{"id":336979,"date":"2018-12-16T01:00:00","date_gmt":"2018-12-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/visao-geral-das-opcoes-de-tratamento-actuais\/"},"modified":"2018-12-16T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-16T00:00:00","slug":"visao-geral-das-opcoes-de-tratamento-actuais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/visao-geral-das-opcoes-de-tratamento-actuais\/","title":{"rendered":"Vis\u00e3o geral das op\u00e7\u00f5es de tratamento actuais"},"content":{"rendered":"

Actualmente, o tratamento das estenoses carot\u00eddeas \u00e9 interdisciplinar e individualizado. Os resultados de estudos anteriores n\u00e3o podem ser facilmente transferidos para a situa\u00e7\u00e3o actual porque as condi\u00e7\u00f5es de fronteira mudaram devido a avan\u00e7os m\u00e9dicos. Quais s\u00e3o as op\u00e7\u00f5es de tratamento? O que dizem as directrizes actuais?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

O AVC \u00e9 uma das principais causas de mortalidade e morbilidade nos pa\u00edses industrializados. Para al\u00e9m das consequ\u00eancias por vezes graves para os doentes e o seu ambiente, os AVC causam custos elevados para a sociedade.  A partir dos dados do Instituto Federal de Estat\u00edstica, a incid\u00eancia de AVC pode ser estimada em cerca de 16.000 casos por ano [1]. Destes, cerca de 18% s\u00e3o causados por altera\u00e7\u00f5es ateroscler\u00f3ticas nas art\u00e9rias cerebrais extracranianas e aqui predominantemente pelas les\u00f5es na \u00e1rea do estroma carot\u00eddeo. Isto significa que entre 3000 e 5000 acidentes vasculares cerebrais por ano na Su\u00ed\u00e7a podem ser atribu\u00eddos a estenoses na art\u00e9ria car\u00f3tida interna.<\/p>\n

At\u00e9 aos anos 50, o tratamento da estenose carot\u00eddea baseava-se apenas na preven\u00e7\u00e3o de AVC e na reabilita\u00e7\u00e3o de d\u00e9fices neurol\u00f3gicos persistentes. Em 1954, foi publicada pela primeira vez uma tromboendarterectomia carot\u00eddea cir\u00fargica (CEA). Nessa altura, n\u00e3o se podia falar de tratamento baseado em provas. Durante mais 30 anos, a cirurgia n\u00e3o conseguiu provar a sua superioridade sobre a terapia conservadora. Isto mudou nos anos 90, quando foram publicados grandes ensaios multic\u00eantricos aleat\u00f3rios. Estes foram capazes de fornecer provas da superioridade da terapia cir\u00fargica sobre a conservadora, primeiro para sintom\u00e1tica (NASCET, ECST)*<\/sup> e depois tamb\u00e9m para assintom\u00e1tica (ACAS, ACST)**<\/sup> estenoses carot\u00eddeas [2].<\/p>\n

Evidentemente, uma an\u00e1lise cr\u00edtica tamb\u00e9m requer a considera\u00e7\u00e3o das taxas de complica\u00e7\u00f5es perioperat\u00f3rias, que foram comparativamente baixas nos estudos mencionados. Crit\u00e9rios de selec\u00e7\u00e3o rigorosos e a experi\u00eancia dos centros envolvidos s\u00e3o outros factores que foram decisivos para o reconhecimento do benef\u00edcio profil\u00e1ctico do CEA. Por exemplo, a American Heart Association (AHA) requer uma taxa de complica\u00e7\u00f5es perioperat\u00f3rias detect\u00e1veis (morte ou AVC nos primeiros 30 dias ap\u00f3s a cirurgia) de <6% para a estenose carot\u00eddea sintom\u00e1tica e <3% para a estenose carot\u00eddea assintom\u00e1tica.<\/p>\n

Mudan\u00e7a de abordagens terap\u00eauticas<\/h2>\n

Como resultado do r\u00e1pido desenvolvimento da medicina e das novas descobertas em farmacoterapia, os resultados dos estudos acima mencionados n\u00e3o podem ser facilmente transferidos para os dias de hoje. Por exemplo, na altura dos primeiros grandes ensaios aleatorizados, a terapia com estatina ainda n\u00e3o fazia parte do conceito BMT (Best Medical Treatment). Por outro lado, as pessoas fumavam muito mais do que hoje. Como resultado, a incid\u00eancia de AVC na popula\u00e7\u00e3o afectada \u00e9 hoje menor do que no passado. Por exemplo, uma meta-an\u00e1lise de 41 estudos [3] encontrou uma taxa anual de AVC de 2,3 por 100 pessoas antes de 2000 e de cerca de 1 por 100 pessoas entre 2000 e 2010. Isto resulta numa redu\u00e7\u00e3o de 39% na incid\u00eancia de AVC devido \u00e0 melhoria da medica\u00e7\u00e3o e da abstin\u00eancia de nicotina. Por conseguinte, coloca-se correctamente a quest\u00e3o de saber se as recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas contidas nas directrizes, que se baseiam nos estudos mencionados, est\u00e3o ainda actualizadas. S\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos para responder a esta pergunta. No ensaio ACST-2, comparando BMT com CEA ou BMT com stent, espera-se que o recrutamento de pacientes esteja conclu\u00eddo dentro de um a dois anos.<\/p>\n

Apesar dos resultados convincentes dos estudos acima mencionados com estenoses carot\u00eddeas assintom\u00e1ticas com ARR (Absolute Risk Reduction) para AVC no grupo cir\u00fargico de 7,8% em <75 anos de idade, aconselha-se cautela no que diz respeito \u00e0s recomenda\u00e7\u00f5es de terapia na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. De acordo com o estudo, “apenas” 46 golpes por 1000 CEA podem ser evitados durante um per\u00edodo de 5 anos. Por outras palavras, 95% dos pacientes foram operados para nada. Devido aos avan\u00e7os na terapia medicamentosa, este n\u00famero poderia at\u00e9 ser mais elevado hoje em dia. Idealmente, entre os pacientes com estenoses de alta qualidade, devem ser seleccionados aqueles com riscos adicionais de AVC. Nas recomenda\u00e7\u00f5es actuais, contudo, os pacientes de alto risco n\u00e3o s\u00e3o definidos com precis\u00e3o porque ainda n\u00e3o h\u00e1 dados evidentes para tal. Resta saber que novo algoritmo para a selec\u00e7\u00e3o de doentes os estudos actualmente em curso ir\u00e3o fornecer. Os poss\u00edveis factores que aumentam o risco de AVC s\u00e3o enfartes silenciosos na TC\/MRI, progress\u00e3o da estenose, placas extensas, heterogeneidade de placas com elevado conte\u00fado hipodenso (tromb\u00f3tico), hemorragia na placa, exulcera\u00e7\u00e3o da placa, reserva cerebrovascular diminu\u00edda ou emboliza\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea em Doppler transcraniano [4].<\/p>\n

De acordo com as directrizes actuais [5], a cirurgia pode ser considerada para estenose carot\u00eddea assintom\u00e1tica de grau superior (>70%) se pelo menos um dos factores de risco acima referidos estiver presente. Uma esperan\u00e7a de vida de pelo menos cinco anos e uma taxa de complica\u00e7\u00f5es perioperat\u00f3rias documentadas por acidente vascular cerebral ou morte <3% no respectivo hospital s\u00e3o outros crit\u00e9rios que devem ser cumpridos para a indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica.  A terapia cir\u00fargica \u00e9 geralmente recomendada para estenoses sintom\u00e1ticas de grau m\u00e9dio e alto. Sintom\u00e1ticas s\u00e3o as estenoses que levam a um AVC ou a um AIT (ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio) com correspondentes d\u00e9fices neurol\u00f3gicos na metade contralateral do corpo, altera\u00e7\u00f5es cognitivas e perceptivas ou “fuga ipsilateral de amaurose”.<\/p>\n

Cirurgia da art\u00e9ria car\u00f3tida (CEA) ou stent de car\u00f3tida para estenose de alto grau?<\/h2>\n

No contexto dos resultados convincentes do estudo da terapia cir\u00fargica, as suas limita\u00e7\u00f5es n\u00e3o raras em pacientes com pr\u00e9-requisitos desfavor\u00e1veis, mas tamb\u00e9m devido a complica\u00e7\u00f5es t\u00edpicas da cirurgia, a angioplastia percut\u00e2nea com implante de stents tornou-se estabelecida nas \u00faltimas d\u00e9cadas. A angioplastia como procedimento menos invasivo para o tratamento de patologias vasculares tem vindo a aumentar h\u00e1 cerca de 30 anos, tendo agora ultrapassado a cirurgia vascular aberta em termos de n\u00fameros, pelo menos nos pa\u00edses industrializados. Por um lado, devido ao conceito sedutor de tratamento minimamente invasivo, mas tamb\u00e9m devido \u00e0 press\u00e3o da ind\u00fastria de tecnologia m\u00e9dica multi-bilion\u00e1ria, que faz um trabalho p\u00fablico maci\u00e7o de publicidade dos seus produtos, a angioplastia com stent est\u00e1 tamb\u00e9m a ser empurrada mais para o primeiro plano no tratamento da car\u00f3tida.<\/p>\n

A quest\u00e3o agora \u00e9 se a endopr\u00f3tese carot\u00eddea \u00e9 ben\u00e9fica na estenose de alto grau e sem factores de risco adicionais (risco m\u00e9dio de AVC). At\u00e9 \u00e0 data foram realizados cinco ensaios controlados aleat\u00f3rios de stenting carot\u00eddeo versus cirurgia aberta (CEA) com o objectivo de responder a esta pergunta (Lexington, CREST-1, ACT-1, SPACE-2 e Mannheim). Uma meta-an\u00e1lise destes estudos n\u00e3o mostrou nenhuma diferen\u00e7a estatisticamente significativa nos par\u00e2metros de resultados prim\u00e1rios, ou seja, o ponto final combinado de morte e\/ou AVC at\u00e9 30 dias ap\u00f3s a cirurgia, embora houvesse uma tend\u00eancia a favor da CEA.<\/p>\n

O estudo CREST [6], patrocinado pela empresa Abbott, destaca-se deste grupo. Neste estudo prospectivo, a CEA cl\u00e1ssica foi comparada com a cirurgia de endopr\u00f3teses carot\u00eddeas em 2522 pacientes. O que era particularmente invulgar na concep\u00e7\u00e3o do estudo era que, para al\u00e9m da morte e do enfarte do mioc\u00e1rdio, o enfarte do mioc\u00e1rdio era tamb\u00e9m determinado como o ponto final prim\u00e1rio. O CEA cl\u00e1ssico era significativamente superior ao stenting em termos de preven\u00e7\u00e3o de AVC. Contudo, assim que o enfarte do mioc\u00e1rdio \u00e9 inclu\u00eddo, j\u00e1 n\u00e3o existe uma diferen\u00e7a estatisticamente significativa entre os pontos finais prim\u00e1rios dos dois bra\u00e7os de tratamento. A conclus\u00e3o do estudo foi que o stent carot\u00eddeo \u00e9 igual ao cl\u00e1ssico CEA. Contudo, a grande quest\u00e3o \u00e9 se se justifica a inclus\u00e3o do enfarte do mioc\u00e1rdio, que foi definido como um aumento de troponina neste estudo, como um ponto final no estudo, ou se esta inclus\u00e3o se destinava a colocar o stent carot\u00eddeo numa melhor luz.<\/p>\n

Directrizes actuais e experi\u00eancia cl\u00ednica  <\/h2>\n

As actuais directrizes da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular fazem as seguintes recomenda\u00e7\u00f5es relativamente \u00e0s indica\u00e7\u00f5es de tratamento e procedimentos para a estenose carot\u00eddea sintom\u00e1tica:<\/p>\n

A cirurgia \u00e9 geralmente recomendada para estenose carot\u00eddea sintom\u00e1tica de alto grau (70-99%) se o evento tiver ocorrido h\u00e1 n\u00e3o mais de seis meses. A cirurgia deve ser considerada para estenose moderada (50-69%). Em >crian\u00e7as de 70 anos com estenose sintom\u00e1tica moderada e de alto grau, \u00e9 prefer\u00edvel a cirurgia (em vez de stenting). Em <crian\u00e7as de 70 anos com estenose sintom\u00e1tica, o stent pode ser oferecido como uma alternativa \u00e0 cirurgia.<\/p>\n

Particularmente no caso de estenoses sintom\u00e1ticas moderadas, o estado da placa \u00e9 muitas vezes decisivo para a indica\u00e7\u00e3o. O elevado teor de c\u00e1lcio e a homogeneidade das placas indicam uma certa “estabilidade” e, portanto, um risco bastante menor de mais emboliza\u00e7\u00e3o cerebral. Antes de ser dada a indica\u00e7\u00e3o para interven\u00e7\u00e3o, o BMT deve ser primeiro expandido em tal caso. Placas hipodensas, ateromatosas com ulcera\u00e7\u00e3o ou hemorragia, mas tamb\u00e9m trombos flutuantes, por outro lado, requerem cirurgia\/interven\u00e7\u00e3o mesmo na aus\u00eancia de estenose hemodinamicamente relevante.<\/p>\n

Contudo, h\u00e1 tamb\u00e9m situa\u00e7\u00f5es em que o stent tem vantagens claras sobre a cirurgia. O exemplo cl\u00e1ssico \u00e9 o “pesco\u00e7o hostil” ou “pesco\u00e7o dif\u00edcil” em estenose recorrente sintom\u00e1tica ap\u00f3s a CEA, dissec\u00e7\u00e3o ou radia\u00e7\u00e3o do pesco\u00e7o. O stent \u00e9 tamb\u00e9m preferido no caso de uma localiza\u00e7\u00e3o extremamente craniana da estenose, porque o acesso cir\u00fargico \u00e9 a\u00ed dif\u00edcil. As estenoses tandem, especialmente as estenoses intracranianas a jusante, requerem frequentemente uma angiografia cerebral para avalia\u00e7\u00e3o posterior. Neste caso, o tratamento com um stent na mesma sess\u00e3o \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o, uma vez que j\u00e1 se encontra “no local”. Deve-se tamb\u00e9m notar que a inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o de plaquetas duplas deve ser iniciada antes da inser\u00e7\u00e3o do stent. Por este motivo, no caso de uma anticoagula\u00e7\u00e3o j\u00e1 em curso (Marcoumar\u00ae<\/sup> ou Novos Anticoagulantes Orais), a cirurgia \u00e9 sem d\u00favida o melhor procedimento. Com um stent, a anticoagula\u00e7\u00e3o tripla estaria associada a um elevado risco de hemorragia. No entanto, se n\u00e3o forem de esperar desvantagens claras com qualquer dos procedimentos, \u00e9 oferecida aos pacientes uma escolha de ambas as alternativas na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria.   <\/p>\n

Se a cirurgia for indicada para estenose sintom\u00e1tica, o procedimento deve ser realizado no prazo de 14 dias ap\u00f3s o evento inicial. Nesta janela temporal, os pacientes s\u00e3o mais bem servidos com cirurgia do que com stent [7]. Se os sintomas progridem, o chamado “AVC em evolu\u00e7\u00e3o”, a opera\u00e7\u00e3o deve ser realizada no prazo de 24 horas. No entanto, a cirurgia deve ser evitada em casos de grave redu\u00e7\u00e3o da vigil\u00e2ncia ou inconsci\u00eancia e\/ou enfartes extensos devido ao risco de transforma\u00e7\u00e3o hemorr\u00e1gica p\u00f3s-operat\u00f3ria.   <\/p>\n

Ap\u00f3s o CEA ou stent, os pacientes devem ser acompanhados de perto (cuidados intensivos, cuidados interm\u00e9dios, unidade de AVC). \u00c9 importante controlar consistentemente a press\u00e3o arterial (PA) com uma press\u00e3o sist\u00f3lica alvo de 140-150 mmHg. A hipertens\u00e3o n\u00e3o controlada acarreta o risco de edema cerebral no p\u00f3s-operat\u00f3rio, que est\u00e1 associado a uma elevada (at\u00e9 50%) mortalidade. A normotonia tamb\u00e9m deve ser orientada para as primeiras semanas de p\u00f3s-operat\u00f3rio. Infelizmente, esta janela temporal vulner\u00e1vel n\u00e3o est\u00e1 definida com precis\u00e3o. Infelizmente, a normaliza\u00e7\u00e3o estrita s\u00f3 pode ser alcan\u00e7ada muitas vezes \u00e0 custa da qualidade de vida dos doentes idosos. As pessoas afectadas ficam ent\u00e3o “orgulhosas” da PA de um atleta competitivo de 110\/70 mmHg, mas queixam-se de cansa\u00e7o, tonturas, fadiga e outros sintomas associados \u00e0 hipotens\u00e3o relativa. Se os pacientes n\u00e3o tolerarem o ajuste da press\u00e3o “\u00f3ptima”, uma press\u00e3o arterial mais elevada pode ser aceite logo nos dois meses de p\u00f3s-operat\u00f3rio. A qualidade de vida deve estar em primeiro plano aqui.<\/p>\n

Um outro tema debatido a quente \u00e9 uma poss\u00edvel associa\u00e7\u00e3o de stent carot\u00eddea com deteriora\u00e7\u00e3o cognitiva devido ao microembolismo peri-intervencionista clinicamente inapropriado. Estes podem ocorrer durante a manipula\u00e7\u00e3o com fios-guia e cateteres e s\u00e3o depois detect\u00e1veis na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. Na actual revis\u00e3o sistem\u00e1tica de 15 estudos, n\u00e3o foram apresentadas provas de que as interven\u00e7\u00f5es carot\u00eddeas – seja a CEA cl\u00e1ssica ou o stent – tenham impacto nas fun\u00e7\u00f5es cognitivas. No entanto, deve salientar-se que os estudos investigados nem sequer foram concebidos para esta quest\u00e3o devido ao seguimento, na sua maioria curto, ao fraco poder estat\u00edstico, \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o irregular dos dispositivos de protec\u00e7\u00e3o ou a testes neuropsicol\u00f3gicos inadequados. Resta saber se o estudo em curso do CREST-2, que est\u00e1 a investigar estes aspectos, ir\u00e1 proporcionar novos conhecimentos.<\/p>\n

Preven\u00e7\u00e3o de factores de risco<\/h2>\n

O que \u00e9 ainda considerado certo na preven\u00e7\u00e3o e tratamento da estenose carot\u00eddea? O que \u00e9 certo \u00e9 que fumar est\u00e1 associado a um risco triplo para a preval\u00eancia de estenoses de alta qualidade. As recentes meta-an\u00e1lises tamb\u00e9m demonstraram um aumento de 1,5 a 2 vezes no risco de AVC na obesidade e diabetes [8,9].<\/p>\n

O risco de AVC em estenoses assintom\u00e1ticas n\u00e3o \u00e9 influenciado pela pr\u00f3pria Aspirina\u00ae. No entanto, como a estenose carot\u00eddea est\u00e1 associada a patologias cardiovasculares, a Aspirina\u00ae<\/sup> ainda \u00e9 recomendada nestes pacientes porque reduz a probabilidade de enfarte do mioc\u00e1rdio. A combina\u00e7\u00e3o de Aspirina\u00ae e clopidogrel n\u00e3o mostra qualquer benef\u00edcio. Clopidogrel s\u00f3 \u00e9 recomendado em caso de intoler\u00e2ncia \u00e0 Aspirina\u00ae<\/sup>. As estatinas tamb\u00e9m s\u00e3o recomendadas como profilaxia prim\u00e1ria na estenose carot\u00eddea assintom\u00e1tica, com o objectivo de reduzir a LDL para <1,8 mmol\/l ou para 50% da linha de base [10].<\/p>\n

O benef\u00edcio da terapia anti-hipertensiva (alvo BP 140\/90 mmHg) foi tamb\u00e9m claramente demonstrado. Uma das mais recentes meta-an\u00e1lises [11] mostra uma redu\u00e7\u00e3o relativa do risco de 45% para um AVC subsequente. Para diab\u00e9ticos, a Sociedade Europeia de Cardiologia estabelece mesmo o limite de press\u00e3o diast\u00f3lica em 85 mmHg. A pr\u00f3pria diabetes aumenta o risco de AVC por um factor de dois. E embora o controlo \u00f3ptimo da glicemia tamb\u00e9m n\u00e3o afecte este risco, sabe-se que reduz as complica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 diabetes.<\/p>\n

O rastreio da estenose carot\u00eddea na popula\u00e7\u00e3o total n\u00e3o \u00e9 recomendado e s\u00f3 pode ser considerado em doentes seleccionados com comorbilidades associadas.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A terapia das estenoses carot\u00eddeas deve ser determinada numa base interdisciplinar (neurologia, cirurgia vascular e neurorradiologia interventiva). As recomenda\u00e7\u00f5es das Directrizes n\u00e3o devem ser implementadas cegamente. A situa\u00e7\u00e3o individual do paciente deve ser tida em conta ao decidir sobre a terapia.<\/li>\n
  • Os resultados de estudos anteriores n\u00e3o podem ser facilmente transferidos para a situa\u00e7\u00e3o actual. Os avan\u00e7os m\u00e9dicos alteraram as condi\u00e7\u00f5es de fronteira (por exemplo, menor incid\u00eancia de AVC devido a uma melhor profilaxia).<\/li>\n
  • Os actuais estudos em grande escala (por exemplo, CREST-2) abordam, entre outras coisas, a quest\u00e3o de saber se a cirurgia da art\u00e9ria car\u00f3tida (CEA) ou a endopr\u00f3tese carot\u00eddea conduz a melhores resultados nos casos de estenoses de alta qualidade. Em ambos os casos, o acompanhamento p\u00f3s-operat\u00f3rio \u00e9 importante.<\/li>\n
  • Relativamente \u00e0 preven\u00e7\u00e3o, recomenda-se o controlo dos factores de risco (tabagismo, obesidade, tens\u00e3o arterial elevada e n\u00edveis elevados de glicose no sangue) e, se necess\u00e1rio, a interven\u00e7\u00e3o de medicamentos.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    * NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; ECST = European Carotid Surgery Trial
    \n**<\/sup> ACAS = Estudo da Aterosclerose Carot\u00eddea Assintom\u00e1tica; ACST = Ensaio de Cirurgia Carot\u00eddea Assintom\u00e1tica<\/span><\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Meyer K, et al: Eventos de AVC e casos fatais na Su\u00ed\u00e7a com base em estat\u00edsticas hospitalares e estat\u00edsticas de causas de morte. Swiss Medical Weekly 2009; 139(5-6): 65-69.<\/li>\n
    2. Rothwell PM, et al: An\u00e1lise de dados agrupados dos ensaios controlados aleat\u00f3rios de endarterectomia para estenose carot\u00eddea sintom\u00e1tica. Lancet 2003; 361(9352): 107-116.<\/li>\n
    3. Hadar N, et al: Estenose assintom\u00e1tica da car\u00f3tida tratada apenas com terapia m\u00e9dica: tend\u00eancias temporais e implica\u00e7\u00f5es para a avalia\u00e7\u00e3o de risco e a concep\u00e7\u00e3o de estudos futuros. Cerebrovasc Dis 2014; 38: 163-173.<\/li>\n
    4. Meschia JF, et al: Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association\/American Stroke Association. Stroke 2014; 45(12): 3754-3832.<\/li>\n
    5. Naylor AR, et al: Editor’s Choice – Gest\u00e3o da Car\u00f3tida Ateroscler\u00f3tica e da Doen\u00e7a da Art\u00e9ria Vertebral: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55(1): 3-81.<\/li>\n
    6. Brott TG, et al: Stenting versus Endarterectomia para o Tratamento da Estenose Carot\u00eddeo-art\u00e9rica. N Engl J Med 2010; 363: 11-23.<\/li>\n
    7. Paraskevas KI, Kalmykov EL, Naylor AR: taxas de AVC\/morte ap\u00f3s stent de art\u00e9ria car\u00f3tida e endarterectomia carot\u00eddea nos registos administrativos contempor\u00e2neos: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 51: 3-12.<\/li>\n
    8. Strazzullo P, et al.: Excesso de peso corporal e incid\u00eancia de AVC: meta-an\u00e1lise de estudos prospectivos com 2 milh\u00f5es de participantes. Stroke 2010; 41: e418-426.<\/li>\n
    9. Banerjee C, et al: Duration of diabetes and risk of ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. AVC 2012; 43(5): 1212-1217.    <\/li>\n
    10. Taylor F, et al: Estatinas para a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria das doen\u00e7as cardiovasculares. Cochrane Database Syst Rev 2013; (1): CD004816.<\/li>\n
    11. Law MR, Morris JK, Wald NJ: Utiliza\u00e7\u00e3o de medicamentos para baixar a tens\u00e3o arterial na preven\u00e7\u00e3o das doen\u00e7as cardiovasculares: meta-an\u00e1lise de 147 ensaios aleat\u00f3rios no contexto das expectativas de estudos epidemiol\u00f3gicos prospectivos. BMJ 2009; 338: b1665.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(6): 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Actualmente, o tratamento das estenoses carot\u00eddeas \u00e9 interdisciplinar e individualizado. Os resultados de estudos anteriores n\u00e3o podem ser facilmente transferidos para a situa\u00e7\u00e3o actual porque as condi\u00e7\u00f5es de fronteira mudaram…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85450,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Estenose carot\u00eddea","footnotes":""},"category":[11367,11521,11524,11374,11551],"tags":[31064,12934,12937],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336979","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-estenose-carotidea","tag-stroke-pt-pt","tag-stroke-pt-pt-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 23:46:15","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336951,"slug":"panorama-de-las-opciones-de-tratamiento-actuales","post_title":"Panorama de las opciones de tratamiento actuales","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/panorama-de-las-opciones-de-tratamiento-actuales\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336979","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336979"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336979\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85450"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336979"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336979"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336979"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336979"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}