{"id":336792,"date":"2019-02-06T08:26:02","date_gmt":"2019-02-06T07:26:02","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-uma-suspeita-de-doenca-inflamatoria-intestinal-nao-e-uma\/"},"modified":"2019-02-06T08:26:02","modified_gmt":"2019-02-06T07:26:02","slug":"quando-uma-suspeita-de-doenca-inflamatoria-intestinal-nao-e-uma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-uma-suspeita-de-doenca-inflamatoria-intestinal-nao-e-uma\/","title":{"rendered":"Quando uma suspeita de doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal n\u00e3o \u00e9 uma"},"content":{"rendered":"

As infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmitidas do anorectum podem imitar a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal. Para um diagn\u00f3stico correcto, a entrevista de anamnese deve ter lugar num ambiente de confian\u00e7a e de empatia.<\/strong><\/p>\n

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Uma breve descri\u00e7\u00e3o do caso: Um homem de 41 anos de idade que se referiu a si pr\u00f3prio por causa de uma descarga de sangue mucoso. As queixas j\u00e1 duravam h\u00e1 um ano. H\u00e1 dez meses atr\u00e1s, foi examinado e receitado um antibi\u00f3tico, o que reduziu os seus sintomas durante algum tempo. A hist\u00f3ria pessoal inclui tratamento para canal raquidiano estreito e defici\u00eancia cr\u00f3nica de ferro. Os documentos solicitados mostram que o paciente foi encaminhado de uma ala de emerg\u00eancia para o departamento de gastroenterologia no mesmo edif\u00edcio h\u00e1 dez meses atr\u00e1s. O exame nessa altura, rectoscopia e endosonografia r\u00edgida, revelou uma \u00falcera rectal e proctite. Foram feitas bi\u00f3psias, mas n\u00e3o foram feitas manchas. O facto de o homem ter tido rela\u00e7\u00f5es sexuais com homens \u00e9 mencionado no relat\u00f3rio de investiga\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A anoscopia e sigmoidoscopia flex\u00edvel realizada na nossa cl\u00ednica (Fig. 1)<\/strong> mostra uma \u00falcera no canal anal, correspondente quer a um efeito prim\u00e1rio de lues quer a um linfogranuloma ven\u00e9reo. O esfrega\u00e7o \u00e9 positivo para N. gonorreia e Chlamydia trachomatis, serovares L1, L2, L3 e L2B. Ap\u00f3s terapia com 2\u00d7 100 mg de doxiciclina, o doente est\u00e1 livre de sintomas ap\u00f3s algumas semanas. Os controlos posteriores revelam condilomas acuminados tratados com o argon beamer, desde ent\u00e3o sem recorr\u00eancia. Um ano mais tarde, a auto-refer\u00eancia novamente ap\u00f3s contacto sexual com um homem a quem foi diagnosticada gonorreia. Os esfrega\u00e7os (oral, anal, uretral) no nosso paciente foram negativos, tratamento preventivo com 2 g de Rocephin\u00ae<\/sup> i.m. foi administrado.<\/p>\n

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Um segundo caso: um homem de 48 anos designado para proctites cr\u00f3nicas. Descarga de muco e sangue por anum desde h\u00e1 dois meses, dorsalmente h\u00e1 uma marisca fortemente dolente. Epis\u00f3dio semelhante h\u00e1 quatro anos atr\u00e1s, depois avaliado como proctite ulcerosa. Infec\u00e7\u00e3o pelo HIV conhecida h\u00e1 cinco anos, tratada durante oito meses com contagem normal de c\u00e9lulas CD4+ e supress\u00e3o do v\u00edrus HI. O paciente teve sexo sem protec\u00e7\u00e3o com homens.<\/p>\n

A anorectoscopia mostra uma proctite distal altamente florida com grandes dobras cut\u00e2neas, parcialmente maceradas. As manchas s\u00e3o positivas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis. A sua diferencia\u00e7\u00e3o resulta no serovar L2b, que prova o diagn\u00f3stico de linfogranuloma ven\u00e9reo. O processo de cura \u00e9 lento. Ap\u00f3s um segundo tratamento com 2\u00d7 100 mg de doxiciclina durante tr\u00eas semanas, a proctite cicatriza completamente. As mariscos persistentes s\u00e3o ressecadas a pedido do paciente. Um ano mais tarde, uma nova apresenta\u00e7\u00e3o com a imagem de uma recorr\u00eancia de LGV, que \u00e9 confirmada com PCR e novamente tratada com sucesso com doxiciclina.<\/p>\n

Anamnese<\/h2>\n

Em proctites recentemente diagnosticadas nos homens, a possibilidade de uma infec\u00e7\u00e3o sexualmente transmiss\u00edvel deve ser considerada. O m\u00e9dico deve estar consciente de que a homossexualidade significa coisas diferentes: comportamento sexual, prefer\u00eancia sexual e identidade. A quest\u00e3o relevante aqui \u00e9: “Tiveram rela\u00e7\u00f5es sexuais com um homem no passado? Agora, como se chega com tacto a esta quest\u00e3o numa conversa? Uma forma \u00e9 mencionar que os agentes patog\u00e9nicos sexualmente transmiss\u00edveis podem causar padr\u00f5es de doen\u00e7a semelhantes aos do “nosso” paciente. Depois disso, deve notar-se que \u00e9 dif\u00edcil mas ainda importante falar sobre sexo, seguido de uma declara\u00e7\u00e3o de que o m\u00e9dico n\u00e3o valoriza a actividade sexual ou as doen\u00e7as transmiss\u00edveis. Por exemplo, ao dizer: “O sexo faz parte de uma vida saud\u00e1vel, cada um pratica-o \u00e0 sua maneira”. Deve tamb\u00e9m ser declarado que tais doen\u00e7as s\u00e3o comuns entre os homens que tiveram rela\u00e7\u00f5es sexuais com homens e que podem ser tratadas eficazmente. Deve ser dada ao paciente a oportunidade de responder a estas declara\u00e7\u00f5es atrav\u00e9s de pausas. A conversa emp\u00e1tica e t\u00e1ctica constr\u00f3i confian\u00e7a e derruba barreiras. Se a pergunta acima pode ser respondida, uma est\u00e1 muito mais pr\u00f3xima do diagn\u00f3stico. Evitar as doen\u00e7as cr\u00f3nicas auto-imunes cr\u00f3nicas menos “delicadas” leva a que falte o diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

A hist\u00f3ria m\u00e9dica e os exames cl\u00ednicos devem ser complementados por esfrega\u00e7os intra-anal para detectar o agente patog\u00e9nico. A t\u00e9cnica \u00e9 simples: inserir cuidadosamente um esfrega\u00e7o de 2-4 cm no \u00e2nus em movimento rotativo e esfregar a parede anal em v\u00e1rios locais. O paciente tamb\u00e9m pode fazer isto ele pr\u00f3prio ap\u00f3s instru\u00e7\u00f5es. Mais esfrega\u00e7os s\u00e3o tomados por via uretral e far\u00edngea. Por raz\u00f5es de custo, os esfrega\u00e7os podem ser reunidos, ou seja, os tr\u00eas esfrega\u00e7os podem ser enviados num recipiente de amostra. PCR para os agentes patog\u00e9nicos mais comuns tais como Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae e T. pallidum, e adicionalmente deve ser solicitado um teste de cultura e resist\u00eancia para N. gonorrhoeae. Os agentes patog\u00e9nicos mais raros da proctite infecciosa incluem o herpes simplex e, se houver um historial de viagens, amoebae e Giardia lamblia. Segundo o fabricante, a PCR n\u00e3o \u00e9 normalmente aprovada para esfrega\u00e7os rectos, mas era superior a todos os outros m\u00e9todos em estudos. As serologias para Chlamydia trachomatis e N. gonorrhoeae n\u00e3o s\u00e3o \u00fateis devido \u00e0 pouca sensibilidade e especificidade. Como com todas as doen\u00e7as sexualmente transmiss\u00edveis, as serologias para o VIH, hepatite A, B e C, e T. pallidum tamb\u00e9m devem ser prescritas.<\/p>\n

\u00c9 crucial que estes resultados sejam explicados ao paciente em tempo \u00fatil e copiados para outros m\u00e9dicos envolvidos. A terapia necessita de acompanhamento e de balan\u00e7o para assegurar a ader\u00eancia e prevenir recidivas. Durante uma consulta de seguimento, deve ser discutida a profilaxia, nomeadamente “sexo seguro”, testes regulares e PrEP (quimiopreven\u00e7\u00e3o do VIH).<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

O tratamento da proctite clam\u00eddial, gonoc\u00f3cica ou sifil\u00edtica \u00e9 basicamente id\u00eantico ao de uma infec\u00e7\u00e3o genital. No caso da clam\u00eddia, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o genot\u00edpica entre v\u00e1rios serovares, que diferem no tropismo tecidual e s\u00e3o tratados de forma diferente. Os serovares A-C causam tracoma, os serovares D-K causam uretrite, cervicite, faringite e raramente proctites. Os serovares L1 a L3 causam proctites e infec\u00e7\u00f5es genito-anais como o linfogranuloma ven\u00e9reo (LGV). Os serovares de clam\u00eddia A-K s\u00e3o tratados com doxiciclina 100 mg duas vezes por dia durante uma semana. Os serovares de clam\u00eddia L1 a L3 devem ser tratados com doxiciclina 2\u00d7 100 mg durante tr\u00eas semanas. A determina\u00e7\u00e3o de Serovar significa trabalho extra, raz\u00e3o pela qual alguns laborat\u00f3rios n\u00e3o oferecem estas an\u00e1lises. Se os serovares n\u00e3o forem conhecidos, a terapia de tr\u00eas semanas \u00e9 indicada, uma vez que os serovares L1 a L3 s\u00e3o mais frequentes, especialmente em proctites.<\/p>\n

Existem v\u00e1rias recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento para o tratamento da N. gonorreia. Estes resultam da considera\u00e7\u00e3o das diferentes epidemiologias de resist\u00eancia (regi\u00f5es, grupos de risco). A dupla terapia com uma dose \u00fanica de ceftriaxona 1 g i.m. (ou i.v.) mais azitromicina 1.5 g p.o. \u00e9 actualmente recomendada. (ou i.v.) mais azitromicina 1.5 g p.o. \u00e9 recomendado.<\/p>\n

A s\u00edfilis \u00e9 tratada com penicilina benzatina 2,4 IU i.m. ventrogluteal. No caso da s\u00edfilis precoce (infec\u00e7\u00e3o <1 ano), uma \u00fanica injec\u00e7\u00e3o \u00e9 suficiente; no caso da s\u00edfilis tardia ou se a dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a for desconhecida, a injec\u00e7\u00e3o deve ser repetida nos dias oito e 15.<\/p>\n

Os parceiros sexuais nos \u00faltimos seis meses devem ser testados para infec\u00e7\u00f5es uretrais, rectais e far\u00edngeas, se poss\u00edvel, e deve ser dado tratamento antibi\u00f3tico se o agente patog\u00e9nico for positivo. Se os testes n\u00e3o forem poss\u00edveis, a terapia tamb\u00e9m pode ser executada sem diagn\u00f3stico pr\u00e9vio.<\/p>\n

Discuss\u00e3o<\/h2>\n

Comum a ambos os casos \u00e9 que a proctite foi considerada n\u00e3o infecciosa, apesar de ambos os pacientes terem dito aos seus m\u00e9dicos que tinham tido rela\u00e7\u00f5es sexuais com homens. No entanto, ambos os pacientes se sentiram despercebidos, o que impediu uma abordagem mais “detalhada” dos encontros sexuais do passado. Ambos os casos s\u00e3o caracterizados por infec\u00e7\u00f5es m\u00faltiplas, e ambos os homens regressaram ap\u00f3s um ano com uma nova infec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

As doen\u00e7as sexualmente transmiss\u00edveis s\u00e3o comuns entre os homens que t\u00eam rela\u00e7\u00f5es sexuais com homens (HSH). O risco destas infec\u00e7\u00f5es bacterianas tem aumentado nos \u00faltimos anos. A raz\u00e3o para isto \u00e9 que h\u00e1 j\u00e1 alguns anos, a transmiss\u00e3o do VIH pode ser prevenida pela quimiopreven\u00e7\u00e3o (PrEP) e os doentes com infec\u00e7\u00e3o VIH n\u00e3o s\u00e3o infecciosos sob terapia. Devido a uma mudan\u00e7a na percep\u00e7\u00e3o do risco, a necessidade de usar um preservativo para se proteger da infec\u00e7\u00e3o pelo VIH durante o sexo fora das rela\u00e7\u00f5es monog\u00e2micas j\u00e1 n\u00e3o \u00e9, portanto, necess\u00e1ria. Os preservativos n\u00e3o impedem a transmiss\u00e3o de infec\u00e7\u00f5es ven\u00e9reas cl\u00e1ssicas, mas reduzem a sua propaga\u00e7\u00e3o. O aumento das doen\u00e7as “cl\u00e1ssicas” de transmiss\u00e3o sexual tamb\u00e9m foi documentado na Su\u00ed\u00e7a.<\/p>\n

Tais doen\u00e7as s\u00e3o assintom\u00e1ticas na maioria dos HSH. Em doentes com proctite, o diagn\u00f3stico pode n\u00e3o ser feito porque os resultados da cl\u00ednica e do work-up (anoscopia, sigmoidoscopia) s\u00e3o erradamente interpretados como doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal cr\u00f3nica. Uma s\u00e9rie de Israel descreve 16 pacientes num centro em que o diagn\u00f3stico inicial errado levou a um atraso no diagn\u00f3stico correcto entre um e 24 meses. As infec\u00e7\u00f5es com clam\u00eddia, N. gonorreia e T. Pallidum s\u00e3o cr\u00f3nicas e est\u00e3o associadas a uma taxa de transmiss\u00e3o at\u00e9 nove vezes superior da infec\u00e7\u00e3o pelo VIH.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

As infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmitidas do anorectum podem imitar enganosamente doen\u00e7as cr\u00f3nicas inflamat\u00f3rias intestinais (doen\u00e7a de Crohn ou colite ulcerosa). O diagn\u00f3stico cl\u00ednico e endosc\u00f3pico por vezes n\u00e3o permite a diferencia\u00e7\u00e3o entre a g\u00e9nese autoimune infecciosa e cr\u00f3nica. Uma boa rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente baseada na confian\u00e7a e empatia \u00e9 crucial para o diagn\u00f3stico. A anamnese deve ser feita sem julgamento, com tacto e empaticamente. O diagn\u00f3stico \u00e9 simples: um esfrega\u00e7o cada um para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Treponema pallidum (PCR), retirado do \u00e2nus, meatus urethrae e garganta, enviado num kit de esfrega\u00e7o. A terapia pode ser iniciada imediatamente se houver uma suspeita cl\u00ednica bem fundamentada ou ap\u00f3s os resultados terem sido obtidos se houver alguma incerteza. Dependendo da epidemiologia (hist\u00f3ria da viagem), o diagn\u00f3stico de amebas e de Giardia lamblia deve ser alargado. No caso de \u00falceras dolorosas do anodermio, deve ser considerada uma infec\u00e7\u00e3o por herpes.
\nO diagn\u00f3stico serol\u00f3gico do VIH, T. pallidum, hepatite A, B e C deve ser efectuado durante o tratamento. Os doentes devem ser educados sobre transmiss\u00e3o, esclarecimento do parceiro e preven\u00e7\u00e3o da recorr\u00eancia de doen\u00e7as sexualmente transmiss\u00edveis. \u00c9 crucial ter um calend\u00e1rio rigoroso de check-ups (serologia, cl\u00ednica) e mostrar aos pacientes onde podem ir para perguntas sobre sa\u00fade sexual, se tal n\u00e3o for poss\u00edvel no consult\u00f3rio do m\u00e9dico. O tratamento destes pacientes requer uma coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar entre as disciplinas da medicina familiar, dermatologia\/venerologia, gastroenterologia e infectologia.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • As infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmitidas do anorectum podem imitar enganosamente doen\u00e7as cr\u00f3nicas inflamat\u00f3rias intestinais (doen\u00e7a de Crohn ou colite ulcerosa).<\/li>\n
  • Uma rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente confiante e emp\u00e1tica \u00e9 crucial para o diagn\u00f3stico.<\/li>\n
  • O diagn\u00f3stico \u00e9 basicamente simples: esfrega\u00e7os para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Treponema pallidum (PCR) do \u00e2nus, meatus urethrae e garganta, enviados num kit de esfrega\u00e7o. Se houver uma hist\u00f3ria de viagem correspondente, o diagn\u00f3stico deve ser alargado para incluir amoebae e Giardia lamblia.<\/li>\n
  • A terapia pode ser iniciada imediatamente se houver uma suspeita cl\u00ednica bem fundamentada ou ap\u00f3s os resultados terem sido obtidos se houver alguma incerteza.<\/li>\n
  • Os doentes devem ser informados sobre a transmiss\u00e3o, esclarecimento do parceiro e preven\u00e7\u00e3o de novas doen\u00e7as sexualmente transmiss\u00edveis.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Leitura adicional:<\/h2>\n
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    • De Vries HJ: Infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmiss\u00edveis em homens que fazem sexo com homens. Cl\u00ednicas em Dermatologia 2014; 32: 181-188.<\/li>\n
    • Lourtet Hascoet J, et al: Diagn\u00f3stico cl\u00ednico e aspectos terap\u00eauticos de 221 infec\u00e7\u00f5es anorretais consecutivas de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae sexualmente transmitidas entre homens que t\u00eam rela\u00e7\u00f5es sexuais com homens. International Journal of Infectious Diseases 2018; 71: 9-13.<\/li>\n
    • Hoentjen F, Rubin DT: Proctite Infecciosa: Quando suspeitar que n\u00e3o \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal. Dig Dis Sci 2012; 57: 269-273.<\/li>\n
    • Levy I, et al: Atraso no diagn\u00f3stico de doen\u00e7as de transmiss\u00e3o sexual colorrectal devido \u00e0 sua semelhan\u00e7a com as doen\u00e7as inflamat\u00f3rias intestinais. International Journal of Infectious Diseases 2018; 75: 34-38.<\/li>\n
    • Farfour E, et al: Aumento das infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmiss\u00edveis numa coorte de homens seropositivos ambulatoriais que fazem sexo com homens na regi\u00e3o parisiense. M\u00e9decine et maladies infectieuses 2017; 47: 490-493.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(1): 17-19<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmitidas do anorectum podem imitar a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal. Para um diagn\u00f3stico correcto, a entrevista de anamnese deve ter lugar num ambiente de confian\u00e7a e de empatia.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":86542,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Proctites infecciosas em HSH","footnotes":""},"category":[11356,11524,11407,11421,11305,11551],"tags":[30568,14149,30578,30574,30575,30570,30576,30577,30572,11805],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336792","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologia-e-venereologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-infecciologia","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-chlamydia-pt-pt","tag-diagnosticos","tag-gestao-da-conversacao","tag-gonococci","tag-gonorreia-pt-pt","tag-gonorreia","tag-hsh","tag-infeccoes-sexualmente-transmissiveis","tag-lues-pt-pt","tag-terapia-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 08:30:44","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336750,"slug":"cuando-se-sospecha-que-una-enfermedad-inflamatoria-intestinal-no-es-una","post_title":"Cuando se sospecha que una enfermedad inflamatoria intestinal no es una","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-se-sospecha-que-una-enfermedad-inflamatoria-intestinal-no-es-una\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336792","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336792"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336792\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/86542"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336792"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336792"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336792"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336792"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}