{"id":336929,"date":"2018-12-26T01:00:00","date_gmt":"2018-12-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacao-terapeutica-sobre-uma-sindrome-heterogenea\/"},"modified":"2018-12-26T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-26T00:00:00","slug":"actualizacao-terapeutica-sobre-uma-sindrome-heterogenea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-terapeutica-sobre-uma-sindrome-heterogenea\/","title":{"rendered":"Actualiza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica sobre uma s\u00edndrome heterog\u00e9nea"},"content":{"rendered":"

Pouco prevalente e dif\u00edcil de apreender – a fibromialgia apresenta a muitos m\u00e9dicos um desafio. Como pode esta doen\u00e7a difusa ser diagnosticada? Que meios terap\u00eauticos est\u00e3o dispon\u00edveis?<\/strong><\/p>\n

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A fibromialgia (FM) \u00e9 uma s\u00edndrome caracterizada por dor generalizada cr\u00f3nica nos m\u00fasculos e nas jun\u00e7\u00f5es m\u00fasculo-tend\u00e3o-\u00f3sseis em combina\u00e7\u00e3o com fadiga, esgotamento r\u00e1pido, sono n\u00e3o restaurador, problemas intestinais e vesicais irrit\u00e1veis, problemas de humor depressivo ou de mem\u00f3ria. A preval\u00eancia \u00e9 de 2-4% nos pa\u00edses industrializados, dependendo dos estudos, e ligeiramente superior (5-15%) na pr\u00e1tica geral e cl\u00ednicas. As mulheres s\u00e3o afectadas ligeiramente mais frequentemente do que os homens (1-2 a 1). A preval\u00eancia aumenta com a idade, atingindo um m\u00e1ximo de cerca de 75 anos de idade e depois diminuindo ligeiramente [1,2].<\/p>\n

Causa inexplic\u00e1vel<\/h2>\n

A causa da FM permanece desconhecida. S\u00e3o discutidos factores centrais e perif\u00e9ricos que podem levar ao quadro cl\u00ednico. As causas centrais centram-se no conceito de sensibiliza\u00e7\u00e3o central. Este conceito descreve uma sensibilidade acrescida do SNC em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 percep\u00e7\u00e3o e processamento da dor, que depois se manifesta frequentemente nos fen\u00f3menos clinicamente detect\u00e1veis de hiperpatia e alodinia. Mais investiga\u00e7\u00e3o b\u00e1sica mostrou tamb\u00e9m que os doentes de FM t\u00eam um desequil\u00edbrio de neurotransmissores [3]. Assim, o aumento das concentra\u00e7\u00f5es da subst\u00e2ncia P pode ser medido no l\u00edquido cefalorraquidiano com n\u00edveis simultaneamente reduzidos de noradrenalina e serotonina. Isto pode explicar porque \u00e9 que mesmo est\u00edmulos fisiol\u00f3gicos menores podem desencadear uma reac\u00e7\u00e3o excessiva sensorial. Este fen\u00f3meno poderia ser confirmado pictorialmente atrav\u00e9s de exames fMRI: A FM mostrou uma maior activa\u00e7\u00e3o da matriz da dor em resposta a est\u00edmulos nociceptivos “normais” e reduziu a conectividade funcional das estruturas moduladoras da dor descendente [4]. Em termos de mecanismos perif\u00e9ricos, a investiga\u00e7\u00e3o tem-se concentrado mais recentemente nas mitoc\u00f4ndrias e nas pequenas fibras nervosas C perif\u00e9ricas n\u00e3o mielinizadas. Bi\u00f3psias de pele de doentes com FM mostraram disfun\u00e7\u00f5es mitocondriais significativas com diminui\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis bioenerg\u00e9ticos e aumento dos n\u00edveis de stress oxidativo [5]. Na melhor das hip\u00f3teses, estes mecanismos de stress desempenham um papel no desenvolvimento de danos nos nervos perif\u00e9ricos. As les\u00f5es das fibras perif\u00e9ricas C-nerve levam clinicamente a uma sensa\u00e7\u00e3o de temperatura alterada e a dores ardentes. Esta “neuropatia das pequenas fibras” foi provada pelo grupo de investiga\u00e7\u00e3o de \u00dc\u00e7eyler em 2013 [6] em bi\u00f3psias e exames electrofisiol\u00f3gicos. Biopticamente, as bi\u00f3psias de pele em doentes com FM mostraram uma densidade reduzida de fibras C n\u00e3o mielinizadas, electrofisiologicamente, uma maior sensibilidade \u00e0 temperatura para est\u00edmulos de frio ou calor era detect\u00e1vel em conjunto com uma fun\u00e7\u00e3o reduzida das pequenas fibras nervosas e dos seus aferentes centrais. Finalmente, as perturba\u00e7\u00f5es endocrinol\u00f3gicas, tais como uma resposta alterada (aumentada) ao stress do eixo c\u00f3rtex adrenal-pituit\u00e1rio, s\u00e3o tamb\u00e9m discutidas em FM [7,8], o que poderia tamb\u00e9m explicar partes dos sintomas, especialmente as queixas vegetativas.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Os crit\u00e9rios do ACR publicados por Wolfe e colegas em 1990 t\u00eam sido utilizados para classificar a fibromialgia h\u00e1 mais de 20 anos [9]. Estes bem conhecidos crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o combinaram descobertas anamn\u00e9sticas (tr\u00eas meses de “dor no corpo inteiro”) com descobertas cl\u00ednicas da presen\u00e7a dos chamados pontos de concurso (pelo menos 11\/18 pontos de concurso definidos). Com a aplica\u00e7\u00e3o destes rigorosos crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o, muitos pacientes que realmente tinham os sintomas de FM n\u00e3o foram classificados como pacientes de FM porque, acima de tudo, o limite do ponto tenro n\u00e3o foi atingido ou a dor de press\u00e3o excedeu os crit\u00e9rios definidos ou a dor n\u00e3o era “dor em todo o corpo”. Em 1998, foram publicados crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o FM modificados por Sprott [10], que se basearam em 24 pontos de concurso, em que foram tamb\u00e9m definidos pontos de concurso na \u00e1rea das m\u00e3os, pernas inferiores e m\u00fasculos mastigat\u00f3rios, para al\u00e9m dos crit\u00e9rios do ACR. Al\u00e9m disso, foram tamb\u00e9m definidos pontos de controlo nestes crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o de acordo com o Sprott. Foi tamb\u00e9m declarado que a dor corporal total num VAS 0 a 10 tinha de ser pelo menos >5 e que os dist\u00farbios do sono tinham de ser obrigatoriamente comunicados juntamente com quaisquer outros sintomas funcionais e vegetativos que pudessem estar presentes. Infelizmente, estes crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o FM, adaptados de Sprott, ganharam pouca aceita\u00e7\u00e3o, embora tenham sido capazes de descrever e delimitar melhor o quadro sintom\u00e1tico da dor fibromialgiaforme de corpo inteiro. Finalmente, em 2010, foram apresentados novos crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico por Wolfe e colegas [11]. Com estes novos crit\u00e9rios, Wolfe e colegas abandonaram o conceito de pontos de concurso e em vez disso acrescentaram o “Widespread Pain Index” (WPI) para quantificar a dor em todo o corpo. Esta pontua\u00e7\u00e3o pode variar entre 0 e um m\u00e1ximo de 19 pontos. Al\u00e9m disso, foi desenvolvida uma escala de gravidade dos sintomas (“Symptom Severity Score Score”, SSSc), com a qual a gravidade dos tr\u00eas sintomas fadiga, sono n\u00e3o-restaurador e sintomas cognitivos pode ser graduada. Sintomas som\u00e1ticos como dores musculares, sintomas irrit\u00e1veis do intestino ou da bexiga, fraqueza muscular, dores de cabe\u00e7a, c\u00f3licas, sensa\u00e7\u00f5es e dorm\u00eancia, depress\u00e3o, queixas estomacais e n\u00e1useas, bem como outros sintomas som\u00e1ticos, devem tamb\u00e9m ser escalados nesta escala de gravidade dos sintomas. A pontua\u00e7\u00e3o de gravidade dos sintomas destes quatro itens pode variar de 0 a 12 pontos.<\/p>\n

Uma pessoa preenche agora estes novos crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico para FM (Fig. 1) se<\/strong> tiver um WPI \u22657 e um SSSc \u22655 ou um WPI entre 3 e 6 e um SSSc \u22659. Al\u00e9m disso, os sintomas reclamados devem ser consistentemente elevados (como antes) durante pelo menos tr\u00eas meses. Al\u00e9m disso, a dor n\u00e3o deve ser explic\u00e1vel por outra desordem ou doen\u00e7a.<\/p>\n

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O diagn\u00f3stico de FM pode assim ser feito unicamente com base num registo detalhado das queixas, entrevistando o paciente. No entanto, como as defici\u00eancias para os pacientes na vida quotidiana s\u00e3o por vezes consider\u00e1veis, a anamnese deve ser complementada por uma anamnese social precisa e pela procura de factores de stress correspondentes (trabalho: insatisfa\u00e7\u00e3o no trabalho, stress emocional; fam\u00edlia; lazer; rela\u00e7\u00e3o de parceiro). Al\u00e9m disso, um estatuto corporal cuidadoso \u00e9 indispens\u00e1vel na avalia\u00e7\u00e3o. No entanto, o exame cl\u00ednico j\u00e1 n\u00e3o se destina a procurar e diagnosticar a “doen\u00e7a da dor” atrav\u00e9s de pontos positivos de ternura. Atrav\u00e9s de um exame cl\u00ednico exaustivo, bem como de um esclarecimento laboratorial suplementar, devem ser identificadas outras doen\u00e7as e perturba\u00e7\u00f5es que excluam a FM e sejam possivelmente pass\u00edveis de uma terapia espec\u00edfica. Os diagn\u00f3sticos diferenciais poss\u00edveis est\u00e3o resumidos no quadro 1<\/strong>, e os testes laboratoriais recomendados est\u00e3o listados na caixa<\/strong>.<\/p>\n

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Tratamento com o envolvimento do doente<\/h2>\n

Antes de iniciar o tratamento, os doentes devem ser informados sobre o diagn\u00f3stico [12]. Por experi\u00eancia, \u00e9 muito \u00fatil se n\u00e3o s\u00f3 for feito o diagn\u00f3stico “s\u00edndrome de fibromialgia”, mas tamb\u00e9m for dada informa\u00e7\u00e3o sobre a fisiopatologia \u00e0 pessoa afectada. Uma explica\u00e7\u00e3o bem compreendida, por exemplo, \u00e9 que a FM \u00e9 uma desordem funcional na sua maioria revers\u00edvel do processamento de est\u00edmulos centrais que pode ser bem tratada pela autogest\u00e3o. Como muitas pessoas t\u00eam medo de doen\u00e7as graves, \u00e9 tamb\u00e9m importante assegurar \u00e0s pessoas que n\u00e3o h\u00e1 doen\u00e7as graves e que n\u00e3o h\u00e1 uma esperan\u00e7a de vida reduzida.<\/p>\n

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O tratamento efectivo dever\u00e1 ent\u00e3o basear-se inicialmente em medidas n\u00e3o relacionadas com a droga. De acordo com as \u00faltimas recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento EULAR para FM de 2017 [13], o treino aer\u00f3bico de resist\u00eancia e treino de for\u00e7a t\u00eam as melhores provas. Terapia cognitiva comportamental, acupunctura ou Qi Gong, Tai Chi e Yoga s\u00e3o outras op\u00e7\u00f5es de tratamento n\u00e3o-farmacol\u00f3gico recomendadas. De acordo com as directrizes alem\u00e3s de 2017 [12], \u00e9 tamb\u00e9m muito \u00fatil considerar as prefer\u00eancias do paciente e quaisquer comorbidades ao seleccionar os procedimentos de tratamento. Apenas se os pacientes tamb\u00e9m se sentirem satisfeitos com o tratamento ou se forem capazes de o fazer apesar das comorbilidades, \u00e9 dada a necess\u00e1ria ades\u00e3o \u00e0s medidas de tratamento. Em casos graves, a reabilita\u00e7\u00e3o multimodal inter e transdisciplinar \u00e9 tamb\u00e9m \u00fatil se a defici\u00eancia for iminente.<\/p>\n

Os medicamentos que ajudam s\u00e3o analg\u00e9sicos de dupla ac\u00e7\u00e3o, principalmente tramadol (ou tapentadol por um curto per\u00edodo de tempo), amitriptilina em doses baixas (25-75 mg \u00e0 noite), o inibidor de recapta\u00e7\u00e3o da serotonina-norepinefrina duloxetina (30-60 mg\/dia) ou pr\u00e9-gabalina. Todos os outros medicamentos (paracetamol, anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides ou inibidores selectivos da recapta\u00e7\u00e3o de serotonina) n\u00e3o s\u00e3o recomendados. In\u00fateis – e portanto n\u00e3o indicados no tratamento da FM – s\u00e3o corticoster\u00f3ides, tranquilizantes cl\u00e1ssicos (benzodiazepinas), neurol\u00e9pticos ou opi\u00e1ceos, a menos que uma comorbidade justifique o uso destas drogas. A figura 2 resume <\/strong>graficamente as op\u00e7\u00f5es de tratamento.<\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A fibromialgia \u00e9 uma doen\u00e7a poli-aetiol\u00f3gica de origem pouco clara. Os mecanismos centrais e perif\u00e9ricos s\u00e3o discutidos na fisiopatologia.<\/li>\n
  • O diagn\u00f3stico \u00e9 baseado nos crit\u00e9rios revistos de defini\u00e7\u00e3o do ACR de 2010. Um exame cl\u00ednico cuidadoso, incluindo um teste laboratorial, \u00e9 obrigat\u00f3rio se houver suspeita de fibromialgia, a fim de identificar outras causas para os sintomas descritos.<\/li>\n
  • Uma vez confirmado, tanto quanto poss\u00edvel, o diagn\u00f3stico de fibromialgia, os doentes devem ser informados sobre a sua doen\u00e7a, incluindo as poss\u00edveis causas fisiopatol\u00f3gicas.<\/li>\n
  • Os tratamentos n\u00e3o medicamentosos devem ser fornecidos em primeira inst\u00e2ncia.<\/li>\n
  • As op\u00e7\u00f5es de medicamentos incluem tramadol, amitryptyline, duloxetina ou pregabalina.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Aeschlimann A, et al.: S\u00edndrome de Fibromialgia: novos conhecimentos sobre diagn\u00f3stico e terapia, parte 1: quadro cl\u00ednico, antecedentes e curso. Schweiz Med Forum 2013; 13(26): 517-521.<\/li>\n
    2. Aeschlimann A, et al: S\u00edndrome de Fibromialgia: novos conhecimentos sobre diagn\u00f3stico e terapia, parte 2: Abordagem pr\u00e1tica da avalia\u00e7\u00e3o e tratamento. Schweiz Med Forum 2013; 13(27-28): 541-543.<\/li>\n
    3. Ablin JN, Buskila D: Actualiza\u00e7\u00e3o sobre a gen\u00e9tica da s\u00edndrome da fibromialgia. Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29(1): 20-28.<\/li>\n
    4. Cagnie B, et al.: Sensibiliza\u00e7\u00e3o central na fibromialgia? Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica estrutural e funcional do c\u00e9rebro. Semin Arthritis Rheum 2014; 44(1): 68-75.<\/li>\n
    5. Sanchez-Dominguez B, et al: Stress oxidativo, disfun\u00e7\u00e3o mitocondrial e, inflama\u00e7\u00e3o eventos comuns na pele de pacientes com Fibromialgia. Mitochondrion 2015; 21: 69-75.<\/li>\n
    6. \u00dc\u00e7eyler N, et al.: Patologia das pequenas fibras em doentes com s\u00edndrome de fibromialgia. C\u00e9rebro 2013; 136(6): 1857-1867.<\/li>\n
    7. Demitrack MA, Crofford LJ: Evid\u00eancia e implica\u00e7\u00f5es fisiopatol\u00f3gicas da desregula\u00e7\u00e3o hipotal\u00e2mico-hip\u00f3fise-adrenal do eixo em fibromialgia e s\u00edndrome de fadiga cr\u00f3nica. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: 684-697.<\/li>\n
    8. Spaeth M, Rizzi M, Sarzi-Puttini P: Fibromialgia e sono. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25(2): 227-239.<\/li>\n
    9. Wolfe F, et al: The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Relat\u00f3rio do Comit\u00e9 de Crit\u00e9rios Multic\u00eantricos. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 160-172.<\/li>\n
    10. Sprott H, Muller W: Sintomas Funcionais em Fibromialgia: Monitorizado por um Di\u00e1rio Electr\u00f3nico. Clin Bull Myofascial Ther 1998; 3: 61-67.<\/li>\n
    11. Wolfe F, et al: The American College of Rheumatology Crit\u00e9rios preliminares de diagn\u00f3stico da fibromialgia e medi\u00e7\u00e3o da gravidade dos sintomas. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(5): 600-610.<\/li>\n
    12. Petzke F, et al.: [Princ\u00edpios gerais de tratamento, coordena\u00e7\u00e3o dos cuidados e educa\u00e7\u00e3o dos doentes em s\u00edndrome de fibromialgia: Directrizes actualizadas 2017 e vis\u00e3o geral dos artigos de revis\u00e3o sistem\u00e1tica]. Dor 2017; 31(3): 246-254.<\/li>\n
    13. Macfarlane GJ, et al: EULAR recomenda\u00e7\u00f5es revistas para a gest\u00e3o da fibromialgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2): 318-328.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(12): 15-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Pouco prevalente e dif\u00edcil de apreender – a fibromialgia apresenta a muitos m\u00e9dicos um desafio. Como pode esta doen\u00e7a difusa ser diagnosticada? Que meios terap\u00eauticos est\u00e3o dispon\u00edveis?<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85722,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fibromialgia","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11524,11496,11551],"tags":[30953,24789,30946],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336929","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-reumatologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-dor-em-todo-o-corpo","tag-fibromialgia-pt-pt","tag-reumatismo-dos-tecidos-moles","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-09-15 06:42:28","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336902,"slug":"actualizacion-terapeutica-de-un-sindrome-heterogeneo","post_title":"Actualizaci\u00f3n terap\u00e9utica de un s\u00edndrome heterog\u00e9neo","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-terapeutica-de-un-sindrome-heterogeneo\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336929","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336929"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336929\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85722"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336929"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336929"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336929"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336929"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}