{"id":336786,"date":"2019-02-03T01:00:00","date_gmt":"2019-02-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ultimas-noticias-sobre-o-diagnostico-e-terapia-das-doencas-da-tiroide\/"},"modified":"2019-02-03T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-03T00:00:00","slug":"ultimas-noticias-sobre-o-diagnostico-e-terapia-das-doencas-da-tiroide","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ultimas-noticias-sobre-o-diagnostico-e-terapia-das-doencas-da-tiroide\/","title":{"rendered":"\u00daltimas not\u00edcias sobre o diagn\u00f3stico e terapia das doen\u00e7as da tir\u00f3ide"},"content":{"rendered":"

O que deve ser esclarecido em caso de valores anormais de TSH? Existe uma disfun\u00e7\u00e3o subcl\u00ednica ou uma disfun\u00e7\u00e3o manifesta da tir\u00f3ide? Em que casos \u00e9 necess\u00e1ria uma determina\u00e7\u00e3o de anticorpos ou cintigrafia? Estas e outras quest\u00f5es em torno do tema das doen\u00e7as da tir\u00f3ide foram abordadas na Medicina Interna do FOMF. <\/strong><\/p>\n

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Na presen\u00e7a de sintomas e indica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas sugestivas de doen\u00e7a da tir\u00f3ide, est\u00e3o dispon\u00edveis as seguintes op\u00e7\u00f5es de diagn\u00f3stico: (a) Diagn\u00f3sticos laboratoriais (TSH, fT4, e possivelmente fT3), (b) Sonografia (principalmente para detectar n\u00f3dulos na presen\u00e7a de estruma), (c) Determina\u00e7\u00e3o de anticorpos (TRAK, TPO, TAK), (d) Aspira\u00e7\u00e3o de agulha fina (para n\u00f3dulos >2 cm), (e) Cintigrafia (para clarifica\u00e7\u00e3o de n\u00f3dulos da tir\u00f3ide em hipertiroidismo pouco claro) [1].  <\/p>\n

Se for detectada uma forma subcl\u00ednica de hipotiroidismo (TSH demasiado elevado, fT3 e fT4 na gama normal), por exemplo, durante um exame de rotina, \u00e9 essencial um acompanhamento. O risco de desenvolvimento de hipotiroidismo manifesto aumenta se o teste de anticorpos for positivo [2]. O mesmo se aplica em rela\u00e7\u00e3o ao hipertiroidismo subcl\u00ednico.<\/p>\n

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Hipotiroidismo subcl\u00ednico e manifesto: O que ter em aten\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n

O hipotiroidismo subcl\u00ednico ou latente n\u00e3o causa quaisquer sintomas, uma vez que ainda s\u00e3o produzidas hormonas tiroideias suficientes e apenas o n\u00edvel de TSH \u00e9 elevado (gama padr\u00e3o actual: TSH <5 mU\/l). Os sintomas t\u00edpicos do hipotiroidismo manifesto (TSH demasiado alto, fT3 e fT4 demasiado baixo) incluem bradicardia, hipertens\u00e3o, hiporreflexia e hipotermia. As mudan\u00e7as na voz (profunda, rouca) e na pele (amarelada p\u00e1lida) s\u00e3o tamb\u00e9m comuns. \u00c9 muito raro ocorrer um coma hipotir\u00f3ide, diz o Prof. Lehmann. Em termos de etiologia, a mais comum \u00e9 a tiroidite auto-imune (41% dos casos) [3], uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica da gl\u00e2ndula tir\u00f3ide conhecida como s\u00edndrome de Hashimoto ou tiroidite linfoc\u00edtica cr\u00f3nica. Nas fases iniciais desta doen\u00e7a, o hipertiroidismo ocorre durante pouco tempo (hashitoxicose), e o hipotiroidismo desenvolve-se nas fases posteriores. Os marcadores de diagn\u00f3stico s\u00e3o infiltrados linfoc\u00edticos e a presen\u00e7a de anticorpos contra uma enzima da tir\u00f3ide (TPO positivo em 80-99%, TAK positivo em 35-60%) [3], bem como um b\u00f3cio difuso na presen\u00e7a da forma hipertr\u00f3fica da s\u00edndrome de Hashimotos (por oposi\u00e7\u00e3o \u00e0 forma atr\u00f3fica). A segunda causa mais comum \u00e9 idiop\u00e1tica; em cerca de 37% dos casos nenhuma causa \u00e9 detect\u00e1vel [3]. Os terceiros mais comuns s\u00e3o o hipotiroidismo p\u00f3s-terap\u00eautico, por exemplo, ap\u00f3s radia\u00e7\u00e3o ou ap\u00f3s tireoidectomia total\/subtotal. Actualmente, o hipotiroidismo cong\u00e9nito (cretinismo) \u00e9 apenas raro (cerca de 9% dos casos); na Su\u00ed\u00e7a, todos os rec\u00e9m-nascidos s\u00e3o rastreados para o efeito. O hipotiroidismo induzido por drogas est\u00e1 presente em cerca de 2,5% dos casos [3]. As subst\u00e2ncias activas e classes de subst\u00e2ncias que podem levar ao hipotiroidismo s\u00e3o os f\u00e1rmacos tireost\u00e1ticos (inibidores de iodiza\u00e7\u00e3o), amiodarona (droga arr\u00edtmica), l\u00edtio (psicof\u00e1rmaco), interferon-\u03b1, interleucina-2, inibidores da tirosina quinase (utilizados em quimioterapia; por exemplo, sunitinibe e sorafenibe).<\/p>\n

A terapia padr\u00e3o para hipotiroidismo \u00e9 a reposi\u00e7\u00e3o hormonal (tiroxina, fT4) de acordo com o seguinte hor\u00e1rio de dosagem: Come\u00e7ar com a dose de manuten\u00e7\u00e3o esperada: 1,6 \u00b5g\/kg de peso corporal 30 minutos antes do pequeno-almo\u00e7o. Deve ser feita uma redu\u00e7\u00e3o de dose em doentes idosos (>60 anos) e pessoas com doen\u00e7as coron\u00e1rias. Uma vez atingidos os valores-alvo, a dose deve tamb\u00e9m ser ajustada no decurso da monitoriza\u00e7\u00e3o da terapia; valor-alvo fT4 ap\u00f3s duas semanas: 14-16 nmol\/l; valor-alvo TSH no curso a longo prazo (ap\u00f3s 6 semanas no m\u00ednimo): 0,5-2 mU\/l [3].<\/p>\n

Valores TSH suprimidos: O que deve ser esclarecido?<\/h2>\n

Uma forma subcl\u00ednica de hipertiroidismo \u00e9 tamb\u00e9m normalmente um achado incidental. Segundo dados de um estudo europeu, a frequ\u00eancia varia entre 0,5% (em crian\u00e7as) e 15% (em pessoas com mais de 60 anos de idade), e o diagn\u00f3stico diferencial deve distinguir entre uma disfun\u00e7\u00e3o do pr\u00f3prio circuito de controlo da tir\u00f3ide e causas n\u00e3otir\u00f3ides [4]. Demasiada ou muito pouca substitui\u00e7\u00e3o da hormona tiroidiana como causa iatrog\u00e9nica \u00e9 relativamente comum, diz o Prof. Lehmann. A taxa de progress\u00e3o do hipertiroidismo subcl\u00ednico ao hipertiroidismo manifesto varia consoante a patog\u00e9nese e \u00e9 de 61% ap\u00f3s dois anos na presen\u00e7a de um n\u00f3dulo aut\u00f3nomo (adenoma t\u00f3xico) [5]. Nas directrizes, recomenda-se uma cintilografia para a TSH suprimida [6]. Este m\u00e9todo permite uma diferencia\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel de v\u00e1rias causas de hipertiroidismo subcl\u00ednico.<\/p>\n

Se os n\u00edveis de TSH s\u00e3o demasiado baixos e as hormonas perif\u00e9ricas da tir\u00f3ide est\u00e3o elevadas, trata-se de hipertiroidismo manifesto. As caracter\u00edsticas cl\u00ednicas incluem tipicamente perda de peso, aumento da frequ\u00eancia das fezes, intoler\u00e2ncia ao calor e transpira\u00e7\u00e3o, bem como v\u00e1rios sintomas vegetativos (perturba\u00e7\u00f5es do sono, inquieta\u00e7\u00e3o interior, nervosismo), para al\u00e9m do desempenho prejudicado. Na velhice, o hipertiroidismo \u00e9 frequentemente oligossintom\u00e1tico, diz o Prof. Lehmann, e a falta de compreens\u00e3o da doen\u00e7a \u00e9 tamb\u00e9m comum. S\u00f3 muito raramente se desenvolve uma crise tirot\u00f3xica (hipermetabolismo: febre >40 graus, fraqueza muscular; estimula\u00e7\u00e3o simp\u00e1tica: taquicardia, fibrila\u00e7\u00e3o atrial, diarreia), o orador continua. Aetiologicamente, cerca de 70% dos casos s\u00e3o tiroidite auto-imune (doen\u00e7a de Graves), para a qual a tr\u00edade Merseburg (exopthalmos, b\u00f3cio, taquicardia) \u00e9 caracter\u00edstica [3]. Resultados positivos nas medi\u00e7\u00f5es de anticorpos s\u00e3o comuns (TRAK: 70-100%, TPO: 45-80%) e outra caracter\u00edstica cl\u00ednica \u00e9 o b\u00f3cio difuso e possivelmente um murm\u00fario de fluxo [3]. Em cerca de 30% dos casos, a etiologia \u00e9 n\u00e3o-autoimunol\u00f3gica, o que se chama autonomia funcional. Em cerca de 2% dos casos, est\u00e3o presentes outras causas de doen\u00e7a (droga\/contraste induzido, hipertiroidismo fact\u00edcio, resist\u00eancia hormonal pituit\u00e1ria da tir\u00f3ide, malignidade da tir\u00f3ide). Um achado sonogr\u00e1fico caracter\u00edstico no hipertiroidismo mostra um incha\u00e7o difuso com um padr\u00e3o hipoecog\u00e9nico e l\u00f3bulos ligeiros, bem como lobos da tir\u00f3ide arredondados (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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As op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para o hipertiroidismo do tipo Graves incluem a tiroidectomia, radioiodina ou terapia tireost\u00e1tica (carbimazol: Neomercazole\u00ae<\/sup>, propylthiouracil), e tratamento sintom\u00e1tico (\u03b2-bloqueadores: propanololol ou atenololol). O tratamento com f\u00e1rmacos tireost\u00e1ticos \u00e9 indicado principalmente; recomenda-se a terapia definitiva (radioiodina ou cirurgia) em caso de resist\u00eancia \u00e0 terapia ou de recorr\u00eancia do hipertiroidismo [7]. O carbimazol tireost\u00e1tico provoca uma redu\u00e7\u00e3o  dos n\u00edveis de hormona tiroidiana ao bloquear a peroxidase tiroidiana respons\u00e1vel pela forma\u00e7\u00e3o de fT3 e fT4. Cerca de um ter\u00e7o dos doentes tratados com medicamentos t\u00eam uma remiss\u00e3o permanente, um ter\u00e7o tem uma reca\u00edda ap\u00f3s um curto per\u00edodo de tempo e um ter\u00e7o tem uma reca\u00edda ap\u00f3s um intervalo de tempo mais longo.<\/p>\n

Disfun\u00e7\u00e3o da tir\u00f3ide induzida por drogas<\/h2>\n

A amiodarona \u00e9 um medicamento antiarr\u00edtmico classe III que tem boa efic\u00e1cia em pacientes com arritmias card\u00edacas mas pode causar disfun\u00e7\u00e3o da tir\u00f3ide como efeito secund\u00e1rio. Aproximadamente 12% dos doentes tratados com amiodarona (Cordarone\u00ae) desenvolvem disfun\u00e7\u00e3o da tir\u00f3ide como efeito secund\u00e1rio, sendo ou hipotiroidismo (10%) ou hipertiroidismo (2%). A concentra\u00e7\u00e3o de iodo de amiodorona \u00e9 muito elevada (30%), o que pode levar a um aumento de 200 vezes na absor\u00e7\u00e3o de iodo no organismo. A necessidade di\u00e1ria recomendada de iodo para adultos \u00e9 de 150 \u00b5g; devido \u00e0 amiodarona (50% do iodo contido \u00e9 absorvido), a dose di\u00e1ria pode ser de at\u00e9 30 mg de iodo. Dado que a meia-vida \u00e9 de 40 a 100 dias devido \u00e0s propriedades lipof\u00edlicas da subst\u00e2ncia activa, o iodo permanece no corpo durante um per\u00edodo relativamente longo. Amiodarona afecta bioquimicamente os n\u00edveis da hormona tir\u00f3ide de m\u00faltiplas formas, bloqueando a convers\u00e3o fT4-fT3 e a absor\u00e7\u00e3o de T4 pela c\u00e9lula, bem como a liga\u00e7\u00e3o intranuclear do receptor fT3.<\/p>\n

As seguintes formas de hipotiroidismo ou hipertiroidismo podem ocorrer como efeito secund\u00e1rio da toma de amiodorona (Cordarone\u00ae) [3]: Hipotiroidismo auto-imune (AIH), hipertiroidismo auto-imune tipo 1 (AIT tipo 1) e tipo 2 (AIT tipo 2). A AIH caracteriza-se por ter muito iodo e resultados positivos nas medi\u00e7\u00f5es de anticorpos da tir\u00f3ide. O AIT tipo 1 caracteriza-se por s\u00edntese T4 excessiva, normal a aumento da vascularidade, especialmente em \u00e1reas deficientes em iodo, e geralmente doen\u00e7a da tir\u00f3ide pr\u00e9-existente. O AIT tipo 2  \u00e9 inflamat\u00f3rio-destrutivo, tem uma diminui\u00e7\u00e3o da vascularidade, normalmente n\u00e3o existe doen\u00e7a pr\u00e9-existente da tir\u00f3ide e o hipotiroidismo pode desenvolver-se mais tarde.<\/p>\n

Em contraste com a amiodorona (Cordarone\u00ae<\/sup>), o risco de dronedarona (Multaq\u00ae<\/sup>), tamb\u00e9m uma droga arr\u00edtmica, relacionado com a tir\u00f3ide, n\u00e3o tem problemas [3,8]. Em termos de op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, a substitui\u00e7\u00e3o da hormona tiroidiana pode ser realizada em AIH. No AIT tipo 1, \u00e9 indicada a prescri\u00e7\u00e3o de carbimazol 40-60 mg por dia ou de perclorato 1 g por dia (50 gotas) por um per\u00edodo de 30-40 dias. No AIT tipo 2, a prednisona deve ser prescrita devido aos processos inflamat\u00f3rios destrutivos, numa dose inicial de 30-40 mg e uma redu\u00e7\u00e3o da dose no prazo de tr\u00eas meses [3].<\/p>\n

Tir\u00f3ide incidentalomas: principalmente benignos<\/h2>\n

A sensibilidade dos exames radiol\u00f3gicos de rotina (por exemplo, sonografia) \u00e9 muito mais elevada do que a das palpita\u00e7\u00f5es. A taxa de n\u00f3dulos da tir\u00f3ide detectados numa pessoa de 60 anos \u00e9 de 50%, enquanto que com palpita\u00e7\u00e3o \u00e9 apenas de cerca de 5% [9]. De acordo com a literatura, a preval\u00eancia de incidentalomas da tir\u00f3ide \u00e9 de at\u00e9 60% [10]. A maioria dos incidentalomas da tir\u00f3ide s\u00e3o benignos (93,5-96%), os tumores malignos da tir\u00f3ide s\u00e3o raros (4-6,5%) [3]. Os exames FDG-PET t\u00eam uma elevada especificidade; \u00e9 detectado um incidentaloma em 2,3% dos casos, dos quais 47% s\u00e3o tumores malignos [11].<\/p>\n

As seguintes caracter\u00edsticas s\u00e3o caracter\u00edsticas dos incidentalomas malignos da tir\u00f3ide [12]: hipoecog\u00e9nicos, microcalcifica\u00e7\u00f5es, vasculariza\u00e7\u00e3o central, fronteira irregular, aur\u00e9ola incompleta, mistura c\u00edstico-s\u00f3lido, aumento documentado de um n\u00f3dulo. As seguintes caracter\u00edsticas s\u00e3o indicativas de incidentalomas benignos da tir\u00f3ide: hiperecog\u00e9nicos, calcifica\u00e7\u00f5es grandes e grosseiras (excepto carcinoma medular da tir\u00f3ide), vasculariza\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica, sombra de cauda de cometa. Uma vez que 40% de todas as pessoas com mais de 50 anos de idade t\u00eam um incidentaloma da tir\u00f3ide com um di\u00e2metro de > 8 mm durante os exames de ultra-sons, mas a probabilidade de ser um tumor maligno \u00e9 muito baixa (a taxa de mortalidade devido ao carcinoma da tir\u00f3ide \u00e9 de 5:1.000.000), a tiroidectomia como procedimento padr\u00e3o \u00e9 desproporcionada e n\u00e3o faz sentido, explica o Prof. Lehmann.<\/p>\n

Fonte: FOMF Medicina Interna, Update Refresher, 4-8 Dezembro 2018, Zurique<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Binz K, Beise U, Huber F: medX Guideline Thyroid Diseases. \u00daltima actualiza\u00e7\u00e3o 9\/2017, www.medix.ch, \u00faltimo acesso 05.12.2018.<\/li>\n
  2. Dayan CM, Daniels GH: Tiroidite autoimune cr\u00f3nica. N Engl J Med 1996; 335: 99-107.<\/li>\n
  3. Hospital Universit\u00e1rio de Zurique USZ. Cl\u00ednica de Endocrinologia, Diabetologia e Nutri\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica. Prof. Roger Lehmann, MD. Apresenta\u00e7\u00e3o de slides no FOMF Medicina Interna (dados cl\u00ednicos n\u00e3o publicados), 04.12.2018.  <\/li>\n
  4. Santos Palacios S, Pascual-Corrales E, Galofre JC: Gest\u00e3o do Hipertiroidismo Subcl\u00ednico. Int J Endocrinol Metab 2012; 10(2): 490-496.<\/li>\n
  5. Schouten BJ, et al: Tirotoxicose subcl\u00ednica numa popula\u00e7\u00e3o ambulatorial – preditores de resultados.  Endocrinologia Cl\u00ednica 2011; 74: 257-261.<\/li>\n
  6. Surks MI, et al: Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291(2): 228-238.<\/li>\n
  7. Krull I, Br\u00e4ndle M: Hipertiroidismo: Diagn\u00f3stico e Terapia. Swiss Med Forum 2013; 13(47): 954-960.<\/li>\n
  8. Comp\u00eandio Su\u00ed\u00e7o de Drogas: https:\/\/compendium.ch, \u00faltimo acesso 05.12.2018.<\/li>\n
  9. Mazzaferri EL: Gest\u00e3o de um n\u00f3dulo tiroidiano solit\u00e1rio. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.<\/li>\n
  10. Iyer NG, et al: Thyroid incidentalomas: para tratar ou n\u00e3o tratar. Eur Arch Oto-Rhin-Laryngology 2010; 267: 1019-1026.<\/li>\n
  11. Cohen MS, et al: Risco de malignidade nos incidentalomas da tir\u00f3ide identificados por tomografia por emiss\u00e3o de fluorodeoxiglucose-positr\u00f5es. Cirurgia 2001; 130(6): 941-946.<\/li>\n
  12. American Thyroid Association: Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Tir\u00f3ide 2009; 19: 1167-1214.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(1): 35-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O que deve ser esclarecido em caso de valores anormais de TSH? Existe uma disfun\u00e7\u00e3o subcl\u00ednica ou uma disfun\u00e7\u00e3o manifesta da tir\u00f3ide? Em que casos \u00e9 necess\u00e1ria uma determina\u00e7\u00e3o de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":86418,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"FOMF Medicina Interna Zurique","footnotes":""},"category":[11397,11305,11379,11529,11551],"tags":[30542,30538,11563,11559,11567,30540],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336786","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-endocrinologia-e-diabetologia-2","category-medicina-interna-geral","category-oncologia-pt-pt","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-algoritmo-de-diagnostico-pt-pt","tag-doencas-da-tiroide","tag-glandula-tiroide","tag-hipertiroidismo","tag-hipotiroidismo","tag-tiroide-incidentaloma","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-12 23:51:43","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336745,"slug":"ultimas-noticias-sobre-diagnostico-y-terapia-de-las-enfermedades-tiroideas","post_title":"\u00daltimas noticias sobre diagn\u00f3stico y terapia de las enfermedades tiroideas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ultimas-noticias-sobre-diagnostico-y-terapia-de-las-enfermedades-tiroideas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336786","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336786"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336786\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/86418"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336786"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336786"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336786"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336786"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}