{"id":337197,"date":"2018-12-05T01:00:00","date_gmt":"2018-12-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/espectro-de-agentes-patogenicos-e-novos-desafios-terapeuticos\/"},"modified":"2018-12-05T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-05T00:00:00","slug":"espectro-de-agentes-patogenicos-e-novos-desafios-terapeuticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/espectro-de-agentes-patogenicos-e-novos-desafios-terapeuticos\/","title":{"rendered":"Espectro de agentes patog\u00e9nicos e novos desafios terap\u00eauticos"},"content":{"rendered":"

A incid\u00eancia da doen\u00e7a clam\u00eddial e gonoc\u00f3cica na Su\u00ed\u00e7a est\u00e1 a aumentar. Ao mesmo tempo, os gonococos multi-resistentes e M. genitalium tornam a antibioticoterapia mais dif\u00edcil. S\u00e3o necess\u00e1rias novas estrat\u00e9gias para prevenir a propaga\u00e7\u00e3o destes agentes patog\u00e9nicos.<\/strong><\/p>\n

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A uretrite \u00e9 a doen\u00e7a sexualmente transmiss\u00edvel mais comum nos homens. Representa uma inflama\u00e7\u00e3o da uretra com um aumento de leuc\u00f3citos no exsudado uretral. Embora possam estar presentes causas infecciosas e n\u00e3o infecciosas (Tab. 1),<\/strong> s\u00e3o na sua maioria causadas por agentes patog\u00e9nicos sexualmente transmiss\u00edveis. Devido \u00e0 elevada incid\u00eancia e poss\u00edveis complica\u00e7\u00f5es da infec\u00e7\u00e3o com agentes patog\u00e9nicos uretr\u00edticos em doentes e parceiros sexuais, a gest\u00e3o da doen\u00e7a tem uma elevada prioridade nos cuidados de sa\u00fade p\u00fablica. Para al\u00e9m do tratamento dos sintomas, os objectivos do tratamento s\u00e3o evitar complica\u00e7\u00f5es e reduzir a transmiss\u00e3o de co-infec\u00e7\u00f5es (como o VIH). A identifica\u00e7\u00e3o e tratamento das pessoas de contacto, bem como as medidas educativas com motiva\u00e7\u00e3o para um comportamento adaptado t\u00eam, em \u00faltima an\u00e1lise, um significado epidemiol\u00f3gico adicional.<\/p>\n

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Classifica\u00e7\u00e3o e sintomas<\/h2>\n

A classifica\u00e7\u00e3o da uretrite em formas gonorreicas e n\u00e3o gonorreicas baseia-se na tradicional colora\u00e7\u00e3o de Gram de descarga uretral para diplococos gram-negativos. Os sintomas t\u00edpicos s\u00e3o descarga, tipicamente purulenta na uretrite gonorreica (Fig. 1),<\/strong> muc\u00f3ide na uretrite n\u00e3o gonorreica. Outros sintomas poss\u00edveis incluem dis\u00faria, queimadura uretral ou prurido, e irrita\u00e7\u00e3o da uretra do meato, por vezes com balanite de acompanhamento. No entanto, a uretrite \u00e9 frequentemente assintom\u00e1tica [4]. A uretrite deve ser distinguida de uma infec\u00e7\u00e3o do tracto urin\u00e1rio ou prostatite, que deve ser considerada como um diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

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Espectro de agentes patog\u00e9nicos<\/h2>\n

Os agentes patog\u00e9nicos mais comuns s\u00e3o Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e micoplasmas, especialmente Mycoplasma genitalium (M. genitalium). A incid\u00eancia de infec\u00e7\u00f5es por clam\u00eddia e gonorreia tem aumentado acentuadamente na Su\u00ed\u00e7a nos \u00faltimos anos. Entre os micoplasmas, o significado patog\u00e9nico do M. genitalium \u00e9 melhor estabelecido. Deve notar-se que a dificuldade de erradica\u00e7\u00e3o completa e um problema crescente de resist\u00eancia complicam a terapia dos micoplasmas. Actualmente, os autores das directrizes brit\u00e2nicas para o tratamento das infec\u00e7\u00f5es de M. genitais t\u00eam-se pronunciado contra o rastreio de indiv\u00edduos assintom\u00e1ticos, uma vez que isto \u00e9 mais suscept\u00edvel de causar danos a n\u00edvel da popula\u00e7\u00e3o [5]. At\u00e9 agora, tem sido dada muito pouca aten\u00e7\u00e3o \u00e0 import\u00e2ncia dos agentes patog\u00e9nicos da vaginose bacteriana como causa de uretrite. Ap\u00f3s a rela\u00e7\u00e3o sexual oral, germes respirat\u00f3rios como Haemophilus spp. e agentes patog\u00e9nicos virais como o herpes simples e adenov\u00edrus (frequentemente com conjuntivite de acompanhamento) ocorrem com mais frequ\u00eancia. Em viajantes que regressam de \u00e1reas end\u00e9micas, a procura de Trichomonas vaginalis tamb\u00e9m pode ser \u00fatil.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

A an\u00e1lise dos sintomas uretr\u00edticos inclui hist\u00f3ria, exame cl\u00ednico, prepara\u00e7\u00e3o de uma amostra directa complementada por testes laboratoriais para agentes patog\u00e9nicos uretr\u00edticos. Al\u00e9m disso, o rastreio alargado de doen\u00e7as sexualmente transmiss\u00edveis como o VIH e a s\u00edfilis \u00e9 geralmente apropriado. A hist\u00f3ria sexual (na l\u00edngua do paciente) deve explorar pr\u00e1ticas sexuais, medidas de protec\u00e7\u00e3o, n\u00famero de parceiros e orienta\u00e7\u00e3o sexual, a fim de fazer uma avalia\u00e7\u00e3o de risco diferenciada e de poder aconselhar o paciente de uma forma orientada. Clinicamente, para al\u00e9m de uma avalia\u00e7\u00e3o do fl\u00faor, procura-se uma linfadenopatia inguinal, bem como quaisquer ulcera\u00e7\u00f5es. O diagn\u00f3stico inclui, sempre que poss\u00edvel, uma prepara\u00e7\u00e3o directa, no macho por meio de um esfrega\u00e7o da uretra, na f\u00eamea a partir do canal cervical [6].<\/p>\n

A morfologia do esfrega\u00e7o ajuda a distinguir a uretrite gonorreica da uretrite n\u00e3o-gonorreica com base nos diplococos intracelulares t\u00edpicos, bem como de uma g\u00e9nese viral com predomin\u00e2ncia de c\u00e9lulas mononucleares. A sensibilidade e especificidade de outros m\u00e9todos de diagn\u00f3stico s\u00e3o inferiores ao esfrega\u00e7o uretral. Se a microscopia n\u00e3o estiver dispon\u00edvel, a uretrite pode ser diagnosticada pela presen\u00e7a de descarga mucopurulenta, um teste positivo de esterase leucocit\u00e1ria no exame de urina do primeiro jacto, ou se estiverem presentes estrias na urina do primeiro jacto (tamb\u00e9m fisiologicamente poss\u00edvel) [6].<\/p>\n

O esfrega\u00e7o uretral ou a urina do primeiro fluxo s\u00e3o adicionalmente testados para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e, em doentes sintom\u00e1ticos, tamb\u00e9m para M. genitalium por meio de amplifica\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica. Deve sempre tentar-se um exame bacteriol\u00f3gico do esfrega\u00e7o por meio de cultura, uma vez que a cultura \u00e9 utilizada para examinar o perfil de resist\u00eancia dos gonococos e para procurar outros agentes patog\u00e9nicos bacterianos. Se dispon\u00edvel, a resist\u00eancia aos macrol\u00eddeos deve tamb\u00e9m ser procurada quando o M. genitalium \u00e9 identificado, usando a reac\u00e7\u00e3o em cadeia da polimerase para analisar genes de resist\u00eancia conhecidos. Em pacientes do sexo feminino, o exame do esfrega\u00e7o vaginal para amplifica\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica \u00e9 superior \u00e0 urina inicial para o diagn\u00f3stico de gonorreia ou infec\u00e7\u00e3o por clam\u00eddia.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Em doentes com uretrite confirmada, recomenda-se o tratamento simult\u00e2neo de gonococos e clam\u00eddia, a menos que j\u00e1 estejam dispon\u00edveis resultados de testes de amplifica\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica para limitar a terapia ao patog\u00e9nio espec\u00edfico. As recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento da uretrite gonorreica e n\u00e3o gonorreica sem complica\u00e7\u00f5es, adaptadas de acordo com as directrizes actuais, est\u00e3o resumidas no quadro 2<\/strong>. Para a gonorreia, o padr\u00e3o \u00e9 a dupla terapia de combina\u00e7\u00e3o antimicrobiana. A abordagem terap\u00eautica combinada destina-se a proporcionar uma melhor garantia de erradica\u00e7\u00e3o, de modo a que a propaga\u00e7\u00e3o de gonococos resistentes possa eventualmente ser evitada. Na uretrite n\u00e3o gonorreica, a terapia com doxiciclina visa uma infec\u00e7\u00e3o por clam\u00eddia; n\u00e3o se conhece aqui um problema de resist\u00eancia. No entanto, se uma infec\u00e7\u00e3o com M. genitalium estiver presente, apenas 30% s\u00e3o tratados com doxiciclina, e a terapia n\u00e3o leva ao desenvolvimento de resist\u00eancia [7].<\/p>\n

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A terapia com azitromicina 1 g (dose \u00fanica) deve ser evitada, se poss\u00edvel, devido ao risco de induzir resist\u00eancia aos macr\u00f3lidos no M. genitalium. A azitromicina n\u00e3o \u00e9 uma terapia fi\u00e1vel, especialmente para a co-infec\u00e7\u00e3o rectal clam\u00eddial assintom\u00e1tica comum. Se M. genitalium for detectado, a azitromicina deve ser administrada durante v\u00e1rios dias, por exemplo 500 mg no dia 1 seguido de 250 mg di\u00e1rios durante mais 4 dias. Isto consegue uma melhor erradica\u00e7\u00e3o do que com a dose \u00fanica [7], para que haja um menor desenvolvimento de resist\u00eancia [8]. Ao utilizar moxifloxacina, deve ser tida em conta uma poss\u00edvel hepatotoxicidade.<\/p>\n

A identifica\u00e7\u00e3o e terapia dos parceiros sexuais \u00e9 obviamente de grande import\u00e2ncia para o parceiro afectado, para o doente prevenir a reinfec\u00e7\u00e3o e epidemiologicamente, especialmente tendo em conta o crescente problema de resist\u00eancia. Como orienta\u00e7\u00e3o, os parceiros sexuais dos \u00faltimos 60 dias devem ser esclarecidos e tratados. A recomenda\u00e7\u00e3o de abstin\u00eancia sexual aplica-se durante pelo menos uma semana ou at\u00e9 que o exame esteja conclu\u00eddo [1].<\/p>\n

No caso dos gonococos, o sucesso da terapia \u00e9 verificado ap\u00f3s duas semanas no m\u00ednimo [9], e no caso do micoplasma ap\u00f3s tr\u00eas semanas no m\u00ednimo, ou melhor ap\u00f3s cinco semanas [7]. Uma verifica\u00e7\u00e3o terap\u00eautica para a clam\u00eddia s\u00f3 \u00e9 recomendada durante a gravidez ou ap\u00f3s a terapia de segunda linha quatro semanas ap\u00f3s a terapia [10]. No entanto, a reinfec\u00e7\u00e3o com clam\u00eddia deve ser procurada ap\u00f3s tr\u00eas meses.<\/p>\n

Medidas para conter o desenvolvimento de resist\u00eancia em gonococos e M. genitalium<\/h2>\n

Nos gonococos e M. genitalium, est\u00e3o a ser detectados em todo o mundo casos de resist\u00eancia extensiva aos antibi\u00f3ticos comummente utilizados, cuja propaga\u00e7\u00e3o \u00e9 temida. Nos \u00faltimos anos, foi observada na Su\u00ed\u00e7a uma redu\u00e7\u00e3o da susceptibilidade dos gonococos \u00e0 ceftriaxona [13].  Em 2018, foi identificado um total de tr\u00eas casos de infec\u00e7\u00f5es gonoc\u00f3cicas resistentes tanto \u00e0 ceftriaxona como \u00e0 azitromicina em Inglaterra e na Austr\u00e1lia [14]. Para M. genitalium, a resist\u00eancia aos macr\u00f3lidos \u00e9 comum em pa\u00edses onde a terapia de primeira linha com azitromicina \u00e9 utilizada. A resist\u00eancia ao moxifloxacin est\u00e1 presente em <10% na Europa, e \u00e9 muito mais comum na \u00c1sia. Devido \u00e0 situa\u00e7\u00e3o de resist\u00eancia, est\u00e3o a ser manifestados receios de que as infec\u00e7\u00f5es com M. genitalium deixem em breve de ser trat\u00e1veis.<\/p>\n

As medidas para combater a resist\u00eancia nos gonococos incluem a remo\u00e7\u00e3o consistente de uma cultura e, no caso do M. genitalium, a procura de genes de resist\u00eancia atrav\u00e9s da amplifica\u00e7\u00e3o dos genes, se poss\u00edvel, a fim de utilizar uma terapia adaptada \u00e0 determina\u00e7\u00e3o da resist\u00eancia. Dependendo do agente patog\u00e9nico, as infec\u00e7\u00f5es far\u00edngeas e anais concomitantes, frequentemente assintom\u00e1ticas, tamb\u00e9m devem ser tidas em conta, as quais devem ser cada vez mais procuradas e tratadas. A utiliza\u00e7\u00e3o de azitromicina 1 g dose \u00fanica deve ser evitada, se poss\u00edvel, e mesmo a sua utiliza\u00e7\u00e3o em terapia combinada de gonorreia \u00e9 controversa. A implementa\u00e7\u00e3o de um controlo terap\u00eautico, terapia de parceiro e medidas preventivas relativas ao comportamento sexual s\u00e3o outras medidas para prevenir a propaga\u00e7\u00e3o de agentes patog\u00e9nicos resistentes.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A incid\u00eancia da doen\u00e7a clam\u00eddial e gonoc\u00f3cica na Su\u00ed\u00e7a est\u00e1 a aumentar.<\/li>\n
  • Ao mesmo tempo, em todo o mundo, tamb\u00e9m na regi\u00e3o europeia, na<\/li>\n
  • Nos \u00faltimos anos, foram encontrados gonococos multi-resistentes e M. genitalium que j\u00e1 n\u00e3o podem ser tratados com antibi\u00f3ticos comummente utilizados.<\/li>\n
  • S\u00e3o indicadas novas estrat\u00e9gias para prevenir a propaga\u00e7\u00e3o destes agentes patog\u00e9nicos.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Lautenschlager S: uretrite n\u00e3o-gonorreica: espectro patog\u00e9nico e gest\u00e3o. Journal of Urology and Urogynecology 2014; 21 (1) (edi\u00e7\u00e3o para a Su\u00ed\u00e7a): 17-20.<\/li>\n
    2. Moi H, Blee K, Horner PJ: Gest\u00e3o da uretrite n\u00e3o-gonoc\u00f3cica. BMC Infect Dis 2015;15: 294.<\/li>\n
    3. Bachmann LH, et al: Avan\u00e7os na compreens\u00e3o e tratamento da uretrite masculina. Clin Infect Dis 2015; 61(Suppl 8): 763-769.<\/li>\n
    4. K\u00e4lin U, Lauper U, Lautenschlager S: Urethritis. Espectro de patog\u00e9nese, clarifica\u00e7\u00e3o e terapia – Parte 2. Schweiz Med Forum 2009; 9: 121-124.<\/li>\n
    5. Soni S, et al: 2018 BASHH UK directriz nacional para a gest\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o com Mycoplasma genitalium, rascunho, download a partir de www.bashhguidelines.org\/media\/1182\/bashh-mgen-guideline-2018_draft-for-consultation.pdf, \u00faltimo acesso 16.11.2018.<\/li>\n
    6. Horner P, et al: 2016 European guideline on the management of nononocococcal urethritis. International Journal of STD & AIDS 2016; 27: 928-937.<\/li>\n
    7. Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, Moi H: 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1650-1656.<\/li>\n
    8. Lau A, et al: The Efficacy of Azithromycin for the Treatment of Genital Mycoplasma genitalium: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 2015; 61: 1389-1399.<\/li>\n
    9. Bignell C, Unemo M: 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS 2013; 24: 85-92.<\/li>\n
    10. Lanjouw E, et al: 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2016; 27: 333-348.<\/li>\n
    11. Toutos Trellu L, et al: Gonorrhoea: novas recomenda\u00e7\u00f5es sobre diagn\u00f3stico e tratamento. Schweiz Med Forum 2014; 14(20): 407-409.<\/li>\n
    12. Horner P, et al.: 2016 European guideline on the management of nononocococcal urethritis. International Journal of STD & AIDS 2016; 27(11): 928-937.<\/li>\n
    13. Kovari H, et al.: Diminui\u00e7\u00e3o da susceptibilidade da Neisseria gonorrhoeae isola da Su\u00ed\u00e7a \u00e0 cefixima e \u00e0 ceftriaxona: dados de susceptibilidade antimicrobiana de 1990 e 2000 a 2012. BMC Doen\u00e7as Infecciosas 2013; 13: 603.<\/li>\n
    14. European Centre for Disease Prevention and Control: Rapid Risk Assessment: Extensively Resistant drug-resistant (XDR) Neisseria gonorrhoeae in the United Kingdom and Australia, Data de publica\u00e7\u00e3o 7 de Maio de 2018, www.ecdc.europa.eu, \u00faltima vez que se acedeu a 07.11.2018.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(6): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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