{"id":337555,"date":"2018-08-29T02:00:00","date_gmt":"2018-08-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aneurisma-de-arteria-esplenica-nas-mulheres-clinica-diagnostico-e-terapia\/"},"modified":"2018-08-29T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-29T00:00:00","slug":"aneurisma-de-arteria-esplenica-nas-mulheres-clinica-diagnostico-e-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/aneurisma-de-arteria-esplenica-nas-mulheres-clinica-diagnostico-e-terapia\/","title":{"rendered":"Aneurisma de art\u00e9ria espl\u00e9nica nas mulheres: Cl\u00ednica, diagn\u00f3stico e terapia"},"content":{"rendered":"

O aneurisma da art\u00e9ria espl\u00e9nica \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o rara mas perigosa, com predomin\u00e2ncia feminina. \u00c9 dif\u00edcil de tratar, \u00e9 geralmente assintom\u00e1tico e muitas vezes rompe espontaneamente.<\/strong><\/p>\n

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O aneurisma da art\u00e9ria visceral \u00e9 uma raridade entre os aneurismas arteriais com 0,1-2%. Com 60%, a art\u00e9ria leenal \u00e9 a principal localiza\u00e7\u00e3o dos aneurismas viscerais, seguida pela art\u00e9ria hep\u00e1tica comunit\u00e1ria com 20-30%. \u00c9 o \u00fanico aneurisma thoracoabdominal que ocorre mais frequentemente (4:1) nas mulheres do que nos homens, especialmente nas mulheres gr\u00e1vidas e no multipara [1,2]. A morfologia do aneurisma verum da art\u00e9ria leenal \u00e9 fusiforme ou sacciforme, a ocorr\u00eancia solit\u00e1ria ou m\u00faltipla, extra- ou intraspl\u00e9nica. Pseudoaneurismas, que s\u00e3o causados pela eros\u00e3o vascular (pancreatite) ou como complica\u00e7\u00e3o de procedimentos endovasculares, hepatobiliares, devem ser distinguidos deste [2,3].<\/p>\n

Estudos de caso<\/h2>\n

Caso 1: <\/strong>Uma paciente do sexo feminino de 58 anos de idade foi diagnosticada por ultra-sons com uma massa no abd\u00f3men superior esquerdo como um achado incidental. O diagn\u00f3stico suspeito de aneurisma de art\u00e9ria espl\u00e9nica foi feito por sonografia duplex e confirmado por CTA. No diagn\u00f3stico, o aneurisma solit\u00e1rio tinha um tamanho de 18\u00d713\u00d715 mm (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Devido \u00e0 localiza\u00e7\u00e3o distal e \u00e0 boa acessibilidade do aneurisma, foi favorecido um procedimento endovascular. Como parte do procedimento exigente, o aneurisma foi eliminado da circula\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica atrav\u00e9s da implanta\u00e7\u00e3o de um stent coberto (5\u00d750 mm) na art\u00e9ria lienalis (Fig. 2)<\/strong>. A agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria dupla com ASA e clopidogrel foi prescrita durante oito semanas. Os controlos sonogr\u00e1ficos duplex foram p\u00f3s-interven\u00e7\u00e3o sem precedentes.<\/p>\n

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Caso 2:<\/strong> Durante o diagn\u00f3stico gastrointestinal, um multipara de 43 anos (oito crian\u00e7as) foi diagnosticado com um aneurisma de art\u00e9ria espl\u00e9nica por sonografia duplex. Tr\u00eas aneurismas da art\u00e9ria leenal perto do hilo foram detectados pelo CTA, o maior dos quais tinha um di\u00e2metro de 19 mm (Fig. 3)<\/strong>. As m\u00faltiplas manifesta\u00e7\u00f5es pr\u00f3ximas do hilo indicavam a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica (Fig. 4) <\/strong>. Tr\u00eas semanas ap\u00f3s o diagn\u00f3stico, foi realizada uma esplenectomia laparosc\u00f3pica. No p\u00f3s-operat\u00f3rio, o paciente foi colocado em ASA.<\/p>\n

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Patog\u00e9nese e hist\u00f3ria natural<\/h2>\n

A patog\u00e9nese \u00e9 predominantemente arterioscler\u00f3tica por natureza. Outras causas incluem a displasia fibromuscular, processos inflamat\u00f3rios e infecciosos, e defeitos do tecido conjuntivo heredit\u00e1rio. A cirrose hep\u00e1tica com hipertens\u00e3o portal parece influenciar o desenvolvimento do aneurisma da art\u00e9ria espl\u00e9nica.<\/p>\n

A domin\u00e2ncia do sexo feminino ainda n\u00e3o \u00e9 totalmente compreendida, mas a hemodin\u00e2mica associada \u00e0 gravidez com hipertens\u00e3o portal, fluxo pendular na veia portal e aumento do fluxo sangu\u00edneo desempenham um papel, tal como as influ\u00eancias hormonais no fluxo sangu\u00edneo e danos nas fibras el\u00e1sticas da parede do vaso. Um componente hipertenso associado \u00e0 gravidez (pr\u00e9-ecl\u00e2mpsia, hipertens\u00e3o gestacional) \u00e9 discutido [2\u20134]. As mulheres gr\u00e1vidas e os multipara p\u00f3s-menopausa s\u00e3o assim grupos de risco para o desenvolvimento do aneurisma da art\u00e9ria espl\u00e9nica.<\/p>\n

Os dados sobre a hist\u00f3ria natural do aneurisma da art\u00e9ria espl\u00e9nica s\u00e3o escassos. Os preditores de ruptura s\u00e3o um tamanho de aneurisma de >2 cm (taxa de ruptura 30-40%) e morfologia sacciforme, crescimento r\u00e1pido e altera\u00e7\u00f5es hormonais e hemodin\u00e2micas durante a gravidez. 20-45% dos aneurismas da art\u00e9ria espl\u00e9nica rompem-se durante a gravidez, mais frequentemente no terceiro trimestre e imediatamente ap\u00f3s o nascimento (69%). A mortalidade materna (75%) e fetal (95%) \u00e9 extremamente elevada [2,5\u20138].<\/p>\n

Cl\u00ednica e diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O curso cl\u00ednico \u00e9 geralmente assintom\u00e1tico, 95% das mulheres gr\u00e1vidas tornam-se sintom\u00e1ticas no terceiro trimestre. Os sintomas s\u00e3o vari\u00e1veis, geralmente uma express\u00e3o de uma complica\u00e7\u00e3o e dif\u00edceis de distinguir das queixas associadas \u00e0 gravidez. O quadro cl\u00ednico varia desde a dor abdominal superior esquerda at\u00e9 ao abd\u00f3men agudo com choque hemorr\u00e1gico (tens\u00e3o arterial e queda da hemoglobina) com ruptura espont\u00e2nea [2,5\u20138].<\/p>\n

Geralmente, os aneurismas assintom\u00e1ticos da art\u00e9ria espl\u00e9nica s\u00e3o diagnosticados por um sopro de fluxo no abd\u00f3men superior esquerdo, uma sombra calc\u00e1ria no filme abdominal liso ou por sonografia duplex codificada por cores (tumor puls\u00e1til\/perfus\u00edvel), sintom\u00e1ticos por um work-up de sintomas gastrointestinais. O m\u00e9todo de escolha \u00e9 o CTA, que permite uma avalia\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel da morfologia dos vasos (patologias de parede e de curso) e das complica\u00e7\u00f5es existentes (oclus\u00e3o, embolia, compress\u00e3o, fistula\u00e7\u00e3o com hemorragia e ruptura). A mesentericografia intra-arterial visualiza a circula\u00e7\u00e3o colateral (Aa. gastricae breves), apoia o planeamento da terapia e permite um procedimento endovascular na mesma sess\u00e3o.<\/p>\n

Nas mulheres gr\u00e1vidas, o diagn\u00f3stico suspeito de aneurisma de art\u00e9ria espl\u00e9nica \u00e9 feito principalmente por sonografia e atrav\u00e9s de sonografia duplex codificada por cores. A exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o deve ser evitada, com apenas uma amea\u00e7a materna vital a justificar o uso de CTA ou de imagens mesent\u00e9ricas. Em alternativa, deve ser considerada a utiliza\u00e7\u00e3o de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica ou ARM. O mesmo se aplica \u00e0s mulheres jovens que querem ter filhos.<\/p>\n

Terapia do aneurisma da art\u00e9ria espl\u00e9nica<\/h2>\n

A terapia individual, adaptada ao risco do aneurisma da art\u00e9ria espl\u00e9nica \u00e9 realizada cirurgicamente ou endovascularmente. O objectivo \u00e9 eliminar o aneurisma da circula\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica para evitar rupturas ou complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

A escolha da terapia \u00e9 influenciada pela localiza\u00e7\u00e3o e morfologia do aneurisma, quaisquer complica\u00e7\u00f5es que tenham ocorrido, a gravidez existente e os desejos do paciente. As indica\u00e7\u00f5es de tratamento s\u00e3o geralmente aneurisma sintom\u00e1tico, tamanho do aneurisma >2 cm e aumento r\u00e1pido do tamanho (fraqueza da parede). A morfologia do aneurisma \u00e9 tamb\u00e9m tida em conta, uma vez que os aneurismas sacciformes s\u00e3o mais suscept\u00edveis de romper do que os fusiformes. Alguns autores recomendam a remo\u00e7\u00e3o do aneurisma se o tamanho for tr\u00eas a quatro vezes o di\u00e2metro original do vaso. Os pseudo-aneurismas s\u00e3o tratados independentemente do tamanho, devido ao elevado risco de ruptura [2,6,9].<\/p>\n

Uma abordagem de espera e observa\u00e7\u00e3o \u00e9 indicada em pequenos aneurismas assintom\u00e1ticos sem aumento significativo do tamanho e em pacientes inoperantes que n\u00e3o podem ser tratados endovascularmente. Se o tamanho aumentar para 5 cm, devem ser tomadas medidas [2]. A ruptura do aneurisma \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia para cuidados imediatos. Da mesma forma, o aneurisma da art\u00e9ria micoespl\u00e9nica n\u00e3o permite o adiamento do tempo [1,2,6\u20139].<\/p>\n

Os procedimentos cir\u00fargicos incluem a laparotomia e a laparoscopia, que est\u00e3o associadas a grandes traumas cir\u00fargicos. A manifesta\u00e7\u00e3o do aneurisma (solit\u00e1rio, multilocular), a localiza\u00e7\u00e3o (extra-, intraspl\u00e9nica) e a circula\u00e7\u00e3o colateral determinam a possibilidade de preserva\u00e7\u00e3o dos \u00f3rg\u00e3os. V\u00e1rias t\u00e9cnicas (anastomoses de ponta a ponta, interposi\u00e7\u00e3o, aneurismorfismo) s\u00e3o utilizadas. Se a preserva\u00e7\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os n\u00e3o for poss\u00edvel, \u00e9 realizada uma esplenectomia. A abordagem laparosc\u00f3pica permite a repara\u00e7\u00e3o cir\u00fargica mesmo em pacientes de alto risco. Os pacientes que foram submetidos a cirurgia s\u00e3o considerados curados [2,6,9].<\/p>\n

A vantagem dos procedimentos endovasculares (bobinas, stents cobertos) \u00e9 a invasividade m\u00ednima e a possibilidade de tratar pacientes inoper\u00e1veis de alto risco, preservando ao mesmo tempo os \u00f3rg\u00e3os. As desvantagens s\u00e3o a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o e aos agentes de contraste. A realiza\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica pode falhar devido a uma tortuosidade vascular pronunciada. Em caso de rotura, \u00e9 poss\u00edvel o enrolamento endovascular da art\u00e9ria leenal ou o bloqueio do cateter. O procedimento endovascular est\u00e1 potencialmente associado \u00e0 cirurgia recorrente [2,5,7,10].<\/p>\n

As mulheres gr\u00e1vidas devem ser reabilitadas cirurgicamente ap\u00f3s o primeiro trimestre, pois a embriog\u00e9nese est\u00e1 completa e o tamanho do \u00fatero ainda n\u00e3o dificulta o procedimento cir\u00fargico. Os procedimentos endovasculares est\u00e3o contra-indicados devido \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o [2,8]. Se a reabilita\u00e7\u00e3o n\u00e3o for poss\u00edvel numa gravidez de alto risco com inoperabilidade materna, isto requer uma observa\u00e7\u00e3o interdisciplinar intensiva, especialmente no \u00faltimo trimestre. Em mulheres gr\u00e1vidas e multipara, a indica\u00e7\u00e3o para terapia deve ser bastante generosa devido \u00e0 elevada taxa de rupturas espont\u00e2neas [2,9,10].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A art\u00e9ria leenal \u00e9 o local mais comum de aneurismas viscerais, com predomin\u00e2ncia de f\u00eameas.<\/li>\n
  • O aneurisma da art\u00e9ria espl\u00e9nica \u00e9 pouco trat\u00e1vel, geralmente assintom\u00e1tico e muitas vezes rompe espontaneamente em mulheres gr\u00e1vidas e multipara.<\/li>\n
  • A gravidez \u00e9 um factor patog\u00e9nico do aneurisma da art\u00e9ria espl\u00e9nica. O diagn\u00f3stico \u00e9 geralmente feito incidentalmente por sonografia abdominal e sonografia duplex com c\u00f3digo de cores, sendo o pseudocisto pancre\u00e1tico o diagn\u00f3stico diferencial mais comum.<\/li>\n
  • Nas mulheres gr\u00e1vidas, o tratamento de escolha \u00e9 a reabilita\u00e7\u00e3o cir\u00fargica no in\u00edcio do segundo trimestre.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nAgradecimentos: <\/strong>Gostaria de agradecer ao Prof. Dr. med. Sven Mutze, Director do Instituto de Radiologia e Neuroradiologia da Unfallkrankenhaus Berlin e Chefe do Instituto de Radiologia da Sana Klinikum Lichtenberg, por fornecer o material de imagem utilizado (Fig. 1 e 2). Gostaria tamb\u00e9m de agradecer ao Dr. med. Jens Nickel, m\u00e9dico s\u00e9nior do Instituto de Diagn\u00f3stico por Raios-X em Asklepios Klinikum Pasewalk, pela documenta\u00e7\u00e3o de imagem fornecida (Figs. 3 e 4).<\/em><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Sociedade Alem\u00e3 de Cirurgia Vascular: Aneurismas do tronco cel\u00edaco, art\u00e9rias leenais, hep\u00e1ticas e mesent\u00e9ricas (S2). In: Directrizes para Diagn\u00f3stico e Terap\u00eautica em Cirurgia Vascular. Berlim\/Heidelberg: Springer, 2010: 41-45.<\/li>\n
    2. Meyer A, Lang W: Aneurismas de art\u00e9rias viscerais. Cirurgia Vascular 2011; 16: 355-362.<\/li>\n
    3. Sessa C, et al: Tratamento de aneurismas de art\u00e9rias viscerais: descri\u00e7\u00e3o de uma s\u00e9rie retrospectiva de 42 aneurismas em 34 pacientes. Ann Vasc Surg 2004; 18: 695-703.<\/li>\n
    4. Anders S, et al: Morte s\u00fabita em aneurisma de art\u00e9ria espl\u00e9nica rompido. Medicina Legal 2000; 10(6): 201-206.<\/li>\n
    5. Croner RS, et al: Aneurismas de art\u00e9rias viscerais. Dtsch Arztebl 2006; 103(20): A1367-1371.<\/li>\n
    6. Hanschke D, Eberhardt E: Aneurisma gigantesco da art\u00e9ria leenal – um relato de caso. Cirurgia Vascular 2002; 7(2): 70-73.<\/li>\n
    7. Guillon R, et al: Gest\u00e3o de Aneurismas de Art\u00e9ria Espl\u00e9nica e Falsos Aneurismas com Tratamento Endovascular. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26(3): 256-260.<\/li>\n
    8. Grotemeyer D, et al: O aneurisma da art\u00e9ria visceral micotica. Cirurgi\u00e3o 2004; 75: 533-540.<\/li>\n
    9. Lauschke H, et al: The visceral artery aneurysm. Zentralbl Chir 2002; 127(6): 538-542.<\/li>\n
    10. Carr SC, et al: Ruptura de aneurisma de art\u00e9ria visceral. J Vasc Surg 2001; 33(4): 806-811.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(4): 3-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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