{"id":336831,"date":"2019-01-19T01:00:00","date_gmt":"2019-01-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dor-fracturas-e-o-que-fazer-com-elas\/"},"modified":"2019-01-19T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-19T00:00:00","slug":"dor-fracturas-e-o-que-fazer-com-elas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dor-fracturas-e-o-que-fazer-com-elas\/","title":{"rendered":"Dor, fracturas, e o que fazer com elas"},"content":{"rendered":"

As met\u00e1stases \u00f3sseas no carcinoma da mama s\u00e3o comuns. Os chamados “agentes modificadores \u00f3sseos” (bisfosfonatos, denosumab) s\u00e3o combinados com a terapia do sistema. Reduzem significativamente os eventos relacionados com o esqueleto.<\/strong><\/p>\n

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Porqu\u00ea o osso? Durante a progress\u00e3o do carcinoma da mama, as c\u00e9lulas tumorais disseminam-se a partir do tumor prim\u00e1rio e geralmente descansam em diferentes regi\u00f5es (as chamadas “c\u00e9lulas adormecidas”). Os fen\u00f3menos gen\u00e9ticos e epigen\u00e9ticos s\u00e3o considerados respons\u00e1veis pelo seu crescimento em macromet\u00e1stases. Existe um tropismo especial para o chamado “microambiente” do osso. As c\u00e9lulas cancer\u00edgenas destroem ent\u00e3o o equil\u00edbrio fisiol\u00f3gico entre a reabsor\u00e7\u00e3o e a acumula\u00e7\u00e3o \u00f3ssea. Isto resulta em les\u00f5es \u00f3sseas mistas, principalmente l\u00edticas no carcinoma da mama [1].<\/p>\n

As met\u00e1stases \u00f3sseas no carcinoma da mama s\u00e3o frequentes: estudos de aut\u00f3psia mostram que no caso de met\u00e1stases, os ossos s\u00e3o afectados em quase 80%. Um estudo de doentes adjuvantes com cancro da mama (fase I-III) mostrou que uma m\u00e9dia de 12% desenvolveu met\u00e1stases \u00f3sseas durante um per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de 60 meses. Dos doentes com doen\u00e7a j\u00e1 metast\u00e1sica \u00e0 entrada do estudo, 58% (mediana) sofriam de met\u00e1stases \u00f3sseas [2]. Estes n\u00fameros ilustram claramente a frequ\u00eancia e o sofrimento associado causado pelas met\u00e1stases \u00f3sseas no cancro da mama. O cancro da mama \u00e9 o cancro mais comum nas mulheres em todo o mundo. Devido \u00e0 evolu\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica, espera-se um aumento significativo de doentes com cancro da mama nos pr\u00f3ximos anos. J\u00e1 hoje em dia, uma em cada tr\u00eas pacientes com cancro da mama tem mais de 70 anos de idade.<\/p>\n

Previs\u00e3o<\/h2>\n

Os doentes com met\u00e1stases puramente \u00f3sseas vivem, em m\u00e9dia, 24-55 meses [3]. N\u00e3o raro, portanto, s\u00e3o poss\u00edveis anos de sobreviv\u00eancia, durante os quais uma gest\u00e3o cuidadosa contribui para uma boa qualidade de vida durante um longo per\u00edodo de tempo. Na cl\u00ednica, acompanhamos frequentemente os doentes durante muitos anos. Os cursos favor\u00e1veis s\u00e3o mostrados especialmente por mulheres com extens\u00e3o oligo-metast\u00e1tica versus les\u00f5es \u00f3sseas m\u00faltiplas. O tempo ap\u00f3s o tratamento prim\u00e1rio at\u00e9 ao aparecimento de uma met\u00e1stase solit\u00e1ria \u00e9 mais longo do que com met\u00e1stases multitop. Em les\u00f5es \u00f3sseas solit\u00e1rias, at\u00e9 mesmo remiss\u00f5es completas s\u00e3o ocasionalmente observadas [4].<\/p>\n

A coluna vertebral, costelas, p\u00e9lvis e ossos tubulares longos s\u00e3o os mais frequentemente afectados. A maioria dos doentes que desenvolvem met\u00e1stases \u00f3sseas como o primeiro local de met\u00e1stases sofre de complica\u00e7\u00f5es associadas aos ossos, tais como dor ou hipercalcemia e os chamados “eventos relacionados com o esqueleto” (SRE) [5]. Estas \u00faltimas incluem fracturas patol\u00f3gicas, compress\u00e3o da coluna vertebral, necessidade de radioterapia e\/ou cirurgia. As SREs est\u00e3o associadas a um aumento significativo da morbilidade e t\u00eam um impacto decisivo na sobreviv\u00eancia global – na presen\u00e7a de SREs ainda \u00e9 de cerca de sete meses [6]. A qualidade de vida \u00e9 gravemente afectada pela dor, mobilidade reduzida e vida social restrita (vis\u00e3o geral 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

As novas queixas esquel\u00e9ticas localizadas em mulheres com carcinoma mam\u00e1rio conhecido devem ser rapidamente esclarecidas por imagem (geralmente tomografia computorizada, ou resson\u00e2ncia magn\u00e9tica se houver evid\u00eancia de patologia espinal) (Fig. 1 e 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Os doentes com met\u00e1stases \u00f3sseas sintom\u00e1ticas beneficiam, por um lado, de uma terapia sist\u00e9mica eficaz, que pode frequentemente controlar mesmo met\u00e1stases extensas. Especialmente no caso dos tumores Her2 positivos, existem combina\u00e7\u00f5es de drogas muito eficazes e bem toleradas (quimioterapia\/imunoterapias) na situa\u00e7\u00e3o metast\u00e1tica, que funcionam r\u00e1pida e eficazmente. Por outro lado, as radioterapias locais orientadas podem ser uma excelente terapia da dor.<\/p>\n

Se um osso j\u00e1 estiver partido ou em perigo de se partir, a interven\u00e7\u00e3o ortop\u00e9dica para estabiliza\u00e7\u00e3o deve ser avaliada. Em regra, a regi\u00e3o continua a ser irradiada no p\u00f3s-operat\u00f3rio. Isto deve ser avaliado numa base interdisciplinar em cada caso, uma vez que a radioterapia pode ocasionalmente atrasar o in\u00edcio da quimioterapia eficaz.<\/p>\n

Os d\u00e9fices neurol\u00f3gicos devidos \u00e0 constri\u00e7\u00e3o espinal s\u00e3o considerados emerg\u00eancias e requerem uma ac\u00e7\u00e3o r\u00e1pida para a descompress\u00e3o. As imagens com resson\u00e2ncia magn\u00e9tica “espinha longa” devem ser realizadas com vista \u00e0 descompress\u00e3o neurocir\u00fargica imediata. Se a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica n\u00e3o for vi\u00e1vel, a radioterapia de emerg\u00eancia \u00e9 o tratamento de escolha.<\/p>\n

Utiliza\u00e7\u00e3o de agentes modificadores dos ossos (BMA)<\/h2>\n

Os bisfosfonatos s\u00e3o an\u00e1logos estruturais de pirofosfatos end\u00f3genos, e v\u00e1rios s\u00e3o aprovados para esta indica\u00e7\u00e3o (zoledronato, ibandronato, clodronato). Eles est\u00e3o \u00e0 nossa disposi\u00e7\u00e3o h\u00e1 quase 20 anos. Reduzem eficazmente as complica\u00e7\u00f5es das met\u00e1stases \u00f3sseas (dor, hipercalcemia) com boa tolerabilidade.<\/p>\n

Denosumab (Xgeva\u00ae<\/sup> 120 mg s\/c mensal) \u00e9 um anticorpo monoclonal que se liga ao RANKL (“activador receptor do factor nuclear \u03baB ligand”), inibindo assim a actividade osteoclasta e reduzindo ainda mais a destrui\u00e7\u00e3o mediada pelo cancro. Um grande ensaio de fase III mostrou uma melhoria em eventos relacionados com o esqueleto em compara\u00e7\u00e3o com o zoledronato [7]. O perfil de efeito secund\u00e1rio tamb\u00e9m \u00e9 favor\u00e1vel (nefrotoxicidade muito baixa, quase nenhuma reac\u00e7\u00e3o de fase aguda ap\u00f3s a aplica\u00e7\u00e3o, ocorr\u00eancia rara de osteonecrose da mand\u00edbula, administra\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea). Devido \u00e0 ocorr\u00eancia frequente de hipocalcemia, recomenda-se a suplementa\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio e vitamina D3 com denosumabe.<\/p>\n

Quanto tempo devem os BMAs ser utilizados?<\/h2>\n

Uma quest\u00e3o premente para todos os cl\u00ednicos \u00e9 a dura\u00e7\u00e3o do tratamento, bem como o intervalo de aplica\u00e7\u00e3o. Sabe-se que o risco de osteonecrose da mand\u00edbula aumenta com a maior dura\u00e7\u00e3o de utiliza\u00e7\u00e3o. Pelo menos para o zoledronato (4 mg durante 15 minutos i.v.), h\u00e1 dados de que o intervalo trimestral n\u00e3o mostra pior efic\u00e1cia do que o intervalo mensal na redu\u00e7\u00e3o do SRE, com uma clara diferen\u00e7a no custo. Numa an\u00e1lise que n\u00e3o foi apoiada por f\u00e1rmacos, foram examinados os custos dos medicamentos, a aplica\u00e7\u00e3o e o SRE. Os custos do denosumab vs. zoledronato trimestral foram aumentados nove vezes, e os chamados “anos de vida ajustados pela qualidade” foram praticamente id\u00eanticos [8,9]. Actualmente, o intervalo alargado est\u00e1 tamb\u00e9m a ser investigado para o denosumab como parte de um estudo do SAKK (Grupo de Trabalho Su\u00ed\u00e7o para a Investiga\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica do Cancro) em conjunto com outros pa\u00edses. O que \u00e9 not\u00e1vel sobre este protocolo de estudo \u00e9 que a ind\u00fastria farmac\u00eautica n\u00e3o \u00e9 o patrocinador aqui, mas que o co-financiamento foi fornecido pelos fundos de seguro de sa\u00fade.<\/p>\n

Um resumo do tratamento das met\u00e1stases \u00f3sseas \u00e9 apresentado na vis\u00e3o geral 2<\/strong>.<\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Os doentes com cancro da mama e met\u00e1stases \u00f3sseas t\u00eam frequentemente uma esperan\u00e7a de vida de v\u00e1rios anos, com uma boa qualidade de vida.<\/li>\n
  • A terapia tumoral eficaz \u00e9 crucial e \u00e9 considerada para prevenir complica\u00e7\u00f5es (dor, fracturas, etc.). A cirurgia e a radioterapia s\u00e3o outros pilares da terapia.<\/li>\n
  • Os chamados agentes modificadores \u00f3sseos (bisfosfonatos, denosumab) s\u00e3o combinados com a terapia do sistema e reduzem eventos relacionados com o esqueleto.<\/li>\n
  • significativo.<\/li>\n
  • Deve ser considerada a desescalada (zoledronato de tr\u00eas meses em vez de mensal), seguir-se-\u00e3o dados sobre intervalo prolongado sob denosumab (estudo SAKK 96\/12).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Kang Y: Novos truques contra um velho inimigo: dissec\u00e7\u00e3o molecular do tropismo de tecido de met\u00e1stase no cancro da mama. Breast Dis 2006-2007; 26: 129-138.<\/li>\n
    2. Body JJ, et al: Revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise sobre a propor\u00e7\u00e3o de doentes com cancro da mama que desenvolvem met\u00e1stases \u00f3sseas. Revis\u00f5es em Oncologia\/Hematologia 2017; 115: 67-80.<\/li>\n
    3. Ahn SG, et al: Factores progn\u00f3sticos para doentes com met\u00e1stases \u00f3sseas no cancro da mama. Yonsei Med J 2013; 54: 1168-1177.<\/li>\n
    4. Koizumi M, et al: Compara\u00e7\u00e3o entre les\u00f5es solit\u00e1rias e m\u00faltiplas les\u00f5es metast\u00e1ticas esquel\u00e9ticas de doentes com cancro da mama. Ann Oncol 2003; 14: 1234-1240.<\/li>\n
    5. Coleman RE: Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas da doen\u00e7a \u00f3ssea metast\u00e1tica e risco de morbidade esquel\u00e9tica. Clin Cancer Res 2006; 12: 6243s-6249s.<\/li>\n
    6. Yong M, et al: Survival in breast cancer patients with bone metastases and skeletal related events: a population-based cohort study in Denmark (1999-2007). Tratamento do Res Res do Cancro da Mama 2011; 129: 495-503.<\/li>\n
    7. Stopeck AT, et al: Denosumab comparado com o \u00e1cido zoledr\u00f3nico para o tratamento de met\u00e1stases \u00f3sseas em doentes com cancro da mama avan\u00e7ado: um estudo aleat\u00f3rio, duplo-cego. JCO 2010; 28: 5132-5139.<\/li>\n
    8. Himelstein AL, et al: Um estudo aleat\u00f3rio fase III de dosagem padr\u00e3o versus dosagem de intervalo mais longo de \u00e1cido zoledr\u00f3nico em cancro metast\u00e1sico CALGB 70604 (Alliance). JCO 2015; 33(15 suppl): 9501.<\/li>\n
    9. Shapiro CL, et al: An\u00e1lise custo-efic\u00e1cia de \u00e1cido zoledr\u00f3nico mensal, \u00e1cido zoledr\u00f3nico a cada 3 meses, e denosumab mensal em mulheres com cancro da mama e met\u00e1stases esquel\u00e9ticas: CALGB 70604 (Alian\u00e7a). JCO 2017; 35: 3949-3955.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONcOLOGy & HaEMATOLOGy 2018; 6(5): 5-7.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As met\u00e1stases \u00f3sseas no carcinoma da mama s\u00e3o comuns. Os chamados “agentes modificadores \u00f3sseos” (bisfosfonatos, denosumab) s\u00e3o combinados com a terapia do sistema. Reduzem significativamente os eventos relacionados com o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":83921,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Met\u00e1stases \u00f3sseas no carcinoma da mama","footnotes":""},"category":[11524,11419,11379,11551],"tags":[30674,23377,30672],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336831","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-ginecologia-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-agentes-modificadores-dos-ossos","tag-cancro-osseo","tag-metastases-osseas","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 12:48:39","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336796,"slug":"dolor-fracturas-y-que-hacer-al-respecto","post_title":"Dolor, fracturas y qu\u00e9 hacer al respecto","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/dolor-fracturas-y-que-hacer-al-respecto\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336831","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336831"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336831\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/83921"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336831"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336831"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336831"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336831"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}