{"id":337174,"date":"2018-10-22T08:29:37","date_gmt":"2018-10-22T06:29:37","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mitraclips-o-que-dizem-os-estudos\/"},"modified":"2018-10-22T08:29:37","modified_gmt":"2018-10-22T06:29:37","slug":"mitraclips-o-que-dizem-os-estudos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/mitraclips-o-que-dizem-os-estudos\/","title":{"rendered":"MitraClips: O que dizem os estudos?"},"content":{"rendered":"

A utiliza\u00e7\u00e3o da repara\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea da v\u00e1lvula mitral utilizando um dispositivo MitraClip para o tratamento de regurgita\u00e7\u00e3o mitral (moderadamente) funcional grave \u00e9 controversa. Os estudos anteriores foram interrompidos devido a um recrutamento insuficiente ou eram negativos. Com o estudo COAPT, est\u00e1 dispon\u00edvel pela primeira vez um resultado positivo no que diz respeito \u00e0 frequ\u00eancia de hospitaliza\u00e7\u00e3o e aos par\u00e2metros secund\u00e1rios (incluindo a mortalidade por todas as causas). Uma discuss\u00e3o dos resultados de estudos anteriores.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

A cardiologia mudou drasticamente nas \u00faltimas d\u00e9cadas com grandes avan\u00e7os na compreens\u00e3o e tratamento das doen\u00e7as card\u00edacas. Por conseguinte, \u00e9 agora dif\u00edcil para os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral cuidarem sozinhos de pacientes com doen\u00e7as card\u00edacas. A insufici\u00eancia card\u00edaca, que \u00e9 compar\u00e1vel a tumores malignos em termos de mortalidade e morbilidade [1], requer diagn\u00f3stico e terapia especializada [2].<\/p>\n

Estado e epidemiologia da insufici\u00eancia card\u00edaca<\/h2>\n

A insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 um complexo de sintomas, ou seja, uma s\u00edndrome e uma condi\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria de v\u00e1rias doen\u00e7as card\u00edacas. Apesar de todos os protestos, infelizmente tamb\u00e9m \u00e9 demasiadas vezes insuficientemente esclarecido e tratado na Su\u00ed\u00e7a. O envolvimento de um especialista, nomeadamente um cardiologista, \u00e9 uma necessidade absoluta.
\nA Sociedade Europeia de Cardiologia (CES) teve em conta este desenvolvimento ao produzir directrizes abrangentes que definem procedimentos baseados em evid\u00eancias n\u00e3o s\u00f3 para a cardiologia interventiva, ritmologia e insufici\u00eancia card\u00edaca, mas tamb\u00e9m para muitas outras \u00e1reas da cardiologia.<\/p>\n

A insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 epidemiologicamente relevante. Existem actualmente cerca de 200.000 doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca na Su\u00ed\u00e7a, com cerca de 10.000 novos casos por ano [2,3]. A insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 a raz\u00e3o mais frequente para a hospitaliza\u00e7\u00e3o entre as crian\u00e7as de 65 anos de idade >. O aumento do envelhecimento e melhores op\u00e7\u00f5es de tratamento para doen\u00e7as card\u00edacas agudas s\u00e3o as causas mais importantes da preval\u00eancia e incid\u00eancia crescentes de insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/p>\n

Algoritmos de tratamento<\/h2>\n

Outro facto \u00e9 a terapia medicamentosa insuficiente, orientada para o alvo, com inibidores da ECA (resp. bloqueadores dos receptores de angiotensina [ARB]), bloqueadores beta e inibidores de aldosterona (antagonistas dos receptores de mineralocortic\u00f3ides, ARM) [4]. Na figura 1 <\/strong>\u00e9 apresentada uma vis\u00e3o geral do algoritmo de tratamento para pacientes com HFrEF sintom\u00e1tica. Se os pacientes ainda s\u00e3o sintom\u00e1ticos apesar da terapia prolongada com medicamentos de “n\u00edvel 1”, as medidas de “n\u00edvel 2” devem ser consideradas ou utilizadas. Valsartan\/sacubitril (Entresto\u00ae<\/sup>) est\u00e1 actualmente a ser utilizado como um medicamento de “n\u00edvel 2” de acordo com o estudo PARADIGM [5]. O mesmo se aplica \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de ivabradina (Procoralan\u00ae<\/sup>) e \u00e0 ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Insufici\u00eancia card\u00edaca e repara\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea da v\u00e1lvula mitral<\/h2>\n

O significado de um novo conceito de tratamento n\u00e3o \u00e9 claro: reconstru\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea da v\u00e1lvula mitral usando dispositivos MitraClip. Deve ser utilizado em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca com regurgita\u00e7\u00e3o mitral funcional moderada a grave (pelo menos classe 3 [6]). At\u00e9 h\u00e1 poucos dias, o MitraClip n\u00e3o foi aprovado para doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca com regurgita\u00e7\u00e3o mitral funcional nos EUA (\u00e0 espera do ensaio COAPT, ver abaixo e [7]) e tinha uma indica\u00e7\u00e3o IIb (n\u00edvel de evid\u00eancia C) na Europa: O julgamento RESHAPE foi interrompido porque a taxa de recrutamento foi menor do que o inicialmente previsto. O estudo RESHAPE-HF1-FU ainda tinha o objectivo de completar o estudo RESHAPE em Maio de 2015. Contudo, o site oficial foi actualizado pela \u00faltima vez em Agosto de 2016; o estatuto de recrutamento \u00e9 desconhecido [8].<\/p>\n

O estudo MITRA-FR apresentado no Congresso do CES em Agosto de 2018 foi negativo em 304 pacientes [9]. 452 pacientes foram recrutados e 145 exclu\u00eddos durante o processo de rastreio. 109 pacientes pertenciam em \u00faltima inst\u00e2ncia ao grupo de interven\u00e7\u00e3o e 137 ao grupo de controlo. Participaram 37 centros de estudo em Fran\u00e7a, resultando numa m\u00e9dia de 6,6 pacientes em cada centro. Foram inclu\u00eddos doentes sintom\u00e1ticos (NYHA II a IV) com insufici\u00eancia card\u00edaca com regurgita\u00e7\u00e3o mitral secund\u00e1ria (definida como \u00e1rea de orif\u00edcio regurgitante eficaz (ERO) de >20 mm2 ou volume regurgitante de >30 ml por batimento) e LVEF de 15-40%. A fase de recrutamento decorreu entre Dezembro de 2013 e Mar\u00e7o de 2017. Os centros tinham de ter experi\u00eancia com interven\u00e7\u00f5es percut\u00e2neas e pelo menos cinco estudos vasculares Abbott MitraClips previamente implantados. O par\u00e2metro prim\u00e1rio combinado (aos 12 meses) era a mortalidade por qualquer causa ou hospitaliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o planeada por insufici\u00eancia card\u00edaca. Os pontos finais secund\u00e1rios foram EF ventricular esquerdo, LVESD e LVEDD, volume do LV, gravidade da regurgita\u00e7\u00e3o mitral p\u00f3s-interven\u00e7\u00e3o, classe NYHA, teste de caminhada de 6 minutos (6-MWT), BNP e EQ-5D (“European Quality of Life 5-Dimension Scale”).<\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n
“Mesmo um p\u00e1ra-quedas n\u00e3o funciona se o abrirmos demasiado tarde”.
\n\t\t\tFrancesco Maisano (Zurique), Congresso do CRT 2018<\/span><\/em><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

As caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas e cl\u00ednicas eram semelhantes nos grupos de interven\u00e7\u00e3o e controlo, excepto que um enfarte do mioc\u00e1rdio anterior era mais comum no grupo de interven\u00e7\u00e3o. A idade m\u00e9dia era de setenta anos. A classe II da NYHA poderia ser atribu\u00edda a 36,8% do grupo de interven\u00e7\u00e3o vs. 28,9% do grupo de controlo, a classe III da NYHA a 53,9% vs. 63,2%. A LVEF foi de 33,3% no grupo de interven\u00e7\u00e3o contra 32,9%. O ERO em ambos os grupos era de 31 mm2<\/sup> e o volume de regurgita\u00e7\u00e3o era de 45 ml cada. O BNP foi 765 ng\/l vs. 835 ng\/l. A taxa de complica\u00e7\u00e3o periprocedural foi relativamente alta, 14,6%. Os par\u00e2metros prim\u00e1rios e secund\u00e1rios n\u00e3o foram estatisticamente diferentes (par\u00e2metro prim\u00e1rio: p=0,53).<\/p>\n

Em resumo, trata-se de um ensaio aleat\u00f3rio controlado prospectivo (CRT) relativamente pequeno com – pode ser assumido – centros relativamente pequenos e relativamente inexperientes.<\/p>\n

Interven\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral: de volta ao funcionamento para regurgita\u00e7\u00e3o mitral funcional<\/h2>\n

O estudo COAPT, tamb\u00e9m patrocinado pela ind\u00fastria envolvida (Abbott Vascular), foi apresentado h\u00e1 apenas alguns dias no TCT 2018. Pela primeira vez, mostra um efeito estatisticamente significativo e favor\u00e1vel nas hospitaliza\u00e7\u00f5es repetidas devido a insufici\u00eancia card\u00edaca e uma baixa taxa de complica\u00e7\u00f5es com o MitraClip em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca com regurgita\u00e7\u00e3o mitral funcional [7]. O MitraClip tamb\u00e9m reduziu a mortalidade por todas as causas, o que na realidade foi um ponto final secund\u00e1rio.<\/p>\n

No estudo do COAPT, foram recrutados 614 pacientes. O grupo de interven\u00e7\u00e3o consistiu em 302, o grupo de controlo de 312 pacientes. Um total de 78 locais de estudo nos EUA e Canad\u00e1 participaram. Foram inclu\u00eddos doentes sintom\u00e1ticos (NYHA II a IV) com insufici\u00eancia card\u00edaca com regurgita\u00e7\u00e3o mitral secund\u00e1ria (definida como moderada [Grad 3+] a grave [Grad 4+]) e LVEF de 20-50%. A fase de recrutamento decorreu entre Dezembro de 2012 e Junho de 2017. O ponto final prim\u00e1rio (aos 24 meses) foi a hospitaliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o planeada devido a insufici\u00eancia card\u00edaca e \u00e0 aus\u00eancia de uma complica\u00e7\u00e3o relacionada com MitraClip aos 12 meses. Os pontos finais secund\u00e1rios foram o grau de regurgita\u00e7\u00e3o mitral e a morte por qualquer causa aos 12 meses. Pontos finais combinados relacionados com morte ou hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca aos 24 meses, qualidade de vida (KCCQ), os 6-MWT, frequ\u00eancia de hospitaliza\u00e7\u00e3o por qualquer causa, classe NYHA ou morte por qualquer causa aos 24 meses.<\/p>\n

As caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas e cl\u00ednicas eram semelhantes nos grupos de interven\u00e7\u00e3o e controlo. A idade m\u00e9dia foi de 71,7 anos no grupo de interven\u00e7\u00e3o e 72,8 anos no grupo de controlo. 42,7% do grupo de interven\u00e7\u00e3o correspondia \u00e0 classe II da NYHA, no grupo de controlo este era de 35,4%. A insufici\u00eancia card\u00edaca de classe III da NYHA foi observada em 51% (grupo de interven\u00e7\u00e3o) contra 54% (grupo de controlo). LVEF era 31,3% vs. 31,3%, ERO era 41 mm2 vs. 40 mm2, volume de regurgita\u00e7\u00e3o era 59 ml vs. 57 ml, e BNP era 1014 ng\/l vs. 1017 ng\/l. A taxa de complica\u00e7\u00f5es ap\u00f3s 12 meses foi baixa a 5,2%. O resultado relativo \u00e0 hospitaliza\u00e7\u00e3o do ponto final prim\u00e1rio devido a insufici\u00eancia card\u00edaca alcan\u00e7ou significado estat\u00edstico a favor do grupo de interven\u00e7\u00e3o (p<0,001). Todos os par\u00e2metros secund\u00e1rios foram tamb\u00e9m estatisticamente melhores a favor do grupo de interven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Em resumo, trata-se de uma CRT pela primeira vez com uma popula\u00e7\u00e3o de doentes maior em compara\u00e7\u00e3o com o ensaio MITRA-FR. Embora especialistas de renome tenham expressado recentemente o seu receio de que os pacientes do estudo COAPT pudessem ser equipados com um MitraClip “demasiado tarde” (“mesmo um p\u00e1ra-quedas n\u00e3o funciona se se abrir demasiado tarde”), os pacientes do estudo COAPT parecem ter uma regurgita\u00e7\u00e3o mitral mais pronunciada em compara\u00e7\u00e3o com o estudo MITRA-FR (ver por exemplo BNP, \u00e1rea ERO, volume de regurgita\u00e7\u00e3o). Clinicamente, contudo, os pacientes do COAPT pareciam bastante melhores do que os pacientes do ensaio MITRA-FR em termos de insufici\u00eancia card\u00edaca (ver, por exemplo, os volumes diast\u00f3licos finais do LV 101 ml\/m2<\/sup> vs. 135 ml\/m2<\/sup>). Al\u00e9m disso, os centros COAPT envolvidos dos EUA e do Canad\u00e1 s\u00e3o centros de renome (ver baixa taxa de complica\u00e7\u00f5es).<\/p>\n

Resta saber como o estudo COAPT ser\u00e1 classificado. Por enquanto, a experi\u00eancia cl\u00ednica dos cardiologistas com insufici\u00eancia card\u00edaca ainda n\u00e3o foi capaz de confirmar estes resultados muito positivos, mas devemos estar abertos a novos desenvolvimentos, sabendo muito bem que a press\u00e3o da ind\u00fastria n\u00e3o pode, por vezes, ser ignorada. Contudo, parece que o estudo do COAPT foi seriamente concebido e realizado. Aguardamos com expectativa os detalhes do estudo, a discuss\u00e3o no seio das sociedades profissionais envolvidas, mas sobretudo o estudo RESHAPE-HF1-FU.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 uma doen\u00e7a comum e maligna que – semelhante a um tumor em oncologia – deve ser esclarecida pelo cardiologista. O tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca baseado em evid\u00eancias inclui um algoritmo de interven\u00e7\u00f5es com doses-alvo adequadas.<\/li>\n
  • A utiliza\u00e7\u00e3o da repara\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea da v\u00e1lvula mitral utilizando um dispositivo MitraClip para o tratamento de regurgita\u00e7\u00e3o mitral (moderadamente) funcional grave \u00e9 controversa.<\/li>\n
  • Estudos aleatorizados controlados at\u00e9 \u00e0 data relativos ao dispositivo MitraClip para o tratamento de severidade funcional (moderadamente)<\/li>\n
  • A regurgita\u00e7\u00e3o mitral foi interrompida devido a um recrutamento insuficiente ou foi negativa. Com o estudo COAPT, est\u00e1 dispon\u00edvel pela primeira vez um resultado positivo no que diz respeito \u00e0 frequ\u00eancia de hospitaliza\u00e7\u00e3o e aos par\u00e2metros secund\u00e1rios (incluindo a mortalidade por todas as causas). No entanto, onde este estudo deve ser classificado, ainda est\u00e1 para ser visto. O estudo do COAPT parece ter sido levado a s\u00e9rio.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Stewart S, et al.: Mais ‘maligno’ do que o cancro? Sobreviv\u00eancia de cinco anos ap\u00f3s a primeira admiss\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca. Europ J Heart Fail 2001; 3: 315-322.<\/li>\n
    2. Mohacsi P, et al.: Position paper “Heart failure-.<\/li>\n
    3. Curriculum” do grupo de trabalho sobre insufici\u00eancia card\u00edaca da SGK. Medicina Cardiovascular 2018; 21: 26-32.<\/li>\n
    4. Moschovitis G, et al: The Swiss Heart Failure Registry: um inqu\u00e9rito de acompanhamento longitudinal. Medicina Cardivascular 2002; 5: 15.<\/li>\n
    5. Ponikowski P, et al: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Europ Heart J 2016; 37: 2129-2200.<\/li>\n
    6. McMurray JJV, et al: Angiotensin-neprilysin inibi\u00e7\u00e3o versus enalapril na insufici\u00eancia card\u00edaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.<\/li>\n
    7. www.csecho.ca\/wp-content\/themes\/twentyeleven-csecho\/cardiomath\/?eqnHD=echo&eqnDisp=pisamr. Acesso em 26.9.2018.<\/li>\n
    8. Stone GW, et al: Repara\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral Transcatheter em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca. N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056\/NEJMoa1806640.<\/li>\n
    9. O Estudo RESHAPE-HF1-FU: https:\/\/clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/NCT02444286. Acedido a 26.9.2018.<\/li>\n
    10. Obadia JF, et al: Repara\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea ou tratamento m\u00e9dico para regurgita\u00e7\u00e3o mitral secund\u00e1ria. N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056\/NEJMoa1805374.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(5): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A utiliza\u00e7\u00e3o da repara\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea da v\u00e1lvula mitral utilizando um dispositivo MitraClip para o tratamento de regurgita\u00e7\u00e3o mitral (moderadamente) funcional grave \u00e9 controversa. Os estudos anteriores foram interrompidos devido a…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":83578,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica","footnotes":""},"category":[11367,11521,11524,11551],"tags":[31562,31565,31572,14558,31554,13627,31559,25889,31548],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337174","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-estudo-coapt","tag-estudo-mitra-fr","tag-estudo-reshape","tag-hfref-pt-pt","tag-insuficiencia-cardiaca-cronica-pt-pt-2","tag-insuficiencia-de-valvula-mitral","tag-mitraclips-pt-pt","tag-reconstrucao-de-valvulas-mitrais","tag-regurgitacao-mitral","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 16:12:06","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337182,"slug":"mitraclips-que-dicen-los-estudios","post_title":"MitraClips: \u00bfQu\u00e9 dicen los estudios?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mitraclips-que-dicen-los-estudios\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337174","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337174"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337174\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/83578"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337174"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337174"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337174"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337174"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}