{"id":336842,"date":"2019-01-22T12:13:35","date_gmt":"2019-01-22T11:13:35","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-inalatoria-uma-visao-geral\/"},"modified":"2019-01-22T12:13:35","modified_gmt":"2019-01-22T11:13:35","slug":"terapia-inalatoria-uma-visao-geral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-inalatoria-uma-visao-geral\/","title":{"rendered":"Terapia inalat\u00f3ria – uma vis\u00e3o geral"},"content":{"rendered":"

A terapia inalat\u00f3ria para DPOC depende dos sintomas e da frequ\u00eancia das exacerba\u00e7\u00f5es. A terapia b\u00e1sica para COPD \u00e9 baseada em broncodilatadores de ac\u00e7\u00e3o prolongada. Os corticoster\u00f3ides inalados s\u00f3 s\u00e3o utilizados sob certas condi\u00e7\u00f5es.<\/strong><\/p>\n

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A COPD \u00e9 uma das doen\u00e7as mais comuns na popula\u00e7\u00e3o em geral, para a Su\u00ed\u00e7a a preval\u00eancia \u00e9 de 7%, na pr\u00e1tica geral 5,6% a 7% [1\u20133]. A doen\u00e7a caracteriza-se por obstru\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica e inflama\u00e7\u00e3o das pequenas vias respirat\u00f3rias com remodela\u00e7\u00e3o fibr\u00f3tica consecutiva e desenvolvimento de enfisema. O COPD est\u00e1 associado ao aumento da morbilidade e mortalidade [4,5]. Um dos pilares do tratamento da DPOC \u00e9 a terapia inalat\u00f3ria, que reduz os sintomas, frequ\u00eancia e gravidade das exacerba\u00e7\u00f5es e melhora a capacidade de exerc\u00edcio e a qualidade de vida. No entanto, a influ\u00eancia na mortalidade s\u00f3 foi at\u00e9 agora demonstrada em an\u00e1lises post-hoc [6]. Nos \u00faltimos anos, por um lado, muitas subst\u00e2ncias activas novas com os correspondentes novos dispositivos de inala\u00e7\u00e3o chegaram ao mercado e, por outro lado, as recomenda\u00e7\u00f5es para o uso da terapia inalat\u00f3ria de forma adequada ao est\u00e1gio mudaram fundamentalmente. Os inalantes podem ser divididos em tr\u00eas classes de subst\u00e2ncias e dois grupos, dependendo do mecanismo de ac\u00e7\u00e3o (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Broncodilatadores<\/h2>\n

Broncodilatadores levam a uma melhoria da fun\u00e7\u00e3o pulmonar e a uma redu\u00e7\u00e3o da hiperinfla\u00e7\u00e3o din\u00e2mica, levando assim a um aumento do desempenho. Os broncodilatadores de ac\u00e7\u00e3o curta (dura\u00e7\u00e3o da ac\u00e7\u00e3o 4-6 horas, dependendo da prepara\u00e7\u00e3o) s\u00e3o utilizados em particular como inala\u00e7\u00e3o h\u00famida, principalmente no contexto de exacerba\u00e7\u00f5es da DPOC ou em doen\u00e7as concomitantes como a bronquiectasia. Al\u00e9m disso, s\u00e3o frequentemente prescritos como medicamentos para aliviar os sintomas, a pedido. Os broncodilatadores de ac\u00e7\u00e3o prolongada (dura\u00e7\u00e3o da ac\u00e7\u00e3o 12-24 horas, dependendo da prepara\u00e7\u00e3o) s\u00e3o normalmente utilizados no tratamento a longo prazo da DPOC (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Beta(\u03b2)-2-mim\u00e9tica: <\/strong>Os agentes desta classe de subst\u00e2ncias ligam-se aos receptores adren\u00e9rgicos \u03b2-2, aumentam a concentra\u00e7\u00e3o intracelular de AMPc e levam a um relaxamento do m\u00fasculo liso br\u00f4nquico, o que contraria a broncoconstri\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica. O mecanismo de ac\u00e7\u00e3o adren\u00e9rgico tamb\u00e9m explica os efeitos secund\u00e1rios mais comuns – taquicardia em repouso e tremor. A hipocalemia, causada por uma mudan\u00e7a de pot\u00e1ssio para intracelular, pode ser agravada pela ingest\u00e3o simult\u00e2nea de diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos e levar a arritmias card\u00edacas [7]. Uma meta-an\u00e1lise associou um aumento do perfil de risco cardiovascular (isquemia mioc\u00e1rdica, insufici\u00eancia card\u00edaca descompensada, arritmias, morte card\u00edaca s\u00fabita) com \u03b2-2-mim\u00e9tica [8]. A express\u00e3o dos receptores \u03b2-2 nas c\u00e9lulas musculares card\u00edacas, bem como a supracitada hipocalemia, poderia desempenhar um papel; o mecanismo exacto permanece pouco claro. No entanto, numerosos estudos dos \u00faltimos anos com todos os mim\u00e9ticos \u03b2-2 aprovados para o tratamento da DPOC n\u00e3o puderam provar esta observa\u00e7\u00e3o [9\u201313], de modo que os actuais mim\u00e9ticos \u03b2-2 n\u00e3o devem ser retidos a doentes com doen\u00e7as cardiovasculares conhecidas. Outra preocupa\u00e7\u00e3o devido a potenciais interac\u00e7\u00f5es \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o concomitante com os bloqueadores \u03b2, que s\u00e3o menos frequentemente prescritos em doentes com DPOC e doen\u00e7as cardiovasculares, apesar de serem indicados [14]. No entanto, os bloqueadores cardioselectivos \u03b2 (metoprolol, bisoprolol e nebivololol) n\u00e3o t\u00eam qualquer efeito no efeito terap\u00eautico da inala\u00e7\u00e3o dos mim\u00e9ticos \u03b2-2 [15], pelo que ainda s\u00e3o recomendados no tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca ou ap\u00f3s enfarte do mioc\u00e1rdio, mesmo em doentes com DPOC [14].<\/p>\n

Anticolin\u00e9rgicos:<\/strong> A segunda classe de subst\u00e2ncias com efeito broncodilatador s\u00e3o os anticolin\u00e9rgicos, que actuam bloqueando o receptor de acetilcolina M3 nas c\u00e9lulas musculares lisas dos br\u00f4nquios. A boca seca \u00e9 o efeito secund\u00e1rio mais comum. A reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria tem sido relatada na literatura como um efeito secund\u00e1rio clinicamente relevante com a utiliza\u00e7\u00e3o de anticolin\u00e9rgicos de ac\u00e7\u00e3o curta e longa nos homens [16]. Isto afecta particularmente pacientes com hiperplasia benigna da pr\u00f3stata ou sintomas do tracto urin\u00e1rio inferior. A monoterapia n\u00e3o \u00e9 contra-indicada apesar da presen\u00e7a destes factores de risco, mas os doentes devem ser avisados do risco de reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria. A terapia simult\u00e2nea (SAMA+LAMA) aumenta adicionalmente o risco de reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria neste grupo de doentes e deve ser evitada [17].<\/p>\n

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Terapia combinada: <\/strong>A terapia combinada com um anti-colin\u00e9rgico de ac\u00e7\u00e3o prolongada \u03b2-2-mim\u00e9tico e um anticolin\u00e9rgico de ac\u00e7\u00e3o prolongada (LABA+LAMA) leva a uma melhoria sin\u00e9rgica da fun\u00e7\u00e3o pulmonar e da qualidade de vida, bem como a uma redu\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia de exacerba\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o com a monoterapia [18\u201321]. A terapia combinada \u00e9 recomendada para pacientes com sintomas persistentes apesar da monoterapia ou para a profilaxia de exacerba\u00e7\u00e3o (ver abaixo). Actualmente, v\u00e1rias combina\u00e7\u00f5es de subst\u00e2ncias activas s\u00e3o aprovadas com diferentes dispositivos de inala\u00e7\u00e3o (separador 2)<\/strong>.<\/p>\n

Corticoster\u00f3ides inalados<\/h2>\n

A utiliza\u00e7\u00e3o de corticoster\u00f3ides inalados destina-se a tratar a inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica das pequenas vias respirat\u00f3rias. No entanto, os corticoster\u00f3ides inalados n\u00e3o s\u00e3o recomendados como monoterapia para o tratamento da DPOC, uma vez que n\u00e3o demonstraram qualquer efeito no decl\u00ednio da fun\u00e7\u00e3o pulmonar ou na mortalidade [22]. Em contraste, quando combinado com a multimim\u00e9tica de ac\u00e7\u00e3o prolongada \u03b2-2 (LABA+ICS) (tab. 2), foi demonstrada uma melhoria da fun\u00e7\u00e3o pulmonar e uma redu\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia de exacerba\u00e7\u00e3o em doentes com \u22651 exacerba\u00e7\u00e3o\/ano [23]. No entanto, se o efeito pode ser atribu\u00eddo apenas aos corticoster\u00f3ides inalados permanece em aberto [24]. Foi observado um efeito compar\u00e1vel na taxa de exacerba\u00e7\u00e3o apenas com anticolin\u00e9rgicos de longa dura\u00e7\u00e3o [25] e a terapia combinada com LABA+LAMA leva a uma melhoria significativa da fun\u00e7\u00e3o pulmonar, da taxa de exacerba\u00e7\u00e3o e da qualidade de vida em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento com LABA+ICS [21]. Assim, o lugar dos corticoster\u00f3ides inalados no tratamento da DPOC tem sido questionado nos \u00faltimos anos e a sua utiliza\u00e7\u00e3o reduzida devido aos efeitos secund\u00e1rios, especialmente a pneumonia.<\/p>\n

O aumento da incid\u00eancia de pneumonia \u00e9 explicado pelo efeito imunossupressor dos corticoster\u00f3ides com aumento da concentra\u00e7\u00e3o local nos pulm\u00f5es. De acordo com os estudos mais recentes, n\u00e3o parece ser um efeito de classe – a maior incid\u00eancia foi observada como um efeito secund\u00e1rio da terapia com propionato de fluticasona – mas sim uma pot\u00eancia imunossupressora mais forte [26], possivelmente diferen\u00e7as em farmacocin\u00e9tica e farmacodin\u00e2mica podem aumentar ainda mais este efeito. Outros efeitos secund\u00e1rios comuns s\u00e3o rouquid\u00e3o e candid\u00edase oral, mas estes podem ser evitados pela t\u00e9cnica de inala\u00e7\u00e3o correcta e por medidas profil\u00e1cticas simples (c\u00e2mara de pr\u00e9-Inala\u00e7\u00e3o, lavagem da boca, escovar os dentes, comer ou beber ap\u00f3s inala\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

Princ\u00edpios da terapia inalat\u00f3ria<\/h2>\n

No passado, a terapia inalat\u00f3ria era prescrita em fun\u00e7\u00e3o da extens\u00e3o da obstru\u00e7\u00e3o das vias a\u00e9reas. Corticoster\u00f3ides inalados, por exemplo, foram recomendados a partir de uma fase 3 de OURO (obstru\u00e7\u00e3o severa). Com a introdu\u00e7\u00e3o da nova classifica\u00e7\u00e3o de risco em 2011, foi ent\u00e3o poss\u00edvel que pacientes com obstru\u00e7\u00e3o moderada mas com sintomas ou exacerba\u00e7\u00f5es aumentadas recebessem tamb\u00e9m corticoster\u00f3ides inalados. Desde 2017, a estratifica\u00e7\u00e3o do risco tem sido independente da gravidade da obstru\u00e7\u00e3o. Assim, apenas os sintomas (dispneia) e a frequ\u00eancia de exacerba\u00e7\u00e3o s\u00e3o tidos em conta na indica\u00e7\u00e3o dos diferentes inaladores. A espirometria \u00e9 utilizada para fazer um diagn\u00f3stico no caso de sinais cl\u00ednicos correspondentes (falta de ar, tosse, expectora\u00e7\u00e3o) e para avaliar a gravidade da obstru\u00e7\u00e3o (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Os princ\u00edpios actuais da terapia inalat\u00f3ria baseiam-se no efeito aditivo da broncodilata\u00e7\u00e3o dupla e em novos conhecimentos sobre os corticoster\u00f3ides inalados. A terapia b\u00e1sica ainda inclui um broncodilatador de ac\u00e7\u00e3o prolongada. A indica\u00e7\u00e3o de uma terapia inicial combinada ou de uma extens\u00e3o da terapia depende dos sintomas e da frequ\u00eancia das exacerba\u00e7\u00f5es (isto \u00e9, da classe de risco) (Fig. 2)<\/strong>. Os corticoster\u00f3ides inalados s\u00e3o reservados a doentes com sintomas persistentes e\/ou exacerba\u00e7\u00f5es recorrentes apesar da terapia combinada com dois broncodilatadores (ver abaixo para excep\u00e7\u00f5es). Com a terapia tripla, \u00e9 poss\u00edvel obter uma redu\u00e7\u00e3o das exacerba\u00e7\u00f5es e do n\u00famero de hospitaliza\u00e7\u00f5es [27,28].<\/p>\n

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Descontinua\u00e7\u00e3o dos corticoster\u00f3ides inalados:<\/strong> Mesmo antes da introdu\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento actuais, 45% e 54% dos doentes com DPOC nas fases 1 e 2 de OURO, respectivamente, recebiam corticoster\u00f3ides inalados sem indica\u00e7\u00e3o [29]. Em muitos pacientes com DPOC com uma longa hist\u00f3ria e um curso largamente est\u00e1vel, os corticoster\u00f3ides inalados (especialmente como terapia combinada LABA+ICS) s\u00e3o frequentemente continuados sem reavalia\u00e7\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o. 75% destes pacientes n\u00e3o tiveram uma exacerba\u00e7\u00e3o no \u00faltimo ano, pelo que os corticoster\u00f3ides inalados podem ser descontinuados em doses baixas a moderadas, eliminados em doses altas e a terapia broncodilatadora pode ser suplementada com um segundo agente, se necess\u00e1rio. Os pacientes com uma exacerba\u00e7\u00e3o no \u00faltimo ano que s\u00f3 s\u00e3o tratados com uma combina\u00e7\u00e3o LABA+ICS devem ser mudados para LABA+LAMA [30,31]. Os doentes com exacerba\u00e7\u00f5es frequentes (\u22652\/ano) apesar da terapia tripla devem ser encaminhados para avalia\u00e7\u00e3o especializada de outras op\u00e7\u00f5es de tratamento (ventila\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasiva, terapia imunomoduladora com azitromicina ou roflumilast). A reabilita\u00e7\u00e3o pulmonar ambulat\u00f3ria ou hospitalar tamb\u00e9m faz parte da norma terap\u00eautica [6].<\/p>\n

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Corticoster\u00f3ides inalados em situa\u00e7\u00f5es especiais: <\/strong>A terapia cont\u00ednua com corticoster\u00f3ides inalados n\u00e3o \u00e9 recomendada em doentes com DPOC com um componente asm\u00e1tico (s\u00edndrome de sobreposi\u00e7\u00e3o asma-COPD, ACOS). (Tab. 3), <\/strong>Com exacerba\u00e7\u00f5es por ano \u22652 ou se uma sinofilia de sangue >0,3 G\/l (>4%) \u00e9 justificado, uma vez que tais pacientes t\u00eam um risco acrescido de exacerba\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o dos corticoster\u00f3ides inalados [32,33]. A figura 3<\/strong> destina-se a ajudar na tomada de decis\u00f5es relativas aos corticoster\u00f3ides inalados.<\/p>\n

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Selec\u00e7\u00e3o de medicamentos:<\/strong> O efeito dos diferentes medicamentos na respectiva classe de subst\u00e2ncia \u00e9 compar\u00e1vel. Alguns s\u00e3o administrados duas vezes por dia, outros apenas uma vez por dia – a escolha deve ser individualizada de acordo com a prefer\u00eancia e necessidade do paciente. A t\u00e9cnica de inala\u00e7\u00e3o correcta \u00e9 importante para o sucesso da terapia, de modo que por vezes o dispositivo de inala\u00e7\u00e3o e n\u00e3o o ingrediente activo \u00e9 l\u00edder na escolha do medicamento.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A espirometria juntamente com os sinais cl\u00ednicos correspondentes (falta de ar, tosse, expectora\u00e7\u00e3o) \u00e9 utilizada para diagnosticar a DPOC.<\/li>\n
  • A terapia inalat\u00f3ria da DPOC \u00e9 baseada na classe de risco, ou seja de acordo com sintomas e frequ\u00eancia de exacerba\u00e7\u00e3o: terapia b\u00e1sica de COPD com broncodilatadores de ac\u00e7\u00e3o prolongada (\u03b2-2-mim\u00e9ticos e anticolin\u00e9rgicos), corticoster\u00f3ides inalados apenas em caso de componente asm\u00e1tico adicional, eosinofilia sangu\u00ednea de >0,3 G\/l (>4%) ou exacerba\u00e7\u00f5es recorrentes apesar da terapia prolongada com broncodilatadores duplos.<\/li>\n
  • Os corticoster\u00f3ides inalados podem ser descontinuados em cerca de 80% dos pacientes j\u00e1 tratados com eles.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Bridevaux PO, et al.: Preval\u00eancia de obstru\u00e7\u00e3o do fluxo de ar em fumadores e nunca-fumadores na Su\u00ed\u00e7a. Eur Respir J. 2010; 36(6): 1259-1269.<\/li>\n
    2. Kassen\u00e4rztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt: Die 100 h\u00e4ufigsten Diagnosen in Praxen der Allgemeinmediziner, praktische \u00c4rzte, \u00c4rzte ohne Gebietsbezeichnung, haus\u00e4rztliche Internisten, 1. Quartal 2018, www.kvsa.de\/fileadmin\/user_upload\/Bilder\/Content\/Praxis\/Verordnung\/Report_Allgem_20181.pdf, \u00faltimo acesso 16.10.2018<\/li>\n
    3. Federal Health Reporting (GBE), www.gbe-bund.de, \u00faltimo acesso 16.10.2018<\/li>\n
    4. Lozano R, et al: Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-2128.<\/li>\n
    5. Vos T, et al: Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380(9859): 2163-2196.<\/li>\n
    6. Iniciativa Global para a Doen\u00e7a Pulmonar Obstrutiva Cr\u00f3nica (GOLD) 2018. https:\/\/goldcopd.org, \u00faltimo acesso 16.10.2018<\/li>\n
    7. Lipworth BJ, et al: Sequelas hipocal\u00e9micas e ECG de terapia combinada beta-agonista\/diur\u00e9tica. Protec\u00e7\u00e3o por doses convencionais de espironolactona mas n\u00e3o de triamtereno. Peito 1990; 98(4): 811-815.<\/li>\n
    8. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE: efeitos cardiovasculares dos beta-agonistas em doentes com asma e DPOC: uma meta-an\u00e1lise. Peito 2004; 125(6): 2309-2321.<\/li>\n
    9. Campbell SC, et al: Seguran\u00e7a card\u00edaca do formoterol 12 microg duas vezes por dia em doentes com doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20(5): 571-579.<\/li>\n
    10. Calverley PM, et al: Eventos cardiovasculares em doentes com DPOC: resultados do estudo TORCH. T\u00f3rax 2010; 65(8): 719-725.<\/li>\n
    11. Worth H, et al: Cardio- e cerebrovascular seguran\u00e7a do indacaterol vs formoterol, salmeterol, tiotropium e placebo na DPOC. Respir Med 2011; 105(4): 571-579.<\/li>\n
    12. McGarvey L, et al: One-Year Safety of Olodaterol Once Daily via Respimat\u00ae in Patients with GOLD 2-4 Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Results of a Pre-Specified Pooled Analysis. COPD 2015; 12(5): 484-493.<\/li>\n
    13. Brook RD, et al: Resultados cardiovasculares com um beta2-agonista\/corticoster\u00f3ide inalado em doentes com DPOC de alto risco cardiovascular. Cora\u00e7\u00e3o 2017 Out; 103(19): 1536-1542.<\/li>\n
    14. Petta V, et al: Efeitos terap\u00eauticos da combina\u00e7\u00e3o de beta2-agonistas inalados e beta-bloqueadores em pacientes com DPOC com doen\u00e7as cardiovasculares. Heart Fail Rev 2017; 22(6): 753-763.<\/li>\n
    15. Salpeter SR, et al: beta-bloqueadores cardioselectivos para doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica: uma meta-an\u00e1lise. Respir Med 2003; 97(10): 1094-1101.<\/li>\n
    16. Stephenson A, et al: Terapia inalat\u00f3ria com medicamentos anticolin\u00e9rgicos e o risco de reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria aguda em doen\u00e7as pulmonares obstrutivas cr\u00f3nicas: um estudo de base populacional. Arch Intern Med 2011; 171(10): 914-920.<\/li>\n
    17. Vande Griend JP, Linnebur SA: Agentes anticolin\u00e9rgicos inalados e reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria aguda em homens com sintomas do tracto urin\u00e1rio inferior ou hiperplasia benigna da pr\u00f3stata. Ann Pharmacother. 2012; 46(9): 1245-1249. doi: 10.1345\/aph.1R282. Epub 2012 Jul 31.<\/li>\n
    18. Tashkin DP, et al: Formoterol e tiotropium em compara\u00e7\u00e3o com o tiotropium apenas para o tratamento da DPOC. COPD 2009; 6(1): 17-25.<\/li>\n
    19. Dhillon S: Tiotropium\/Olodaterol: Uma revis\u00e3o na COPD. Drogas 2016; 76(1): 135-146.<\/li>\n
    20. Wedzicha JA, et al: An\u00e1lise de exacerba\u00e7\u00f5es de doen\u00e7as pulmonares obstrutivas cr\u00f3nicas com o duplo broncodilatador QVA149 em compara\u00e7\u00e3o com glicopirr\u00f3nio e tiotr\u00f3pio (SPARK): um estudo aleat\u00f3rio, duplo-cego, em grupo paralelo. Lancet Respir Med 2013; 1(3): 199-209. doi: 10.1016\/S2213-2600(13)70052-3. epub 2013 abr<\/li>\n
    21. Wedzicha JA, et al: Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone para COPD. N Engl J Med 2016; 374(23): 2222-2234.<\/li>\n
    22. Yang IA, et al: Corticoster\u00f3ides inalados para doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica est\u00e1vel. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jul 11; (7): CD002991. doi: 10.1002\/14651858.CD002991.pub3<\/li>\n
    23. Nannini LJ, et al: Corticoster\u00f3ide combinado e beta(2)-agonista de ac\u00e7\u00e3o prolongada num s\u00f3 inalador versus corticoster\u00f3ides inalados apenas para doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica. Cochrane Database Syst Rev 2013; 30 (8): CD006826.<\/li>\n
    24. Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P: corticoster\u00f3ide combinado e beta(2)-agonista de ac\u00e7\u00e3o prolongada num inalador versus beta(2)-agonista de ac\u00e7\u00e3o prolongada para doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica. Cochrane Database Syst Rev 2012 Set 12; (9): CD006829.<\/li>\n
    25. Wedzicha JA, et al: A preven\u00e7\u00e3o de exacerba\u00e7\u00f5es de doen\u00e7as pulmonares obstrutivas cr\u00f3nicas por salmeterol\/fluticasona propionato ou brometo de tiotropium. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(1): 19-26. Epub 2007 Oct 4.<\/li>\n
    26. Janson C, et al: Pneumonia e mortalidade relacionada com pneumonia em doentes com DPOC tratados com combina\u00e7\u00f5es fixas de corticoster\u00f3ides inalados e de longa dura\u00e7\u00e3o \u03b22 agonista: estudo de coorte de observa\u00e7\u00e3o compat\u00edvel (PATHOS). BMJ 2013 29 de Maio; 346: f3306.<\/li>\n
    27. Lipson DA, et al: Terapia Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378(18): 1671-1680.<\/li>\n
    28. Papi A, et al: Terapia tripla inalada extrafina versus terapia com broncodilatador duplo em doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica (TRIBUTE): um grupo duplo cego, paralelo, ensaio controlado aleatorizado. Lancet 2018; 391(10125): 1076-1084.<\/li>\n
    29. Jochmann A, et al: ades\u00e3o do cl\u00ednico geral \u00e0s directrizes do COPD GOLD: dados de base do Estudo de Coorte do COPD su\u00ed\u00e7o. Swiss Med Wkly 2010 Ago 9; 140. pii: 10.4414\/smw.2010.13053.<\/li>\n
    30. Magnussen H, et al: Retirada de glucocorticoides inalados e exacerba\u00e7\u00f5es da DPOC. N Engl J Med 2014; 371(14): 1285-1294.<\/li>\n
    31. Cataldo D, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o excessiva de corticoster\u00f3ides inalados na COPD: cinco perguntas para retirada na pr\u00e1tica di\u00e1ria. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018; 13: 2089-2099.<\/li>\n
    32. Global Initiative for Asthma and Global Initiative for Obstructive Lung Disease, 2017. Diagn\u00f3stico e tratamento inicial da asma, COPD e asma-COPD sobrep\u00f5em-se. Actualizado em Abril de 2017.<\/li>\n
    33. Watz H, et al: contagem de eosin\u00f3filos e exacerba\u00e7\u00f5es na doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica grave ap\u00f3s a retirada dos corticoster\u00f3ides inalados: uma an\u00e1lise post-hoc do ensaio da WISDOM. Lancet Respir Med 2016; 4(5): 390-398.<\/li>\n
    34. Desktop helper 6: Avalia\u00e7\u00e3o da adequa\u00e7\u00e3o da terapia com corticoster\u00f3ides inalados (ICS) na COPD e orienta\u00e7\u00e3o sobre a retirada de ICS, %3A+Evaluation+of+appropriateness+of+inhaled+corticosteroid+%, \u00faltima vez que se acedeu a 16 de Outubro de 2018.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(11): 8-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A terapia inalat\u00f3ria para DPOC depende dos sintomas e da frequ\u00eancia das exacerba\u00e7\u00f5es. A terapia b\u00e1sica para COPD \u00e9 baseada em broncodilatadores de ac\u00e7\u00e3o prolongada. Os corticoster\u00f3ides inalados s\u00f3 s\u00e3o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":84750,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Doen\u00e7a Pulmonar Obstrutiva Cr\u00f4nica COPD","footnotes":""},"category":[11524,11305,11547,11551],"tags":[13843,30703,12106,30711,13801,21139,30707,13805,30714],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336842","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-anti-colinergicos","tag-broncodilatadores-pt-pt","tag-copd-pt-pt","tag-corticosteroides-inalados","tag-laba-pt-pt","tag-lama-pt-pt","tag-mimica-pt-pt","tag-saba-pt-pt","tag-sama-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 14:37:35","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336795,"slug":"terapia-de-inhalacion-una-vision-general","post_title":"Terapia de inhalaci\u00f3n - una visi\u00f3n general","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-inhalacion-una-vision-general\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336842","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336842"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336842\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/84750"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336842"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336842"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336842"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336842"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}