{"id":337051,"date":"2018-11-07T01:00:00","date_gmt":"2018-11-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestao-do-segundo-tumor-maligno-osseo-primario-mais-comum\/"},"modified":"2018-11-07T01:00:00","modified_gmt":"2018-11-07T00:00:00","slug":"gestao-do-segundo-tumor-maligno-osseo-primario-mais-comum","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/gestao-do-segundo-tumor-maligno-osseo-primario-mais-comum\/","title":{"rendered":"Gest\u00e3o do segundo tumor maligno \u00f3sseo prim\u00e1rio mais comum"},"content":{"rendered":"

O tratamento de escolha para o sarcoma de Ewing inclui quimioterapia neoadjuvante, ressec\u00e7\u00e3o tumoral e quimioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria com\/sem radioterapia. Neste contexto, a gest\u00e3o interdisciplinar num centro apropriado \u00e9 de import\u00e2ncia crucial.<\/strong><\/p>\n

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O sarcoma de Ewing recebeu o nome de James Ewing (patologista americano, 1866-1943). Microscopicamente, pertence ao grupo dos pequenos tumores de c\u00e9lulas azuis e redondas (Fig. 1) <\/strong>. A c\u00e9lula de origem n\u00e3o \u00e9 claramente compreendida, embora a presen\u00e7a de marcadores neuronais sugira uma liga\u00e7\u00e3o com o neuroectodermato embrion\u00e1rio [1]. O diagn\u00f3stico \u00e9 geralmente feito atrav\u00e9s da detec\u00e7\u00e3o de diagn\u00f3stico molecular de transloca\u00e7\u00f5es envolvendo o gene EWS no cromossoma 22. A transloca\u00e7\u00e3o mais comum (85-95%) \u00e9 t(11;22)(q24;q12) [2]. Por defini\u00e7\u00e3o, todos os sarcomas de Ewing s\u00e3o classificados como altamente malignos (G3) [3].<\/p>\n

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Epidemiologia<\/h2>\n

Ap\u00f3s o osteosarcoma, o sarcoma de Ewing representa o segundo tumor \u00f3sseo maligno prim\u00e1rio mais comum na inf\u00e2ncia e adolesc\u00eancia. A idade m\u00e9dia de in\u00edcio \u00e9 de 10-15 anos, a taxa de incid\u00eancia anual \u00e9 de cerca de 3\/1’000’000 de popula\u00e7\u00e3o [4]. O sexo masculino \u00e9 afectado ligeiramente mais frequentemente (1,5:1). A p\u00e9lvis (25%) e as diafises dos ossos tubulares longos, especialmente no f\u00e9mur (aproximadamente 16% ) (Fig. 2), est\u00e3o <\/strong>entre as localiza\u00e7\u00f5es de tumores prim\u00e1rios mais frequentes [5]. Em 15% dos casos, uma localiza\u00e7\u00e3o extra-\u00f3ssea pode ser principalmente documentada [6].<\/p>\n

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Cl\u00ednica<\/h2>\n

Os sintomas iniciais n\u00e3o s\u00e3o espec\u00edficos. Uma dor localizada e\/ou um incha\u00e7o, possivelmente com restri\u00e7\u00f5es de mobilidade consecutivas, est\u00e3o em primeiro plano dos sintomas. Em cerca de 10-15% dos casos, uma fractura patol\u00f3gica est\u00e1 presente no diagn\u00f3stico inicial [7], em 80% uma fase de tumor formalmente localizada. Devido a uma taxa de met\u00e1stases muito elevada (>80%) ap\u00f3s terapia exclusivamente local do tumor prim\u00e1rio, pode-se assumir em quase todos os casos que as met\u00e1stases subcl\u00ednicas j\u00e1 est\u00e3o presentes [8]. A met\u00e1stase ocorre mais frequentemente pulmonar, \u00f3ssea e na medula \u00f3ssea [9].<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico do tumor prim\u00e1rio: O diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico do tumor prim\u00e1rio deve ser sempre realizado antes da bi\u00f3psia. \u00c9 a base para uma avalia\u00e7\u00e3o do significado e da resectabilidade do tumor, assim como para o planeamento da bi\u00f3psia (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Biopsia:<\/strong> Se houver suspeita de um tecido mole maligno ou tumor \u00f3sseo, a biopsia \u00e9 obrigat\u00f3ria para confirmar o diagn\u00f3stico. A biopsia deve ser realizada com o envolvimento de um cirurgi\u00e3o experiente no tratamento de sarcomas, idealmente o futuro cirurgi\u00e3o. A via de acesso cir\u00fargico deve ser aqui tida em conta. O padr\u00e3o de ouro \u00e9 a bi\u00f3psia do n\u00facleo da agulha.<\/p>\n

Encena\u00e7\u00e3o:<\/strong> Ap\u00f3s confirma\u00e7\u00e3o da bi\u00f3psia do diagn\u00f3stico, devem ser organizados os seguintes exames de encena\u00e7\u00e3o:<\/p>\n

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  • T\u00f3rax CT (exclus\u00e3o das met\u00e1stases pulmonares)<\/li>\n
  • Cintilografia esquel\u00e9tica (exclus\u00e3o das met\u00e1stases \u00f3sseas)<\/li>\n
  • Biopsia e aspira\u00e7\u00e3o de medula \u00f3ssea (apenas indicada se o PET\/CT n\u00e3o for realizado devido \u00e0 baixa incid\u00eancia).<\/li>\n
  • Outros procedimentos de imagiologia dependendo de queixas cl\u00ednicas.<\/li>\n<\/ul>\n

    O valor de um exame PET\/CT na fase inicial e como seguimento de imagem est\u00e1 actualmente a ser investigado em ensaios cl\u00ednicos. A sensibilidade da detec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases pulmonares \u00e9 menor em compara\u00e7\u00e3o com o t\u00f3rax da TC, a sensibilidade da detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es \u00f3sseas \u00e9 maior [10,11].<\/p>\n

    Resposta tumoral histol\u00f3gica \u00e0 terapia do sistema: Para avaliar a resposta \u00e0 quimioterapia, a propor\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas malignas vitais \u00e9 determinada na amostra de ressec\u00e7\u00e3o definitiva. O patologista classifica ent\u00e3o a resposta nos pa\u00edses de l\u00edngua alem\u00e3 com base nesta avalia\u00e7\u00e3o (Tab. 2)<\/strong> [12]. A classifica\u00e7\u00e3o tem um significado progn\u00f3stico; \u00e9 de grande relev\u00e2ncia especialmente no contexto dos estudos da Euro-Ewing para determinar a estrat\u00e9gia terap\u00eautica p\u00f3s-operat\u00f3ria.<\/p>\n

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    Fase localizada da doen\u00e7a<\/h2>\n

    A terapia do sarcoma de Ewing \u00e9 multimodal e deve ser discutida de uma forma interdisciplinar num centro de sarcoma. Isto inclui sempre terapia local (ressec\u00e7\u00e3o e\/ou radioterapia) e quimioterapia. Os primeiros ensaios prospectivos aleat\u00f3rios demonstraram uma sobreviv\u00eancia global significativamente melhor com quimioterapia adicional (10-20% contra pouco menos de 70% em 5 anos de sobreviv\u00eancia sem eventos) [8,13], raz\u00e3o pela qual o actual padr\u00e3o de cuidados inclui quimioterapia neoadjuvante seguida de terapia local do tumor prim\u00e1rio e quimioterapia adjuvante [14]. Os pacientes devem ser tratados dentro de um protocolo de estudo, se poss\u00edvel.<\/p>\n

    Cirurgia:<\/strong> A ressec\u00e7\u00e3o do tumor prim\u00e1rio \u00e9 a terapia local de escolha. O objectivo \u00e9 sempre o de conseguir uma ressec\u00e7\u00e3o tumoral completa. No entanto, a ressecabilidade do tumor prim\u00e1rio n\u00e3o \u00e9 por vezes dada em fun\u00e7\u00e3o da localiza\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica. Estes incluem principalmente os sarcomas de Ewing da coluna vertebral e da p\u00e9lvis. A modalidade terap\u00eautica deve ser individualizada nestes casos. Neste caso, a ressec\u00e7\u00e3o com radioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria ou radioterapia apenas \u00e9 dirigida a [15,16].<\/p>\n

    Radioterapia: <\/strong>Como tumores sens\u00edveis \u00e0 radia\u00e7\u00e3o, os sarcomas de Ewing mostram uma taxa de controlo local compar\u00e1vel \u00e0 da radioterapia como pacientes tratados cirurgicamente em certos estudos [17]. A radioterapia definitiva \u00e9 preferida para tumores prim\u00e1rios n\u00e3o ressec\u00e1veis de acordo com uma ressec\u00e7\u00e3o incompleta seguida de radioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria [17]. No caso de excis\u00e3o marginal\/intralesional, h\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o para realizar radioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria. O valor da radioterapia aditiva em casos de resposta histol\u00f3gica insuficiente \u00e0 quimioterapia (mas ressec\u00e7\u00e3o tumoral completa) n\u00e3o \u00e9 claro. Em princ\u00edpio, a radioterapia tamb\u00e9m pode ser administrada pr\u00e9-operatoriamente [18].<\/p>\n

    Terapia do sistema: <\/strong>O padr\u00e3o internacional \u00e9 a quimioterapia combinada. Os agentes quimioter\u00e1picos mais eficazes incluem subst\u00e2ncias alquilantes (ifosfamida, ciclofosfamida), antraciclinas (doxorubicina), bem como etoposida, vincristina e actinomicina. O regime VIDE (vincristina, ifosfamida, doxorubicina, etoposida) em analogia com o protocolo Euro-Ewing 1999 e 2008 na Europa e o regime VDC\/IE (agentes VIDE + ciclofosfamida) na Am\u00e9rica servem frequentemente como modelos para a quimioterapia de indu\u00e7\u00e3o. A adi\u00e7\u00e3o de ifosfamida e etoposida \u00e0 VDC foi associada a um prolongamento significativo de 5 anos de sobreviv\u00eancia sem eventos no ensaio aleat\u00f3rio IESS-III (69% vs. 54%) [19]. A compara\u00e7\u00e3o directa entre os esquemas \u00e9 testada no estudo mais recente da Euro-Ewing de 2012.<\/p>\n

    A terapia local segue geralmente seis ciclos de quimioterapia neoadjuvante. A terapia p\u00f3s-operat\u00f3ria \u00e9 planeada em fun\u00e7\u00e3o da constela\u00e7\u00e3o de risco (tab. 3) <\/strong>. O padr\u00e3o s\u00e3o oito ciclos de quimioterapia de acordo com VAI ou VAC. O ensaio Euro-Ewing 1999 comparou aleatoriamente a efic\u00e1cia da VAC (ciclofosfamida) e VAI (ifosfamida) no grupo de risco R1. Basicamente, a equival\u00eancia dos regimes foi confirmada, parecendo o sexo masculino beneficiar mais do VAI (HR 1,34; 95% CI 0,96-1,86) [20]. A dura\u00e7\u00e3o total da terapia \u00e9 de cerca de dez a doze meses. No grupo de risco R2 (fase localizada do tumor, m\u00e1 resposta histol\u00f3gica do tumor, volume do tumor >200 ml), o significado da terapia de alta dose com melfalanina com transplante de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas foi aleatorizado. Aqui, uma melhoria significativa na sobreviv\u00eancia global foi alcan\u00e7ada atrav\u00e9s de quimioterapia de alta dose com busulfan\/melphalan (77,8 vs. 69,9%, HR 0,60 [0,39\u20130,92], p=0,019) [21].<\/p>\n

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    Fase da doen\u00e7a met\u00e1st\u00e1tica<\/h2>\n

    Na fase de met\u00e1stase, o sarcoma de Ewing responde basicamente aos mesmos agentes quimioter\u00e1picos que s\u00e3o utilizados na fase de localiza\u00e7\u00e3o. Dependendo do n\u00famero e especialmente da localiza\u00e7\u00e3o, existe um potencial curativo, apesar da presen\u00e7a de met\u00e1stases hematog\u00e9nicas. Para met\u00e1stases pulmonares\/pleurais isoladas, a taxa de cura \u00e9 de at\u00e9 40%, para met\u00e1stases \u00f3sseas e da medula \u00f3ssea \u00e9 de cerca de 20-25% e para uma combina\u00e7\u00e3o destes locais \u00e9 de 15% [22]. Tais resultados s\u00e3o alcan\u00e7ados em particular com uma terapia local consistente de todas as met\u00e1stases.<\/p>\n

    Met\u00e1stases pulmonares\/pleurais: <\/strong>Se as met\u00e1stases pulmonares persistentes forem ressecadas ap\u00f3s a quimioterapia de indu\u00e7\u00e3o, isto parece estar associado a um progn\u00f3stico melhorado [23] – correspondendo \u00e0 recomenda\u00e7\u00e3o de remover cirurgicamente met\u00e1stases pulmonares radiologicamente vis\u00edveis durante o curso. Uma vez que s\u00e3o frequentemente vistos mais focos intra-operat\u00f3rios do que objectivos por estadiamento pr\u00e9-operat\u00f3rio, a ressec\u00e7\u00e3o deve ser realizada por cirurgia aberta [24].<\/p>\n

    De acordo com an\u00e1lises retrospectivas, a irradia\u00e7\u00e3o parenquimatosa pulmonar (entre 15 e 20 Gy) est\u00e1 tamb\u00e9m associada a um progn\u00f3stico mais favor\u00e1vel em casos de met\u00e1stase pneumo-pleural isolada [25,26]. A indica\u00e7\u00e3o deve assim ser avaliada em remiss\u00e3o completa ap\u00f3s a quimioterapia, bem como ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o de todos os focos pulmonares.<\/p>\n

    Met\u00e1stases \u00f3sseas e de medula \u00f3ssea:<\/strong> No caso de met\u00e1stases \u00f3sseas e\/ou da medula \u00f3ssea, o progn\u00f3stico \u00e9 pobre apesar do objectivo terap\u00eautico potencialmente curativo. No caso de envolvimento oligomet\u00e1statico, recomenda-se que se considerem op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas locais. A radioterapia \u00e9 o principal m\u00e9todo aqui utilizado.<\/p>\n

    Quimioterapia de alta dose com transplante de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas:<\/strong> O valor da quimioterapia de alta dose com suporte de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas tem sido discutido de forma controversa na literatura h\u00e1 muito tempo. Um estudo prospectivo n\u00e3o randomizado mostrou resultados excepcionais com uma sobreviv\u00eancia livre de eventos de 5 anos at\u00e9 52%. No entanto, outras publica\u00e7\u00f5es n\u00e3o puderam apoiar estes resultados [27,28]. S\u00f3 recentemente, os resultados da estratifica\u00e7\u00e3o R2 foram comunicados no contexto do Euro-Ewing 1999. Em doentes com met\u00e1stases pulmonares, a quimioterapia de alta dose sem irradia\u00e7\u00e3o pulmonar n\u00e3o demonstrou um benef\u00edcio em compara\u00e7\u00e3o com a quimioterapia convencional com irradia\u00e7\u00e3o pulmonar [29]. Os resultados do grupo de risco R3 ainda est\u00e3o pendentes.<\/p>\n

    Tratamento de recidivas<\/h2>\n

    As recidivas mais frequentes s\u00e3o encontradas nos primeiros cinco anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico inicial, mas as recidivas tardias tamb\u00e9m n\u00e3o s\u00e3o incomuns [30]. O progn\u00f3stico das recidivas nos primeiros dois anos \u00e9 muito pobre, enquanto as recidivas posteriores mostram uma sobreviv\u00eancia a longo prazo em cerca de 15-20% [31]. A terapia de escolha depende do tempo da recorr\u00eancia, da localiza\u00e7\u00e3o e do n\u00famero de manifesta\u00e7\u00f5es tumorais e da terapia anterior. As recidivas locais e met\u00e1stases pulmonares isoladas s\u00e3o geralmente tratadas localmente, ou seja, com ressec\u00e7\u00e3o e\/ou radioterapia [32]. No caso de focos extensivos de recorr\u00eancia, \u00e9 novamente indicado o in\u00edcio da terapia sist\u00e9mica, embora n\u00e3o exista um regime padr\u00e3o para tal. Se houver uma boa e, sobretudo, longa resposta \u00e0 terapia inicial, pode ser avaliada uma repeti\u00e7\u00e3o da mesma. A dose cumulativa de doxorubicina n\u00e3o deve ser desconsiderada. Existe uma tend\u00eancia geral para intensificar a quimioterapia atrav\u00e9s de uma terapia de alta dose, embora as provas a este respeito sejam limitadas [33]. Os regimes de quimioterapia utilizados incluem topotecan\/cicloposfamida, irinotecan\/temozolomida, gemcitabina\/docetaxel, infosfamida de alta dose e quimioterapia com etoposida contendo platina [34\u201336]. As terapias com objectivos moleculares (por exemplo, inibidores IGF-1 e PARP) bem como as abordagens imunoterap\u00eauticas est\u00e3o actualmente a ser investigadas em ensaios.<\/p>\n

    P\u00f3s-tratamento<\/h2>\n

    O acompanhamento visa a detec\u00e7\u00e3o precoce de recidivas e o controlo de toxicidade tardia. Actualmente, h\u00e1 uma falta de dados prospectivos mostrando um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia atrav\u00e9s de exames regulares de acompanhamento. Os intervalos de seguimento s\u00e3o uma tentativa de fazer justi\u00e7a ao aumento da probabilidade de recorr\u00eancia nos primeiros dois a tr\u00eas anos. As recomenda\u00e7\u00f5es podem ser encontradas, por exemplo, nas directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN).<\/p>\n

    As mais comuns s\u00e3o as neoplasias secund\u00e1rias (incid\u00eancia acumulada 9%), endocrinopatias incl. Infertilidade, cardio-, nefro- e neurotoxicidade, toxicidade pulmonar, bem como o comprometimento funcional locoregional no contexto da terapia local como toxicidade terap\u00eautica tardia em [37]. Detalhes e recomenda\u00e7\u00f5es sobre a monitoriza\u00e7\u00e3o de efeitos tardios podem ser encontrados em www.survivorshipguidelines.org.<\/p>\n

    Mensagens Take-Home<\/h2>\n
      \n
    • O diagn\u00f3stico e terapia do sarcoma de Ewing s\u00e3o realizados de forma interdisciplinar num centro de sarcoma. O diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico do tumor prim\u00e1rio deve ser realizado antes da bi\u00f3psia. O tratamento de escolha \u00e9 um neoadjuvante<\/li>\n
    • Quimioterapia, uma ressec\u00e7\u00e3o tumoral e quimioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria com\/sem radioterapia.<\/li>\n
    • O tumor deve ser ressecado por um cirurgi\u00e3o experiente em sarcomoncologia.<\/li>\n
    • Mesmo na fase de met\u00e1stase do tumor, o objectivo terap\u00eautico \u00e9 curativo.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Lipinski M, et al: Antig\u00e9nios associados ao neuroectodermas nas linhas celulares do sarcoma de Ewing. Investiga\u00e7\u00e3o do cancro 1987; 47: 183-187.<\/li>\n
      2. de Alava E, Gerald WL: Biologia molecular do sarcoma de Ewing\/ fam\u00edlia de tumores neuroectod\u00e9rmicos primitivos. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 2000; 18: 204-213.<\/li>\n
      3. Fletcher CDM BJ, Hogendoorn P, Mertens F (eds.): WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone (IARC WHO Classification of Tumours). 4\u00aa ed. 2013.<\/li>\n
      4. Esiashvili N, Goodman M, Marcus RB Jr: Altera\u00e7\u00f5es na incid\u00eancia e sobreviv\u00eancia de doentes com sarcoma de Ewing nas \u00faltimas 3 d\u00e9cadas: Epidemiologia de vigil\u00e2ncia e dados de resultados finais. Journal of pediatric hematology\/oncology 2008; 30: 425-430.<\/li>\n
      5. Cotterill SJ, et al: Factores progn\u00f3sticos no tumor \u00f3sseo de Ewing: an\u00e1lise de 975 pacientes do Grupo de Estudo do Sarcoma da Cooperativa Europeia Intergrupal Ewing. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 2000; 18: 3108-3114.<\/li>\n
      6. Applebaum MA, et al: Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e resultados em pacientes com sarcoma de Ewing extraesquel\u00e9tico. Cancro 2011; 117: 3027-3032.<\/li>\n
      7. Widhe B, Widhe T: sintomas iniciais e caracter\u00edsticas cl\u00ednicas do osteossarcoma e do sarcoma de Ewing. The Journal of bone and joint surgery volume americano 2000; 82: 667-674.<\/li>\n
      8. Nesbit ME Jr, et al: Multimodal therapy for the management of primary, nonmetastatic Ewing’s s sarcoma of bone: a long-term follow-up of the First Intergroup study. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 1990; 8: 1664-1674.<\/li>\n
      9. Applebaum MA, et al: Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e resultados em doentes com sarcoma de Ewing e envolvimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos regionais. Sangue pedi\u00e1trico e cancro 2012; 59: 617-620.<\/li>\n
      10. Franzius C, et al: FDG-PET para a detec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases pulmonares de tumores \u00f3sseos prim\u00e1rios malignos: compara\u00e7\u00e3o com a TC helicoidal. Anais de oncologia: revista oficial da Sociedade Europeia de Oncologia M\u00e9dica\/ESMO 2001; 12: 479-486.<\/li>\n
      11. Franzius C, et al: FDG-PET para a detec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases \u00f3sseas de tumores \u00f3sseos prim\u00e1rios malignos: compara\u00e7\u00e3o com cintigrafia \u00f3ssea. Revista europeia de medicina nuclear 2000; 27: 1305-1311.<\/li>\n
      12. Salzer-Kuntschik M, et al: graus morfol\u00f3gicos de regress\u00e3o no osteossarcoma ap\u00f3s a poli-quimioterapia – estudo COSS 80. Journal of cancer research and clinical oncology 1983; 106 Suppl: 21-24.<\/li>\n
      13. Burgert EO Jr, et al: Multimodal therapy for the management of nonpelvic, localized Ewing’sarcoma of bone: estudo intergrupal IESS-II. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 1990; 8: 1514-1524.<\/li>\n
      14. Womer RB, et al: Randomized controlled trial of interval-compressed chemotherapy for the treatment of localized Ewing sarcoma: a report from the Children’s Oncology Group. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 2012; 30: 4148-4154.<\/li>\n
      15. Vogin G, et al: Controlo local e sequelas em tumores de Ewing localizados da coluna vertebral: um estudo retrospectivo franc\u00eas. Eur J Cancer 2013; 49: 1314-1323.<\/li>\n
      16. Puri A, et al: Resultados da ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica no sarcoma de Ewing p\u00e9lvico. Journal of surgical oncology 2012; 106: 417-422.<\/li>\n
      17. La TH, et al: Radiation therapy for Ewing’s s sarcoma: resultados do Memorial Sloan-Kettering na era moderna. International journal of radiation oncology, biology, physics 2006; 64: 544-550.<\/li>\n
      18. Krasin MJ, et al: Irradia\u00e7\u00e3o definitiva na gest\u00e3o multidisciplinar do sarcoma de Ewing localizado fam\u00edlia de tumores em pacientes pedi\u00e1tricos: resultado e factores progn\u00f3sticos. International journal of radiation oncology, biology, physics 2004; 60: 830-838.<\/li>\n
      19. Grier HE, et al: Adi\u00e7\u00e3o de ifosfamida e etoposida \u00e0 quimioterapia padr\u00e3o para sarcoma de Ewing e tumor neuroectodermal primitivo de osso. The New England journal of medicine 2003; 348: 694-701.<\/li>\n
      20. Le Deley MC, et al: Cyclophosphamide comparado com ifosfamide no tratamento de consolida\u00e7\u00e3o do sarcoma de Ewing de risco padr\u00e3o: resultados do ensaio aleat\u00f3rio de n\u00e3o-inferioridade Euro-EWING99-R1. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 2014; 32: 2440-2448.<\/li>\n
      21. Whelan J, et al: Efic\u00e1cia da consolida\u00e7\u00e3o da quimioterapia de alta dose de busulfan-melphalan (BuMel) no sarcoma de Ewing de alto risco localizado (ES): Resultados do ensaio aleat\u00f3rio EURO-EWING 99-R2 (EE99R2Loc). Journal of Clinical Oncology 2016; 34(15) Suplemento: 11000-11000.<\/li>\n
      22. Paulussen M, et al: Tumores de Ewing com met\u00e1stases pulmonares prim\u00e1rias: an\u00e1lise de sobreviv\u00eancia de 114 pacientes da Cooperativa Ewing (Intergrupo Europeu) Estudos de Sarcoma de Ewing. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 1998; 16: 3044-3052.<\/li>\n
      23. Letourneau PA, et al: A ressec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases pulmonares em doentes pedi\u00e1tricos com sarcoma de Ewing melhora a sobreviv\u00eancia. Journal of pediatric surgery 2011; 46: 332-335.<\/li>\n
      24. Ladenstein R, et al: Sarcoma de Ewing multifocal disseminado em primeiro lugar: resultados do ensaio Euro-EWING 99. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 2010; 28: 3284-3291.<\/li>\n
      25. Dunst J, Paulussen M, Jurgens H: Irradia\u00e7\u00e3o pulmonar para sarcoma de Ewing com met\u00e1stases pulmonares no diagn\u00f3stico: resultados dos estudos CESS. Radioterapia e Oncologia: \u00d3rg\u00e3o da Sociedade Alem\u00e3 Rontgen [et al] 1993; 169: 621-623.<\/li>\n
      26. Paulussen M, et al.: Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: an\u00e1lise de sobreviv\u00eancia de 171 pacientes dos estudos EICESS. Estudos de Sarcoma de Ewing Cooperativa Europeia Intergrupal. Anais de oncologia: revista oficial da Sociedade Europeia de Oncologia M\u00e9dica\/ESMO 1998; 9: 275-281.<\/li>\n
      27. Oberlin O, et al.: Impact of high-dose busulfan plus melphalan as consolidation in metastatic Ewing tumors: a study by the Societe Francaise des Cancers de l’Enfant. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 2006; 24: 3997-4002.<\/li>\n
      28. Ladenstein R, et al: Impacto da megaterapia em crian\u00e7as com tumores de Ewing de alto risco em completa remiss\u00e3o: um relat\u00f3rio do Registo de Tumores S\u00f3lidos EBMT. Transplante de medula \u00f3ssea 1995; 15: 697-705.<\/li>\n
      29. Dirksen U, et al.: Efic\u00e1cia da consolida\u00e7\u00e3o da quimioterapia de alta dose de busulfan-melphalan (BuMel) em compara\u00e7\u00e3o com a quimioterapia convencional combinada com a irradia\u00e7\u00e3o pulmonar no sarcoma de ewing (ES) com met\u00e1stases pulmonares prim\u00e1rias: Resultados do ensaio aleat\u00f3rio EURO-EWING 99-R2pulm (EE99R2pul). Journal of Clinical Oncology 2016; 34(15) Suplemento: 11001-11001.<\/li>\n
      30. Weston CL, et al: Estabelecer a sobreviv\u00eancia a longo prazo e a cura em pacientes jovens com sarcoma de Ewing. Revista brit\u00e2nica sobre o cancro 2004; 91: 225-232.<\/li>\n
      31. Stahl M, et al: Risco de recidiva e sobreviv\u00eancia ap\u00f3s reca\u00edda em doentes com sarcoma de Ewing. Sangue pedi\u00e1trico e cancro 2011; 57: 549-553.<\/li>\n
      32. Bacci G, et al: Ressec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases pulmonares metacr\u00f3nicas em doentes com sarcoma de Ewing inicialmente tratados com quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante. Eur J Cancer 1995; 31A: 999-1001.<\/li>\n
      33. Rasper M, et al: O valor da quimioterapia de alta dose em pacientes com o primeiro sarcoma de Ewing recidivado. Sangue pedi\u00e1trico e cancro 2014; 61: 1382-1386.<\/li>\n
      34. Hunold A, et al: Topotecan e ciclofosfamida em doentes com tumores de Ewing refract\u00e1rios ou recidivados. Sangue pedi\u00e1trico e cancro 2006; 47: 795-800.<\/li>\n
      35. van Maldegem AM, et al: Etoposide e terapia combinada de carbo-ou cisplatina em sarcoma de Ewing refract\u00e1rio ou recidivado: um grande estudo retrospectivo. Sangue pedi\u00e1trico e cancro 2015; 62: 40-44.<\/li>\n
      36. Casey DA, et al: Irinotecan e temozolomide para o sarcoma de Ewing: a experi\u00eancia do Memorial Sloan-Kettering. Sangue pedi\u00e1trico e cancro 2009; 53: 1029-1034.<\/li>\n
      37. Ginsberg JP, et al: Long-term survivors of childhood Ewing sarcoma: relat\u00f3rio do estudo dos sobreviventes do cancro infantil. Journal of the National Cancer Institute 2010; 102: 1272-1283.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2018; 6(5): 13-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        O tratamento de escolha para o sarcoma de Ewing inclui quimioterapia neoadjuvante, ressec\u00e7\u00e3o tumoral e quimioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria com\/sem radioterapia. Neste contexto, a gest\u00e3o interdisciplinar num centro apropriado \u00e9 de import\u00e2ncia…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":84126,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Sarcoma de Ewing","footnotes":""},"category":[11390,11524,11379,11551],"tags":[27305,26838,31225,17923,19035,31228,12504,14598,23385],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337051","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-clinica-pt-pt","tag-encenacao","tag-metastases-pt-pt","tag-radioterapia-pt-pt","tag-recidencias","tag-sarcoma-de-ewing","tag-terapia-do-sistema","tag-terapia-local","tag-tumor-osseo","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-01 19:32:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337060,"slug":"tratamiento-del-segundo-tumor-oseo-maligno-primario-mas-frecuente","post_title":"Tratamiento del segundo tumor \u00f3seo maligno primario m\u00e1s frecuente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-del-segundo-tumor-oseo-maligno-primario-mas-frecuente\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337051","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337051"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337051\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/84126"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337051"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337051"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337051"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337051"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}