{"id":336890,"date":"2019-01-14T08:47:29","date_gmt":"2019-01-14T07:47:29","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-doenca-maligna-da-infancia-na-sua-maioria-curavel\/"},"modified":"2019-01-14T08:47:29","modified_gmt":"2019-01-14T07:47:29","slug":"uma-doenca-maligna-da-infancia-na-sua-maioria-curavel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-doenca-maligna-da-infancia-na-sua-maioria-curavel\/","title":{"rendered":"Uma doen\u00e7a maligna da inf\u00e2ncia, na sua maioria cur\u00e1vel"},"content":{"rendered":"

Hoje em dia, o tumor de Wilms \u00e9 um excelente exemplo de uma doen\u00e7a maligna quase cur\u00e1vel. A preven\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios e dos efeitos tardios do tratamento est\u00e1 a tornar-se cada vez mais importante neste contexto.<\/strong><\/p>\n

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O tumor do rim Wilms \u00e9 um tumor embrion\u00e1rio, maligno e s\u00f3lido. Foi classificado pela primeira vez como neoplasma renal por Rance em 1814 [1] e descrito pelo cirurgi\u00e3o Max Wilms em 1899 na monografia de 90 p\u00e1ginas “Die Mischgeschw\u00fclste der Niere” [2]. Os progressos na medicina, especialmente na cirurgia, radioterapia e no desenvolvimento de quimioterapias eficazes, bem como a coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar no \u00e2mbito de estudos prospectivos de terapia aleat\u00f3ria, transformaram o tumor, que costumava sempre levar \u00e0 morte, num exemplo primordial de doen\u00e7a maligna cur\u00e1vel nos dias de hoje.<\/p>\n

Epidemiologia<\/h2>\n

Cerca de 6% de todas as neoplasias malignas em crian\u00e7as e adolescentes s\u00e3o tumores de Wilms (nefroblastomas). A incid\u00eancia do tumor de Wilms \u00e9 assim 7 por cada 1.000.000 crian\u00e7as com menos de 15 anos de idade; \u00e9 ligeiramente mais comum nas raparigas do que nos rapazes [3], com um pico de idade entre o segundo e o terceiro ano de vida.<\/p>\n

Etologia<\/h2>\n

As causas para o desenvolvimento do nefroblastoma s\u00e3o ainda largamente desconhecidas. No entanto, os tumores de Wilms ocorrem frequentemente em liga\u00e7\u00e3o com s\u00edndromes. Estes incluem a s\u00edndrome de WAGR, s\u00edndrome de Denys-Drash, s\u00edndrome de Beckwith-Wiedemann e s\u00edndrome de Perlman, bem como a neurofibromatose de Recklinghausen. Dois genes do tumor Wilms desempenham um papel nos nefroblastomas associados \u00e0 s\u00edndrome: o gene wt1 no cromossoma 11p13 e o gene wt2 no cromossoma 11p15.5. Al\u00e9m disso, o nefroblastoma tamb\u00e9m ocorre em associa\u00e7\u00e3o com outras anomalias.<\/p>\n

Gen\u00e9tica<\/h2>\n

O nefroblastoma \u00e9 um tumor geneticamente heterog\u00e9neo. Os mecanismos de desenvolvimento de tumores s\u00e3o muta\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas, perda de heterozigosidade (LOH) e perda de impress\u00e3o (LOI). V\u00e1rios genes desempenham um papel crucial no desenvolvimento do nefroblastoma. At\u00e9 \u00e0 data, no entanto, apenas o gene supressor de tumores Wilms wt1 foi clonado no cromossoma 11p13 [4]. Dele\u00e7\u00f5es deste gene s\u00e3o encontradas em 10-30% dos nefroblastomas [5]. LOH mais frequentemente (aprox. 40%) afecta 11p [6]. H\u00e1 indica\u00e7\u00f5es de que, para al\u00e9m do gene wt1 acima mencionado, um segundo gene em 11p15.5, o gene wt2, pode ter um papel no desenvolvimento do nefroblastoma. LOH tamb\u00e9m \u00e9 encontrado a partir do cromossoma 16q, que \u00e9 o caso em cerca de 20% dos tumores. Isto leva \u00e0 conclus\u00e3o de que existe um terceiro gene do tumor Wilms, o gene wt3 [7,8]. A investiga\u00e7\u00e3o em biologia molecular est\u00e1 actualmente a tentar identificar combina\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas prognosticamente significativas com a ajuda de conjuntos de chips gen\u00e9ticos ou an\u00e1lises de express\u00e3o gen\u00e9tica [9,10].<\/p>\n

Uma acumula\u00e7\u00e3o familiar na ocorr\u00eancia de um tumor Wilms est\u00e1 presente em aproximadamente 1% de todas as crian\u00e7as. Segue um tra\u00e7o autoss\u00f3mico de heran\u00e7a dominante com penetra\u00e7\u00e3o vari\u00e1vel [11]. Isto inclui todos os tumores bilaterais. A maioria dos tumores unilaterais n\u00e3o s\u00e3o heredit\u00e1rios.<\/p>\n

Nefroblastomatose<\/h2>\n

Restos de nefroblastoma ou nefroblastomatose podem ocorrer e ser diagnosticados como um precursor do nefroblastoma [12]. A defini\u00e7\u00e3o de nefroblastomatose est\u00e1 em constante mudan\u00e7a. Isto deve incluir todas as les\u00f5es que s\u00e3o potenciais precursores do nefroblastoma. A nefroblastomatose \u00e9 ent\u00e3o definida como o aparecimento difuso ou multifocal de restos nefrog\u00e9nicos. A nefroblastomatose mostra sinais de uma degenera\u00e7\u00e3o potencialmente maligna para o nefroblastoma.<\/p>\n

Histopatologia<\/h2>\n

De acordo com a teoria de Max Wilms, o nefroblastoma \u00e9 um tumor de origem mesod\u00e9rmica e surge no rim embrion\u00e1rio. Como resultado, h\u00e1 uma variedade de diferencia\u00e7\u00f5es. O cl\u00e1ssico tumor Wilms do chamado tipo misto \u00e9 um tumor renal com um componente blastemico, epitelial (t\u00fabulos) e mesenquimal (estroma). A propor\u00e7\u00e3o destes tr\u00eas componentes pode variar, de modo que nem sempre se pode falar de um tumor trif\u00e1sico. O diagn\u00f3stico final de um tumor Wilms ainda se baseia na classifica\u00e7\u00e3o histopatol\u00f3gica [13]. A maioria das vezes, o tumor Wilms ocorre de um dos lados. Mas os tumores bilaterais ocorrem em cerca de 5-7% dos casos. Macroscopicamente, o tumor de Wilms apresenta-se como uma massa s\u00f3lida que pode atravessar o rim. \u00c9 frequentemente lobulado, mas tamb\u00e9m pode ter partes c\u00edsticas.<\/p>\n

Classifica\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

De acordo com as diferentes abordagens dos dois estudos de optimiza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica da SIOP (Soci\u00e9t\u00e9 Internationale d’Oncologie P\u00e9diatrique) e da NWTS (National Wilms Tumour Study Group), os tumores Wilms s\u00e3o classificados histopatologicamente. A diferen\u00e7a entre as duas classifica\u00e7\u00f5es \u00e9 baseada na abordagem terap\u00eautica diferente. No SIOP, o tumor s\u00f3 \u00e9 examinado histologicamente ap\u00f3s quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria; no NWTS, a classifica\u00e7\u00e3o \u00e9 feita ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria (nefrectomia tumoral). Para pacientes com pr\u00e9-tratamento quimioterap\u00eautico, isto \u00e9 feito de acordo com o SIOP, de acordo com uma vers\u00e3o da Classifica\u00e7\u00e3o de Trabalho de Estocolmo de 1995, que foi revista em 2002 (Tab. 1) <\/strong>[14].<\/p>\n

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Se os pacientes foram submetidos a nefrectomia tumoral prim\u00e1ria, s\u00e3o classificados como malignidade baixa, interm\u00e9dia ou alta, ou como histologia favor\u00e1vel (“favor\u00e1vel”) ou desfavor\u00e1vel (“desfavor\u00e1vel”) de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o do NWTS. A detec\u00e7\u00e3o da anaplasia \u00e9 de import\u00e2ncia progn\u00f3stica para al\u00e9m da fase I [15].<\/p>\n

Encena\u00e7\u00e3o e progn\u00f3stico<\/h2>\n

Para al\u00e9m da subtilografia histol\u00f3gica, o progn\u00f3stico do tumor de Wilms depende da fase do tumor. A encena\u00e7\u00e3o requer uma descri\u00e7\u00e3o exacta da extens\u00e3o intra-operat\u00f3ria do tumor, que \u00e9 complementada por um exame histol\u00f3gico. De acordo com os crit\u00e9rios do SIOP, isto tem lugar ap\u00f3s a quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria. A determina\u00e7\u00e3o concreta da fase tumoral \u00e9 de consider\u00e1vel import\u00e2ncia cl\u00ednica para a estratifica\u00e7\u00e3o e terapia do risco subsequente. A fase local (abdominal) do tumor prim\u00e1rio deve ser sempre indicada. A encena\u00e7\u00e3o de acordo com o SIOP, que corresponde essencialmente ao NWTS, \u00e9 apresentada no Quadro 2<\/strong>.
\nO progn\u00f3stico do nefroblastoma permanece dependente da resposta \u00e0 quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria [16]. Tanto o volume do tumor como o subtipo histopatol\u00f3gico s\u00e3o avaliados ap\u00f3s quimioterapia pr\u00e9via [16]. Al\u00e9m disso, v\u00e1rios marcadores gen\u00e9ticos (LOH de 11q, 16q, 22q e muta\u00e7\u00f5es p53) parecem estar correlacionados com um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel [17]. N\u00e3o existem marcadores tumorais espec\u00edficos para o tumor de Wilms.<\/p>\n

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Hoje em dia, 90% de todas as crian\u00e7as com um tumor Wilms podem ser curadas. Os doentes com malignidade baixa e interm\u00e9dia com tumores n\u00e3o-metast\u00e1ticos t\u00eam um progn\u00f3stico de sobreviv\u00eancia superior a 90%. Em contraste, pacientes com anaplasia difusa ou um subtipo rico em blastema t\u00eam um progn\u00f3stico muito menos favor\u00e1vel [15,16]. Se estiverem presentes met\u00e1stases distantes, o progn\u00f3stico dos pacientes depende decisivamente da resposta \u00e0 quimioterapia realizada. Se a remiss\u00e3o puder ser alcan\u00e7ada ap\u00f3s quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria e ressec\u00e7\u00e3o tumoral completa, os pacientes mostram uma taxa de sobreviv\u00eancia de 80% [16,18].<\/p>\n

Cl\u00ednica e sintomas<\/h2>\n

O principal sintoma de um tumor Wilms \u00e9 tipicamente um tumor abdominal indolor, palp\u00e1vel ou mesmo vis\u00edvel. Os pacientes s\u00e3o geralmente assintom\u00e1ticos, as dores abdominais ou a macrohaemat\u00faria s\u00e3o raras. A tosse pode ser um sintoma cl\u00ednico de met\u00e1stase pulmonar. Muito raramente, ocorrem perturba\u00e7\u00f5es de hipertens\u00e3o ou de coagula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Imagiologia<\/h2>\n

Segundo o SIOP, as t\u00e9cnicas de imagem s\u00e3o utilizadas para confirmar o diagn\u00f3stico prim\u00e1rio [19,20]. Isto inclui a sonografia bem como um procedimento de imagem seccional como a tomografia computorizada (CT) ou a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (MRI). Cada um destes \u00e9 realizado nativamente e com administra\u00e7\u00e3o de meios de contraste. Estes procedimentos podem ser complementados por urografia excretora. Os resultados caracter\u00edsticos que normalmente permitem fazer o diagn\u00f3stico s\u00e3o apresentados na vis\u00e3o geral 1<\/strong> [20]. Naturalmente, existe um certo risco de diagn\u00f3stico incorrecto quando apenas a imagem \u00e9 utilizada para fazer um diagn\u00f3stico. Isto pode levar a que pacientes que n\u00e3o tiveram confirma\u00e7\u00e3o histopatol\u00f3gica do diagn\u00f3stico de “nefroblastoma” sejam submetidos a quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

Os diagn\u00f3sticos diferenciais do nefroblastoma incluem neuroblastoma, carcinoma de c\u00e9lulas renais, tumor do rabdoide, nefroblastomatose, teratoma, ganglioneuroma, nefroma c\u00edstico, hamartoma, cistos renais, adenoma, hematoma, abcesso renal, linfoma do rim, pielonefrite xantogranulomatosa, angiomiolipoma e outros.<\/p>\n

Estudos de optimiza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica<\/h2>\n

A taxa de sobreviv\u00eancia de 5 anos de pacientes com nefroblastoma \u00e9 superior a 90% [16]. Esta taxa de cura deve-se aos estudos prospectivos do SIOP e do NWTS, que traduziram os conhecimentos adquiridos desde 1969 (NWTS) e 1979 (SIOP) em protocolos de tratamento correspondentes. Estas formam a base dos estudos actuais de optimiza\u00e7\u00e3o da terapia. A melhoria da terapia, a redu\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios e dos efeitos tardios da doen\u00e7a, a melhor estratifica\u00e7\u00e3o do risco e finalmente a melhoria do progn\u00f3stico do nefroblastoma s\u00e3o a tarefa e o objectivo destes estudos de optimiza\u00e7\u00e3o da terapia. O tratamento de crian\u00e7as com tumor de Wilms s\u00f3 faz sentido, portanto, de acordo com os protocolos de tratamento correspondentes. Nos v\u00e1rios estudos, os tr\u00eas pilares b\u00e1sicos da terapia – cirurgia, quimioterapia e radia\u00e7\u00e3o – s\u00e3o aplicados em diferentes graus. A redu\u00e7\u00e3o significativa das rupturas tumorais intra-operat\u00f3rias e o claro aumento do n\u00famero de pacientes que t\u00eam uma fase I local ap\u00f3s a cirurgia falam a favor da implementa\u00e7\u00e3o da quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria. Isto pode reduzir a terapia p\u00f3s-operat\u00f3ria, especialmente a radia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Para crian\u00e7as e adolescentes com um tumor renal maligno, o SIOP 2001\/GPOH representa o \u00faltimo estudo actual de optimiza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica para todos os pacientes na Alemanha, \u00c1ustria e Su\u00ed\u00e7a. \u00c9 a continua\u00e7\u00e3o do estudo SIOP 93-01, que foi v\u00e1lido at\u00e9 Junho de 2001 [21]. O futuro estudo ser\u00e1 o SIOP UMBRELLA 2016, que \u00e9 o oitavo estudo de optimiza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica do SIOP sob uma nova estrutura do Grupo de Estudo de Tumores Renais (RTSG) recentemente criado [22].<\/p>\n

Terapia do tumor de Wilms<\/h2>\n

Quimioterapia: <\/strong>A base para o conceito terap\u00eautico do SIOP \u00e9 a combina\u00e7\u00e3o da poli-quimoterapia com o tratamento cir\u00fargico e radioter\u00e1pico local. O nefroblastoma responde geralmente bem ao tratamento com citost\u00e1ticos, raz\u00e3o pela qual \u00e9 uma parte essencial do regime terap\u00eautico. O tratamento do tumor de Wilms \u00e9 neoadjuvante. Come\u00e7a com a quimioterapia para reduzir e desvitalizar parcialmente o tumor. Segue-se o tratamento local definitivo por cirurgia, a nefrectomia tumoral. O tratamento posterior \u00e9 realizado de acordo com o resultado do exame histol\u00f3gico do tumor e da fase p\u00f3s-cir\u00fargica. Isto prev\u00ea novamente a poli-quimioterapia e, se necess\u00e1rio, a radioterapia. A quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria \u00e9 geralmente administrada a todos os pacientes com mais de seis meses e menos de 16 anos de idade, se o diagn\u00f3stico por imagem for certo. Como j\u00e1 foi explicado acima, isto pode conseguir uma redu\u00e7\u00e3o do volume do tumor e assim aumentar a propor\u00e7\u00e3o de pacientes com uma fase I local para 60%. Al\u00e9m disso, a taxa de rupturas tumorais induzidas cirurgicamente foi reduzida para menos de 5%. Em doentes com um tumor bilateral, a quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria \u00e9 individualizada. O objectivo aqui \u00e9 ser sempre capaz de realizar uma ressec\u00e7\u00e3o de tumor que preserva o rim. Uma excep\u00e7\u00e3o \u00e0 quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria s\u00e3o os beb\u00e9s com menos de seis meses de idade que s\u00e3o submetidos a cirurgia prim\u00e1ria, uma vez que outros tumores s\u00e3o comuns nesta idade, por exemplo, o nefroma mesobl\u00e1stico cong\u00e9nito.<\/p>\n

A terapia p\u00f3s-operat\u00f3ria depende da fase cir\u00fargica e do subtipo histol\u00f3gico. Os tumores com baixa malignidade (histologia favor\u00e1vel) s\u00e3o geralmente de est\u00e1gio I e os pacientes com idade inferior a seis meses n\u00e3o recebem quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria. Uma vez que a vantagem progn\u00f3stica da quimioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria n\u00e3o foi comprovada no caso de remo\u00e7\u00e3o completa do tumor, o tratamento \u00e9 interrompido ap\u00f3s a cirurgia. Em crian\u00e7as com tumor residual no p\u00f3s-operat\u00f3rio (fase III), o tratamento est\u00e1 de acordo com os crit\u00e9rios de malignidade interm\u00e9dia (histologia padr\u00e3o). Cerca de 45% dos doentes com um tumor Wilms t\u00eam um nefroblastoma com malignidade interm\u00e9dia (histologia padr\u00e3o) na fase I. Se a fase II ou III estiver presente, os pacientes s\u00e3o aleatorizados para receberem terapia de duas ou tr\u00eas drogas durante 28 semanas.<\/p>\n

Em pacientes com fase inicial IV, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre o grupo dos chamados respondedores, em que as met\u00e1stases j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o detect\u00e1veis ap\u00f3s seis semanas de quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria, e o grupo de n\u00e3o respondedores, em que as met\u00e1stases ainda s\u00e3o detect\u00e1veis ap\u00f3s seis semanas de quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria. Os respondentes s\u00e3o tratados p\u00f3s-operatoriamente de acordo com a histologia e o est\u00e1dio. A radia\u00e7\u00e3o das met\u00e1stases pulmonares n\u00e3o \u00e9 realizada. A quimioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria \u00e9 intensificada para os n\u00e3o-respondedores. Em qualquer caso, deve ser efectuada uma remo\u00e7\u00e3o completa das met\u00e1stases. Se nenhuma remiss\u00e3o puder ser alcan\u00e7ada, a radioterapia torna-se necess\u00e1ria.<\/p>\n

Em pacientes com elevada malignidade (histologia desfavor\u00e1vel), a terapia \u00e9 realizada de acordo com o RISCO ALTO como no tratamento de recidivas e n\u00e3o-respostas. O significado da quimioterapia de alta dose com transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais (ABMT) no tratamento de doentes de alto risco com tumor de Wilms ainda n\u00e3o \u00e9 claro e, por isso, n\u00e3o pode ser geralmente recomendado. No entanto, a ABMT est\u00e1 dispon\u00edvel como op\u00e7\u00e3o de tratamento.<\/p>\n

Cirurgia: <\/strong>A nefrectomia tumoral serve dois prop\u00f3sitos. O tumor Wilms deve ser radicalmente removido, ou seja, o objectivo \u00e9 uma ressec\u00e7\u00e3o R0<\/sub>. \u00c9 tamb\u00e9m importante determinar a propaga\u00e7\u00e3o do tumor, ou seja, a fase, intra-operat\u00f3ria. Deve-se ter em conta que um tumor renal bilateral \u00e9 diagnosticado com um elevado grau de certeza se o diagn\u00f3stico por imagem pr\u00e9-operat\u00f3rio for de boa qualidade. Portanto, se o rim contralateral for discreto na imagem, a exposi\u00e7\u00e3o deste rim pode ser omitida durante a cirurgia [23,24]. Se houver d\u00favidas intra-operat\u00f3rias sobre o diagn\u00f3stico do nefroblastoma, uma biopsia ou perfura\u00e7\u00e3o do tumor s\u00f3 pode ser considerada se o tumor for considerado inoper\u00e1vel, pois, caso contr\u00e1rio, existe a fase III obrigat\u00f3ria. A opera\u00e7\u00e3o \u00e9 eletiva. De acordo com os crit\u00e9rios de tratamento SIOP, a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica local e remota do tumor prim\u00e1rio e quaisquer met\u00e1stases s\u00e3o realizadas ap\u00f3s a quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria. A inspec\u00e7\u00e3o da cavidade abdominal antes da ressec\u00e7\u00e3o do tumor \u00e9 obrigat\u00f3ria [25]. Se forem encontradas les\u00f5es tumorais adicionais, por exemplo no f\u00edgado, diafragma, g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, peritoneu, etc., estas tamb\u00e9m devem ser completamente ressecadas por R0<\/sub>.<\/p>\n

Os princ\u00edpios da nefrectomia tumoral foram estabelecidos na d\u00e9cada de 1950 no Children’s Hospital of Harvard Medical School em Boston [26] por William Ladd, entre outros, e ainda hoje s\u00e3o v\u00e1lidos. Prev\u00eaem uma abordagem transabdominal, exposi\u00e7\u00e3o cuidadosa do rim afectado com absoluta preven\u00e7\u00e3o da ruptura do tumor, transec\u00e7\u00e3o dos vasos renais e coloca\u00e7\u00e3o do ureter o mais pr\u00f3ximo poss\u00edvel da bexiga. A dissec\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos locorregionais, “amostragem dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos”, \u00e9 indispens\u00e1vel [27,28]. \u00c9 essencial para determinar a fase do tumor e faz parte da estratifica\u00e7\u00e3o do risco, da terapia p\u00f3s-operat\u00f3ria e do progn\u00f3stico do paciente. Os conceitos mais recentes de terapia cir\u00fargica incluem em particular o aspecto da ressec\u00e7\u00e3o de tumores de preserva\u00e7\u00e3o do rim. Os argumentos para tal s\u00e3o justificados pelo risco da exist\u00eancia de nefroblastomas metacr\u00f3nicos bilaterais, hipertens\u00e3o renal subsequente, perda de \u00f3rg\u00e3os contralaterais devido a trauma, e comprometimento da fun\u00e7\u00e3o renal devido a quimioterapia intensiva. No entanto, estes devem ser ponderados criticamente em fun\u00e7\u00e3o dos crit\u00e9rios oncol\u00f3gicos da radicalidade. O painel cir\u00fargico RTSG desenvolveu assim uma classifica\u00e7\u00e3o para ressec\u00e7\u00f5es tumorais de preserva\u00e7\u00e3o dos rins como parte do futuro estudo SIOP UMBRELLA 2016 [29].<\/p>\n

Outro aspecto da cirurgia do tumor Wilms \u00e9 a import\u00e2ncia crescente da ressec\u00e7\u00e3o de tumores laparosc\u00f3picos minimamente invasivos. Entretanto, existem dados sobre este [30,31], mas ser\u00e3o necess\u00e1rias directrizes claras e estudos prospectivos no futuro para definir o significado do procedimento minimamente invasivo.<\/p>\n

As tromboses vasculares no tumor de Wilms s\u00e3o conhecidas. As extens\u00f5es do tumor vascular para a veia cava, que se estende subdiafragmaticamente ou mais al\u00e9m at\u00e9 ao \u00e1trio direito, apresentam um desafio cir\u00fargico especial [32]. Em qualquer caso, estes devem ser operados ap\u00f3s a quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria, uma vez que a cirurgia prim\u00e1ria destes trombos tumorais foi associada a uma morbilidade mais elevada, especialmente nos estudos do NWTS [33,34]. O pr\u00e9-tratamento citost\u00e1tico pode conseguir uma redu\u00e7\u00e3o significativa no tamanho e extens\u00e3o do trombo tumoral e, assim, tornar a ressec\u00e7\u00e3o muito mais f\u00e1cil [35]. Um trombo que se estende supradiafragmaticamente ou atrialmente deve ser operado sob bypass extracorp\u00f3reo com uma m\u00e1quina cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o, de prefer\u00eancia em condi\u00e7\u00f5es de baixo fluxo ou em paragem card\u00edaca, em hipotermia [36]. Foram descritas complica\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas relevantes, os resultados do tratamento com uma sobrevida de 5 anos de 74-87% s\u00e3o aceit\u00e1veis, embora menos favor\u00e1veis do que na popula\u00e7\u00e3o em geral [29].<\/p>\n

Radioterapia:<\/strong> o tumor de Wilms \u00e9 um tumor altamente radio-sens\u00edvel. Com o desenvolvimento progressivo dos protocolos de tratamento SIOP e os conhecimentos adquiridos a partir da\u00ed, especialmente o desenvolvimento de combina\u00e7\u00f5es eficazes de quimioterapia, a indica\u00e7\u00e3o de radia\u00e7\u00e3o poderia tornar-se cada vez mais restritiva. Actualmente, a op\u00e7\u00e3o de radioterapia est\u00e1 limitada \u00e0s situa\u00e7\u00f5es de risco locais e, em alguns casos, ao tratamento de met\u00e1stases pulmonares e met\u00e1stases hep\u00e1ticas [15].
\nTanto no SIOP como no Grupo de Oncologia Infantil (COG), que assumiu o papel do NWTSG na continua\u00e7\u00e3o dos ensaios cl\u00ednicos, uma maior estratifica\u00e7\u00e3o do risco \u00e9 um importante objectivo do estudo actual, entre outras coisas para evitar radia\u00e7\u00f5es desnecess\u00e1rias e os seus efeitos e complica\u00e7\u00f5es tardias.<\/p>\n

Problemas n\u00e3o resolvidos e “direc\u00e7\u00f5es futuras<\/h2>\n

O progn\u00f3stico das crian\u00e7as com um tumor Wilms \u00e9 muito favor\u00e1vel. A sobreviv\u00eancia global com tumor unilateral sem met\u00e1stases \u00e9 de 98%, e a sobreviv\u00eancia sem recorr\u00eancia \u00e9 de 88% [37]. Uma maior intensifica\u00e7\u00e3o do tratamento n\u00e3o traz mais melhorias para a maioria dos doentes [37]. Isto contrasta com uma minoria de pacientes que t\u00eam um progn\u00f3stico significativamente pior. Os factores que causam isto s\u00e3o: Anaplasia [38], tumor rico em bolhas ap\u00f3s quimioterapia, ruptura do tumor\/estado local III [39], met\u00e1stases prim\u00e1rias\/fase IV, fora do pulm\u00e3o [40\u201342], reca\u00edda precoce [39,41], recorr\u00eancia local e distante combinada (especialmente no f\u00edgado) [39\u201341,43,44], LOH [7], express\u00e3o RNA telomerase [45] e tumor de rabdoide (RTK) e sarcoma de c\u00e9lulas claras (CCSK) como entidades separadas.<\/p>\n

Outro aspecto insatisfat\u00f3rio da terapia do tumor de Wilms \u00e9 a toxicidade e os efeitos tardios do tratamento. Por conseguinte, o objectivo mais importante dos actuais estudos de optimiza\u00e7\u00e3o da terapia \u00e9 estratificar os pacientes de acordo com o seu perfil de risco e trat\u00e1-los de uma forma diferenciada. Evitar tratamentos desnecess\u00e1rios, especialmente a radia\u00e7\u00e3o, tamb\u00e9m faz parte disto. Isto afecta particularmente crian\u00e7as com menos de um ano de idade e os doentes com um tumor com baixa malignidade (“baixo risco”).<\/p>\n

As abordagens futuras para optimizar o tratamento do tumor de Wilms incluem a melhoria da amostragem cir\u00fargica dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos ou mesmo a ressec\u00e7\u00e3o toracosc\u00f3pica das met\u00e1stases pulmonares em pacientes seleccionados.<\/p>\n

Um foco muito importante da investiga\u00e7\u00e3o \u00e9 a biologia dos tumores, que est\u00e1 a tornar-se cada vez mais importante no que diz respeito \u00e0 estratifica\u00e7\u00e3o dos riscos.
\nA utiliza\u00e7\u00e3o de novos agentes terap\u00eauticos, por exemplo, a combina\u00e7\u00e3o de vincristina e irinotecan [46], ou a estratifica\u00e7\u00e3o do risco de acordo com factores biol\u00f3gicos e gen\u00e9ticos desfavor\u00e1veis e a terapia adaptada [47] ter\u00e1 tamb\u00e9m influ\u00eancia em futuros protocolos terap\u00eauticos e, no melhor dos casos, na sobreviv\u00eancia das crian\u00e7as afectadas [48].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • O progn\u00f3stico das crian\u00e7as com um tumor Wilms \u00e9 muito favor\u00e1vel.<\/li>\n
  • Hoje em dia, o tumor de Wilms \u00e9 um excelente exemplo de uma doen\u00e7a maligna quase cur\u00e1vel.<\/li>\n
  • Com a ressec\u00e7\u00e3o tumoral completa, a cirurgia tem uma posi\u00e7\u00e3o chave dentro de um conceito de terapia multimodal.<\/li>\n
  • Hoje em dia, a remo\u00e7\u00e3o de tumores de preserva\u00e7\u00e3o do rim tem um estatuto importante, especialmente no tratamento do nefroblastoma bilateral.<\/li>\n
  • No futuro, a cirurgia minimamente invasiva para ressec\u00e7\u00e3o tumoral ganhar\u00e1 import\u00e2ncia.<\/li>\n
  • As crian\u00e7as com recidivas tumorais ainda t\u00eam um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel.<\/li>\n
  • O enfoque futuro ser\u00e1 na estratifica\u00e7\u00e3o do risco de acordo com a biologia e gen\u00e9tica do tumor, bem como no desenvolvimento de conceitos terap\u00eauticos ainda mais adaptados.<\/li>\n
  • A preven\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios e dos efeitos tardios do tratamento \u00e9 de particular import\u00e2ncia.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2018; 6(6): 13-17.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Hoje em dia, o tumor de Wilms \u00e9 um excelente exemplo de uma doen\u00e7a maligna quase cur\u00e1vel. A preven\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios e dos efeitos tardios do tratamento est\u00e1 a…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85887,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Nefroblastoma\/ tumor de prata","footnotes":""},"category":[11524,11426,11379,11551],"tags":[20056,30824,30830,30826,30828,30822],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336890","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-nefrologia-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cancro-do-rim","tag-nefroblastoma-pt-pt","tag-tumores-da-infancia","tag-wagr-pt-pt","tag-wiedemann-pt-pt","tag-wilmstumor-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-13 04:28:05","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336852,"slug":"una-enfermedad-maligna-infantil-casi-siempre-curable","post_title":"Una enfermedad maligna infantil casi siempre curable","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-enfermedad-maligna-infantil-casi-siempre-curable\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336890","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336890"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336890\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85887"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336890"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336890"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336890"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336890"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}