{"id":337356,"date":"2018-09-03T02:00:00","date_gmt":"2018-09-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novas-abordagens-na-investigacao-e-na-pratica\/"},"modified":"2018-09-03T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-03T00:00:00","slug":"novas-abordagens-na-investigacao-e-na-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novas-abordagens-na-investigacao-e-na-pratica\/","title":{"rendered":"Novas abordagens na investiga\u00e7\u00e3o e na pr\u00e1tica"},"content":{"rendered":"<p><strong>Novos desenvolvimentos na classifica\u00e7\u00e3o de dados assistida por computador, m\u00e9todos de aprendizagem de m\u00e1quinas, desenvolvimento de subst\u00e2ncias marcadoras espec\u00edficas e a aplica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de tecnologia de MR de alto campo nas for\u00e7as de campo &lt;3&nbsp;Tesla est\u00e3o a conduzir a desenvolvimentos cada vez mais r\u00e1pidos em imagens de epilepsia &#8211; uma vis\u00e3o geral.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A avalia\u00e7\u00e3o por imagem dos doentes ap\u00f3s uma primeira convuls\u00e3o serve para<\/p>\n<ul>\n<li>Evid\u00eancia de uma causa trat\u00e1vel numa convuls\u00e3o provocada no contexto de outra doen\u00e7a ou causa de convuls\u00e3o subjacente,<\/li>\n<li>a detec\u00e7\u00e3o de uma les\u00e3o estrutural epileptog\u00e9nica para avalia\u00e7\u00e3o do progn\u00f3stico,<\/li>\n<li>o planeamento da cirurgia de epilepsia para epilepsia farmacologicamente resistente.<\/li>\n<\/ul>\n<p>O m\u00e9todo de escolha \u00e9 o exame de RM a uma for\u00e7a de campo de 3 Tesla com um protocolo dedicado \u00e0 epilepsia. Em s\u00edndromes de epilepsia idiop\u00e1ticas clinica e neurofisiologicamente claras (por exemplo, epilepsia de aus\u00eancia), a imagem pode ser dispensada.<\/p>\n<p>As t\u00e9cnicas de p\u00f3s-processamento e reformata\u00e7\u00e3o podem apoiar a an\u00e1lise visual da imagem, especialmente para descobertas subtis (malforma\u00e7\u00f5es epil\u00e9pticas do desenvolvimento cortical). Os m\u00e9todos de imagem funcionais (PET, fMRI, medi\u00e7\u00f5es de perfus\u00e3o cerebral com SPECT ou ASL) t\u00eam um valor aditivo \u00e0 an\u00e1lise de convuls\u00f5es cl\u00ednicas e neurofisiologia para diagn\u00f3stico de localiza\u00e7\u00e3o e planeamento pr\u00e9-operat\u00f3rio sob o princ\u00edpio da &#8220;evid\u00eancia convergente&#8221; <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-10713\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb1_np5_s6.jpg\" style=\"height:319px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"584\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A detec\u00e7\u00e3o de uma les\u00e3o epil\u00e9ptica estrutural tem um significado diferente em diferentes fases do trabalho de diagn\u00f3stico da epilepsia  <strong>(Resumo1).<\/strong>  Uma &#8220;les\u00e3o estrutural epil\u00e9ptica&#8221; \u00e9 definida como uma altera\u00e7\u00e3o macroscopicamente detect\u00e1vel no c\u00e9rebro por meio de TC ou RM que tem um efeito epil\u00e9ptico &#8220;per se&#8221; (tal como uma malforma\u00e7\u00e3o do desenvolvimento cortical) ou pode ter um efeito epil\u00e9ptico secund\u00e1rio ao causar hiperexcitabilidade da \u00e1rea cerebral circundante (tal como um cavernoma hemorr\u00e1gico). Especialmente ap\u00f3s a ocorr\u00eancia de uma primeira crise epil\u00e9ptica, as altera\u00e7\u00f5es no c\u00e9rebro que podem ser a causa de uma crise epil\u00e9ptica sintom\u00e1tica (como um meningioma ou trombose da veia sinusal) devem, portanto, ser distinguidas das altera\u00e7\u00f5es que podem ser a causa de um in\u00edcio de epilepsia (como uma cicatriz gliana permanente ap\u00f3s um AVC, uma les\u00e3o cerebral traum\u00e1tica ou uma infec\u00e7\u00e3o anterior do c\u00e9rebro). O diagn\u00f3stico de localiza\u00e7\u00e3o por imagem ap\u00f3s uma primeira convuls\u00e3o segue portanto o princ\u00edpio &#8220;o risco n\u00e3o equaciona a causa&#8221;, ou seja, nem todas as altera\u00e7\u00f5es estruturais do c\u00e9rebro s\u00e3o necessariamente epileptog\u00e9nicas (por exemplo, malforma\u00e7\u00f5es venosas, quistos aracn\u00f3ides). Pelo contr\u00e1rio, em pacientes que desenvolvem epilepsia ap\u00f3s uma crise epil\u00e9tica, dependendo da s\u00edndrome de epilepsia subjacente, tamb\u00e9m s\u00e3o registadas altera\u00e7\u00f5es estruturais na an\u00e1lise visual em cerca de 11-28% dos casos &#8211; na epilepsia focal a percentagem \u00e9 significativamente mais elevada em mais de 50% [1,2]. Na epilepsia onde as convuls\u00f5es n\u00e3o podem ser suprimidas apesar do tratamento medicamentoso (cerca de um ter\u00e7o dos casos), deve ser verificado se existe uma les\u00e3o estrutural epileptog\u00e9nica que requer cirurgia de epilepsia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10714 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/ubersicht1_np5_s5.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 884px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 884\/1328;height:601px; width:400px\" width=\"884\" height=\"1328\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"imagem-de-mr\">Imagem de MR<\/h2>\n<p>As t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico por imagem para a detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es epileptog\u00e9nicas estruturais e para o diagn\u00f3stico de localiza\u00e7\u00e3o funcional ganharam constantemente import\u00e2ncia nas \u00faltimas d\u00e9cadas, particularmente no diagn\u00f3stico pr\u00e9-cir\u00fargico da epilepsia [3]. Os avan\u00e7os tecnol\u00f3gicos na aquisi\u00e7\u00e3o de imagens, o fornecimento generalizado de tom\u00f3grafos de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica de campo m\u00e9dio (3&nbsp;Tesla) e, mais recentemente, a aprova\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de tom\u00f3grafos de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica de campo ultra-alto (7&nbsp;Tesla) levaram a um aumento cada vez maior do conte\u00fado de informa\u00e7\u00e3o dos conjuntos de dados de imagens. O desenvolvimento de novo hardware de MR (bobinas multicanais e de cabe\u00e7a de superf\u00edcie), novas sequ\u00eancias de MRI <strong>(separador&nbsp;1)<\/strong>, como a imagem ponderada pela susceptibilidade (SWI), e novas tecnologias experimentais de MR (EEG-fMRI simult\u00e2neo) tamb\u00e9m contribuem para isto [4,5]. Estas novas tecnologias, em combina\u00e7\u00e3o com protocolos de epilepsia optimizados seguindo as recomenda\u00e7\u00f5es da Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE) [6\u20138], permitem uma melhor detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es estruturais epileptog\u00e9nicas em epilepsia refract\u00e1ria em at\u00e9 80% dos casos [9,10]. SWI, uma t\u00e9cnica de sequ\u00eancia de eco de gradiente 3D de alta resolu\u00e7\u00e3o, compensada pelo fluxo, permite a visualiza\u00e7\u00e3o de micro hemorragias, cavernomas e calcifica\u00e7\u00f5es do c\u00f3rtex. As t\u00e9cnicas de imagiologia por difus\u00e3o e perfus\u00e3o assistida (imagens de perfus\u00e3o assistida por KM e medi\u00e7\u00f5es n\u00e3o-contraste do fluxo sangu\u00edneo cerebral utilizando a chamada &#8220;rotulagem de spin arterial&#8221;) podem complementar o diagn\u00f3stico funcional de estados de consci\u00eancia pouco claros (coma pouco claro, epilepsia de estado n\u00e3o-convulsivo, encefalite) [11].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10715 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/553;height:302px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"553\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-800x402.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-120x60.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-90x45.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-320x161.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-560x282.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Paralelamente aos desenvolvimentos da sequ\u00eancia acima mencionados, os aspectos metodol\u00f3gicos no p\u00f3s-processamento de imagem digital desempenham um papel importante. Atrav\u00e9s de novos m\u00e9todos de an\u00e1lise, mesmo altera\u00e7\u00f5es estruturais subtis que s\u00e3o dif\u00edceis de reconhecer no contexto da displasia cortical focal (DCB) podem ser tornadas reconhec\u00edveis para o examinador pelo perito experiente. Os m\u00e9todos de medi\u00e7\u00e3o morfom\u00e9trica tamb\u00e9m permitem a determina\u00e7\u00e3o volum\u00e9trica de atrofias regionais em compara\u00e7\u00e3o com valores normais corrigidos por idade e sexo, como pode ser importante, por exemplo, no diagn\u00f3stico de lateraliza\u00e7\u00e3o da epilepsia mesiotemporal. Em particular, os m\u00e9todos morfom\u00e9tricos p\u00f3s-processamento para a detec\u00e7\u00e3o semi-autom\u00e1tica de DCBs devem ser enfatizados; podem detectar desvios na gira\u00e7\u00e3o no relevo cortical, altera\u00e7\u00f5es na espessura cortical e na intensidade do seu sinal, ou uma demarca\u00e7\u00e3o difusa entre mat\u00e9ria cinzenta e branca do c\u00e9rebro nas sequ\u00eancias T1 e FLAIR com base numa an\u00e1lise autom\u00e1tica da distribui\u00e7\u00e3o do sinal e da sua distribui\u00e7\u00e3o espacial. O valor acrescentado diagn\u00f3stico deste m\u00e9todo em combina\u00e7\u00e3o com a an\u00e1lise de imagem visual foi confirmado em v\u00e1rios estudos e diferentes popula\u00e7\u00f5es [12,13]. A identifica\u00e7\u00e3o de les\u00f5es potencialmente epileptog\u00e9nicas em estudos foi superior a 90% numa popula\u00e7\u00e3o de doentes seleccionada. Em epilepsia mesial refrat\u00e1ria do lobo temporal, o sinal hipocampal e as altera\u00e7\u00f5es de volume tamb\u00e9m podem ser detectadas em cerca de 90% dos casos [14]. Muitas vezes as altera\u00e7\u00f5es estendem-se tamb\u00e9m a \u00e1reas cerebrais vizinhas (c\u00f3rtex entorhinal e am\u00edgdala) onde a avalia\u00e7\u00e3o visual pode ser dif\u00edcil. Numa an\u00e1lise retrospectiva de dados realizada em 24 centros de epilepsia em todo o mundo, foram registadas diferen\u00e7as morfom\u00e9tricas na espessura cortical e diferen\u00e7as subcorticais de volume em diferentes tipos de epilepsia. Para al\u00e9m das altera\u00e7\u00f5es esperadas nas estruturas mesiotemporais, foram tamb\u00e9m encontrados desvios nas \u00e1reas sensoriais-motoras do c\u00e9rebro, bem como altera\u00e7\u00f5es mais extensas nas epilepsia do lobo temporal esquerdo e direito (TLE), que indicam claras diferen\u00e7as laterais na arquitectura de rede alterada nesta doen\u00e7a [15]. A an\u00e1lise morfom\u00e9trica das altera\u00e7\u00f5es de volume regionais e dos seus padr\u00f5es (\u00e1reas atr\u00f3ficas e hipertr\u00f3ficas do c\u00f3rtex) tamb\u00e9m pode apoiar a atribui\u00e7\u00e3o a s\u00edndromes epil\u00e9pticas espec\u00edficas (TLE) e a delimita\u00e7\u00e3o da zona epil\u00e9ptica (FCD) [16\u201318] <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10716 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abkuerzungen_np5_s4.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 868px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 868\/936;height:431px; width:400px\" width=\"868\" height=\"936\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"neuroimagem-avancada\">Neuroimagem avan\u00e7ada<\/h2>\n<p>A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica funcional (fMRI) \u00e9 uma t\u00e9cnica de imagem que pode representar activa\u00e7\u00f5es em \u00e1reas cerebrais eloquentes (sob a forma de reac\u00e7\u00f5es de resposta hemodin\u00e2mica cerebral a paradigmas espec\u00edficos de linguagem, mem\u00f3ria e motores). No diagn\u00f3stico pr\u00e9-cir\u00fargico da epilepsia, o m\u00e9todo \u00e9 utilizado para lateralizar as fun\u00e7\u00f5es de fala e mem\u00f3ria de forma n\u00e3o invasiva e para avaliar o risco de d\u00e9fices p\u00f3s-operat\u00f3rios [19]. A imagem tensorial de difus\u00e3o (DTI) quantifica o movimento difusivo das mol\u00e9culas de \u00e1gua no tecido cerebral e fornece uma imagem equivalente morfol\u00f3gica para o curso e integridade das liga\u00e7\u00f5es proeminentes das fibras nervosas (tais como o tracto piramidal ou as vias longitudinais que ligam os lobos temporal, frontal, parietal e occipital). \u00c9 utilizada em cirurgia de epilepsia orientada para les\u00f5es (por exemplo, ressec\u00e7\u00e3o de cavernomas ou de tumores cerebrais) ou cirurgia orientada para epilepsia (por exemplo, am\u00edgdalohipocampectomia) para orienta\u00e7\u00e3o antes da cirurgia, a fim de preservar de forma \u00f3ptima a integridade funcional do c\u00e9rebro. Ambos os m\u00e9todos s\u00e3o utilizados para ajudar na tomada de decis\u00f5es para a aplica\u00e7\u00e3o de outros procedimentos de controlo intra-operat\u00f3rios. As abordagens mais recentes e alternativas utilizam flutua\u00e7\u00f5es end\u00f3genas de baixa frequ\u00eancia do sinal de fMRI entre \u00e1reas cerebrais acopladas no estado de repouso (&#8220;fMRI em repouso&#8221;) para poder realizar diagn\u00f3sticos de localiza\u00e7\u00e3o funcional das fun\u00e7\u00f5es cognitivas mesmo em pacientes que est\u00e3o limitados na sua coopera\u00e7\u00e3o ou em crian\u00e7as. Entretanto, os m\u00e9todos de an\u00e1lise e interpreta\u00e7\u00e3o de imagens, que s\u00e3o operados com m\u00e9todos de intelig\u00eancia artificial, s\u00e3o tamb\u00e9m utilizados para o reconhecimento de padr\u00f5es [20].<\/p>\n<p>Os procedimentos de fMRI log\u00edstica e tecnicamente mais complexos, tais como o registo simult\u00e2neo do sinal EEG e BOLD (EEG-fMRI), podem melhorar a identifica\u00e7\u00e3o da zona epileptog\u00e9nica para o planeamento de pistas invasivas ou cirurgia de epilepsia, especialmente em combina\u00e7\u00e3o com a localiza\u00e7\u00e3o da fonte de EEG <strong>(<\/strong> Imagens de Fonte El\u00e9ctrica) <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong> [21]. Al\u00e9m da medi\u00e7\u00e3o indirecta da actividade neuronal por RM, os primeiros ensaios cl\u00ednicos est\u00e3o agora tamb\u00e9m em curso para retratar directamente as interac\u00e7\u00f5es entre os campos el\u00e9ctricos no c\u00e9rebro e as influ\u00eancias resultantes sobre o campo magn\u00e9tico na RM. A chamada &#8220;imagem de corrente neuronal&#8221; em combina\u00e7\u00e3o com m\u00e9todos de localiza\u00e7\u00e3o de fonte EEG tamb\u00e9m poderia demonstrar uma detec\u00e7\u00e3o optimizada da zona epileptog\u00e9nica e identificar pacientes com liberdade de convuls\u00f5es sustentadas ap\u00f3s cirurgia numa pequena s\u00e9rie de casos [22]. O m\u00e9todo baseia-se na medi\u00e7\u00e3o directa dos efeitos de campo associados \u00e0 presen\u00e7a e propaga\u00e7\u00e3o de impulsos electromagn\u00e9ticos no c\u00e9rebro, os quais, devido \u00e0 sua baixa intensidade, anteriormente s\u00f3 podiam ser medidos usando EEG ou MEG <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10717 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/679;height:370px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"679\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-800x494.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-120x74.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-90x56.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-320x198.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-560x346.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Embora os m\u00e9todos acima mencionados sejam utilizados principalmente no diagn\u00f3stico pr\u00e9-cir\u00fargico de epilepsia, os m\u00e9todos para detectar altera\u00e7\u00f5es regionais no fluxo sangu\u00edneo cerebral s\u00e3o utilizados na imagiologia de emerg\u00eancia. As medi\u00e7\u00f5es din\u00e2micas da perfus\u00e3o cerebral com contraste podem ser usadas para medir altera\u00e7\u00f5es patol\u00f3gicas no fluxo sangu\u00edneo indicativas de actividade de convuls\u00f5es subcl\u00ednicas persistentes (estado n\u00e3o evulsivo de epilepsia) ou disfun\u00e7\u00e3o postictal [23]. Os padr\u00f5es de tais altera\u00e7\u00f5es de perfus\u00e3o tamb\u00e9m podem facilitar a diferencia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do AVC ou enxaqueca com aura [24]. \u00c9 de notar que tais exames s\u00f3 podem captar um instant\u00e2neo do estado funcional envelhecido (&#8220;imagem instant\u00e2nea&#8221;). Dependendo do respectivo estado de actividade do c\u00e9rebro, podem portanto ser obtidos falsos resultados negativos [25]. Em contraste com os m\u00e9todos de perfus\u00e3o assistida por meio de contraste, &#8220;Arterial Spin Labelling&#8221; (ASL) mede directamente a magnetiza\u00e7\u00e3o dos pr\u00f3tons no sangue que flui para o c\u00e9rebro sem meio de contraste. Este m\u00e9todo tamb\u00e9m tem sido utilizado com sucesso para a localiza\u00e7\u00e3o da zona epil\u00e9ptica e correlacionado em &gt;80% dos casos com zonas hipometab\u00f3licas do c\u00e9rebro em doentes com epilepsia refract\u00e1ria MR-negativa [26].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10718 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb3_np5_s6.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/573;height:313px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"573\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"procedimentos-de-diagnostico-em-medicina-nuclear\">Procedimentos de diagn\u00f3stico em medicina nuclear<\/h2>\n<p>Para al\u00e9m dos procedimentos tomogr\u00e1ficos de RM j\u00e1 descritos, est\u00e3o dispon\u00edveis procedimentos complementares em medicina nuclear para o esclarecimento desses pacientes, especialmente se n\u00e3o for poss\u00edvel detectar les\u00f5es estruturais na RM. Por outro lado, podem estar presentes les\u00f5es estruturais m\u00faltiplas, sendo apenas uma ou duas epileptog\u00e9nicas; esta \u00e9 outra indica\u00e7\u00e3o para procedimentos de medicina nuclear. Al\u00e9m disso, h\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o se existem conclus\u00f5es discordantes ou inconclusivas do EEG. Aqui, as t\u00e9cnicas PET e SPECT podem facilitar a coloca\u00e7\u00e3o ideal de el\u00e9ctrodos subdurais [27].<\/p>\n<p>As imagens devem ser sempre correlacionadas com dados cl\u00ednicos e EEG relevantes, especialmente a semiologia das apreens\u00f5es. O tempo exacto da injec\u00e7\u00e3o do tra\u00e7ador em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 anomalia de comportamento observada ou anormalidades nos resultados do EEG deve ser conhecido aqui, uma vez que os resultados cintilogr\u00e1ficos da extens\u00e3o do foco da convuls\u00e3o podem aumentar, dependendo do tempo da injec\u00e7\u00e3o. Os estudos Ictal e interictal devem ser comparados para permitir um exame \u00f3ptimo do paciente. Os estudos do Ictal s\u00e3o mais adequados para a localiza\u00e7\u00e3o de focos de apreens\u00e3o [28].<\/p>\n<p>Existem dois tra\u00e7adores aprovados para a tomografia computorizada por emiss\u00e3o de fot\u00f5es simples (SPECT) de perfus\u00e3o cerebral: 99mTc-ethylcysteinate dimer (ECD) e 99mTc-hexametil-propilenoamina oxime (HMPAO). Ambos os tra\u00e7adores baseiam-se no princ\u00edpio da microsfera qu\u00edmica: Durante a passagem capilar, uma grande parte do tra\u00e7ador lipof\u00edlico \u00e9 absorvida atrav\u00e9s da barreira hemato-encef\u00e1lica para o tecido cerebral, onde \u00e9 rapidamente metabolizado em produtos hidrof\u00edlicos que depois permanecem no local no tecido durante horas. Os tra\u00e7adores s\u00e3o absorvidos pelo c\u00e9rebro e fixados localmente dentro de 1-2&nbsp;min ap\u00f3s injec\u00e7\u00e3o i.v. aproximadamente proporcional \u00e0 perfus\u00e3o local. A imagem &#8220;congelada&#8221; da perfus\u00e3o cerebral pode ent\u00e3o ser registada com um sistema SPECT. A cin\u00e9tica especial permite assim tamb\u00e9m a medi\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o cerebral durante uma crise epil\u00e9ptica (ictal SPECT). Para este efeito, o rastreador \u00e9 administrado durante a apreens\u00e3o e o scan SPECT \u00e9 efectuado mais tarde ap\u00f3s a apreens\u00e3o. Esta possibilidade representa uma vantagem consider\u00e1vel sobre o PET de 15O-\u00e1gua. Em geral, a medi\u00e7\u00e3o quantitativa da perfus\u00e3o do c\u00e9rebro com 15O-\u00e1gua \u00e9 considerada a norma de ouro [29], enquanto os exames ictal com PET de 15O-\u00e1gua n\u00e3o s\u00e3o poss\u00edveis por raz\u00f5es log\u00edsticas. O FDG-PET tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 normalmente utilizado para exames ictal devido a desafios log\u00edsticos. Contudo, no contexto do estatuto de epilepticus ou de uma convuls\u00e3o epil\u00e9ptica coincidente, podem ocorrer aumentos da absor\u00e7\u00e3o durante a fase de acumula\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a injec\u00e7\u00e3o de FDG. No entanto, em regra, o exame ictal \u00e9 o dom\u00ednio dos procedimentos SPECT.<\/p>\n<p>As imagens s\u00e3o principalmente avaliadas visualmente, mas o significado pode ser aumentado por quantifica\u00e7\u00e3o\/semiquantifica\u00e7\u00e3o. H\u00e1 v\u00e1rias possibilidades de avalia\u00e7\u00e3o quantitativa ou compara\u00e7\u00e3o com colectivos normais (por exemplo, SPM, 3D-SSP). Ao compensar conjuntos de dados de v\u00e1rias aquisi\u00e7\u00f5es (MR, SPECT), a import\u00e2ncia das an\u00e1lises baseadas em voxel pode ser significativamente aumentada (por exemplo, subtrac\u00e7\u00e3o para exames ictal\/interictal [SISCOM]) [30]. Quando comparado com um colectivo normal, deve ser assegurado que este \u00e9 compar\u00e1vel no que diz respeito aos par\u00e2metros radiofarmac\u00eauticos, de idade e de aquisi\u00e7\u00e3o e reconstru\u00e7\u00e3o. O<strong> quadro&nbsp;2 <\/strong>resume os procedimentos padr\u00e3o da medicina nuclear, juntamente com o respectivo padr\u00e3o de absor\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10719 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab2_np5_s7.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/266;height:145px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"266\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Para al\u00e9m dos procedimentos de rotina cl\u00ednica estabelecidos, est\u00e3o tamb\u00e9m dispon\u00edveis procedimentos experimentais em medicina nuclear ou est\u00e3o em desenvolvimento <strong>(Tab.&nbsp;3)<\/strong>. Estes s\u00e3o normalmente tra\u00e7adores PET espec\u00edficos que, dependendo do alvo, levam ou a um aumento ou a uma diminui\u00e7\u00e3o da absor\u00e7\u00e3o do foco epil\u00e9ptico. 11C-\u03b1-methyl-L-tryptophan parece ser promissor a este respeito, uma vez que este tra\u00e7ador conduz a um aumento do c\u00f3rtex epil\u00e9ptico interictal e facilita a avalia\u00e7\u00e3o visual [31].<\/p>\n<h2 id=\"resumo\">Resumo<\/h2>\n<p>Os avan\u00e7os tecnol\u00f3gicos na imagem diagn\u00f3stica moderna permitem agora a detec\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel de les\u00f5es epil\u00e9pticas estruturais na maioria dos pacientes com epilepsia refrat\u00e1ria. Crucial para isto \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o de protocolos de epilepsia adequados e normalizados na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, que permitem o p\u00f3s-processamento de imagem necess\u00e1rio, se necess\u00e1rio. Para diagn\u00f3sticos pr\u00e9-cir\u00fargicos de localiza\u00e7\u00e3o, est\u00e3o dispon\u00edveis diferentes exames funcionais baseados em MR e medicina nuclear, que t\u00eam um valor diferente dependendo da s\u00edndrome de epilepsia subjacente<strong> (Tab. 3)<\/strong>. Novos desenvolvimentos na classifica\u00e7\u00e3o de dados assistidos por computador, m\u00e9todos de aprendizagem de m\u00e1quinas, desenvolvimento de subst\u00e2ncias espec\u00edficas de marcadores e aplica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de tecnologia de MR de alto campo nas for\u00e7as de campo  &gt;3 Tesla est\u00e3o a conduzir a desenvolvimentos cada vez mais r\u00e1pidos na imagem da epilepsia. O objectivo final continua a ser a contribui\u00e7\u00e3o para alcan\u00e7ar a liberdade de convuls\u00f5es no maior n\u00famero poss\u00edvel de pacientes, a melhor previs\u00e3o poss\u00edvel do sucesso da cirurgia e\/ou farmacoterapia e o ganho de conhecimento sobre a &#8220;doen\u00e7a em rede&#8221; da epilepsia, orientada anatomicamente e fisiopatologicamente.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10720 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab3_np5_s7.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/700;height:382px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"700\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"mensagens-take-home\">Mensagens Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>Os diagn\u00f3sticos por imagem permitem agora a detec\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel de les\u00f5es epil\u00e9pticas estruturais na maioria dos pacientes com epilepsia refract\u00e1ria.<\/li>\n<li>A utiliza\u00e7\u00e3o de protocolos adequados e normalizados de epilepsia na RM, que permitem o p\u00f3s-processamento de imagem necess\u00e1rio, se necess\u00e1rio, \u00e9 crucial.<\/li>\n<li>Para diagn\u00f3sticos pr\u00e9-cir\u00fargicos de localiza\u00e7\u00e3o, est\u00e3o dispon\u00edveis diferentes exames funcionais baseados em MR e medicina nuclear, que t\u00eam valor espec\u00edfico para as diferentes s\u00edndromes de epilepsia.<\/li>\n<li>Classifica\u00e7\u00e3o de dados assistida por computador, m\u00e9todos de aprendizagem de m\u00e1quinas, desenvolvimento de subst\u00e2ncias marcadoras espec\u00edficas e aplica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de tecnologia de MR de alto campo &gt;3 Tesla est\u00e3o a permitir novos avan\u00e7os importantes na imagem da epilepsia.<\/li>\n<li>Os principais objectivos continuam a ser a contribui\u00e7\u00e3o para alcan\u00e7ar a liberdade de convuls\u00f5es, a melhor previs\u00e3o poss\u00edvel do sucesso da cirurgia e\/ou farmacoterapia e o ganho de conhecimento sobre a &#8220;doen\u00e7a em rede&#8221; da epilepsia, orientada anatomicamente e fisiopatologicamente.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Hakami T, et al: Patologia identificada por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica em adultos com convuls\u00f5es de rec\u00e9m-nascidos. 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