{"id":336838,"date":"2019-01-25T01:00:00","date_gmt":"2019-01-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/do-diagnostico-a-terapia-2\/"},"modified":"2019-01-25T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-25T00:00:00","slug":"do-diagnostico-a-terapia-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/do-diagnostico-a-terapia-2\/","title":{"rendered":"Do diagn\u00f3stico \u00e0 terapia"},"content":{"rendered":"

At\u00e9 30 por cento das pessoas afectadas pela psor\u00edase vulgar tamb\u00e9m t\u00eam artrite. A terapia da artrite psori\u00e1sica depende do tipo de manifesta\u00e7\u00e3o. Para tal, est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias subst\u00e2ncias imunomoduladoras, que s\u00e3o utilizadas por fases.<\/strong><\/p>\n

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A artrite psori\u00e1sica (PsA), pela sua natureza progressiva e destrutiva, pode levar a limita\u00e7\u00f5es significativas na fun\u00e7\u00e3o e qualidade de vida. Em 1964, a PsA foi reconhecida como uma doen\u00e7a por direito pr\u00f3prio pela Associa\u00e7\u00e3o Americana de Rheumatismo.<\/p>\n

20-30% dos doentes afectados pela psor\u00edase vulgar tamb\u00e9m sofrem de artrite. A incid\u00eancia \u00e9 de cerca de 3-8\/100.000 [1]. PsA ocorre normalmente durante ou ap\u00f3s o envolvimento cut\u00e2neo. Contudo, pode tamb\u00e9m manifestar-se antes da psor\u00edase cut\u00e2nea ou mesmo sem psor\u00edase (psor\u00edase senoidal). Neste caso, o diagn\u00f3stico \u00e9 feito com base no padr\u00e3o de infesta\u00e7\u00e3o e nas altera\u00e7\u00f5es radiol\u00f3gicas t\u00edpicas. A gravidade da psor\u00edase cut\u00e2nea n\u00e3o est\u00e1 correlacionada com o envolvimento das articula\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

O quadro de PsA \u00e9 muito heterog\u00e9neo e \u00e9 classificado por Moll e Wright [2] em cinco formas, variando desde a poliartrose sim\u00e9trica, a oligartrose assim\u00e9trica que afecta algumas articula\u00e7\u00f5es, at\u00e9 \u00e0 rara artrite mutilante. Uma afec\u00e7\u00e3o isolada das articula\u00e7\u00f5es interfalangeais distais (DIP), frequentemente acompanhada por uma afec\u00e7\u00e3o psori\u00e1sica das unhas, ou uma afec\u00e7\u00e3o por radia\u00e7\u00e3o em que MCP, PIP e DIP dos dedos das m\u00e3os ou dos p\u00e9s individuais s\u00e3o afectados, \u00e9 particularmente t\u00edpica e pode ser facilmente distinguida de uma artrite reumat\u00f3ide para ser considerada como um diagn\u00f3stico diferencial. No entanto, em casos de envolvimento transversal das articula\u00e7\u00f5es DIP, a diferencia\u00e7\u00e3o da poliartrose dos dedos (artrose de Heberden) pode ser dif\u00edcil. Em 20% dos doentes, \u00e9 detectada uma afec\u00e7\u00e3o axial, frequentemente uma artrite unilateral de uma articula\u00e7\u00e3o sacroil\u00edaca ou uma espondilite (Fig. 1)<\/strong>, o que explica a classifica\u00e7\u00e3o da PsA como um tipo de espondilo-artrose. Outras manifesta\u00e7\u00f5es t\u00edpicas de doen\u00e7as m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas em PsA s\u00e3o os enthesitides (inflama\u00e7\u00e3o dos tend\u00f5es e ligamentos) e os dactil\u00eddeos (inflama\u00e7\u00e3o tipo salsicha dos dedos das m\u00e3os ou dos p\u00e9s individuais). As manifesta\u00e7\u00f5es extra-articulares incluem a uve\u00edte e a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal. Mais de metade dos doentes com psA s\u00e3o afectados por pelo menos uma comorbidade, doen\u00e7a cardiovascular mais comum, s\u00edndrome metab\u00f3lica, e depress\u00e3o e dist\u00farbios de ansiedade. A inflama\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica, mediada por c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias e citocinas, incluindo TNF-\u03b1, leva a uma aterosclerose prematura atrav\u00e9s de uma inflama\u00e7\u00e3o vascular ligeira. Outras doen\u00e7as associadas incluem a osteoporose e a esteatose hep\u00e1tica [3].<\/p>\n

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PsA est\u00e1 associado a gen\u00f3tipos complexos, com uma predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica mais forte em PsA do que em psoriasis vulgaris. Os desencadeadores da doen\u00e7a podem ser factores ambientais (especialmente o tabagismo), stress, obesidade ou trauma. Este \u00faltimo \u00e9 conhecido como o fen\u00f3meno de K\u00f6bner na psor\u00edase vulgaris. De acordo com um estudo, o trauma local precede o desenvolvimento da artrite psori\u00e1sica em quase 25% dos pacientes [4]. O eixo IL-23\/IL-17 desempenha um papel importante na patog\u00e9nese da artrite psori\u00e1sica, com c\u00e9lulas auxiliares do tipo 17 T produzindo citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias atrav\u00e9s da indu\u00e7\u00e3o de IL-23.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico precoce \u00e9 importante para assegurar um tratamento atempado para prevenir sequelas e consequ\u00eancias socioecon\u00f3micas associadas. Um dos biomarcadores mais fortes para o desenvolvimento da PsA \u00e9 a psor\u00edase prevalecente. A pele e as unhas devem, portanto, ser examinadas de perto, n\u00e3o apenas nos locais t\u00edpicos de predilec\u00e7\u00e3o, tais como os lados extensores das articula\u00e7\u00f5es afectadas: a linha do cabelo, os canais auditivos, o umbigo, a fenda da n\u00e1dega, etc., devem tamb\u00e9m ser verificados. Observa-se uma forma especial de pustolosis palmo-plantar, especialmente na s\u00edndrome SAPHO, que est\u00e1 relacionada com a artrite psori\u00e1sica. Os crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o CASPAR (Tab. 1)<\/strong> [5] fornecem orienta\u00e7\u00f5es para a realiza\u00e7\u00e3o de um diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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O quadro misto de eros\u00f5es e neoplasias \u00f3sseas periosteais \u00e9 t\u00edpico na imagiologia. Na forma mutilante, podem ocorrer altera\u00e7\u00f5es at\u00e9 \u00e0 acrooste\u00f3lise (dissolu\u00e7\u00e3o \u00f3ssea dos elos do dedo do p\u00e9 ou da ponta do p\u00e9) ou forma\u00e7\u00f5es t\u00edpicas de l\u00e1pis na tampa devido \u00e0 oste\u00f3lise que agu\u00e7a a falange m\u00e9dia (Figs. 2 e 3)<\/strong>. As radiografias convencionais das m\u00e3os e dos p\u00e9s, bem como da coluna e da p\u00e9lvis, s\u00e3o recomendadas para determinar o local com uma pergunta sobre a destrui\u00e7\u00e3o\/osteoprolifera\u00e7\u00f5es. A sonografia e, em alternativa, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica do esqueleto axial s\u00e3o adequadas para o diagn\u00f3stico alargado, por exemplo para diferenciar da artrite reumat\u00f3ide, e para verificar a actividade da doen\u00e7a. No laborat\u00f3rio de reumatismo, s\u00e3o de esperar factores de reumatismo negativos, os anticorpos CPP podem ser positivos de baixo ponto. Uma caracter\u00edstica gen\u00e9tica positiva do HLA-B27 est\u00e1 associada ao envolvimento axial e \u00e0 uve\u00edte.<\/p>\n

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No entanto, nem todas as queixas m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas na psor\u00edase vulgar podem ser atribu\u00eddas per se \u00e0 artrite psori\u00e1sica. Os diagn\u00f3sticos diferenciais s\u00e3o outras doen\u00e7as do grupo da espondilartrose, artrite reumat\u00f3ide, artrite cristalina ou doen\u00e7as degenerativas [6].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Os conceitos de terapia orientada (“treat to target”) com controlo apertado que foram testados em artrite reumat\u00f3ide tamb\u00e9m provaram ser v\u00e1lidos e eficazes em PsA para alcan\u00e7ar a remiss\u00e3o ou, se n\u00e3o poss\u00edvel, a actividade m\u00ednima da doen\u00e7a (MDA). Isto \u00e9 medido atrav\u00e9s da pontua\u00e7\u00e3o da actividade, que \u00e9 composta por v\u00e1rios paramaters, tais como actividade da doen\u00e7a, valores de inflama\u00e7\u00e3o e estado. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, os escores DAS 28 [7] e ASDAS [8] s\u00e3o particularmente comuns. Quanto mais cedo a terapia puder ser iniciada, mais cedo ser\u00e1 alcan\u00e7ada uma remiss\u00e3o (“janela de oportunidade”).<\/p>\n

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Est\u00e3o dispon\u00edveis orienta\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas actualizadas a partir de 2015 na Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) e no Grupo de Investiga\u00e7\u00e3o e Avalia\u00e7\u00e3o da Psor\u00edase e Artrite Psori\u00e1tica (GRAPPA) [9]. As directrizes foram resumidas de uma forma simplificada nas Tabelas 2 e 3<\/strong>. A terapia \u00e9 baseada no tipo de manifesta\u00e7\u00e3o do PsA e \u00e9 progressivamente alargada em fun\u00e7\u00e3o da gravidade da condi\u00e7\u00e3o e da resposta \u00e0 terap\u00eautica imunomoduladora anterior. As recomenda\u00e7\u00f5es das duas directrizes diferem ligeiramente, com a EULAR a considerar principalmente os aspectos reumatol\u00f3gicos e a GRAPPA a considerar tanto os aspectos reumatol\u00f3gicos como dermatol\u00f3gicos.<\/p>\n

Os AINE s\u00e3o prescritos na fase inicial para dores articulares sem incha\u00e7o e sem envolvimento axial, e como terapia adjuvante quando necess\u00e1rio. Os ester\u00f3ides s\u00e3o utilizados principalmente como terapia adjuvante localmente injectados e oralmente apenas de forma muito cautelosa.<\/p>\n

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Os medicamentos anti-reum\u00e1ticos modificadores da doen\u00e7a est\u00e3o divididos em diferentes grupos. As prepara\u00e7\u00f5es mais antigas e mais baratas – as chamadas subst\u00e2ncias modificadoras de doen\u00e7as sint\u00e9ticas convencionais – tais como metotrexato (de prefer\u00eancia subcut\u00e2neo), leflunomida (oralmente) ou sulfasalazina (oralmente) s\u00e3o utilizadas em primeiro lugar nos sinov\u00edrus, mas n\u00e3o s\u00e3o eficazes nas afec\u00e7\u00f5es axiais, entesitides e dactil\u00eddeos. Aqui, e em caso de falha de csDMARD, s\u00e3o utilizados principalmente DMARD biol\u00f3gicos, inibidores de TNF-\u03b1 (etanercept; adalimumab; golimumab; certolizumab pegol, todos s.c.; infliximab, por infus\u00e3o) ou os novos inibidores de IL-17 (secukinumab; ixekizumab, ambos s.c.) e inibidores de IL-12\/IL-23 (ustekinumab, s.c. ou i.v.). Se o efeito estiver ausente ou for insuficiente, ou se o efeito se perder, os bloqueadores TNF-\u03b1 ou as classes de subst\u00e2ncias s\u00e3o alterados. O mais recente apremilast sint\u00e9tico de DMARD, uma terapia em comprimidos, \u00e9 eficaz para a artrite, entesitides e dactil\u00eddeos, embora menos eficaz do que os biol\u00f3gicos. Al\u00e9m disso, n\u00e3o foi poss\u00edvel mostrar um efeito sobre a infesta\u00e7\u00e3o do esqueleto axial.<\/p>\n

Quaisquer comorbidades s\u00e3o tamb\u00e9m tidas em conta na escolha de uma terapia. Os inibidores de TNF-\u03b1, por exemplo, est\u00e3o contra-indicados na esclerose m\u00faltipla, os inibidores de IL-17A podem desencadear reca\u00eddas da doen\u00e7a de Crohn. Mais informa\u00e7\u00f5es sobre terapias e os necess\u00e1rios esclarecimentos preliminares e vacinas recomendadas sob imunossupress\u00e3o podem ser encontradas no comp\u00eandio de medicamentos ou no website da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Reumatologia. Em desenvolvimento para o tratamento da artrite psori\u00e1sica est\u00e3o o inibidor guselkumab IL-23, j\u00e1 aprovado na Su\u00ed\u00e7a para o tratamento da psor\u00edase vulgar, o receptor A inibidor brodalumab IL-17 e v\u00e1rios inibidores de Janus kinase. Entre outras coisas, espera-se a indica\u00e7\u00e3o de expans\u00e3o do tofacitinibe, que j\u00e1 \u00e9 utilizado em reumatologia para o tratamento da artrite reumat\u00f3ide. Existem estudos sobre bimekizumab, um inibidor duplo de IL-17A e IL-17F (bimekizumab), sobre inibidores duplos de TNF-\u03b1 e IL-17A, bem como sobre compostos completamente novos [10].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • 20-30% das pessoas afectadas pela psor\u00edase vulgar tamb\u00e9m sofrem de artrite. A gravidade da infesta\u00e7\u00e3o da pele n\u00e3o est\u00e1 correlacionada com a da infesta\u00e7\u00e3o das articula\u00e7\u00f5es.<\/li>\n
  • Existem diferentes tipos de manifesta\u00e7\u00f5es de artrite psori\u00e1sica tanto no esqueleto perif\u00e9rico como no axial. Tamb\u00e9m ocorrem padr\u00f5es de infesta\u00e7\u00e3o extra-articular, por exemplo, uve\u00edte.<\/li>\n
  • A terapia da artrite psori\u00e1sica depende do tipo de manifesta\u00e7\u00e3o. Est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias subst\u00e2ncias imunomoduladoras, que s\u00e3o utilizadas em fases.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Stolwijk C, et. al: Epidemiologia da espondiloartrose. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38(3): 441-476.<\/li>\n
    2. Moll JM, Wright V: Artrite psori\u00e1sica. Semin Arthritis Rheum 1973; 3(1): 55-78.<\/li>\n
    3. Husni ME: Comorbidades na artrite psori\u00e1sica. Rheum Dis Clin North Am 2015; 41(4): 677-698.<\/li>\n
    4. Goupille P, Soutif D, Valat JP: artrite psori\u00e1sica precipitada por trauma f\u00edsico. J Rheumatol 1991; 18(4): 633.<\/li>\n
    5. Taylor W, et al: Crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o para a artrite psori\u00e1sica: desenvolvimento de novos crit\u00e9rios a partir de um grande estudo internacional. Arthritis Rheum 2006; 54(8): 2665-2673.<\/li>\n
    6. Van den Bosch F, Coates L: Gest\u00e3o cl\u00ednica da artrite psori\u00e1sica. Lancet 2018; 391(10136): 2285-2294.<\/li>\n
    7. Prevoo ML, et al: Pontua\u00e7\u00f5es de actividade de doen\u00e7a modificadas que incluem vinte e oito contagens conjuntas. Desenvolvimento e valida\u00e7\u00e3o num estudo prospectivo longitudinal de pacientes com artrite reumat\u00f3ide. Arthritis Rheum 1995; 38(1): 44-48.<\/li>\n
    8. van der Heijde D, et al: ASDAS, uma pontua\u00e7\u00e3o de actividade altamente discriminat\u00f3ria da ASAS em doentes com espondilite anquilosante. Ann Rheum Dis 2009; 68(12): 1811-1818.<\/li>\n
    9. Gossec L, et al: Management of psoriatic artritis in 2016: a comparison of EULAR and GRAPPA recommendations. Nat Rev Rheumatol 2016; 12(12): 743-750.<\/li>\n
    10. Elalouf O, Chandran V: Nova terap\u00eautica na artrite psori\u00e1sica. O que est\u00e1 a ser preparado? Curr Rheumatol Rep 2018; 20(7): 36.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(12): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      At\u00e9 30 por cento das pessoas afectadas pela psor\u00edase vulgar tamb\u00e9m t\u00eam artrite. A terapia da artrite psori\u00e1sica depende do tipo de manifesta\u00e7\u00e3o. Para tal, est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias subst\u00e2ncias imunomoduladoras,…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85772,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Artrite psori\u00e1sica","footnotes":""},"category":[11524,11305,11496,11551],"tags":[30697,17767,17456,30694,30687],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336838","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-reumatologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-artrite-mutilante-pt-pt","tag-artrite-psoriasica-pt-pt","tag-nsaid-pt-pt","tag-oligoartrose","tag-poliartrite-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-14 00:34:06","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336799,"slug":"del-diagnostico-a-la-terapia-2","post_title":"Del diagn\u00f3stico a la terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/del-diagnostico-a-la-terapia-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336838","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336838"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336838\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85772"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336838"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336838"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336838"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336838"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}