{"id":337364,"date":"2018-09-06T02:00:00","date_gmt":"2018-09-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/principios-da-terapia-medicamentosa\/"},"modified":"2018-09-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-06T00:00:00","slug":"principios-da-terapia-medicamentosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/principios-da-terapia-medicamentosa\/","title":{"rendered":"Princ\u00edpios da terapia medicamentosa"},"content":{"rendered":"

Um diagn\u00f3stico confirmado, pacientes que est\u00e3o convencidos do sentido e do objectivo do tratamento, pode parecer banal, mas no que diz respeito a um poss\u00edvel tratamento medicamentoso ao longo da vida, estes aspectos s\u00e3o altamente relevantes. Para al\u00e9m de uma panor\u00e2mica compacta de diferentes subst\u00e2ncias activas, s\u00e3o discutidas caracter\u00edsticas especiais do tratamento com medicamentos em crian\u00e7as.<\/strong><\/p>\n

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Op\u00e7\u00f5es<\/a>: Hist\u00f3rico<\/a>: Feedback<\/a>: Doa\u00e7\u00e3o<\/a><\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\nFechar<\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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As crises epil\u00e9pticas e as crises epil\u00e9pticas s\u00e3o situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas comuns e s\u00e3o conhecidas h\u00e1 milhares de anos. J\u00e1 em comprimidos cuneiformes desde o tempo dos babil\u00f3nios no s\u00e9culo II a.C. BC os primeiros textos m\u00e9dicos sobre epilepsia s\u00e3o registados. Ao longo dos s\u00e9culos, portanto, um n\u00famero correspondentemente grande e variedade de procedimentos tem sido utilizado para tratar as crises epil\u00e9pticas. Embora Hip\u00f3crates j\u00e1 tivesse escrito cerca de 500 a.C. A epilepsia era considerada como uma doen\u00e7a origin\u00e1ria do c\u00e9rebro, mas este conhecimento foi esquecido e assim durante muito tempo (e ainda hoje em algumas regi\u00f5es do mundo) os pacientes com epilepsia eram considerados como possu\u00eddos por dem\u00f3nios e tratados com exorcismos religiosamente justificados e outras medidas. Apenas no s\u00e9culo XVII\/18 e especialmente no s\u00e9culo XIX , a vis\u00e3o cient\u00edfica de hoje prevaleceu lentamente [1]. O ginecologista da Rainha Vit\u00f3ria, Sir Charles Locock, descreveu pela primeira vez o efeito anti-epil\u00e9ptico do brometo de pot\u00e1ssio em Lancet, em 1857, estabelecendo assim o moderno tratamento medicamentoso da epilepsia [2]. Em 1912, foi acrescentado outro medicamento, o fenobarbital, que ainda hoje desempenha um papel no tratamento de epilepsia. Desde ent\u00e3o, foram descobertas ou testadas v\u00e1rias subst\u00e2ncias. (Fig. 1),<\/strong> embora nenhuma destas subst\u00e2ncias tenha ainda demonstrado ter um efeito anti-epil\u00e9ptico real, apenas um anticonvulsivo, ou seja, um efeito supressor da apreens\u00e3o. Por conseguinte, seria mais correcto falar de anticonvulsivos e n\u00e3o de antiepil\u00e9pticos.<\/p>\n

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Para poder realizar uma boa terapia medicamentosa para epilepsia, o diagn\u00f3stico de epilepsia deve primeiro ser confirmado. Isto pode parecer banal, mas n\u00e3o \u00e9 de modo algum assim na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, pois muitas vezes, especialmente no in\u00edcio da epilepsia, apenas est\u00e3o dispon\u00edveis descri\u00e7\u00f5es rudimentares de convuls\u00f5es e a taxa de diagn\u00f3sticos incorrectos \u00e9 espantosamente elevada. Em particular, a s\u00edncope causada, por exemplo, por arritmia card\u00edaca ou desregula\u00e7\u00e3o circulat\u00f3ria pode tamb\u00e9m ser acompanhada por descargas cl\u00f3nicas e, assim, fingir uma convuls\u00e3o epil\u00e9ptica t\u00f3nico-cl\u00f3nica. As perturba\u00e7\u00f5es funcionais ou do movimento hipercin\u00e9tico, como a mioclonia, tamb\u00e9m devem ser consideradas no diagn\u00f3stico diferencial. Uma vez que o tratamento da epilepsia, especialmente em adultos, resulta frequentemente em terapia medicamentosa para toda a vida e requer um elevado n\u00edvel de ades\u00e3o \u00e0 terapia, o paciente deve ser convencido do sentido e do objectivo do tratamento. Em caso de incerteza, deve ser considerado um exame EEG v\u00eddeo a longo prazo para confirmar o diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Causas<\/h2>\n

Para al\u00e9m da hist\u00f3ria m\u00e9dica e da descri\u00e7\u00e3o da convuls\u00e3o, o EEG e a imagem, de prefer\u00eancia uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, s\u00e3o utilizados principalmente para diagnosticar epilepsia. O progresso t\u00e9cnico dos dispositivos de MR tamb\u00e9m deve ser tido em conta aqui, para que, se a RM for negativa, uma repeti\u00e7\u00e3o com um dispositivo mais recente e um desempenho com protocolos especiais de RM de epilepsia possa ser \u00fatil. O objectivo do diagn\u00f3stico \u00e9 esclarecer a causa ou causa da doen\u00e7a da forma mais precisa poss\u00edvel. classifica\u00e7\u00e3o em s\u00edndrome de epilepsia pode ser alcan\u00e7ada, o que influencia a selec\u00e7\u00e3o do anticonvulsivo apropriado.<\/p>\n

Naturalmente, as causas da epilepsia em crian\u00e7as e adultos diferem em certa medida. Em crian\u00e7as, por exemplo, predominam as epilepsia devido \u00e0 predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica (por exemplo, epilepsia de aus\u00eancia e epilepsia de Rolando), devido a malforma\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas do c\u00e9rebro ou asfixia perinatal, bem como convuls\u00f5es devidas a perturba\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas (por exemplo, epilepsia dependente da vitamina B6). As epilepsia devidas a danos cerebrais adquiridos tamb\u00e9m ocorrem em crian\u00e7as. Ao contr\u00e1rio das crian\u00e7as, no entanto, estas representam de longe a maior propor\u00e7\u00e3o de novas epilepsia nos adultos. Devido \u00e0s altera\u00e7\u00f5es demogr\u00e1ficas, a incid\u00eancia de epilepsia na velhice est\u00e1 a aumentar significativamente, o que leva a novos desafios na terapia medicamentosa neste grupo et\u00e1rio (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Epileptologia pedi\u00e1trica<\/h2>\n

No contexto do diagn\u00f3stico e terapia de epilepsia em crian\u00e7as, a fase de desenvolvimento e a idade das crian\u00e7as s\u00e3o acrescentadas como dimens\u00f5es adicionais. Assim, a frequ\u00eancia e o tipo de epilepsia diferem significativamente nos respectivos grupos et\u00e1rios pedi\u00e1tricos. Historicamente, n\u00e3o ficou claro durante muito tempo como classificar as muitas s\u00edndromes dentro do grande grupo de perturba\u00e7\u00f5es convulsivas; aqui, o desenvolvimento do diagn\u00f3stico EEG por Hans Berger em meados do s\u00e9culo passado trouxe grandes progressos. Exemplos incluem epilepsia Watanabe, s\u00edndrome de West, Rolando epilepsia e aus\u00eancias de epilepsia. A epilepsia Watanabe, por exemplo, s\u00e3o as convuls\u00f5es benignas do rec\u00e9m-nascido que ocorrem nos primeiros tr\u00eas meses e desaparecem no final do primeiro ano de vida. A s\u00edndrome de West foi descrita pela primeira vez por William James West em 1841 em Tonbridge, retratando o flash caracter\u00edstico das convuls\u00f5es de Nick Salam. A s\u00edndrome de West \u00e9 uma epilepsia generalizada associada a espasmos e ocorre tipicamente entre os tr\u00eas e seis meses de idade. \u00c9 desencadeada por uma variedade de causas poss\u00edveis (poliatiologia). A s\u00edndrome de West \u00e9 um bom exemplo de como causas diferentes conduzem a um caminho final patofisiol\u00f3gico comum e apresentam assim o mesmo quadro cl\u00ednico electroencefalogr\u00e1fico e semiol\u00f3gico. Outro dist\u00farbio de convuls\u00f5es pedi\u00e1tricas cl\u00e1ssico \u00e9 a epilepsia de Rolando, a epilepsia focal idiop\u00e1tica benigna. Isto tamb\u00e9m tem uma idade t\u00edpica e ocorre sobretudo em crian\u00e7as de tenra idade e crian\u00e7as em idade escolar. Caracter\u00edstico \u00e9 o in\u00edcio com formigamento paraest\u00e9sico e express\u00f5es motoras na \u00e1rea do rosto e n\u00e3o raro com pris\u00e3o da fala. O EEG mostra cl\u00e1ssicos trif\u00e1sicos “ondas agudas” sobre a regi\u00e3o central. Nas crian\u00e7as ligeiramente mais velhas, observa-se a cl\u00e1ssica absencenepilepsia juvenil, que \u00e9 acompanhada de rigidez e falta de capacidade de resposta. Muitas vezes o diagn\u00f3stico suspeito \u00e9 feito por professores porque as crian\u00e7as parecem ausentes nas aulas devido ao “devaneio”. O EEG mostra paroxismo generalizado de 3\/s de pico de onda durante as aus\u00eancias.<\/p>\n

Deste excerto de s\u00edndromes de epilepsia pedi\u00e1trica j\u00e1 se pode adivinhar que a terapia deve ser espec\u00edfica de acordo com a caracteriza\u00e7\u00e3o da s\u00edndrome de epilepsia [5].<\/p>\n

Terapia com medicamentos para crian\u00e7as<\/h2>\n

A escolha do anticonvulsivo para terapia a longo prazo em crian\u00e7as \u00e9 decisivamente influenciada pela caracteriza\u00e7\u00e3o do dist\u00farbio convulsivo. Para al\u00e9m da s\u00edndrome de epilepsia, outros aspectos como o desenvolvimento e o objectivo terap\u00eautico s\u00e3o, naturalmente, tamb\u00e9m decisivos para a escolha. Contudo, para todas as epilepsia, o tratamento agudo de uma convuls\u00e3o depende de uma benzodiazepina, geralmente midazolam ou clonazepam. As formas oral, rectal e nasal de midazolam est\u00e3o dispon\u00edveis para o ambiente ambulatorial.<\/p>\n

Para as epilepsia Watanabe e epilepsia infantil benigna, a carbamazepina ou oxcarbazepina tornaram-se populares. A s\u00edndrome ocidental \u00e9 classicamente tratada com um regime que inclui vigabatrina e ester\u00f3ides. A epilepsia de Rolando \u00e9 tratada classicamente principalmente com sultiam ou oxcarbazepina, enquanto as aus\u00eancias s\u00e3o geralmente tratadas com etosuximida.<\/p>\n

Para al\u00e9m destas cl\u00e1ssicas s\u00edndromes de epilepsia, existem naturalmente tamb\u00e9m epilepsia em crian\u00e7as que s\u00e3o o resultado de mudan\u00e7as estruturais, por exemplo, ap\u00f3s um acidente ou uma infec\u00e7\u00e3o. Lamotrigina, levetiracetam ou oxcarbazepina tornaram-se aqui estabelecidos, semelhantes aos utilizados em adultos. Em muitas outras s\u00edndromes de epilepsia, tais como a epilepsia miocl\u00f3nica juvenil ou a s\u00edndrome de Lennox-Gastaut, bem como a epilepsia miocl\u00f3nica ast\u00e1tica, o valproato estabeleceu-se como a droga de primeira escolha [7].<\/p>\n

A regra geral em epileptologia pedi\u00e1trica \u00e9 visar a monoterapia se poss\u00edvel para evitar efeitos negativos sobre o desenvolvimento da crian\u00e7a [6]. Ao considerar os objectivos do tratamento, \u00e9 importante ter em mente que o grau de mobilidade da crian\u00e7a tem uma influ\u00eancia decisiva sobre o objectivo do tratamento. Por exemplo, uma crian\u00e7a que se desloca no tr\u00e2nsito ou que vai para a piscina corre um risco significativamente maior de apreens\u00e3o do que uma crian\u00e7a im\u00f3vel. Com o aumento da idade e independ\u00eancia dos pais, outros aspectos como a tomada de medicamentos de forma independente e o cumprimento da terapia tamb\u00e9m v\u00eam \u00e0 tona.<\/p>\n

Em muitas s\u00edndromes de epilepsia, um n\u00famero n\u00e3o insignificante de pacientes estar\u00e1 livre de convuls\u00f5es mesmo sem medica\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a conclus\u00e3o da matura\u00e7\u00e3o cerebral, de modo que o epileptologista pedi\u00e1trico deve planear uma tentativa de cessa\u00e7\u00e3o. Deve portanto ser discutida com a fam\u00edlia numa fase inicial quando e como uma tentativa de escoamento poderia ter lugar, mesmo que ainda sejam v\u00e1rios anos no futuro. Al\u00e9m disso, para os pacientes que ficar\u00e3o dependentes de anticonvulsivos para o resto das suas vidas, \u00e9 importante assegurar que sejam prestados cuidados cont\u00ednuos durante a transi\u00e7\u00e3o da medicina pedi\u00e1trica para a medicina adulta.<\/p>\n

Terapia com medicamentos para adultos<\/h2>\n

Ap\u00f3s o diagn\u00f3stico de epilepsia ter sido confirmado, deve ser discutido com o doente qual o sintoma alvo que deve ser tratado. Na maioria dos casos, estas ser\u00e3o as “grandes” convuls\u00f5es t\u00f3nico-cl\u00f3nicas bilaterais (“grand mal”), que representam um fardo consider\u00e1vel para as pessoas afectadas, mas claro que tamb\u00e9m para os seus familiares, e implicam um risco de ferimentos at\u00e9 \u00e0 morte s\u00fabita inesperada (SUDEP – “morte s\u00fabita inesperada em doentes com epilepsia”). Mesmo as apreens\u00f5es puramente focais at\u00e9 ent\u00e3o podem ocasionalmente levar a uma grande apreens\u00e3o t\u00f3nico-cl\u00f3nica que se espalha bilateralmente com as correspondentes consequ\u00eancias. Alguns pacientes notam ou n\u00e3o est\u00e3o conscientes do n\u00e3o se lembram dos seus ataques, raz\u00e3o pela qual o termo “sem ataques” \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. Ataques epil\u00e9pticos repetidos resp. uma elevada frequ\u00eancia de convuls\u00f5es (incluindo convuls\u00f5es subcl\u00ednicas) tamb\u00e9m pode levar a perturba\u00e7\u00f5es cognitivas no decurso da doen\u00e7a [8]. A indica\u00e7\u00e3o de tratamento deve, portanto, ser discutida com o paciente no caso individual em quest\u00e3o.<\/p>\n

O tratamento come\u00e7a ent\u00e3o com um anticonvulsivo apropriado (ver abaixo), que \u00e9 doseado at\u00e9 uma dose alvo inicial. Se ocorrerem outras convuls\u00f5es sob esta dose, a dose desta prepara\u00e7\u00e3o deve primeiro ser esgotada at\u00e9 ao limite de toler\u00e2ncia antes de se estabelecer uma mudan\u00e7a para outra subst\u00e2ncia ou terapia combinada (add-on). O limiar de toler\u00e2ncia varia muito, dependendo da subst\u00e2ncia e do indiv\u00edduo.<\/p>\n

Actualmente est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias subst\u00e2ncias para o tratamento de epilepsia em adultos. Os agentes mais utilizados actualmente s\u00e3o lamotrigina, levetiracetam, valproato e carbamazepina, com novas prepara\u00e7\u00f5es a chegar ao mercado a toda a hora. Contudo, as subst\u00e2ncias mais recentes n\u00e3o s\u00e3o necessariamente mais eficazes em compara\u00e7\u00e3o com as subst\u00e2ncias mais antigas, mas t\u00eam significativamente menos efeitos secund\u00e1rios e normalmente tamb\u00e9m menos interac\u00e7\u00f5es com outros  medicamentos  [7]. No entanto, nos grandes ensaios de medicamentos, que s\u00e3o geralmente realizados em doentes com epilepsia refrat\u00e1ria, uma certa propor\u00e7\u00e3o de doentes (cerca de 10-20%) ficam mesmo livres de convuls\u00f5es com uma nova subst\u00e2ncia, de modo que um ensaio terap\u00eautico correspondente com uma nova subst\u00e2ncia pode muito bem ser justificado.<\/p>\n

Lamotrigina: <\/strong>Esta prepara\u00e7\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel desde meados da d\u00e9cada de 1990 e \u00e9 normalmente muito bem tolerada sem efeitos secund\u00e1rios. Pode ser utilizado tanto para epilepsia focal (estrutural) como para epilepsia generalizada. \u00c9 apenas um bloqueador oral do canal de s\u00f3dio.  A principal desvantagem \u00e9 que tem de ser doseada muito lentamente para evitar as temidas reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas da pele, que podem ir at\u00e9 \u00e0 s\u00edndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson, que p\u00f5e em risco a vida. A primeira dose alvo habitual \u00e9 150 mg (nos idosos) e 200 mg (dose padr\u00e3o) e s\u00f3 \u00e9 atingida ap\u00f3s 4-6 semanas. Devido \u00e0 longa meia-vida de cerca de 24-35 horas, a lamotrigina tamb\u00e9m s\u00f3 pode ser administrada uma vez por dia. Se necess\u00e1rio, a dose pode muitas vezes ser aumentada significativamente at\u00e9 500-800 mg por dia durante o tratamento devido \u00e0 boa tolerabilidade [9].<\/p>\n

A utiliza\u00e7\u00e3o durante a gravidez \u00e9 poss\u00edvel e apenas associada a um ligeiro aumento do risco de malforma\u00e7\u00e3o [10]. Na vida quotidiana, algumas interac\u00e7\u00f5es medicamentosas relevantes da lamotrigina devem ser notadas: por exemplo, o etinilestradiol nos contraceptivos hormonais com componentes de estrog\u00e9nio e progestag\u00e9nio (“p\u00edlula”) pode praticamente reduzir para metade o n\u00edvel plasm\u00e1tico de lamotrigina, o que, por um lado, pode levar a uma protec\u00e7\u00e3o insuficiente contra convuls\u00f5es enquanto se toma a p\u00edlula e, por outro lado, a n\u00edveis significativamente aumentados com os correspondentes efeitos secund\u00e1rios durante a pausa da p\u00edlula. [11]. Por conseguinte, as mulheres devem ser aconselhadas em conformidade, e recomendamos ou uma prepara\u00e7\u00e3o apenas de progestog\u00e9nio ou um DIU para a terapia com lamotrigina. No caso de terapias combinadas, a interac\u00e7\u00e3o com o valproato, em particular, deve ser tida em conta. O Valproate inibe significativamente a decomposi\u00e7\u00e3o da lamotrigina, pelo que deve ser escolhido um regime de dose superior muito mais lento e uma dose total mais baixa de lamotrigina [9]. Por outro lado, esta combina\u00e7\u00e3o \u00e9 frequentemente muito bem sucedida devido \u00e0 lenta metaboliza\u00e7\u00e3o e, portanto, apenas pequenas flutua\u00e7\u00f5es nos n\u00edveis.<\/p>\n

Levetiracetam:<\/strong> Esta prepara\u00e7\u00e3o pode ser utilizada para epilepsia focal e tamb\u00e9m generalizada e est\u00e1 dispon\u00edvel tanto em comprimidos como em xarope e para uso intravenoso, de modo que desempenha um papel importante na terapia aguda em hospital. A primeira dose alvo \u00e9 de 750 mg (idosos) a 1000 mg (dose padr\u00e3o). Pode ser aumentado para aproximadamente 4000 mg e \u00e9 dado duas vezes por dia (meia-vida aproximadamente 7 horas). O efeito \u00e9 mediado atrav\u00e9s da prote\u00edna SV2 da ves\u00edcula pr\u00e9-sin\u00e1ptica. Levetiracetam dificilmente est\u00e1 ligado a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas e n\u00e3o tem praticamente nenhum potencial de interac\u00e7\u00e3o. Contudo, sintomas psiqui\u00e1tricos tais como irritabilidade, agita\u00e7\u00e3o interior, agressividade, ansiedade e depress\u00e3o podem ocorrer como efeitos secund\u00e1rios principais. Na literatura, a taxa destes efeitos secund\u00e1rios \u00e9 dada como 10-15%; na pr\u00e1tica cl\u00ednica, esta taxa parece ser ainda mais elevada, a 20-30%, mesmo que nem sempre conduza a uma mudan\u00e7a na terapia. A utiliza\u00e7\u00e3o em doentes com problemas de comportamento e\/ou les\u00f5es cerebrais frontais, por exemplo, n\u00e3o \u00e9, portanto, favor\u00e1vel. Levetiracetam tem um bom efeito sobre a miocl\u00f3nia. Juntamente com a lamotrigina, \u00e9 a droga de primeira escolha na gravidez.<\/p>\n

Um outro desenvolvimento do levetiracetam \u00e9 o brivaracetam (Briviact\u00ae<\/sup>), que foi aprovado como o mais recente anticonvulsivo na Su\u00ed\u00e7a no final de 2016. Esta prepara\u00e7\u00e3o tem menos efeitos secund\u00e1rios psiqui\u00e1tricos que o levetiracetam com (pelo menos) o mesmo bom efeito, a dose alvo \u00e9 de 100-200 mg, dividida em duas doses, pode ser doseada rapidamente resp. a dose alvo pode ser iniciada directamente. Ao mudar de levetiracetam para brivaracetam (por exemplo, devido a sintomas psiqui\u00e1tricos), uma mudan\u00e7a pode ser feita “de um dia para o outro” a uma propor\u00e7\u00e3o de 10-15 para 1 (por exemplo, 1000 mg levetiracetam para 100 mg brivaracetam).<\/p>\n

Valproato:<\/strong> O valproato \u00e9 uma subst\u00e2ncia que foi descoberta nos anos 60 e ainda desempenha um papel importante no tratamento de epilepsia. Funciona provavelmente refor\u00e7ando os mecanismos GABAergic e \u00e9 utilizado em epilepsia focal, bem como em epilepsia generalizada. Especialmente para estes \u00faltimos, \u00e9 muitas vezes considerada a terapia mais eficaz. A primeira dose habitual \u00e9 de 1000 mg, dividida em duas doses, embora a prepara\u00e7\u00e3o de liberta\u00e7\u00e3o prolongada tamb\u00e9m s\u00f3 possa ser administrada uma vez por dia. Ao contr\u00e1rio da maioria dos outros anticonvulsivos, o valproato \u00e9 predominantemente metabolizado hepaticamente, pelo que tamb\u00e9m pode ser utilizado em insufici\u00eancia renal. Os efeitos secund\u00e1rios mais relevantes s\u00e3o um ganho de peso frequentemente significativo e uma poss\u00edvel desacelera\u00e7\u00e3o cognitiva. O valproato \u00e9 um potente inibidor enzim\u00e1tico, pelo que as interac\u00e7\u00f5es relevantes devem ser tidas em conta durante o tratamento na pr\u00e1tica cl\u00ednica. Quando combinada com a lamotrigina, a degrada\u00e7\u00e3o da lamotrigina \u00e9 inibida, o que aumenta significativamente o n\u00edvel de lamotrigina e pode assim levar a sinais de intoxica\u00e7\u00e3o (ver acima). A terapia antibi\u00f3tica com carbapenem pode causar uma queda significativa nos n\u00edveis de valproato em 24 a 48 horas, o que pode levar ao estado de epilepsia [12]. O metabolismo no f\u00edgado pode levar a um aumento da produ\u00e7\u00e3o de amon\u00edaco, o que pode causar encefalopatia. Para mulheres em idade f\u00e9rtil, resp. N\u00e3o deve ser utilizado da mesma forma devido \u00e0 sua consider\u00e1vel teratogenicidade. s\u00f3 deve ser utilizado ap\u00f3s uma avalia\u00e7\u00e3o detalhada dos riscos e benef\u00edcios e uma declara\u00e7\u00e3o escrita de consentimento da mulher em quest\u00e3o (ver tamb\u00e9m a sec\u00e7\u00e3o Gravidez).<\/p>\n

Carbamazepina: <\/strong>A carbamazepina tamb\u00e9m foi descoberta nos anos 60. \u00c9 um bloqueador de canais de s\u00f3dio utilizado para epilepsia focal. Nas epilepsia generalizada, pode haver um agravamento da situa\u00e7\u00e3o de convuls\u00f5es, especialmente mioclonias e aus\u00eancias. A primeira dose alvo habitual \u00e9 de 800 mg, dividida em duas doses (meia-vida devido \u00e0 auto-indu\u00e7\u00e3o 16-24 horas, com uma dose \u00fanica de cerca de 36 horas [9]). O efeito secund\u00e1rio mais relevante da carbamazepina \u00e9 a vertigem, por vezes com nistagmo, devido ao seu estreito alcance terap\u00eautico. As reac\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas tamb\u00e9m n\u00e3o s\u00e3o incomuns com carbamazepina, que est\u00e1 associada a alelos HLA espec\u00edficos, que est\u00e3o principalmente presentes em japoneses, chineses e tailandeses, mas um pouco menos frequentemente em caucasianos. Como a carbamazepina \u00e9 um forte indutor de enzimas e, portanto, h\u00e1 muitas interac\u00e7\u00f5es medicamentosas, a sua utiliza\u00e7\u00e3o em doentes idosos \u00e9 frequentemente limitada, embora em si mesma tenha um bom efeito anticonvulsivo. Pode ser utilizado em gravidez, embora as taxas de aborto sejam um pouco mais elevadas do que com lamotrigina e levetiracetam [10].<\/p>\n

Situa\u00e7\u00f5es especiais –  Gravidez<\/h2>\n

H\u00e1 uma necessidade particular de aconselhamento para mulheres jovens em idade f\u00e9rtil com epilepsia no que diz respeito a uma poss\u00edvel gravidez. A epilepsia per se n\u00e3o \u00e9 uma raz\u00e3o para n\u00e3o engravidar e em mais de 90% dos casos as mulheres com epilepsia geralmente d\u00e3o \u00e0 luz crian\u00e7as saud\u00e1veis sem complica\u00e7\u00f5es. No entanto, h\u00e1 algumas coisas importantes a considerar [13]. A substitui\u00e7\u00e3o do \u00e1cido f\u00f3lico j\u00e1 deve ser iniciada se uma crian\u00e7a for desejada, ou seja, antes de ocorrer a gravidez (ver tamb\u00e9m o artigo sobre epilepsia e o desejo de ter filhos na p\u00e1gina 18 desta edi\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

O mais importante \u00e9 certamente o cen\u00e1rio ideal de medica\u00e7\u00e3o para proteger a mulher e o beb\u00e9 por nascer de convuls\u00f5es durante a gravidez. A primeira escolha em mulheres gr\u00e1vidas \u00e9 a lamotrigina e o levetiracetam, que mostraram apenas um risco ligeiramente maior de malforma\u00e7\u00e3o em grandes estudos de registo prospectivos (por exemplo, registo EURAP) [10]. Em contraste com a lamotrigina e o levetiracetam, o risco de malforma\u00e7\u00e3o \u00e9 muito elevado com valproato (dependente da dose at\u00e9 cerca de 45%(!), especialmente defeitos do tubo neural, mas tamb\u00e9m defici\u00eancias cognitivas da crian\u00e7a [14]). O efeito teratog\u00e9nico aqui existe sobretudo nas primeiras semanas de gravidez, quando a mulher frequentemente nem sequer sabe que est\u00e1 gr\u00e1vida, de modo que o valproato n\u00e3o deve ser utilizado em mulheres em idade f\u00e9rtil, se poss\u00edvel; os avisos correspondentes (“carta de m\u00e3o vermelha”) foram emitidos pelas autoridades reguladoras. Seria desej\u00e1vel incluir todas as mulheres com epilepsia e uma terapia com anticonvulsivos num registo de gravidez como o registo EURAP acima mencionado, a fim de obter declara\u00e7\u00f5es ainda mais fi\u00e1veis sobre a teratogenicidade das subst\u00e2ncias individuais. Os formul\u00e1rios correspondentes podem ser descarregados da Internet e preenchidos por qualquer m\u00e9dico e enviados para um centro de estudos apropriado.<\/p>\n

Limites da terapia – cirurgia de epilepsia<\/h2>\n

Embora a aus\u00eancia de convuls\u00f5es seja frequentemente o objectivo principal do tratamento, este s\u00f3 \u00e9 alcan\u00e7ado em cerca de 60-70% dos doentes em m\u00e9dia – dependendo da s\u00edndrome de epilepsia. Mesmo com terapias combinadas, apenas alguns pacientes se tornam, al\u00e9m disso, livres de convuls\u00f5es. Estas taxas n\u00e3o aumentaram significativamente nas \u00faltimas d\u00e9cadas, mesmo com medicamentos mais recentes. Portanto, para al\u00e9m da verifica\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico de epilepsia e da conformidade, a cirurgia de epilepsia tamb\u00e9m deve ser considerada numa fase inicial. Isto pode levar a uma recupera\u00e7\u00e3o permanente da epilepsia em doentes adequados com epilepsia focal em at\u00e9 cerca de 80-90%, dependendo da origem da convuls\u00e3o. Nos \u00faltimos anos, portanto, come\u00e7ou aqui um repensar longe da cirurgia de epilepsia como \u00faltimo recurso para uma terapia de (quase) primeira escolha (por exemplo, no caso da epilepsia do l\u00f3bulo temporal mesial com esclerose hipocampal – ver tamb\u00e9m o artigo sobre o tratamento cir\u00fargico na p\u00e1gina 26 nesta edi\u00e7\u00e3o. [15]).<\/p>\n

Enquanto em algumas epilepsia de inf\u00e2ncia e adolesc\u00eancia a doen\u00e7a \u00e9 conhecida por “curar”, este \u00e9 raramente o caso na idade adulta. No entanto, uma tentativa de descontinua\u00e7\u00e3o cautelosa pode ser justificada em certas circunst\u00e2ncias (DD diagn\u00f3stico incorrecto no passado?). Por outro lado, se a causa da epilepsia persistir (por exemplo, malforma\u00e7\u00e3o, defeito p\u00f3s-traum\u00e1tico ou p\u00f3s-isqu\u00e9mico) e o doente estiver livre de convuls\u00f5es, isto n\u00e3o deve ser comprometido.<\/p>\n

Pragmaticamente, reduzimos a dose para uma dose baixa em epilepsia generalizada, a longo prazo livre de convuls\u00f5es e a pedido expl\u00edcito do paciente, ao mesmo tempo que realizamos verifica\u00e7\u00f5es de EEG (o EEG \u00e9 mais adequado para prever o risco de recorr\u00eancia de convuls\u00f5es em epilepsia generalizada do que em epilepsia focal). Em seguida, realizamos a etapa final da dosagem sob monitoriza\u00e7\u00e3o de longo prazo por v\u00eddeo-EEG, mas existe ainda, evidentemente, um certo risco residual de uma convuls\u00e3o de reca\u00edda, que o paciente deve estar preparado para suportar.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • O diagn\u00f3stico de epilepsia deve ser confirmado.<\/li>\n
  • A frequ\u00eancia e o tipo de epilepsia diferem significativamente nos grupos et\u00e1rios pedi\u00e1tricos.<\/li>\n
  • A escolha do medicamento antiepil\u00e9ptico para terapia a longo prazo em crian\u00e7as \u00e9 decisivamente influenciada pela caracteriza\u00e7\u00e3o do dist\u00farbio convulsivo.<\/li>\n
  • Em muitas s\u00edndromes de epilepsia, os pacientes ficar\u00e3o sem convuls\u00f5es sem medica\u00e7\u00e3o uma vez terminada a matura\u00e7\u00e3o do c\u00e9rebro, pelo que tamb\u00e9m deve ser planeada uma tentativa de cessa\u00e7\u00e3o a longo prazo.<\/li>\n
  • Na epileptologia pedi\u00e1trica, a monoterapia deve ser prosseguida sempre que poss\u00edvel.<\/li>\n
  • As doses devem ser aumentadas a partir da primeira dose alvo de acordo com as convuls\u00f5es at\u00e9 ao limite de toler\u00e2ncia; s\u00f3 depois se deve mudar para outra prepara\u00e7\u00e3o ou suplemento (terapia combinada\/ para adultos).<\/li>\n
  • As interac\u00e7\u00f5es medicamentosas devem ser consideradas: A carbamazepina \u00e9 um indutor enzim\u00e1tico, o valproato \u00e9 um inibidor enzim\u00e1tico, os carbapenems podem baixar drasticamente os n\u00edveis de valproato.<\/li>\n
  • O Valproate n\u00e3o deve ser utilizado em mulheres em idade f\u00e9rtil, se poss\u00edvel.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Gonzalo A (ed.): Introdu\u00e7\u00e3o \u00e0 Epilepsia. Imprensa da Universidade de Cambridge; 2012.<\/li>\n
    2. Brody MJ: Terapia anti-epil\u00e9ptica com medicamentos – a hist\u00f3ria at\u00e9 agora. Apreens\u00e3o 2010 Dez; 19(10): 650-655.<\/li>\n
    3. Werhahn KJ: Epilepsia nos idosos. Dtsch Arztebl Int. 2009; 106(9): 135-142.<\/li>\n
    4. Olafsson E, et al: Incid\u00eancia de ataques n\u00e3o provocados e epilepsia na Isl\u00e2ndia e avalia\u00e7\u00e3o da classifica\u00e7\u00e3o da s\u00edndrome da epilepsia: um estudo prospectivo. Lancet Neurol 2005; 4: 627-634<\/li>\n
    5. Broser P, Maier O: Encefalopatias epil\u00e9pticas infantis precoces. Epileptologia 2016; 33: 95-101.<\/li>\n
    6. Pellock JM, Bourgeois BFD, Dodson WE (eds.): Epilepsia Pedi\u00e1trica. Nova Iorque, Demos, 2007.<\/li>\n
    7. Steinhoff B, Bast T: Vademecum Antiepilepticum. Sociedade Alem\u00e3 de Epileptologia 2017.<\/li>\n
    8. Vingerhoets G: Efeitos cognitivos das apreens\u00f5es. Apreens\u00e3o 2006; 15(4): 221-226.<\/li>\n
    9. Swissmedic: www.compendium.ch. Recuperado em Julho de 2018<\/li>\n
    10. Tomson T, et al: Risco comparativo de grandes malforma\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas com oito medicamentos antiepil\u00e9pticos diferentes: um estudo de coorte prospectivo do registo do EURAP. Lancet Neurol 2018 Jun; 17(6): 530-538.<\/li>\n
    11. Sabers A, et al: N\u00edveis plasm\u00e1ticos de lamotrigina reduzidos por contraceptivos orais. Res. Epilepsia 2001 Nov; 47(1-2): 151-144.<\/li>\n
    12. Sutter R, R\u00fcegg S, Tschudin-Sutter S: Apreens\u00f5es como eventos adversos de medicamentos antibi\u00f3ticos: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Neurologia 2015 Oct 13; 85(15): 1332-13341.<\/li>\n
    13. Voinescu PE, Penell PB: Gest\u00e3o da epilepsia durante a gravidez. Perito Rev. Neurother 2015; 15(10): 1171-1187.<\/li>\n
    14. Meador KJ et al: Exposi\u00e7\u00e3o a drogas antiepil\u00e9pticas fetais e resultados cognitivos aos 6 anos de idade (estudo NEAD): um estudo observacional prospectivo. Lancet Neurol 2013 Mar; 12(3): 244-252.<\/li>\n
    15. Steinhoff BJ, Staack AM: Existe um local para o tratamento cir\u00fargico da epilepsia n\u00e3o-farmacoresistente? Epilepsy Behav 2018.<\/li>\n
    16. Golyala A, Kwan P: Desenvolvimento de drogas para epilepsia refract\u00e1ria: Os \u00faltimos 25 anos e mais al\u00e9m; Apreens\u00e3o 2017 Jan; 44: 147-156.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(5): 12-17.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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