{"id":337306,"date":"2018-09-13T02:00:00","date_gmt":"2018-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quais-sao-as-opcoes-de-tratamento\/"},"modified":"2018-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-13T00:00:00","slug":"quais-sao-as-opcoes-de-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quais-sao-as-opcoes-de-tratamento\/","title":{"rendered":"Quais s\u00e3o as op\u00e7\u00f5es de tratamento?"},"content":{"rendered":"

O padr\u00e3o de ouro ainda \u00e9 a excis\u00e3o cir\u00fargica com ou sem controlo da margem de incis\u00e3o histol\u00f3gica, embora a cirurgia de Mohs ofere\u00e7a muitas vantagens. Se a excis\u00e3o for imposs\u00edvel ou incompleta, a radioterapia \u00e9 uma alternativa. As terapias t\u00f3picas podem ser utilizadas para o carcinoma basocelular superficial de baixo risco, sist\u00e9mico para excep\u00e7\u00f5es inoper\u00e1veis.<\/strong><\/p>\n

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O carcinoma basocelular \u00e9 de longe o tumor de pele maligno mais comum nos seres humanos. Devido a mudan\u00e7as no comportamento recreativo e ao aumento da exposi\u00e7\u00e3o aos raios UV, a incid\u00eancia aumentou acentuadamente em praticamente todos os pa\u00edses nos \u00faltimos anos. Dados da Holanda, por exemplo, mostram um aumento de seis vezes na incid\u00eancia de novos carcinomas de c\u00e9lulas basais durante os \u00faltimos 35 anos [1]. O carcinoma basocelular praticamente nunca met\u00e1stase, mas pode causar uma morbilidade consider\u00e1vel devido ao crescimento invasivo e destrutivo se n\u00e3o for tratado adequadamente.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico e estratifica\u00e7\u00e3o de risco<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico de carcinoma basocelular \u00e9 geralmente f\u00e1cil de fazer clinicamente se estiver presente o aspecto t\u00edpico de tumor nodular da cor da pele com superf\u00edcie perolada brilhante, telangiectasia na zona perif\u00e9rica e ulcera\u00e7\u00e3o central. Os crit\u00e9rios dermosc\u00f3picos ajudam a confirmar o diagn\u00f3stico. Contudo, certos subtipos histol\u00f3gicos s\u00e3o muito mais dif\u00edceis de diagnosticar clinicamente, especialmente o carcinoma cirr\u00f3tico basocelular, que pode apresentar-se como uma indenta\u00e7\u00e3o cicatricial discreta, ou o carcinoma basocelular da pele do tronco, que, como uma placa de escalada superficial, pode ser facilmente confundido com doen\u00e7as inflamat\u00f3rias da pele. (Fig. 1). <\/strong>Na maioria dos casos, portanto, deve ser realizada uma biopsia para confirmar o diagn\u00f3stico, sendo que uma biopsia relativamente pequena ou perfurada \u00e9 muitas vezes suficiente para fazer o diagn\u00f3stico. A determina\u00e7\u00e3o do subtipo histol\u00f3gico do carcinoma basocelular \u00e9 tamb\u00e9m bastante decisiva para a estratifica\u00e7\u00e3o do risco e, portanto, para o planeamento terap\u00eautico [2,3].<\/p>\n

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A classifica\u00e7\u00e3o dos carcinomas basocelulares em diferentes grupos de risco \u00e9 decisiva para o progn\u00f3stico relativo \u00e0 recorr\u00eancia, bem como para a melhor escolha poss\u00edvel de terapia. As actuais directrizes NCCN apenas distinguem entre carcinomas basocelulares com baixo e alto risco de recorr\u00eancia (Tab. 1)<\/strong> [4]. Para al\u00e9m da localiza\u00e7\u00e3o na zona H da face, da m\u00e1 demarca\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e de certos factores do paciente, tais como imunossupress\u00e3o ou radioterapia pr\u00e9via, o padr\u00e3o de crescimento histol\u00f3gico \u00e9 particularmente decisivo: os tumores com um padr\u00e3o histol\u00f3gico invasivo (carcinomas cirr\u00f3ticos basocelulares, tipos micronodulares ou basosqu\u00e2micos) caracterizam-se por uma extens\u00e3o significativamente maior do que a clinicamente reconhec\u00edvel. Al\u00e9m disso, os carcinomas basocelulares recorrentes que j\u00e1 foram tratados tendem a repetir-se com muito mais frequ\u00eancia.<\/p>\n

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Tratamento padr\u00e3o: excis\u00e3o cir\u00fargica<\/h2>\n

O tratamento padr\u00e3o para todos os tipos de carcinoma basocelular \u00e9 e continua a ser a excis\u00e3o cir\u00fargica com uma margem de seguran\u00e7a de 4-5 mm para al\u00e9m do limite clinicamente vis\u00edvel do tumor. Para tumores de alto risco, isto deve definitivamente ser feito com total controlo da margem de incis\u00e3o. Outros tratamentos, por exemplo, crioterapia ou terapias t\u00f3picas, s\u00e3o apenas indicados para o carcinoma basocelular superficial de baixo risco.<\/p>\n

Para a maioria do tipo mais comum de carcinoma basocelular, carcinoma basocelular nodular, uma excis\u00e3o em forma de fuso com uma margem de seguran\u00e7a de 4-5 mm \u00e9 suficiente; o defeito pode normalmente ser fechado directamente. N\u00e3o existe consenso na literatura sobre a dist\u00e2ncia exacta de seguran\u00e7a. Contudo, estudos demonstraram que com 4-5 mm de dist\u00e2ncia da margem do tumor clinicamente vis\u00edvel, a cura pode ser alcan\u00e7ada em 95% dos casos [Q]. Assim, em muitos casos, este tratamento \u00e9 a op\u00e7\u00e3o mais simples para o paciente e bastante aceit\u00e1vel em termos de taxas de recidiva.<\/p>\n

Se um tumor for excisado de forma incompleta, em 26-41% dos casos ocorre uma recidiva mais tarde dentro de dois a cinco anos [5]. Esta taxa \u00e9 mais elevada se o tumor fosse marginal na base do excisado. Em caso de recorr\u00eancia, n\u00e3o \u00e9 raro encontrar uma forma histologicamente mais agressiva e infiltrativa. Por conseguinte, \u00e9 altamente recomendada a realiza\u00e7\u00e3o de uma p\u00f3s-excis\u00e3o no caso de partes tumorais formadoras de fronteiras ap\u00f3s uma excis\u00e3o padr\u00e3o, mesmo de carcinomas basocelulares com um risco baixo. Isto \u00e9 especialmente verdade para tumores no rosto se o tumor for marginal na base e em pacientes mais jovens.<\/p>\n

Excis\u00e3o atrav\u00e9s de cirurgia de Mohs<\/h2>\n

Para todos os carcinomas basocelulares de alto risco, a excis\u00e3o cir\u00fargica deve ser absolutamente realizada com um controlo da margem de incis\u00e3o histol\u00f3gica, sem lacunas. A cirurgia cl\u00e1ssica de Mohs \u00e9 a mais adequada para isto. Foi descrito na d\u00e9cada de 1930 pelo cirurgi\u00e3o americano Frederic Mohs e desde ent\u00e3o tornou-se o procedimento de tratamento padr\u00e3o para muitos tipos de tumores epiteliais, tanto nos EUA como em numerosos centros europeus. Na cirurgia de Mohs, o excisado \u00e9 histologicamente incorporado usando um procedimento especial para que toda a borda da incis\u00e3o e a base do excisado possa ser avaliada numa prepara\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica. Ap\u00f3s a prepara\u00e7\u00e3o ter sido feita utilizando o m\u00e9todo de criofixa\u00e7\u00e3o, \u00e9 avaliada pelo dermatosurgi\u00e3o. As partes tumorais que formam a fronteira podem assim ser localizadas com precis\u00e3o e re-excisadas no mesmo dia. S\u00f3 depois de histologicamente documentada a completa liberdade tumoral \u00e9 que o defeito \u00e9 fechado na \u00faltima etapa, que na maioria dos casos \u00e9 realizada com um transplante de retalho de pl\u00e1stico ou de pele cheia.<\/p>\n

Com este procedimento, as taxas de recorr\u00eancia, que s\u00e3o de 5% com excis\u00e3o padr\u00e3o para o carcinoma basocelular nodular, podem ser reduzidas para 1-2%. A diferen\u00e7a nas taxas de cura \u00e9 ainda mais pronunciada para tumores recorrentes ou formas histologicamente invasivas: Embora os carcinomas basocelulares recorrentes se repitam em cerca de 17% dos casos ap\u00f3s excis\u00e3o ordin\u00e1ria, esta taxa pode ser reduzida para cerca de 5% utilizando a cirurgia de Mohs [6]. Outra vantagem deste m\u00e9todo, para al\u00e9m das menores taxas de recorr\u00eancia e da r\u00e1pida viabilidade, \u00e9 que os defeitos de excis\u00e3o s\u00e3o significativamente menores devido \u00e0 menor margem de seguran\u00e7a. Esta diferen\u00e7a entra em jogo especialmente nas formas de tumores invasivas, onde as dist\u00e2ncias de seguran\u00e7a de excis\u00e3o padr\u00e3o de at\u00e9 15 mm devem ser escolhidas de modo a obter taxas de recorr\u00eancia compar\u00e1veis. Em muitos casos, os pequenos defeitos de excis\u00e3o obt\u00eam melhores resultados funcionais e est\u00e9ticos para o paciente. Al\u00e9m disso, os procedimentos de cobertura cir\u00fargica s\u00e3o menos dispendiosos e podem ser realizados em regime ambulat\u00f3rio [7]. Para al\u00e9m dos crit\u00e9rios para carcinomas basocelulares de alto risco, a cirurgia de Mohs \u00e9 tamb\u00e9m indicada como o m\u00e9todo de tratamento de primeira escolha em todos os casos em que a cirurgia pl\u00e1stica de retalho ou transplante de pele \u00e9 necess\u00e1ria para fechar o defeito, ou em que a cirurgia deve ser realizada da forma mais econ\u00f3mica poss\u00edvel. (Tab.2).<\/strong> Devido \u00e0 interac\u00e7\u00e3o especial da excis\u00e3o, processamento histol\u00f3gico com avalia\u00e7\u00e3o pelo dermatosurgi\u00e3o e cobertura cir\u00fargica do defeito, o m\u00e9todo s\u00f3 pode ser realizado em certos centros e por dermatosurgi\u00f5es que possam demonstrar forma\u00e7\u00e3o adequada.*<\/sup>.<\/p>\n

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Outras formas de terapia<\/h2>\n

Se a excis\u00e3o de um carcinoma basocelular n\u00e3o for poss\u00edvel num paciente ou for rejeitada pelo paciente, a radioterapia \u00e9 realmente a \u00fanica alternativa para os carcinomas basocelulares de alto risco. Isto tamb\u00e9m pode ser usado como terapia de primeira linha para tumores que j\u00e1 mostram invas\u00e3o \u00f3ssea ou cartilaginosa, como terapia adjuvante quando a excis\u00e3o cir\u00fargica prim\u00e1ria n\u00e3o estava completa e a reexcis\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel, ou em casos que mostram histologicamente invas\u00e3o perineural. As taxas de cura com radioterapia para carcinomas basocelulares nodulares s\u00e3o aproximadamente 90%; infelizmente, as recidivas ap\u00f3s a radioterapia s\u00e3o mais frequentes em tumores infiltrativos. Estas recidivas mostram ent\u00e3o frequentemente um padr\u00e3o de crescimento mais agressivo. A radioterapia tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 indicada em doentes com menos de 60 anos de idade devido a poss\u00edveis efeitos tardios como atrofia cut\u00e2nea, telangiectasia e carcinomas secund\u00e1rios. A radioterapia est\u00e1 tamb\u00e9m contra-indicada em locais previamente irradiados e em pacientes com s\u00edndromes gen\u00e9ticas com carcinomas basocelulares agrupados e pacientes imunossuprimidos.<\/p>\n

A crioterapia \u00e9 uma excelente e simples op\u00e7\u00e3o de tratamento para o carcinoma basocelular de baixo risco, especialmente em pacientes mais idosos. O tratamento pode normalmente ser realizado sem anestesia numa sess\u00e3o com dois ciclos de congela\u00e7\u00e3o-descongela\u00e7\u00e3o seguidos de um per\u00edodo de cicatriza\u00e7\u00e3o de algumas semanas. Para tumores de baixo risco, podem ser alcan\u00e7adas taxas de recorr\u00eancia de 8-40%. As desvantagens s\u00e3o as ocasionais cicatrizes hipopigmentadas, algo atr\u00f3ficas e a falta de controlo do tratamento histol\u00f3gico.<\/p>\n

Tratamentos t\u00f3picos<\/h2>\n

Para os carcinomas basocelulares superficiais do grupo dos tumores de baixo risco, existem v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es de tratamento com procedimentos t\u00f3picos. A imunoterapia com imiquimod est\u00e1 particularmente bem estabelecida aqui. Este medicamento \u00e9 aprovado para o tratamento de carcinomas basocelulares superficiais com um di\u00e2metro de <2 cm na \u00e1rea do pesco\u00e7o, tronco e extremidades (excluindo m\u00e3os e p\u00e9s), se a excis\u00e3o cir\u00fargica n\u00e3o for indicada e os exames de seguimento forem assegurados. O creme \u00e9 aplicado cinco vezes por semana durante 6-12 semanas. Ocasionalmente, h\u00e1 uma forte reac\u00e7\u00e3o local inflamat\u00f3ria, que se correlaciona com uma taxa de resposta mais elevada. A taxa de cura com este procedimento \u00e9 de cerca de 80%, as recidivas ocorrem geralmente cedo.<\/p>\n

Uma alternativa elegante \u00e9 a terapia fotodin\u00e2mica (PDT), que pode ser realizada em apenas duas sess\u00f5es. Tamb\u00e9m \u00e9 indicado apenas para carcinomas basocelulares superficiais que n\u00e3o s\u00e3o adequados para excis\u00e3o cir\u00fargica. As les\u00f5es s\u00e3o geralmente curadas antes do tratamento e depois tratadas duas vezes em intervalos de sete dias. Com excelentes resultados cosm\u00e9ticos, podem ser alcan\u00e7adas taxas de cura at\u00e9 87%. Estes tratamentos t\u00f3picos s\u00e3o tamb\u00e9m particularmente adequados para pacientes com um grande n\u00famero de carcinomas basocelulares, por exemplo, pacientes com s\u00edndrome gen\u00e9tica (Gorlin Goltz) e pacientes imunossuprimidos.<\/p>\n

H\u00e1 muito poucos dados cl\u00ednicos para outros m\u00e9todos de tratamento t\u00f3picos, tais como 5-FU em forma de creme ou abla\u00e7\u00e3o com lasers de CO2, e \u00e9 por isso que n\u00e3o podem ser recomendados sem reservas. A curetagem do carcinoma basocelular seguido de electrodesseca\u00e7\u00e3o foi amplamente promovida nos EUA e resulta em taxas de recorr\u00eancia aceit\u00e1veis de 3-18%. No entanto, o resultado cosm\u00e9tico n\u00e3o \u00e9 muitas vezes satisfat\u00f3rio e a terapia nunca chegou a atingir o seu ponto m\u00e1ximo na Europa.<\/p>\n

Tratamento sist\u00e9mico<\/h2>\n

As terapias sist\u00e9micas para o carcinoma basocelular tamb\u00e9m est\u00e3o dispon\u00edveis desde 2013. Estes s\u00e3o os inibidores do caminho do porco-espinho vismodegibe e sonidegibe. Ao ligarem-se ao receptor suavizado, levam \u00e0 morte celular e, portanto, \u00e0 regress\u00e3o tumoral. Contudo, h\u00e1 relativamente poucos casos em que estas terapias sist\u00e9micas s\u00e3o indicadas. Podem ser utilizados para carcinomas basocelulares localmente avan\u00e7ados com uma extens\u00e3o que torna imposs\u00edvel a remo\u00e7\u00e3o cir\u00fargica e para os casos extremamente raros de carcinomas basocelulares metast\u00e1sicos. S\u00e3o ocasionalmente uma adi\u00e7\u00e3o bem-vinda \u00e0 terapia em pacientes com s\u00edndromes gen\u00e9ticas (s\u00edndrome de Gorlin Goltz) [8], que est\u00e3o associadas a numerosos carcinomas basocelulares. Tomando uma c\u00e1psula diariamente, \u00e9 poss\u00edvel obter taxas de resposta de at\u00e9 48%, bem como uma diminui\u00e7\u00e3o da massa tumoral em cerca de dois ter\u00e7os dos casos [9]. No entanto, as terapias est\u00e3o por vezes associadas a graves efeitos secund\u00e1rios (especialmente c\u00f3licas musculares, queda de cabelo, disgeusia e perda de peso), o que limita severamente a sua utiliza\u00e7\u00e3o, que normalmente tem de ocorrer ao longo de v\u00e1rios anos. Ocasionalmente, uma redu\u00e7\u00e3o da massa tumoral pode ser conseguida com estas terapias de sistema antes da realiza\u00e7\u00e3o de uma terapia cir\u00fargica final.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • O tratamento de escolha para todos os carcinomas celulares basais \u00e9 a excis\u00e3o cir\u00fargica com ou sem controlo da margem de incis\u00e3o histol\u00f3gica. A remo\u00e7\u00e3o incompleta pode levar a recidivas, que s\u00e3o frequentemente mais agressivas histologicamente.<\/li>\n
  • A cirurgia de Mohs \u00e9 adequada para a excis\u00e3o, especialmente de carcinomas basocelulares de alto risco. Para al\u00e9m de taxas de recorr\u00eancia mais baixas e de viabilidade ambulat\u00f3ria sem complica\u00e7\u00f5es, uma vantagem deste m\u00e9todo s\u00e3o os defeitos de excis\u00e3o e os custos mais baixos.<\/li>\n
  • A radioterapia pode ser uma alternativa para o carcinoma basocelular de alto risco em casos de excis\u00e3o indesej\u00e1vel, imposs\u00edvel ou incompleta, envolvimento de ossos e cartilagens ou invas\u00e3o perineural.<\/li>\n
  • Os carcinomas superficiais de c\u00e9lulas basais de baixo risco podem ser tratados topicamente, por exemplo, com imunoterapia ou terapia fotodin\u00e2mica.<\/li>\n
  • Em casos excepcionais inoper\u00e1veis, s\u00e3o utilizadas terapias sist\u00e9micas.<\/li>\n<\/ul>\n

    \n* Para crit\u00e9rios de forma\u00e7\u00e3o, ver as directrizes da Sociedade Europeia de Cirurgia Microgr\u00e1fica (ESMS), www.esms-mohs.eu.<\/em><\/span><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Flohil SC, et al: Incid\u00eancia, preval\u00eancia e tend\u00eancias futuras do carcinoma basocelular prim\u00e1rio nos Pa\u00edses Baixos. Acta Derm Venereol 2011; 91: 24-30.<\/li>\n
    2. Telfer NR, Colver GB, Morton CA: Directrizes para a gest\u00e3o do carcinoma basocelular. Br J Dermatol 2008; 159: 35-48.<\/li>\n
    3. Trakatelli M, et al: Actualiza\u00e7\u00e3o das directrizes europeias para a gest\u00e3o do carcinoma basocelular. Eur J Dermatol 2014; 24: 312-329.<\/li>\n
    4. Bichakjian CK, et al: Basal Cell Skin Cancer, Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2016; 14: 574-597.<\/li>\n
    5. Breuninger H, Dietz K: Previs\u00e3o da infiltra\u00e7\u00e3o de tumores subcl\u00ednicos no carcinoma basocelular. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 574-578.<\/li>\n
    6. van Loo E, et al: Excis\u00e3o cir\u00fargica versus cirurgia microgr\u00e1fica de Mohs para o carcinoma basocelular da face: Um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio com 10 anos de seguimento. Eur J Cancer 2014; 50: 3011-3020.<\/li>\n
    7. Hoorens I, et al: Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma: evaluation of the indication criteria and predictive factors for extensive subclinical spread. Br J Dermatol 2016; 174: 847-852.<\/li>\n
    8. Rehefeldt-Erne S, et al: S\u00edndrome do Carcinoma de Nevoid Basal Cell Carcinoma: Relat\u00f3rio da Zurich Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome Cohort. Dermatologia 2016; 232: 285-292.<\/li>\n
    9. Sekulic A, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do Vismodegib em carcinoma basocelular avan\u00e7ado. N Engl J Med 2012; 366: 2171-2179.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(4): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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