{"id":337232,"date":"2018-10-09T02:00:00","date_gmt":"2018-10-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tendencia-para-uma-terapia-quadrupla\/"},"modified":"2018-10-09T02:00:00","modified_gmt":"2018-10-09T00:00:00","slug":"tendencia-para-uma-terapia-quadrupla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tendencia-para-uma-terapia-quadrupla\/","title":{"rendered":"Tend\u00eancia para uma terapia qu\u00e1drupla"},"content":{"rendered":"

A resist\u00eancia aos macrol\u00eddeos e inibidores de giroses tem o maior impacto no sucesso da erradica\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o por H. pylori. Os factores de risco cl\u00ednico como a idade, o tabagismo e a conformidade tamb\u00e9m desempenham um papel no insucesso do tratamento.<\/strong><\/p>\n

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A n\u00edvel mundial, cerca de 50% de todas as pessoas est\u00e3o infectadas com H. pylori [1,2]. A transmiss\u00e3o ocorre geralmente na inf\u00e2ncia. Assim, uma vez adquirida uma infec\u00e7\u00e3o, esta persiste muitas vezes at\u00e9 \u00e0 velhice sem tratamento, o que explica porque \u00e9 que os actuais 70-80 anos est\u00e3o infectados em mais de 50%, enquanto que os actuais 20-30 anos est\u00e3o significativamente menos de 50% infectados (o chamado efeito de coorte). Nos pa\u00edses ocidentais, o contacto directo (“oro-oral”) \u00e9 considerado o factor de risco para a transmiss\u00e3o entre humanos; nos pa\u00edses em desenvolvimento, outras vias s\u00e3o tamb\u00e9m dominantes (“faecal-oral”). A preval\u00eancia de H. pylori na Europa Central situa-se actualmente entre 5% (crian\u00e7as) e 25-40% (adultos). \u00c9 mais elevado entre os migrantes (35-85%). Como as condi\u00e7\u00f5es de vida sociais e higi\u00e9nicas (ou seja, tamb\u00e9m o n\u00famero de novas infec\u00e7\u00f5es) t\u00eam melhorado continuamente nos pa\u00edses ocidentais, a infesta\u00e7\u00e3o da popula\u00e7\u00e3o total est\u00e1 a diminuir. Como resultado, a mortalidade espec\u00edfica por H. pylori-associada \u00e0 idade tanto do cancro g\u00e1strico como da \u00falcera p\u00e9ptica diminui.<\/p>\n

Sintomas – manifesta\u00e7\u00f5es da doen\u00e7a<\/h2>\n

Sintomas cl\u00ednicos tais como press\u00e3o abdominal superior, sensa\u00e7\u00e3o de plenitude, (jejum) dor, n\u00e1useas, tonturas s\u00e3o inespec\u00edficos (est\u00f4mago irrit\u00e1vel ou dispepsia funcional, FD). Os sintomas da infec\u00e7\u00e3o por H. pylori n\u00e3o s\u00e3o diferentes de outras causas como o stress, drogas t\u00f3xicas gastroduodenais como a aspirina (ASA) em particular, ou anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides (AINEs). A extens\u00e3o das queixas tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 indicativa da gravidade dos resultados endosc\u00f3picos (gastrite sem\/ com eros\u00f5es, doen\u00e7a ulcerosa). O sangramento de \u00falceras devido a H. pylori n\u00e3o difere clinicamente do sangramento devido a ASA\/NSAIDs ou outras causas.<\/p>\n

Aproximadamente 20% das pessoas infectadas desenvolvem doen\u00e7as ulcerosas (\u00falcera duodenal, DU; \u00falcera g\u00e1strica, GU) no decurso das suas vidas e, dependendo da regi\u00e3o, 1-2% desenvolvem tamb\u00e9m carcinoma g\u00e1strico (GC) ou linfoma MALT [1,2]. O historial m\u00e9dico do paciente pode indicar que existe um historial familiar de cancro g\u00e1strico ou doen\u00e7a ulcerosa. As restantes pessoas infectadas t\u00eam frequentemente apenas sintomas menores sem les\u00f5es endoscopicamente vis\u00edveis ou s\u00e3o completamente assintom\u00e1ticas. O tipo de distribui\u00e7\u00e3o da gastrite \u00e9 crucial para avaliar o risco de carcinoma g\u00e1strico (Fig. 1) <\/strong>. Em geral, qualquer \u00falcera gastroduodenal\/carcinoma do est\u00f4mago permanece suspeita de infec\u00e7\u00e3o por H. pylori at\u00e9 prova em contr\u00e1rio, especialmente quanto mais jovem for o paciente.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

A situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica determina a escolha dos testes necess\u00e1rios para o esclarecimento [1\u20135]. Eleg\u00edveis:<\/p>\n

    \n
  • Teste de respira\u00e7\u00e3o \u00e0 base de ureia (UBT)<\/li>\n
  • Teste de antig\u00e9nios de fezes (SAT)<\/li>\n
  • Teste r\u00e1pido de urease (HUT) e histologia (HISTO), se necess\u00e1rio com cultura microbiol\u00f3gica e fenot\u00edpica ou PCR com determina\u00e7\u00e3o da resist\u00eancia genot\u00edpica como parte da endoscopia.<\/li>\n
  • Serologia (incl. immunoblot).<\/li>\n<\/ul>\n

    Detec\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria:<\/strong> excepto para a serologia, todos os testes mencionados podem ser utilizados, a especificidade \u00e9 >95%. Com excep\u00e7\u00e3o da cultura microbiol\u00f3gica, a sensibilidade (sem factores falsificadores) \u00e9 de aproximadamente 90%, um teste positivo \u00e9 suficiente para detectar a infec\u00e7\u00e3o. Se a esofago-gastro-duodenoscopia for necess\u00e1ria por raz\u00f5es cl\u00ednicas, ser\u00e3o usados testes de biopsia (HUT e histologia, PCR\/cultura, se necess\u00e1rio); se for necess\u00e1rio o rastreio de H. pylori devido a sintomas de “branqueamento”, ser\u00e1 usado o teste de fezes ou teste de respira\u00e7\u00e3o (equieffective); a prefer\u00eancia do paciente \u00e9 normalmente para o teste de fezes.<\/p>\n

    Planeamento terap\u00eautico incl. Determina\u00e7\u00e3o da resist\u00eancia: <\/strong>At\u00e9 h\u00e1 pouco tempo, este era o dom\u00ednio da cultura microbiol\u00f3gica. Devido ao procedimento de transporte pesado, ao longo cultivo e aos testes de resist\u00eancia fenot\u00edpica (duas a tr\u00eas semanas) e numerosos factores interferentes, a taxa de cultivo \u00e9 de apenas cerca de 70%, dependendo do laborat\u00f3rio. Aqui, a PCR com testes gen\u00f3micos de resist\u00eancia a macr\u00f3lidos e fluoroquinolonas tem uma clara vantagem: a determina\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m pode ser feita a partir de bact\u00e9rias que j\u00e1 morreram em alguns casos e est\u00e1 teoricamente dispon\u00edvel 24-48 horas ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o da bi\u00f3psia. A precis\u00e3o da determina\u00e7\u00e3o da resist\u00eancia corresponde \u00e0 cultura. A \u00fanica desvantagem: an\u00e1lises de resist\u00eancia a outros antibi\u00f3ticos (tais como metronidazol, rifabutina) n\u00e3o s\u00e3o poss\u00edveis com ele.<\/p>\n

    Controlo da erradica\u00e7\u00e3o:<\/strong> Este \u00e9 o dom\u00ednio do teste do antig\u00e9nio das fezes (ou teste de respira\u00e7\u00e3o). Se, por exemplo, a cura de uma \u00falcera g\u00e1strica tiver de ser controlada endoscopicamente por raz\u00f5es cl\u00ednicas, os testes bi\u00f3pticos tamb\u00e9m podem ser utilizados, mas todos os testes devem ent\u00e3o ser negativos para se poder falar de uma erradica\u00e7\u00e3o bem sucedida.<\/p>\n

    Situa\u00e7\u00f5es especiais que conduzem a resultados de testes falsos [5]:<\/strong><\/p>\n

      \n
    • Em malignidades g\u00e1stricas (Ca, MALT linfoma) com detec\u00e7\u00e3o negativa de H. pylori com os m\u00e9todos habituais, pode fazer sentido realizar a serologia.<\/li>\n
    • Factores de interfer\u00eancia que devem ser tidos em conta: Embora n\u00e3o haja praticamente nenhum teste falso-positivo, a detec\u00e7\u00e3o de H. pylori pode ser falso-negativa se n\u00e3o forem observados os seguintes factores interferentes: A toma de bloqueadores de bomba de prot\u00f5es (PPI) ou antibi\u00f3ticos (durante mais de tr\u00eas a cinco dias) leva a resultados de testes falsos-negativos em aproximadamente 80% dos casos, pelo que \u00e9 essencial parar de tomar o PPI pelo menos uma (de prefer\u00eancia duas) ou um antibi\u00f3tico pelo menos duas (de prefer\u00eancia quatro) semanas antes da realiza\u00e7\u00e3o do teste. Os bloqueadores ou anti\u00e1cidos H2 dificilmente interferem e podem ser administrados alternativamente como “terapia de ponte”.<\/li>\n
    • N\u00famero insuficiente de bi\u00f3psias para HUT e histologia \u00d2 uma do antro g\u00e1strico e corpus para HUT e uma (melhor duas) cada uma para histologia<\/li>\n
    • Fazer um teste em caso de hemorragia gastrointestinal aguda \u00d2 Verificar novamente a intervalos<\/li>\n
    • Teste de respira\u00e7\u00e3o ou teste de fezes em caso de est\u00f4mago parcialmente ressecado (tamb\u00e9m parcialmente em caso de dist\u00farbio de esvaziamento g\u00e1strico) -> aqui o teste bi\u00f3ptico \u00e9 de prefer\u00eancia.<\/li>\n<\/ul>\n

      Tratamento da infec\u00e7\u00e3o por H. pylori [1\u20135]<\/h2>\n

      Padr\u00f5es de doen\u00e7a\/indica\u00e7\u00f5es de tratamento associados \u00e0 infec\u00e7\u00e3o por H. pylori: No quadro 1 <\/strong>[5] \u00e9 dada uma vis\u00e3o geral. A erradica\u00e7\u00e3o acelera a cura da \u00falcera em um sexto dos pacientes com GU e um quinto com DU e previne a recorr\u00eancia da \u00falcera (N\u00famero Necess\u00e1rio para Tratar, NNT de 3 para GU e NNT de 2 para DU). O benef\u00edcio permanece controverso, especialmente para a maioria dos pacientes com terapia NUD; aqui, o benef\u00edcio da melhoria sintom\u00e1tica permanente atrav\u00e9s da erradica\u00e7\u00e3o (em compara\u00e7\u00e3o com placebo) \u00e9 de cerca de 5-10% (NNT 10-20), o que, no entanto, n\u00e3o \u00e9 pior do que a terapia PPI a longo prazo. A profilaxia do cancro g\u00e1strico pela erradica\u00e7\u00e3o de H. pylori \u00e9 tanto mais bem sucedida quanto mais cedo for realizada e se forem tratados pacientes de risco especialmente elevado.
      \nOs factores causadores do fracasso do tratamento s\u00e3o [5]:<\/p>\n

        \n
      • Resist\u00eancia antibi\u00f3tica (de longe a mais importante: diferen\u00e7a absoluta de risco de cerca de 20-50%, correspondente ao NNT 2-5); principalmente devido a uma terapia antibi\u00f3tica anterior para outras infec\u00e7\u00f5es, por exemplo, pulm\u00e3o, tracto urin\u00e1rio, ginecologia<\/li>\n
      • Dura\u00e7\u00e3o demasiado curta de uma terapia com tripleregimes<\/li>\n
      • CYP2C19 tipo selvagem para PPIs adequadamente metabolizados tais como omeprazol, lansoprazol, pantoprazol (n\u00e3o se aplica ao esomeprazol, rabeprazol, dexlansoprazol).  <\/li>\n
      • Fumar<\/li>\n
      • Idade jovem (menos de 50-60 anos)<\/li>\n
      • NUD (doen\u00e7a n\u00e3o auditiva)<\/li>\n
      • Falta de conformidade devido a efeitos secund\u00e1rios (varia muito dependendo do regime, os probi\u00f3ticos podem melhorar a tolerabilidade).<\/li>\n<\/ul>\n

        Uma diferen\u00e7a de risco absoluta de 8-12% (correspondente a um NNT\/NNH de aproximadamente 10) aplica-se a todos estes factores de influ\u00eancia cl\u00ednica ou farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

         <\/p>\n

        \"\"<\/p>\n

         <\/p>\n

        Recomenda\u00e7\u00f5es para testes de resist\u00eancia [2\u20135]:<\/strong><\/p>\n

          \n
        • Testes obrigat\u00f3rios de resist\u00eancia H. pylori ap\u00f3s falha do tratamento \u00fanico\/m\u00faltiplo<\/li>\n
        • Opcional antes da terapia inicial se a situa\u00e7\u00e3o de alergia for positiva, presen\u00e7a de factores de risco cl\u00ednico nomeados, terapia antibi\u00f3tica pr\u00e9via frequente.<\/li>\n<\/ul>\n

          Caso contr\u00e1rio, os testes de resist\u00eancia n\u00e3o s\u00e3o obrigat\u00f3rios (considera\u00e7\u00e3o custo-benef\u00edcio). Para poupar custos, recomendo que se espere pelo teste r\u00e1pido. Se isto for positivo, a biopsia pode ser retirada do HUT e enviada para o laborat\u00f3rio para testes de resist\u00eancia \u00e0 PCR mesmo depois de 48-72h, o que aumenta enormemente o rendimento positivo e s\u00f3 falha em cerca de 10% dos pacientes.<\/p>\n

          Recomenda\u00e7\u00f5es para a chamada “primeira linha ou terapia prim\u00e1ria”: <\/strong>Os regimes recomendados com dosagens est\u00e3o listados no quadro 2<\/strong>. Com a introdu\u00e7\u00e3o das terapias triplas de uma semana no in\u00edcio dos anos 90, estas foram declaradas o padr\u00e3o para a terapia prim\u00e1ria na maioria dos pa\u00edses ocidentais. A base da recomenda\u00e7\u00e3o foi a opini\u00e3o nas chamadas confer\u00eancias de consenso de Maastricht I, II, III (1997, 2002, 2007) [1] de que as terapias triplas de uma semana de PPI, claritromicina e amoxicilina ou metronidazol t\u00eam taxas de sucesso de 85-90% e as taxas de resist\u00eancia \u00e0 macr\u00f3lida\/claritromicina antes da terapia s\u00e3o inferiores a 15-20%. Actualmente, contudo, as taxas de erradica\u00e7\u00e3o em numerosas meta-an\u00e1lises s\u00e3o em m\u00e9dia apenas 75% para um regime triplo, o que \u00e9 inaceit\u00e1vel [5]. As resist\u00eancias de macrol\u00eddeos s\u00e3o frequentemente localmente superiores a 15%, no per\u00edodo de 2014-2017, de acordo com os pr\u00f3prios dados locais de Aarau (n=200) com exactamente 20%. Clinicamente, \u00e9 quase imposs\u00edvel registar com fiabilidade todas as terapias antibi\u00f3ticas anteriores (ou seja, n\u00e3o apenas as iniciadas por H. pylori) de um paciente, de modo que muitas vezes uma situa\u00e7\u00e3o de resist\u00eancia j\u00e1 est\u00e1 subjacente [4,5]. Infelizmente, nenhuma das directrizes actuais tem isto em conta, de modo que muitos microbiologistas, ao contr\u00e1rio dos outros cl\u00ednicos, exigem testes de resist\u00eancia mesmo antes da primeira (!) terapia de erradica\u00e7\u00e3o, uma vez que a distin\u00e7\u00e3o entre “terapia prim\u00e1ria e secund\u00e1ria” da infec\u00e7\u00e3o por H. pylori [1\u20133] n\u00e3o faz justi\u00e7a \u00e0 realidade [5].<\/p>\n

           <\/p>\n

          \"\"<\/p>\n

           <\/p>\n

          A tend\u00eancia \u00e9, portanto, claramente para terapias qu\u00e1druplas em vez de triplas, embora estas infelizmente tenham permanecido na directriz actualizada alem\u00e3 (DGVS) 2016 [3]. Na minha opini\u00e3o, deve ser aplicado prioritariamente o seguinte (Tab. 3) <\/strong>Uma terapia n\u00e3o contendo bismuto, chamada terapia concomitante de sete a dez dias com PPI, amoxicilina, claritromicina e metronidazol (PPI-ACM) bismuto, terapia combinada com PPI e tetraciclina\/metronidazol\/bismuto (Pylera\u00ae<\/sup>, PPI-BMT\/Pylera\u00ae<\/sup>) durante 10-14 dias Terapia de reserva ap\u00f3s falha de um dos dois regimes mencionados ou se Pylera\u00ae n\u00e3o estiver dispon\u00edvel: PPI mais amoxicilina, levofloxacina (PPI-AL).<\/p>\n

           <\/p>\n

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           <\/p>\n

          Terapia do fracasso da erradica\u00e7\u00e3o (Tab. 3) [2\u20135]: <\/strong>Em geral, isto depende do regime prim\u00e1rio utilizado, raz\u00e3o pela qual nenhuma recomenda\u00e7\u00e3o geral pode ser feita; o mais tardar, os testes de resist\u00eancia devem ser efectuados com anteced\u00eancia! Com erradica\u00e7\u00e3o \u00fanica\/m\u00faltipla sem sucesso, as taxas de resist\u00eancia aumentam dramaticamente (Fig. 2)<\/strong>. Entretanto, na aus\u00eancia de informa\u00e7\u00e3o sobre resist\u00eancia, recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o de um dos dois regimes restantes mencionados. Se isto n\u00e3o for suficiente, ent\u00e3o (raramente) uma combina\u00e7\u00e3o de dez dias com PPI-amoxicilinarifabutina ou uma dose elevada tr\u00eas vezes por dia de terapia dupla com PPI-amoxicilina durante uma quinzena pode ser recorrida.<\/p>\n

           <\/p>\n

          \"\"<\/p>\n

           <\/p>\n

          Da experi\u00eancia cl\u00ednica, pode concluir-se que a idade jovem, o tabagismo activo e uma infec\u00e7\u00e3o por H. pylori n\u00e3o associada \u00e0 urtic\u00e1ria devem dar raz\u00e3o para prolongar bastante a dura\u00e7\u00e3o da terapia (5-10% de ganho na taxa de sucesso). Inversamente, se o cumprimento for deficiente, deve-se ter o cuidado de escolher um regime que seja o mais curto\/facil de tomar o mais f\u00e1cil poss\u00edvel. Se o paciente tiver de tomar 20 + 120 comprimidos em dez dias com o regime PPI-Pylera\u00ae<\/sup>, mas apenas 56 comprimidos em sete dias com a terapia “concomitante” qu\u00e1drupla, a prefer\u00eancia \u00e9 claramente definida. Sabe-se por numerosos estudos que o regime PPI-Pylera\u00ae<\/sup> tem um desempenho dramaticamente fraco quando tomado por menos de sete dias e o regime “concomitante” perde efic\u00e1cia quando tomado por menos de cinco dias.<\/p>\n

          Mensagens Take-Home<\/h2>\n
            \n
          • A diminui\u00e7\u00e3o das novas infec\u00e7\u00f5es por H. pylori na Europa Central est\u00e1 directamente relacionada com a diminui\u00e7\u00e3o da mortalidade por cancro g\u00e1strico e doen\u00e7a da \u00falcera p\u00e9ptica.<\/li>\n
          • O fen\u00f3tipo da gastrite determina a entidade cl\u00ednica em termos de associa\u00e7\u00e3o \u00e1cida.<\/li>\n
          • Se n\u00e3o houver indica\u00e7\u00e3o obrigat\u00f3ria de erradica\u00e7\u00e3o da H. pylori, os testes devem ser evitados se nenhuma consequ\u00eancia terap\u00eautica da\u00ed resultar. Os diagn\u00f3sticos de H. pylori n\u00e3o s\u00e3o expressamente recomendados durante a terapia em curso com inibidores de bomba de prot\u00f5es.<\/li>\n
          • Os factores de risco cl\u00ednico devem ser inclu\u00eddos na selec\u00e7\u00e3o ou estratifica\u00e7\u00e3o dos regimes terap\u00eauticos, na medida em que sejam facilmente determin\u00e1veis (idade, tabagismo, diagn\u00f3stico endosc\u00f3pico, alergias, conformidade).<\/li>\n
          • A resist\u00eancia aos macrol\u00eddeos e inibidores de giroses tem o maior impacto cl\u00ednico (em todos os regimes em causa) no sucesso da erradica\u00e7\u00e3o, o que favorece os testes de resist\u00eancia genot\u00edpica por PCR j\u00e1 em diagn\u00f3sticos prim\u00e1rios em grupos de risco (alergias a antibi\u00f3ticos, terapias antibi\u00f3ticas anteriores frequentes, fracasso documentado da erradica\u00e7\u00e3o do H. pylori).<\/li>\n<\/ul>\n

             <\/p>\n

            Literatura:<\/p>\n

              \n
            1. Fischbach W, et al.: S3-guideline “helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer disease” da sociedade alem\u00e3 de doen\u00e7as digestivas e metab\u00f3licas (DGVS) em coopera\u00e7\u00e3o com a sociedade alem\u00e3 de higiene e microbiologia, sociedade de gastroenterologia e nutri\u00e7\u00e3o pedi\u00e1trica e. V., sociedade alem\u00e3 de reumatologia, AWMF-registration-no. 021\/001. Z Gastroenterol 2009; 47(12): 1230-1263.<\/li>\n
            2. Malfertheiner P, et al: Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V\/Florence Consensus Report. Trip 2017; 66: 6-30.<\/li>\n
            3. Fischbach W, et al: S2k-guideline Helicobacter pylori e doen\u00e7a da \u00falcera gastroduodenal. Z Gastroenterol 2016; 54: 327-363.<\/li>\n
            4. Graham DY, Lee YC, Wu MS: Rational Helicobacter pylori Therapy: Evidence-Based Medicine Rather than Medicine-Based Evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 177-186.<\/li>\n
            5. Condutor G: Helicobacter pylori e \u00falcera gastroduodenal. Um coment\u00e1rio actualizado sobre a directriz alem\u00e3 S3. Med World 2010; 61: 204-212.<\/li>\n
            6. W\u00fcppenhorst N, et al.: Estudo multic\u00eantrico prospectivo sobre a resist\u00eancia antimicrobiana de Helicobacter pylori na Alemanha. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2014; 69(11): 3127-3133.<\/li>\n<\/ol>\n

               <\/p>\n

              PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(9): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

              A resist\u00eancia aos macrol\u00eddeos e inibidores de giroses tem o maior impacto no sucesso da erradica\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o por H. pylori. Os factores de risco cl\u00ednico como a idade, o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":83096,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Infec\u00e7\u00e3o por H. pylori","footnotes":""},"category":[11524,11407,11421,11305,11551],"tags":[31807,31784,31810,31792,31788,20220,31798,16674],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337232","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-infecciologia","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-determinacao-da-resistencia","tag-erradicacao","tag-erradicacao-falhada","tag-gastrite-pt-pt","tag-h-pylori-pt-pt","tag-infeccao-pt-pt","tag-provas-primarias","tag-sintomas","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-15 02:50:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337239,"slug":"tendencia-a-la-terapia-cuadruple","post_title":"Tendencia a la terapia cu\u00e1druple","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tendencia-a-la-terapia-cuadruple\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337232","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337232"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337232\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/83096"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337232"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337232"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337232"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337232"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}