{"id":337114,"date":"2018-11-20T03:00:00","date_gmt":"2018-11-20T02:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/as-paranodopatias-como-uma-nova-entidade-entre-as-neuropatias-imunitarias\/"},"modified":"2018-11-20T03:00:00","modified_gmt":"2018-11-20T02:00:00","slug":"as-paranodopatias-como-uma-nova-entidade-entre-as-neuropatias-imunitarias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-paranodopatias-como-uma-nova-entidade-entre-as-neuropatias-imunitarias\/","title":{"rendered":"As paranodopatias como uma nova entidade entre as neuropatias imunit\u00e1rias"},"content":{"rendered":"

As paranodopatias s\u00e3o uma nova forma especial de polineuropatias inflamat\u00f3rias mediadas por danos auto-induzidos pelo auto-anticorpo no anel de la\u00e7o de Ranvier. Quais s\u00e3o as caracter\u00edsticas desta doen\u00e7a e como pode ser tratada?<\/strong><\/p>\n

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As polineuropatias s\u00e3o um grupo heterog\u00e9neo de doen\u00e7as que resultam de danos na bainha do ax\u00f4nio ou mielina dos nervos perif\u00e9ricos. Embora a causa permane\u00e7a pouco clara em cerca de 25% de todas as polineuropatias, a diferencia\u00e7\u00e3o etiol\u00f3gica \u00e9 essencial na pr\u00e1tica cl\u00ednica [1,2]. Desta forma, podem ser identificadas causas trat\u00e1veis e oferecidas terapias espec\u00edficas, especialmente para as neuropatias imunit\u00e1rias. Para al\u00e9m da hist\u00f3ria, exame e diagn\u00f3stico laboratorial, os diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos incluem a eletroneurografia, que pode distinguir entre um padr\u00e3o axonal e desmielinizante, e a ultra-sonografia nervosa. Nos \u00faltimos anos, foi descrita a nova entidade das paranodopatias, que n\u00e3o pode ser atribu\u00edda ao conceito cl\u00e1ssico de “axonal” e “desmielinizante” [3\u20135]: Aqui, o anel de la\u00e7o de Ranvier  representa o ponto de partida da doen\u00e7a. Os auto-anticorpos paranodais s\u00e3o biomarcadores valiosos nas neuropatias imunit\u00e1rias, uma vez que as paranodopatias diferem das outras neuropatias imunit\u00e1rias em termos de resposta \u00e0 terapia.<\/p>\n

Neuropatias inflamat\u00f3rias<\/h2>\n

As neuropatias inflamat\u00f3rias incluem as neuropatias infecciosas, que s\u00e3o raras na Europa Central, e as neuropatias auto-imunes, que, com uma preval\u00eancia de cerca de 10%, s\u00e3o a terceira causa mais comum de todas as polineuropatias ap\u00f3s as polineuropatias diab\u00e9ticas e etil t\u00f3xicas [2,6]. Os principais representantes das formas desmielinizantes s\u00e3o a s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 aguda (GBS), a polineuropatia inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica desmielinizante (CIDP) e a neuropatia motora multifocal (MMN). Nestas doen\u00e7as, a bainha de mielina \u00e9 danificada por processos imunit\u00e1rios humorais e celulares, e a destrui\u00e7\u00e3o axonal pode ocorrer secundariamente. Na neuropatia vascul\u00edtica, por outro lado, os danos axonais isqu\u00e9micos ocorrem devido ao envolvimento maioritariamente isolado do vasa nervorum. Para o diagn\u00f3stico diferencial das neuropatias imunit\u00e1rias, o curso, o padr\u00e3o de distribui\u00e7\u00e3o, o diagn\u00f3stico laboratorial e, acima de tudo, a electrofisiologia e a biopsia nervosa s\u00e3o decisivos. A diferencia\u00e7\u00e3o exacta \u00e9 particularmente importante no que diz respeito \u00e0s diferentes op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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O paranodio como ponto de partida de raras neuropatias imunit\u00e1rias<\/h2>\n

O anel de cord\u00e3o de Ranvier de nervos mielinizados perif\u00e9ricos est\u00e1 subdividido em tr\u00eas sec\u00e7\u00f5es (Fig. 1)<\/strong>. No n\u00f3dico, os canais de s\u00f3dio dependentes da tens\u00e3o, respons\u00e1veis pela transmiss\u00e3o da excita\u00e7\u00e3o salina, s\u00e3o agrupados por neurofascina-186 [7]. A regi\u00e3o \u00e9 ladeada pelo paranodio, onde os la\u00e7os terminais de mielina se encontram soltos em torno do ax\u00f4nio. O complexo proteico de neurofascina glial-155 e de contacto axonal em-1 e caspr-1 liga aqui a mielina e o ax\u00e3o e \u00e9 crucial para manter a arquitectura nodal e as velocidades normais de condu\u00e7\u00e3o nervosa [8,9]. Lateralmente, os canais de pot\u00e1ssio em tens\u00e3o est\u00e3o concentrados no juxtaparanodio por um complexo proteico de contactin-2 e caspr-2 [10].<\/p>\n

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V\u00e1rios estudos histopatol\u00f3gicos descrevem uma altera\u00e7\u00e3o da arquitectura do anel de la\u00e7o em v\u00e1rias polineuropatias [11\u201313]. Nos \u00faltimos anos, autoanticorpos IgG e mais recentemente autoanticorpos IgM contra as prote\u00ednas paranodais neurofascin-155, contactin-1 e caspr-1 t\u00eam sido descritos em doentes com neuropatias imunit\u00e1rias [14\u201320]. A maioria s\u00e3o auto-anticorpos da subclasse 4 IgG independente do complemento, mas os auto-anticorpos IgG3 tamb\u00e9m foram descritos em doentes na fase aguda da doen\u00e7a, que podem ligar-se e activar o complemento in vitro [16,21]. Electrofisiologicamente, estas neuropatias imunit\u00e1rias mediadas por autoanticorpos podem preencher os crit\u00e9rios do CIDP ou GBS, mas n\u00e3o histopatologicamente. Aqui, n\u00e3o h\u00e1 desmieliniza\u00e7\u00e3o e remineraliza\u00e7\u00e3o dependente de macr\u00f3fagos, mas sim danos axonais (secund\u00e1rios) e descolamento dos loops terminais da mielina do ax\u00f4nio paranodal, bem como alongamento dos n\u00f3dulos e dispers\u00e3o das prote\u00ednas paranodais e canais i\u00f4nicos [14,16,22,23]. Pensa-se que esta perturba\u00e7\u00e3o arquitect\u00f3nica do anel de liga\u00e7\u00e3o de Ranvier \u00e9 respons\u00e1vel por bloqueios de condu\u00e7\u00e3o e velocidades prolongadas de condu\u00e7\u00e3o nervosa nas paranodopatias [5,24]. Modelos de transfer\u00eancia passiva confirmam a destrui\u00e7\u00e3o paranodal e blocos de condu\u00e7\u00e3o in vivo ap\u00f3s injec\u00e7\u00e3o de autoanticorpos IgG4 e IgG-155 anti-contactina-1 e anti-neurofascina-155 [25,26]. O ponto de partida da doen\u00e7a n\u00e3o \u00e9 portanto a bainha de mielina mas sim o anel do cord\u00e3o, raz\u00e3o pela qual n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel qualquer atribui\u00e7\u00e3o \u00e0s categorias cl\u00e1ssicas “axonal” ou “desmielinizante”. Portanto, o termo “paranodopatia”, que originalmente se referia a neuropatias imunit\u00e1rias anti-ganglios\u00eddios associados a auto-anticorpos, foi agora estabelecido para se referir especificamente a neuropatias imunit\u00e1rias com auto-anticorpos paranodais [3,4,22,27].<\/p>\n

Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, diagn\u00f3sticos e terapia<\/h2>\n

Os auto-anticorpos paranodais t\u00eam sido at\u00e9 agora identificados quase exclusivamente em doentes com o quadro cl\u00ednico do CIDP e GBS. As preval\u00eancias s\u00e3o geralmente cerca de <10% [28\u201330]. Os doentes afectados mostram um in\u00edcio agudo ou subagudo da doen\u00e7a e desenvolvem um grave envolvimento motor. Al\u00e9m disso, um tremor pronunciado e uma ataxia sensorial podem agravar o curso cl\u00ednico [31,32]. Os anticorpos IgG4 contra a neurofascina-155 t\u00eam a maior preval\u00eancia [33]. Nestes doentes seropositivos, focos centrais de desmieliniza\u00e7\u00e3o, tremor e ataxia cerebelar tamb\u00e9m foram descritos como poss\u00edveis sinais de danos mediados por autoanticorpos centrais. O patomecanismo e a preval\u00eancia de autoanticorpos anti-neurofascina-155 IgG em doentes com envolvimento central e perif\u00e9rico clinicamente combinado n\u00e3o foram suficientemente investigados e s\u00e3o discutidos de forma controversa na literatura [30,33\u201336]. Autoanticorpos contra Caspr-1 raramente foram detectados, mas autoanticorpos IgG4 foram descritos em doentes com um curso cr\u00f3nico e autoanticorpos IgG3 num doente com GBS [16,37]. A dor neurop\u00e1tica foi proposta como uma caracter\u00edstica comum com um correlato histopatol\u00f3gico, nomeadamente a liga\u00e7\u00e3o dos auto-anticorpos aos neur\u00f3nios nociceptivos do g\u00e2nglio espinhal. No entanto, faltam estudos cl\u00ednicos e experimentais de maior envergadura para confirmar esta situa\u00e7\u00e3o [16]. O quadro 2<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das caracter\u00edsticas espec\u00edficas de autoanticorpos das paranodopatias.<\/p>\n

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Os auto-anticorpos podem ser detectados em soro atrav\u00e9s de ELISA, bem como ensaios de liga\u00e7\u00e3o em nervos de rato ou de rato e c\u00e9lulas transfectadas (Fig. 2)<\/strong> [33]. Ainda n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel nenhum teste comercial validado, mas os testes s\u00e3o poss\u00edveis em laborat\u00f3rios de investiga\u00e7\u00e3o especializados. O rastreio s\u00f3 \u00e9 \u00fatil em pacientes com o fen\u00f3tipo cl\u00ednico t\u00edpico. No caso de neuropatias sensoriais-motoras suaves, cr\u00f3nicas e distais, por outro lado, uma clarifica\u00e7\u00e3o das causas comuns \u00e9 \u00fatil.<\/p>\n

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Devido ao baixo n\u00famero de casos de pacientes com paranodopatias, n\u00e3o existem at\u00e9 agora estudos terap\u00eauticos controlados. As s\u00e9ries de casos indicam que, ao contr\u00e1rio do CIDP cl\u00e1ssico, os pacientes com paranodopatia mediada por IgG4 respondem mal, enquanto os pacientes com paranodopatia mediada por IgG3 respondem bastante bem ao IVIG [14,21,30].<\/p>\n

Os doentes com auto-anticorpos IgG4 respondem muito bem ao rituximab na s\u00e9rie de casos, com uma redu\u00e7\u00e3o significativa dos t\u00edtulos de anticorpos como par\u00e2metro substituto (Tab. 3)<\/strong> [14,16,20,38]. \u00c9 poss\u00edvel que um in\u00edcio precoce da terapia evite danos axonais cr\u00f3nicos. Por conseguinte, a actual directriz tamb\u00e9m recomenda um ensaio terap\u00eautico individual com rituximab se forem detectados auto-anticorpos paranodais IgG4, o qual deve ser realizado sob acompanhamento atento em centros especializados [39]. Al\u00e9m disso, o acompanhamento de pacientes com paranodopatias \u00e9 essencial para uma melhor compreens\u00e3o desta nova entidade.<\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A etiologia das polineuropatias inflamat\u00f3rias \u00e9 heterog\u00e9nea e difere entre as polineuropatias axonais e desmielinizantes.<\/li>\n
  • As paranodopatias s\u00e3o uma nova forma especial de polineuropatias inflamat\u00f3rias, mediadas por danos auto-induzidos pelo auto-anticorpo no anel de la\u00e7o de Ranvier.<\/li>\n
  • As caracter\u00edsticas cl\u00ednicas das paranodopatias s\u00e3o: in\u00edcio subagudo, envolvimento motor severo, m\u00e1 resposta \u00e0s terapias padr\u00e3o, tremor e idade jovem de in\u00edcio para auto-anticorpos \u00e0 neurofascina-155, mais ataxia para auto-anticorpos de contacto \u00e0 caspr-1 e dor para anticorpos \u00e0 caspr-1.<\/li>\n
  • A identifica\u00e7\u00e3o de doentes com auto-anticorpos paranodais \u00e9 importante para uma melhor compreens\u00e3o da doen\u00e7a e para as decis\u00f5es terap\u00eauticas.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(6): 14-18.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As paranodopatias s\u00e3o uma nova forma especial de polineuropatias inflamat\u00f3rias mediadas por danos auto-induzidos pelo auto-anticorpo no anel de la\u00e7o de Ranvier. Quais s\u00e3o as caracter\u00edsticas desta doen\u00e7a e como…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":84582,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diagn\u00f3stico e terapia de polineuropatias","footnotes":""},"category":[11524,11374,11551],"tags":[31368,30677,30683,31363,16872],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337114","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-caspr-1-pt-pt","tag-gbs-pt-pt","tag-mmn-pt-pt","tag-paranodopatias","tag-polineuropatia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-04 12:47:05","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337122,"slug":"las-paranodopatias-como-nueva-entidad-entre-las-neuropatias-inmunitarias","post_title":"Las paranodopat\u00edas como nueva entidad entre las neuropat\u00edas inmunitarias","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-paranodopatias-como-nueva-entidad-entre-las-neuropatias-inmunitarias\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337114","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337114"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337114\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/84582"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337114"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337114"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337114"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337114"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}