{"id":336942,"date":"2018-12-25T01:00:00","date_gmt":"2018-12-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/suporte-mecanico-de-circuitos-em-teoria-e-pratica\/"},"modified":"2018-12-25T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-25T00:00:00","slug":"suporte-mecanico-de-circuitos-em-teoria-e-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/suporte-mecanico-de-circuitos-em-teoria-e-pratica\/","title":{"rendered":"Suporte mec\u00e2nico de circuitos em teoria e pr\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

Os pacientes com insufici\u00eancia cardiovascular refract\u00e1ria est\u00e3o dependentes de apoio circulat\u00f3rio mec\u00e2nico. Quando s\u00e3o utilizados sistemas de curto prazo como o ECMO ou o Impella? Em que casos \u00e9 prestado apoio a longo prazo?<\/strong><\/p>\n

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O moderno suporte cardiovascular mec\u00e2nico permite-nos oferecer conceitos terap\u00eauticos a pacientes com falha cardiovascular completamente refract\u00e1ria, que teriam sido impens\u00e1veis h\u00e1 dez anos atr\u00e1s. O desenvolvimento t\u00e9cnico durante os \u00faltimos 30 anos levou a um claro enfoque nas formas individuais de terapia na vida quotidiana, o que permite ao m\u00e9dico tratador oferecer sistemas comprovados ao paciente com a consci\u00eancia tranquila. O que costumava ser um campo quase experimental de equipamento, por vezes de aspecto aventureiro, est\u00e1 a tornar-se cada vez mais control\u00e1vel. Assim, neste artigo vamos saltar a revis\u00e3o de agregados desactualizados e apresentar-lhe um resumo conciso dos conceitos terap\u00eauticos actuais em caso de falha completa da terapia convencional de insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/p>\n

O que s\u00e3o sistemas de suporte de circuitos mec\u00e2nicos?<\/h2>\n

Este \u00e9 um termo gen\u00e9rico para todos os sistemas que suportam ou substituem a circula\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre sistemas de curto e longo prazo. Os sistemas de curto prazo s\u00e3o dispositivos que est\u00e3o fora do corpo e t\u00eam uma dura\u00e7\u00e3o de utiliza\u00e7\u00e3o limitada. Se o cora\u00e7\u00e3o n\u00e3o recuperar, s\u00e3o utilizados sistemas a longo prazo, que hoje em dia consistem normalmente numa pequena bomba que o cirurgi\u00e3o card\u00edaco implanta directamente no cora\u00e7\u00e3o do paciente. Esta bomba \u00e9 ligada atrav\u00e9s de um cabo a uma unidade de controlo e a baterias fora do corpo. Assim, o termo frequentemente utilizado “cora\u00e7\u00e3o artificial” n\u00e3o reflecte totalmente a realidade t\u00e9cnica.<\/p>\n

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Grupo de pacientes em foco<\/h2>\n

Se olharmos para o esquema encenado de tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca aqui listado (Fig. 1),<\/strong> a popula\u00e7\u00e3o de doentes a ser tratada est\u00e1 no n\u00edvel superior. Ap\u00f3s um aumento constante dos n\u00fameros, especialmente na \u00e1rea dos sistemas de apoio a longo prazo, novas estrat\u00e9gias de medicamentos com sacubitril\/valsartan e levosimendan levaram entretanto a que os pacientes pudessem ser estabilizados de forma conservadora durante mais tempo e a uma diminui\u00e7\u00e3o do n\u00famero de implantes. As novas e sofisticadas terapias de ressincroniza\u00e7\u00e3o t\u00eam um efeito semelhante. At\u00e9 que ponto esta \u00e9 apenas uma tend\u00eancia actual devido ao efeito de adiamento das novas formas de terapia ainda est\u00e1 para ser vista.<\/p>\n

Para decompor ainda mais a popula\u00e7\u00e3o de doentes a discutir aqui, o INTERMACS pode ser utilizado na \u00e1rea do apoio circulat\u00f3rio mec\u00e2nico. O Registo Interagencial de Apoio Circulat\u00f3rio Mecanicamente Assistido \u00e9 uma base de dados norte-americana publicada anualmente que documenta todos os resultados dos sistemas de apoio implantados na Am\u00e9rica do Norte [1]. Os perfis INTERMACS derivados permitem ao m\u00e9dico tratante classificar ainda mais a insufici\u00eancia card\u00edaca refract\u00e1ria terminal e corresponder \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o \u00f3ptima para suporte card\u00edaco mec\u00e2nico (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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De acordo com esta classifica\u00e7\u00e3o, os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca terminal est\u00e3o divididos em oito perfis [2]. Enquanto que o perfil 8 do INTERMACS descreve o ambulat\u00f3rio com dispneia avan\u00e7ada, o perfil 1 corresponde ao paciente moribundo. As grada\u00e7\u00f5es interm\u00e9dias distinguem os pacientes que podem ser tratados como pacientes ambulat\u00f3rios daqueles que necessitam cada vez mais de catecolaminas. Com a ajuda das especifica\u00e7\u00f5es destes perfis, podem ser definidos tempos ideais de implanta\u00e7\u00e3o. Consequentemente, tamb\u00e9m se pode falar de um ponto demasiado cedo ou simplesmente perdido no tempo. Da mesma forma, o grau de doen\u00e7a dita a escolha do dispositivo. Enquanto os pacientes em condi\u00e7\u00e3o est\u00e1vel podem ser apoiados com sistemas de longo prazo, cuja implanta\u00e7\u00e3o deve ser discutida previamente com o paciente e familiares, os pacientes em condi\u00e7\u00e3o completamente inst\u00e1vel recebem sistemas de apoio de curto prazo, cujo objectivo principal \u00e9 manter o paciente vivo em primeiro lugar.<\/p>\n

Oportunidades a curto prazo<\/h2>\n

A oxigena\u00e7\u00e3o de membrana extracorporal veno-arterial<\/em> (VA ECMO) pode ser utilizada a curto prazo. Isto permite um apoio circulat\u00f3rio r\u00e1pido ou uma substitui\u00e7\u00e3o circulat\u00f3ria completa em situa\u00e7\u00f5es em que ocorre uma insufici\u00eancia card\u00edaca aguda. VA ECMO assegura um fornecimento suficiente de oxig\u00e9nio aos \u00f3rg\u00e3os em choque cardiog\u00e9nico e, ao mesmo tempo, assegura tamb\u00e9m a remo\u00e7\u00e3o dos res\u00edduos metab\u00f3licos acumulados. Devido \u00e0 inser\u00e7\u00e3o veno-arterial com oxigenador, a oxigena\u00e7\u00e3o \u00e9 tamb\u00e9m garantida, o que significa que os pulm\u00f5es e a circula\u00e7\u00e3o direita tamb\u00e9m experimentam um al\u00edvio agudo. A vantagem do ECMO \u00e9 a implanta\u00e7\u00e3o e coloca\u00e7\u00e3o relativamente “simples” atrav\u00e9s de acesso perif\u00e9rico percut\u00e2neo, idealmente puncionada por ultra-sons ou – se dispon\u00edvel – sob fluoroscopia. Isto tamb\u00e9m pode ser feito sob ressuscita\u00e7\u00e3o cont\u00ednua. Para al\u00e9m do apoio card\u00edaco, outra vantagem \u00e9 a possibilidade de oxigenar o sangue, uma vez que a insufici\u00eancia cardiovascular fulminante tamb\u00e9m afectou frequentemente os pulm\u00f5es. Como desvantagem do sistema, a falta de al\u00edvio para o cora\u00e7\u00e3o deve ser mencionada. Embora a fun\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o e dos pulm\u00f5es possa ser efectivamente assumida, o m\u00fasculo card\u00edaco n\u00e3o recupera eficazmente sob terapia VAMO devido ao aumento de p\u00f3s-carga.<\/p>\n

Os sistemas de bombas Impella\u00ae<\/sup><\/em> s\u00e3o bombas microaxiais adequadas para apoio do cora\u00e7\u00e3o esquerdo e direito (Fig. 3)<\/strong>. Os sistemas dispon\u00edveis para o cora\u00e7\u00e3o esquerdo s\u00e3o normalmente colocados retr\u00f3grados da art\u00e9ria femoral sobre a v\u00e1lvula a\u00f3rtica no ventr\u00edculo esquerdo. Com at\u00e9 50.000 rota\u00e7\u00f5es por minuto, a bomba aspira o sangue no ventr\u00edculo esquerdo e ejecta-o para a aorta ascendente. Isto acontece continuamente e independentemente da taxa de pulso. A bomba microaxial dispon\u00edvel para o cora\u00e7\u00e3o certo funciona com base no mesmo princ\u00edpio. Inserida atrav\u00e9s da veia femoral, liga a veia cava inferior \u00e0 art\u00e9ria pulmonar atrav\u00e9s das v\u00e1lvulas tric\u00faspide e pulmonar, fornecendo sangue \u00e0 art\u00e9ria pulmonar. A vantagem clara dos sistemas Impella\u00ae<\/sup> \u00e9 a descarga total e cont\u00ednua do cora\u00e7\u00e3o, que \u00e9 considerada um pr\u00e9-requisito para uma recupera\u00e7\u00e3o card\u00edaca adequada. As desvantagens s\u00e3o a coloca\u00e7\u00e3o mais complexa sob fluoroscopia e a falta de oxigena\u00e7\u00e3o. Por esta raz\u00e3o, os conceitos terap\u00eauticos modernos combinam sistemas VA ECMO e Impella\u00ae<\/sup> no mesmo paciente.<\/p>\n

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Apoio a longo prazo<\/h2>\n

Dois sistemas s\u00e3o actualmente considerados a refer\u00eancia para a implanta\u00e7\u00e3o de sistemas de apoio a longo prazo: o HeartWare HVAD\u00ae<\/sup> da Medtronic e o HeartMate 3\u00ae<\/sup> da Abbott [3,4] (Fig 4)<\/strong>. Ambos os sistemas s\u00e3o bombas de fluxo centr\u00edfugas de rolamento totalmente magn\u00e9tico. Se o cora\u00e7\u00e3o n\u00e3o estiver a bombear correctamente ou apenas de forma limitada, o implante de tal dispositivo de assist\u00eancia ventricular<\/em> (DVA) pode manter o fornecimento de sangue suficiente ao corpo. Na maioria dos casos, o sistema \u00e9 utilizado para suportar o ventr\u00edculo esquerdo. A bomba pode ser ligada cirurgicamente ao ventr\u00edculo atrav\u00e9s de uma abertura no peito devido ao seu pequeno tamanho dentro do peric\u00e1rdio. No \u00e1pice do cora\u00e7\u00e3o, o agregado absorve sangue rico em oxig\u00e9nio e liberta-o para a aorta. Apesar da crescente miniaturiza\u00e7\u00e3o, os sistemas s\u00e3o capazes de bombear oito a dez litros. Um cabo \u00e9 ligado \u00e0 bomba e liga o sistema a uma unidade de controlo e baterias que proporcionam ao paciente at\u00e9 oito horas de independ\u00eancia de fontes de energia na configura\u00e7\u00e3o b\u00e1sica da bateria.<\/p>\n

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Sistemas de apoio na vida hospitalar quotidiana<\/h2>\n

Na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, os pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda e n\u00e3o estabiliz\u00e1vel s\u00e3o inicialmente tratados com sistemas de curto prazo. Al\u00e9m de estabilizar o paciente, isto tamb\u00e9m poupa tempo, permitindo \u00e0 equipa de tratamento analisar o ambiente social do paciente, descobrir se as medidas de prolongamento da vida eram mesmo desejadas pelo paciente, e avaliar se as fun\u00e7\u00f5es cerebrais compat\u00edveis com a vida posterior podem ser esperadas ap\u00f3s a ressuscita\u00e7\u00e3o. Idealmente, a estabiliza\u00e7\u00e3o deveria ser alcan\u00e7ada atrav\u00e9s de sistemas ECMO e Impella\u00ae<\/sup>, permitindo a extuba\u00e7\u00e3o do paciente e a conversa\u00e7\u00e3o cara a cara.<\/p>\n

A implanta\u00e7\u00e3o de um sistema a longo prazo numa situa\u00e7\u00e3o aguda n\u00e3o faz sentido devido \u00e0 elevada mortalidade nesta situa\u00e7\u00e3o, \u00e0 relativa irreversibilidade da interven\u00e7\u00e3o e aos custos associados, e j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 apropriada hoje em dia devido \u00e0 disponibilidade de sistemas alternativos, a curto prazo.<\/p>\n

Em \u00faltima an\u00e1lise, a pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria mostrou-nos que apenas uma frac\u00e7\u00e3o dos pacientes do sistema de apoio a curto prazo s\u00e3o mesmo providos de um sistema a longo prazo. A maioria dos pacientes morre como parte da situa\u00e7\u00e3o geral; uma pequena propor\u00e7\u00e3o experimenta a recupera\u00e7\u00e3o card\u00edaca, o que torna pelo menos desnecess\u00e1rio um cuidado peracuto com um sistema a longo prazo. Uma percentagem ainda menor recebe a “actualiza\u00e7\u00e3o” para um sistema definitivo.<\/p>\n

Os perfis INTERMACS permitem o c\u00e1lculo do tempo ideal para a implanta\u00e7\u00e3o de um sistema de apoio a longo prazo. Os pacientes completamente inst\u00e1veis s\u00f3 devem receber sistemas a longo prazo atrav\u00e9s de apoio a curto prazo, se \u00e9 que o devem fazer. Em princ\u00edpio, o tempo para implantar dispositivos a longo prazo pode ser escolhido demasiado tarde e demasiado cedo. Apesar de uma not\u00e1vel redu\u00e7\u00e3o das restri\u00e7\u00f5es di\u00e1rias, tais como falta de ar, imobilidade e depend\u00eancia do hospital, a implanta\u00e7\u00e3o de um “cora\u00e7\u00e3o artificial” implica tamb\u00e9m uma certa morbilidade, que, no entanto, n\u00e3o deve exceder a da doen\u00e7a subjacente.<\/p>\n

Embora a mortalidade durante a cirurgia seja agora muito baixa, a interac\u00e7\u00e3o da bomba de fluxo com o sangue do paciente e a transfer\u00eancia de dados e energia atrav\u00e9s de um cabo que atravessa a pele pode colocar alguns perigos. Para al\u00e9m de embolias em caso de anticoagula\u00e7\u00e3o insuficiente, configura\u00e7\u00f5es demasiado acentuadas e o consumo de factores de coagula\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s do contacto com superf\u00edcies n\u00e3o fisiol\u00f3gicas levam a hemorragias no sistema gastrointestinal e no c\u00e9rebro. O ponto de penetra\u00e7\u00e3o na superf\u00edcie da pele, bem como o sistema em si, fornecem um alvo para as infec\u00e7\u00f5es. O risco anual de grandes infec\u00e7\u00f5es e hemorragias ou embolias situa-se entre 8 e 10%. A taxa de mortalidade ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o durante 30 dias \u00e9 de 3% [4].<\/p>\n

Que papel desempenha o transplante card\u00edaco?<\/h2>\n

O transplante card\u00edaco deve ainda ser considerado o padr\u00e3o de ouro para o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca refract\u00e1ria. Actualmente, os sistemas de apoio card\u00edaco s\u00e3o fornecidos no estado agudo com sistemas de curto prazo. Os sistemas a longo prazo s\u00e3o utilizados para a insufici\u00eancia card\u00edaca pouco trat\u00e1vel quando os pacientes na lista de espera cada vez mais longa para um transplante de cora\u00e7\u00e3o morreriam ou n\u00e3o se qualificam para um dos poucos cora\u00e7\u00f5es dadores devido \u00e0 sua idade e comorbilidades. Enquanto at\u00e9 recentemente era categorizado de forma relativamente rigorosa na gama de perfis INTERMACS 2-4 se os pacientes eram adequados para um transplante card\u00edaco (“Ponte para Transplante”, BT) ou deveriam receber o sistema de apoio para o resto das suas vidas (“Terapia de Destino”, DT), hoje em dia absteve-se de fazer tais progn\u00f3sticos terap\u00eauticos devido \u00e0 significativa escassez de \u00f3rg\u00e3os com at\u00e9 dois anos de tempo de espera. Observou-se que alguns pacientes a quem tinha sido inicialmente prometido um \u00f3rg\u00e3o permaneceram no sistema de apoio at\u00e9 ao fim, enquanto que os pacientes que tinham sido exclu\u00eddos para transplante recuperaram t\u00e3o bem no sistema de apoio que poderiam ainda receber um transplante de cora\u00e7\u00e3o mais tarde [5]. A tens\u00e3o psicol\u00f3gica sobre a fam\u00edlia tamb\u00e9m desempenha aqui um papel, trabalhando para um objectivo e sendo surpreendida por outro desenvolvimento. Em teoria, n\u00e3o h\u00e1 limite de tempo para os actuais sistemas de apoio a longo prazo, na aus\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • O apoio circulat\u00f3rio mec\u00e2nico \u00e9 utilizado em doentes com insufici\u00eancia cardiovascular refract\u00e1ria. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre sistemas de curto prazo com uma dura\u00e7\u00e3o de utiliza\u00e7\u00e3o limitada (ECMO, Impella\u00ae<\/sup>) e sistemas de longo prazo (VAD).<\/li>\n
  • O perfil INTERMACS do paciente permite ao m\u00e9dico assistente definir com maior precis\u00e3o o est\u00e1dio de insufici\u00eancia card\u00edaca terminal e assim optimizar o tempo para a implanta\u00e7\u00e3o de um sistema de apoio.<\/li>\n
  • Na vida hospitalar quotidiana, os pacientes agudos s\u00e3o inicialmente tratados com sistemas de curto prazo. Os sistemas de apoio a longo prazo s\u00e3o raros na pr\u00e1tica devido \u00e0 elevada mortalidade global na fase aguda ou ent\u00e3o a recupera\u00e7\u00e3o card\u00edaca de alguns pacientes em rela\u00e7\u00e3o a esta.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Kirklin JK, et al: Oitavo relat\u00f3rio anual INTERMACS: Especial enfoque em enquadrar o impacto dos acontecimentos adversos. J Transplante de pulm\u00e3o de cora\u00e7\u00e3o 2017; 36: 1080-1086.<\/li>\n
    2. Lietz K, Miller L: Selec\u00e7\u00e3o de doentes para dispositivos de assist\u00eancia ventricular esquerda. Curr Opini\u00e3o Cardiol 24: 246-251.<\/li>\n
    3. Chatterjee A, et al: The momentum of HeartMate 3: um novo dispositivo de assist\u00eancia ventricular esquerda centr\u00edfuga activa magneticamente levitada (LVAD). J Thorac Dis 2018; 10(Suppl 15): 1790-1793.<\/li>\n
    4. Rogers D, et al: Dispositivo intraperic\u00e1rdico de assist\u00eancia ventricular esquerda para insufici\u00eancia card\u00edaca avan\u00e7ada. N Eng J Med 2017; 376: 451-460.<\/li>\n
    5. Teuteberg J, et al: As estrat\u00e9gias de implante mudam com o tempo e os resultados do impacto. JACC Heart Fail 2013; 1(5): 369-378.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(6): 13-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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