{"id":336837,"date":"2019-01-20T01:00:00","date_gmt":"2019-01-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/caixa-de-pandora-oportunidades-e-perigos-da-terapia-da-dor\/"},"modified":"2019-01-20T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-20T00:00:00","slug":"caixa-de-pandora-oportunidades-e-perigos-da-terapia-da-dor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/caixa-de-pandora-oportunidades-e-perigos-da-terapia-da-dor\/","title":{"rendered":"Caixa de Pandora – oportunidades e perigos da terapia da dor"},"content":{"rendered":"

A terapia da dor para doentes com tumores tornou-se mais complexa nos \u00faltimos anos. O esquema de encena\u00e7\u00e3o da OMS tem sofrido desde ent\u00e3o v\u00e1rias modifica\u00e7\u00f5es. Para al\u00e9m da medica\u00e7\u00e3o, devem ser sempre consideradas interven\u00e7\u00f5es psicol\u00f3gicas e fisioterap\u00eauticas.<\/strong><\/p>\n

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As doen\u00e7as tumorais est\u00e3o frequentemente associadas \u00e0 dor. Por exemplo, cerca de 75% de todos os pacientes com tumores sofrem de dor [1]. Aproximadamente 30-60% destes pacientes referem a sua dor como grave a muito grave [2,3].<\/p>\n

O esquema de palco da OMS – chap\u00e9u velho?<\/h2>\n

O padr\u00e3o de ouro para a terapia das dores tumorais \u00e9 considerado o esquema de encena\u00e7\u00e3o da OMS, que foi introduzido j\u00e1 em 1986. Por exemplo, Zech et al. [4] mostram que j\u00e1 ap\u00f3s seis dias de aplica\u00e7\u00e3o correcta do esquema de passos da OMS, cerca de 90% dos doentes tinham apenas pouca a moderada dor. E ainda: Cerca de 10% dos pacientes ainda sofriam de dores graves a muito graves ap\u00f3s um m\u00eas e at\u00e9 \u00e0 morte, apesar da aplica\u00e7\u00e3o correcta do regime. Al\u00e9m disso, a literatura mais recente avalia muito mais criticamente a taxa de sucesso do cl\u00e1ssico esquema de encena\u00e7\u00e3o da OMS, com taxas de resposta altamente vari\u00e1veis entre 15 e 75% [1]. Isto tem suscitado v\u00e1rias propostas de modifica\u00e7\u00e3o, especialmente nos \u00faltimos anos (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Tamb\u00e9m digno de discuss\u00e3o \u00e9 o facto de o esquema de encena\u00e7\u00e3o da OMS se concentrar exclusivamente na terapia medicamentosa<\/em> das dores tumorais e desconsiderar outras estrat\u00e9gias de tratamento [5]. Assim, as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas alargadas para tratamento medicamentoso nem sequer s\u00e3o frequentemente consideradas pelas equipas de tratamento.<\/p>\n

Especialmente no caso de dores locorregionais, deve ser lembrado que muitos doentes podem ser ajudados de forma eficiente e a longo prazo com infiltra\u00e7\u00f5es com poucos ou nenhuns efeitos secund\u00e1rios sist\u00e9micos [6]. Muitas vezes, uma tal interven\u00e7\u00e3o pode reduzir ou, na melhor das hip\u00f3teses, at\u00e9 mesmo suspender completamente a analgesia sist\u00e9mica de medicamentos, o que tem muitos efeitos secund\u00e1rios. Aplica\u00e7\u00f5es locais simples, tais como g\u00e9is\/patches anest\u00e9sicos locais e aplica\u00e7\u00f5es secund\u00e1rias de capsaicina transd\u00e9rmica n\u00e3o devem ser esquecidas.
\nV\u00e1rios especialistas em dor tumoral [5,7] tamb\u00e9m sugerem que se salte a segunda fase (opi\u00e1ceos fracos) e se passe directamente \u00e0 terceira fase (opi\u00e1ceos fortes) se a primeira fase n\u00e3o for suficientemente eficaz. Isto tamb\u00e9m est\u00e1 de acordo com a nossa abordagem cl\u00ednica.<\/p>\n

Durante v\u00e1rios anos, os co-analg\u00e9sicos como os antidepressivos e os pentinoides tiveram tamb\u00e9m um lugar firme no tratamento das dores tumorais. Os melhores N\u00fameros Necess\u00e1rios para Tratamento (NNT) s\u00e3o alcan\u00e7ados pelos antigos antidepressivos tric\u00edclicos (NNT 3.6), especialmente para a dor neurop\u00e1tica [8]. Entre os pentinoides, a gabapentina tem o melhor perfil de efeitos secund\u00e1rios do que a pr\u00e9-gabalina (N\u00famero Necess\u00e1rio para Prejudicar, NNH, de 25,6 vs. 13,9) de acordo com uma revis\u00e3o recente [8].<\/p>\n

O efeito analg\u00e9sico do paracetamol \u00e9 muitas vezes sobrestimado por dores fortes. O paracetamol \u00e9 um analg\u00e9sico pouco eficaz [9,10], raz\u00e3o pela qual se espera pouco benef\u00edcio terap\u00eautico para dores fortes.<\/p>\n

Os aspectos psicossom\u00e1ticos s\u00e3o muito importantes e desempenham um papel pelo menos t\u00e3o importante nos doentes com tumores como nos doentes com dores benignas cr\u00f3nicas [11,12]. Educa\u00e7\u00e3o sobre a dor, estrat\u00e9gias pedag\u00f3gicas para melhor lidar com a dor at\u00e9 \u00e0 hipnoterapia [13] devem ser consideradas e levadas a cabo em estreita coordena\u00e7\u00e3o com a psiconcologia.<\/p>\n

Naturalmente, a radioterapia paliativa deve ser sempre considerada. Isto \u00e9 particularmente verdade para as met\u00e1stases \u00f3sseas: Aqui, pode ser alcan\u00e7ada uma taxa de resposta de aproximadamente 60% no que diz respeito ao al\u00edvio da dor [14]. Especialmente em casos de dor intensa, as op\u00e7\u00f5es de terapia locorregional devem ser consideradas at\u00e9 que o efeito analg\u00e9sico da radioterapia se instale.<\/p>\n

A fisioterapia orientada \u00e9 tamb\u00e9m normalmente muito \u00fatil [15] e \u00e9 fortemente recomendada pelos autores.<\/p>\n

Caixa de Pandora parte um: <\/strong>Efic\u00e1cia dos opi\u00e1ceos<\/h2>\n

No tratamento da dor benigna cr\u00f3nica, a prescri\u00e7\u00e3o de opi\u00e1ceos tem sido fortemente questionada nos \u00faltimos anos [16,17]. A raz\u00e3o para isto \u00e9 a d\u00favida sobre o perfil positivo de risco-benef\u00edcio dos opi\u00e1ceos. Uma revis\u00e3o publicada recentemente na Alemanha concluiu que o NNT de opi\u00e1ceos para dores cr\u00f3nicas nas costas \u00e0s quatro semanas era de 19, e que o NNH era de 6 (descontinua\u00e7\u00e3o devido a graves efeitos secund\u00e1rios) [18]. Uma an\u00e1lise recente da Cochrane [19] relata uma taxa de efeitos secund\u00e1rios gerais de 78% e 7,5% de efeitos secund\u00e1rios graves.<\/p>\n

No entanto, o consumo de opi\u00e1ceos legalmente prescritos aumentou de forma alarmante em todo o mundo – sobretudo nos EUA [17], mas tamb\u00e9m na Su\u00ed\u00e7a [20] e em pa\u00edses vizinhos como a Alemanha [21]. Do mesmo modo, o potencial de depend\u00eancia foi claramente subestimado e\/ou ignorado [22].<\/p>\n

No nosso trabalho cl\u00ednico com pacientes com tumores, experimentamos repetidamente casos em que os opi\u00e1ceos n\u00e3o levam ao al\u00edvio da dor apesar dos aumentos adequados da dose e da rota\u00e7\u00e3o dos opi\u00e1ceos, especialmente em padr\u00f5es de dor neurop\u00e1ticos e dependentes do movimento. N\u00e3o temos conhecimento de quaisquer estudos sistem\u00e1ticos sobre a incid\u00eancia de dor insens\u00edvel a opi\u00e1ceos em doentes com tumores. Afinal, (como j\u00e1 mencionado) as taxas de sucesso do cl\u00e1ssico esquema de encena\u00e7\u00e3o da OMS, no qual os opi\u00e1ceos desempenham um papel de lideran\u00e7a, s\u00e3o hoje em dia julgados de forma mais cr\u00edtica do que no passado [1].<\/p>\n

Uma vez que os opi\u00e1ceos mesmo em baixas doses levam a uma diminui\u00e7\u00e3o da qualidade de vida [17], tamb\u00e9m deve ser sempre cuidadosamente examinado em pacientes com tumores se um benef\u00edcio terap\u00eautico de uma terapia com opi\u00e1ceos est\u00e1 presente e se est\u00e1 em propor\u00e7\u00e3o razo\u00e1vel com o perfil do efeito secund\u00e1rio.<\/p>\n

Pandora’s Box Parte Dois: “Sobrevivente de Longo Prazo<\/h2>\n

A propor\u00e7\u00e3o m\u00e9dia de pacientes com dor cr\u00f3nica ap\u00f3s terapia tumoral situa-se entre 28% [23] e 55% [1], dependendo da literatura, mas pode variar dependendo do tipo de tumor e pode ser significativamente mais elevada (carcinoma da mama: 84%) [24]. Al\u00e9m disso, gra\u00e7as \u00e0s imunochemoterapias inovadoras, cada vez mais pacientes com tumores est\u00e3o tamb\u00e9m a sobreviver a m\u00e9dio e longo prazo. Por exemplo, cerca de dois ter\u00e7os das pessoas que sofrem de um tumor sobrevivem nos primeiros cinco anos e cerca de 40% sobrevivem nos primeiros dez anos [25]. Estes sobreviventes a longo prazo s\u00e3o frequentemente tratados com doses (por vezes elevadas) de opi\u00f3ides na fase aguda da sua doen\u00e7a tumoral (Fig. 2)<\/strong>. Estamos tamb\u00e9m a ver cada vez mais sobreviventes a longo prazo com dor induzida por tumores (dor cr\u00f3nica p\u00f3s-operat\u00f3ria, dor cr\u00f3nica induzida por quimioterapia e radioterapia), que s\u00e3o frequentemente tratados com opi\u00e1ceos. Por que raz\u00e3o – eis a quest\u00e3o l\u00f3gica – os “sobreviventes a longo prazo” devem beneficiar mais da terapia opi\u00f3ide cr\u00f3nica do que os pacientes com uma condi\u00e7\u00e3o de dor benigna cr\u00f3nica? A perda de efic\u00e1cia, os efeitos secund\u00e1rios que reduzem a qualidade de vida e o desenvolvimento do v\u00edcio s\u00f3 s\u00e3o relevantes em dor cr\u00f3nica benigna?<\/p>\n

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Faltam as respostas cient\u00edficas, mas n\u00e3o s\u00e3o de esperar diferen\u00e7as entre a dor benigna e a associada a tumores. A quest\u00e3o de saber se os opi\u00e1ceos administrados perioperatoriamente levam a um pior resultado quoad-vitam em doentes com tumores tamb\u00e9m n\u00e3o foi conclusivamente respondida: H\u00e1 indica\u00e7\u00f5es disto in vitro [26] e em estudos com animais [27], mas ainda n\u00e3o existem estudos controlados aleatoriamente.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A terapia da dor para doentes com tumores tem vindo a tornar-se cada vez mais complexa nos \u00faltimos anos.<\/li>\n
  • Al\u00e9m disso, o esquema de est\u00e1gios da OMS sofreu v\u00e1rias modifica\u00e7\u00f5es, raz\u00e3o pela qual a per\u00edcia de um terapeuta da dor amplamente formado deve ser procurada no caso de dor persistente, apesar da aplica\u00e7\u00e3o correcta do esquema. Idealmente, ele ou ela tem um profundo conhecimento da terapia medicinal, intervencionista e psicossom\u00e1tica.<\/li>\n
  • Para al\u00e9m da terapia analg\u00e9sica medicinal, devem ser sempre consideradas interven\u00e7\u00f5es psicol\u00f3gicas, infiltra\u00e7\u00f5es, radioterapia e fisioterapia. A estreita coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar e multiprofissional com oncologistas, cl\u00ednicos gerais, m\u00e9dicos paliativos, radio-oncologistas, psiconcologistas e, dependendo do estado do tumor, outras disciplinas especializadas \u00e9 uma base indispens\u00e1vel para oferecer ao paciente a melhor terapia da dor poss\u00edvel.<\/li>\n
  • Sobreviventes de longa dura\u00e7\u00e3o” em particular, colocam novos desafios de terapia da dor \u00e0s equipas de tratamento, especialmente no que diz respeito \u00e0s terapias opi\u00e1ceas.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. van den Beuken-van Everdingen MH, et al: Elevada preval\u00eancia de dor em doentes com cancro num grande estudo baseado na popula\u00e7\u00e3o na Holanda. Dor 2007; 132: 312-320.<\/li>\n
    2. Klepstad P, et al: O breve question\u00e1rio noruegu\u00eas sobre o invent\u00e1rio da dor: tradu\u00e7\u00e3o e valida\u00e7\u00e3o em doentes com dor de cancro. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 517-525.<\/li>\n
    3. Breivik H, et al: Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009; 20: 1420-1433.<\/li>\n
    4. Zech DF, et al: Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Dor 1995; 63: 65-76.<\/li>\n
    5. Eisenberg E, et al: Est\u00e1 na hora de modificar o l\u00edder analg\u00e9sico da OMS? Pain Clin Update 2005; 13: 1-4.<\/li>\n
    6. Jadad AR, Browman GP: A escada analg\u00e9sica da OMS para a gest\u00e3o da dor causada pelo cancro. Intensificar a qualidade da sua avalia\u00e7\u00e3o. JAMA 1995; 274: 1870-1873.<\/li>\n
    7. Vargas-Schaffer G: A escada analg\u00e9sica da OMS ainda \u00e9 v\u00e1lida? Vinte e quatro anos de experi\u00eancia. Can Fam Physician 2010; 56: 514-517, e202-205.<\/li>\n
    8. Finnerup NB, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173.<\/li>\n
    9. Bandschapp O, et al.: Tropisetron bloqueia a ac\u00e7\u00e3o analg\u00e9sica da acetaminofena: um estudo do modelo da dor humana. Dor 2011; 152: 1304-1310.<\/li>\n
    10. Lange H, et al: [Analg\u00e9sicos combinados para terapia da dor p\u00f3s-operat\u00f3ria. Revis\u00e3o da efic\u00e1cia e efeitos secund\u00e1rios]. Anestesista 2007; 56: 1001-1016.<\/li>\n
    11. Kapfhammer HP: [Comorbid depressive and anxiety disorders in patients with cancer]. Neurologista 2015; 86: 291-292, 294-298, 300-301.<\/li>\n
    12. Kroenke K, et al: A associa\u00e7\u00e3o de depress\u00e3o e dor com a qualidade de vida relacionada com a sa\u00fade, defici\u00eancia, e utiliza\u00e7\u00e3o de cuidados de sa\u00fade em doentes com cancro. J Pain Symptom Manage 2010; 40: 327-341.<\/li>\n
    13. Wortzel J, Spiegel D: Hipnose no tratamento do cancro. Am J Clin Hypn 2017; 60: 4-17.<\/li>\n
    14. Roos DE: Radioterapia para dor neurop\u00e1tica devido a met\u00e1stases \u00f3sseas. Ann Palliat Med 2015; 4: 220-224.<\/li>\n
    15. Ozalevli S, et al: O efeito da fisioterapia tor\u00e1cica hospitalar em doentes com cancro do pulm\u00e3o. Support Care Cancer 2010; 18: 351-358.<\/li>\n
    16. Schneider T, Ruppen W: Opi\u00e1ceos – Maldi\u00e7\u00e3o ou B\u00ean\u00e7\u00e3o? – Uma vis\u00e3o geral actualizada. Ther Umsch 2017; 74: 277-283.<\/li>\n
    17. Manchikanti L, et al: Responsible, Safe, and Effective Prescription of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. M\u00e9dico da dor 2017; 20: S3-S92.<\/li>\n
    18. Hauser W, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo de opi\u00e1ceos em dores n\u00e3o cancerosas. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 732-740.<\/li>\n
    19. Els C, et al: Eventos adversos associados \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o a m\u00e9dio e longo prazo de opi\u00e1ceos para dor cr\u00f3nica n\u00e3o cancer\u00edgena: uma vis\u00e3o geral da Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10: CD012509.<\/li>\n
    20. Wertli MM, et al: Altera\u00e7\u00f5es ao longo do tempo nas pr\u00e1ticas de prescri\u00e7\u00e3o de medicamentos para a dor na Su\u00ed\u00e7a entre 2006 e 2013: uma an\u00e1lise dos pedidos de indemniza\u00e7\u00e3o dos seguros. BMC Health Serv Res 2017; 17: 167.<\/li>\n
    21. Schubert I, Ihle P, Sabatowski R: Aumento da prescri\u00e7\u00e3o de opi\u00e1ceos na Alemanha entre 2000 e 2010: um estudo baseado em dados de seguros. Deutsches \u00c4rzteblatt international 2013; 110: 45-51.<\/li>\n
    22. Vowles KE, et al: Taxas de abuso, abuso e depend\u00eancia de opi\u00e1ceos na dor cr\u00f3nica: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e s\u00edntese de dados. Dor 2015; 156: 569-576.<\/li>\n
    23. Bouhassira D, Luporsi E, Krakowski I: Preval\u00eancia e incid\u00eancia de dor cr\u00f3nica com ou sem caracter\u00edsticas neurop\u00e1ticas em doentes com cancro. Dor 2017; 158: 1118-1125.<\/li>\n
    24. Hamood R, et al: Dor cr\u00f3nica e outros sintomas entre os sobreviventes do cancro da mama: preval\u00eancia, preditores, e efeitos na qualidade de vida. Tratamento do Res Res do Cancro da Mama 2018; 167(1): 157-169.<\/li>\n
    25. Centres for Disease Control and Prevention: Cancer survivors – Estados Unidos, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60: 269-272.<\/li>\n
    26. Gupta K, et al: A morfina estimula a angiog\u00e9nese activando a sinaliza\u00e7\u00e3o proangiog\u00e9nica e promotora de sobreviv\u00eancia e promove o crescimento do tumor mam\u00e1rio. Cancer Res 2002; 62: 4491-4498.<\/li>\n
    27. Bar-Yosef S, et al.: Atenua\u00e7\u00e3o do efeito de promo\u00e7\u00e3o de tumores da cirurgia por bloqueio espinal em ratos. Anestesiologia 2001; 94: 1066-1073.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONcOLOGIA & HaEMATOLOGIA 2018; 6(4): 13-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A terapia da dor para doentes com tumores tornou-se mais complexa nos \u00faltimos anos. O esquema de encena\u00e7\u00e3o da OMS tem sofrido desde ent\u00e3o v\u00e1rias modifica\u00e7\u00f5es. Para al\u00e9m da medica\u00e7\u00e3o,…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":82841,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Dor tumoral","footnotes":""},"category":[11453,11524,11463,11379,11551],"tags":[24651,30681,19908,30688,11595],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336837","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-farmacologia-e-toxicologia","category-formacao-continua","category-medicina-fisica-e-reabilitacao","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-dor-tumoral-pt-pt","tag-esquema-de-fases-da-oms","tag-opiaceos","tag-sobreviventes-de-longo-prazo","tag-terapia-da-dor","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 13:41:12","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336801,"slug":"la-caja-de-pandora-oportunidades-y-peligros-de-la-terapia-del-dolor","post_title":"La caja de Pandora: oportunidades y peligros de la terapia del dolor","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-caja-de-pandora-oportunidades-y-peligros-de-la-terapia-del-dolor\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336837","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336837"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336837\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/82841"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336837"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336837"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336837"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336837"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}