{"id":337568,"date":"2018-08-22T02:00:00","date_gmt":"2018-08-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/insuficiencia-cardiaca-e-diabetes-estrategias-terapeuticas\/"},"modified":"2018-08-22T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-22T00:00:00","slug":"insuficiencia-cardiaca-e-diabetes-estrategias-terapeuticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/insuficiencia-cardiaca-e-diabetes-estrategias-terapeuticas\/","title":{"rendered":"Insufici\u00eancia card\u00edaca e diabetes – estrat\u00e9gias terap\u00eauticas"},"content":{"rendered":"

Os diab\u00e9ticos s\u00e3o mais frequentemente afectados por insufici\u00eancia card\u00edaca do que os n\u00e3o diab\u00e9ticos. O seu progn\u00f3stico \u00e9 significativamente pior. Que caracter\u00edsticas farmacol\u00f3gicas especiais precisam de ser observadas em diab\u00e9ticos com insufici\u00eancia card\u00edaca?<\/strong><\/p>\n

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As manifesta\u00e7\u00f5es frequentemente inespec\u00edficas de sintomas tais como fadiga, cansa\u00e7o, exaust\u00e3o e falta de ar nem sempre facilitam a detec\u00e7\u00e3o precoce da insufici\u00eancia card\u00edaca. Com a concomitante diabetes mellitus, algumas destas queixas podem at\u00e9 ser mal interpretadas como sequelas diab\u00e9ticas. Uma raz\u00e3o para a presen\u00e7a simult\u00e2nea destas duas doen\u00e7as pode ser os patomecanismos subjacentes. A s\u00edndrome metab\u00f3lica que frequentemente acompanha a diabetes mellitus tipo II transporta factores de risco de insufici\u00eancia card\u00edaca, entre outros, atrav\u00e9s da poss\u00edvel complica\u00e7\u00e3o da hipertens\u00e3o, dislipidemia ou obesidade. No entanto, a insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 tamb\u00e9m discutida como consequ\u00eancia directa da diabetes. A deposi\u00e7\u00e3o de gordura epic\u00e1rdica e intramioc\u00e1rdica, bem como os sinais inflamat\u00f3rios parecem fazer parte das altera\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas aqui.<\/p>\n

Defini\u00e7\u00e3o de insufici\u00eancia card\u00edaca<\/h2>\n

Os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca podem ser classificados em HFrEF (insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida), HFmrEF (insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o interm\u00e9dia) e HFpEF (insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o preservada) utilizando as directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia [2]. A classifica\u00e7\u00e3o baseia-se principalmente na frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo (LVEF, <40%, 40-49% e \u226550%). Al\u00e9m disso, a concentra\u00e7\u00e3o s\u00e9rica de pept\u00eddeos natriur\u00e9ticos e outros crit\u00e9rios, tais como a presen\u00e7a de disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica adicional, s\u00e3o tidos em conta (tab. 1) <\/strong>. A cl\u00ednica em termos das fases I-IV da NYHA continua a ser o factor decisivo para determinar a abordagem terap\u00eautica.<\/p>\n

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Insufici\u00eancia card\u00edaca e diabetes<\/h2>\n

Os n\u00fameros relativos \u00e0 presen\u00e7a de insufici\u00eancia card\u00edaca na diabetes t\u00eam sido subestimados h\u00e1 muito tempo. Contudo, estudos mostram que a incid\u00eancia de insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 maior nos diab\u00e9ticos do que nos n\u00e3o diab\u00e9ticos em todos os grupos et\u00e1rios [3]. Isto piora o progn\u00f3stico. A mortalidade por insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 tamb\u00e9m mais elevada nos diab\u00e9ticos do que nos doentes que n\u00e3o t\u00eam uma doen\u00e7a metab\u00f3lica deste tipo [4]. Dados mais recentes do estudo PARADIGM-HF confirmam estes resultados e mostram que cerca de um em cada cinco pacientes com diabetes e insufici\u00eancia card\u00edaca morre ap\u00f3s 2,5 anos [5].<\/p>\n

Terapia da insufici\u00eancia card\u00edaca<\/h2>\n

Uma vis\u00e3o geral do regime terap\u00eautico na presen\u00e7a de HFrEF (doente sintom\u00e1tico com LVEF <40%) pode ser encontrada na directriz europeia [2] (para terapia de HFrEF, ver Cardiovasc 2018; 3: 29-32). A ARNI (inibidor do receptor de angiotensina neprilysina) foi acrescentado ao regime terap\u00eautico como um grupo de subst\u00e2ncias relativamente novo. A enzima neprilysina decomp\u00f5e os pept\u00eddeos natriur\u00e9ticos, que neutralizam os sistemas nervoso simp\u00e1tico e renina-angiotensina-aldosterona nos mecanismos que levam \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca. O estudo inovador (PARADIGM-HF) mostra que esta classe de medicamentos \u00e9 significativamente superior ao enalapril na redu\u00e7\u00e3o da mortalidade cardiovascular e da hospitaliza\u00e7\u00e3o em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca [6].<\/p>\n

Al\u00e9m dos ARNIs, os agentes medicamentosos cl\u00e1ssicos (ou seja, \u03b2-bloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores da AT1, antagonistas do rec. cortic\u00f3ide mineral) tamb\u00e9m melhoram o progn\u00f3stico do HFrEF, como estudos demonstraram [7,8]. N\u00e3o existem dados espec\u00edficos para pacientes com diabetes, mas an\u00e1lises de subgrupos sugerem que os efeitos comprovados tamb\u00e9m podem ser assumidos para este grupo de pacientes [9]. Assim, a terapia da insufici\u00eancia card\u00edaca n\u00e3o difere em pacientes com e sem diabetes.<\/p>\n

Terapia da diabetes em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca<\/h2>\n

O quadro <\/strong> apresenta uma vis\u00e3o geral da influ\u00eancia da terapia diab\u00e9tica na insufici\u00eancia card\u00edaca existente. 2<\/strong>.<\/p>\n

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Thiazolidinediones  levam \u00e0 reten\u00e7\u00e3o de fluidos e ao aumento da descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca na insufici\u00eancia card\u00edaca pr\u00e9-existente atrav\u00e9s da melhoria da sensibilidade \u00e0 insulina e, assim, a uma maior hospitaliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Existem dados diferentes para os inibidores de DPP-IV. No ensaio SAVOR-TIMI 53, o saxagliptin resultou num aumento da taxa de hospitaliza\u00e7\u00e3o relacionada com a insufici\u00eancia card\u00edaca [10]. Isto n\u00e3o p\u00f4de ser confirmado para sitagliptin [11]. Portanto, pode assumir-se um efeito de subst\u00e2ncia e n\u00e3o um efeito de classe dos inibidores do DPP-IV.<\/p>\n

H\u00e1 resultados contradit\u00f3rios sobre a influ\u00eancia da insulina. Num estudo de coorte retrospectivo, foram investigados factores de risco para o desenvolvimento de insufici\u00eancia card\u00edaca em >8000 doentes com diabetes. Estes dados mais antigos mostram um risco 25% maior com a utiliza\u00e7\u00e3o de insulina [3]. Em contraste, o grande ensaio ORIGIN randomizado n\u00e3o encontrou um risco acrescido de insufici\u00eancia card\u00edaca com a utiliza\u00e7\u00e3o de glargina de insulina [12]. O preconceito question\u00e1vel dos estudos retrospectivos e as boas provas de grandes ensaios aleatorizados sugerem, portanto, que a insulina n\u00e3o \u00e9 prejudicial neste contexto.<\/p>\n

Existem v\u00e1rios estudos retrospectivos sobre o grupo das sulfonilureias que sugerem que este grupo de subst\u00e2ncias tem um efeito bastante desfavor\u00e1vel. Em compara\u00e7\u00e3o com a metformina, por exemplo, foi encontrado um risco acrescido de insufici\u00eancia card\u00edaca [13].<\/p>\n

Segundo o Prof. Marx, seguir-se-\u00e3o outros dados sobre sulfonilureias ap\u00f3s a conclus\u00e3o do ensaio CAROLINA em curso, que compara sulfonilureias com linagliptina em diab\u00e9ticos do tipo II [14].<\/p>\n

Fonte: Congresso de Diabetes, 9-12 de Maio de 2018, Berlim (D).<\/em>
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\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Instituto Estat\u00edstico Federal Su\u00ed\u00e7o: Diabetes. www.bfs.admin.ch\/bfs\/de\/home\/statistiken\/gesundheit\/gesundheitszustand\/krankheiten\/diabetes.html, acedido a 17 de Julho de 2018.<\/li>\n
  2. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.<\/li>\n
  3. Nichols GA, et al: A incid\u00eancia de insufici\u00eancia card\u00edaca congestiva na diabetes tipo 2: uma actualiza\u00e7\u00e3o. Diabetes Care 2004; 27(8): 1879-1884.<\/li>\n
  4. Gustafsson I, et al.: Influ\u00eancia da diabetes e da interac\u00e7\u00e3o diabetes-g\u00e9nero no risco de morte em doentes hospitalizados com insufici\u00eancia card\u00edaca congestiva. JACC 2004; 43(5): 771-777.<\/li>\n
  5. Kristensen SL, et al: Risk Related to Pre-Diabetes Mellitus and Diabetes Mellitus in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Insights From Prospective Comparison of ARNI With ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure Trial. Circ Heart Fail 2016; 9(1): pii: e002560.<\/li>\n
  6. McMurray JJ, et al: Angiotensin-neprilysin inibi\u00e7\u00e3o versus enalapril na insufici\u00eancia card\u00edaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.<\/li>\n
  7. Grupo de Estudo MERIT-HF: Efeito do metoprolol CR\/XL na insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica: Metoprolol CR\/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353(9169): 2001-2007.<\/li>\n
  8. Zannad F, et al: Eplerenona em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica e sintomas ligeiros. N Engl J Med 2011; 364(1): 11-21.<\/li>\n
  9. Haas SJ, et al.: Os beta-bloqueadores s\u00e3o t\u00e3o eficazes em pacientes com diabetes mellitus como em pacientes sem diabetes mellitus que t\u00eam insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica? Uma meta-an\u00e1lise de ensaios cl\u00ednicos em grande escala. Am Heart J 2003; 146(5): 848-853.<\/li>\n
  10. Scirica BM, et al: Heart failure, saxagliptin, and diabetes mellitus: observa\u00e7\u00f5es do ensaio aleat\u00f3rio SAVOR-TIMI 53. Circula\u00e7\u00e3o 2014; 130(18): 1579-1588.<\/li>\n
  11. Green JB, et al: Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(3): 232-242.<\/li>\n
  12. ORIGIN Trial Investigators, et al: Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in disglycemia. N Engl J Med 2012; 367(4): 319-328.<\/li>\n
  13. McAlister FA, et al: O risco de insufici\u00eancia card\u00edaca em doentes com diabetes tipo 2 tratados com monoterapia com agente oral. Eur J Heart Fail 2008; 10(7): 703-708.<\/li>\n
  14. Marx N, et al.: Desenho e caracter\u00edsticas de base do ensaio CARdiovascular Outcome Trial of LINAgliptin Versus Glimepiride in Type 2 Diabetes (CAROLINA\u00ae<\/sup>). Diab Vasc Dis Res 2015; 12(3): 164-174.<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2018; 17(4) – publicado 19.7.18 (antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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