{"id":337649,"date":"2018-08-14T09:03:20","date_gmt":"2018-08-14T07:03:20","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/perturbacoes-congenitas-e-de-coagulacao-adquirida\/"},"modified":"2018-08-14T09:03:20","modified_gmt":"2018-08-14T07:03:20","slug":"perturbacoes-congenitas-e-de-coagulacao-adquirida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/perturbacoes-congenitas-e-de-coagulacao-adquirida\/","title":{"rendered":"Perturba\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas e de coagula\u00e7\u00e3o adquirida"},"content":{"rendered":"

A terapia da hemofilia A adquirida inclui principalmente a gest\u00e3o de hemorragias e a erradica\u00e7\u00e3o de inibidores. Al\u00e9m disso, ainda h\u00e1 muito trabalho educativo a ser feito sobre esta doen\u00e7a rara. A forma cong\u00e9nita, por outro lado, \u00e9 mais conhecida. Existem actualmente aqui novos desenvolvimentos terap\u00eauticos. O que \u00e9 que o futuro nos reserva?<\/strong><\/p>\n

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Reconhecer a l\u00ednguaAfricanaAlban\u00easArabeAzerbaijanoBascoBengaliB\u00f3snianB\u00falgaroBurm\u00easCebuanoChichewaChin\u00eas (ver)Chin\u00easDinamarqu\u00easAlem\u00e3oEsperantoEst\u00f3nioFinland\u00easFranc\u00easGalegoGregoGujaratiHaitiano (trad)D\u00e4nischDeutschEnglischEsperantoEstnischFinnischFranz\u00f6sischGalizischGeorgischGriechischGujaratiHaitianischHausaHebr\u00e4ischHindiHmongIgboIndonesischIrischIsl\u00e4ndischItalienischJapanischJavanesischJiddischKannadaKasachischKatalanischKhmerKoreanischKroatischLaoLateinishLettischLitauischMalabarischMalagasyMalaysischMaltesischMaoriMarathischMazedonischMongolischNepalesischNiederl\u00e4ndischNorwegischPersischPolnischPortugiesischPunjabiRum\u00e4nischRussischSchwedischSerbischSesothoSinghalesischSlowakischSlowenischSomaliSpanischSuaheliSundanesischTadschikischTagalogTamilTeluguThail\u00e4ndischTschechischT\u00fcrkischUkrainischUngarischUrduUzbekischVietnamesischWalisischWei\u00dfrussischYorubaZulu<\/strong><\/td>\n\n
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A fun\u00e7\u00e3o do som \u00e9 limitada a 200 caracteres<\/strong><\/strong><\/strong><\/div>\n
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Op\u00e7\u00f5es<\/a>: Hist\u00f3rico<\/a>: Feedback<\/a>: Doa\u00e7\u00e3o<\/a><\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\nFechar<\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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A hemofilia adquirida A (AHA), com 1,5 casos por milh\u00e3o de habitantes\/ano, \u00e9 uma emerg\u00eancia rara mas perigosa com elevada morbilidade e mortalidade e, portanto, grande relev\u00e2ncia diagn\u00f3stica e terap\u00eautica, diz Fran\u00e7oise Boehlen, MD, HUG Genebra. Em contraste com a forma cong\u00e9nita, na forma adquirida, os inibidores neutralizantes (principalmente IgG) s\u00e3o produzidos espontaneamente no decurso de uma doen\u00e7a auto-imune, que visa o factor de coagula\u00e7\u00e3o end\u00f3gena VIII (FVIII) – predominantemente no dom\u00ednio C2, mais raramente no dom\u00ednio A2. O desenvolvimento de auto-anticorpos pode ocorrer devido a um sistema imunit\u00e1rio fora de controlo associado a doen\u00e7as reumatol\u00f3gicas, inflamat\u00f3rias intestinais e outras doen\u00e7as auto-imunes, bem como tumores e infec\u00e7\u00f5es graves ou gravidez. No entanto, a forma idiop\u00e1tica \u00e9 a mais comum. Suspeita-se da exist\u00eancia de uma interac\u00e7\u00e3o entre factores gen\u00e9ticos e ambientais. A popula\u00e7\u00e3o mais velha \u00e9 predominantemente afectada.<\/p>\n

Isto deve ser considerado em qualquer caso de in\u00edcio recente ou agudo de sintomas de hemorragia espont\u00e2nea (grave em dois ter\u00e7os dos casos) em doentes idosos ou peri- e p\u00f3s-parto. As hemorragias apresentam-se predominantemente subcut\u00e2neas, mas tamb\u00e9m como hemorragias musculares e gastrointestinais, menos frequentemente urogenitais, retroperitoneais e intracranianas. No lado do laborat\u00f3rio, um PTT activado prolongado (tempo parcial de tromboplastina), que, a prop\u00f3sito, tamb\u00e9m pode ocorrer em cerca de 5% isoladamente sem sangramento, indica uma poss\u00edvel inibi\u00e7\u00e3o do factor VIII – embora outras causas devam ser exclu\u00eddas. Isto \u00e9 corroborado por uma experi\u00eancia de administra\u00e7\u00e3o de factores\/troca de plasma (ou seja, adiciona-se plasma normal ao plasma do paciente e observa-se o efeito sobre o aPTT), confirmada ou n\u00e3o. finalmente quantificada atrav\u00e9s de testes para o anticorpo (quantidade de inibidor no sangue em unidades Bethesda).<\/p>\n

A gest\u00e3o da AHA baseia-se em quatro princ\u00edpios fundamentais<\/h2>\n

Kruse-Jarres e colegas [1] deram recentemente uma actualiza\u00e7\u00e3o sobre as provas e a terapia. Quatro princ\u00edpios b\u00e1sicos comp\u00f5em a gest\u00e3o da doen\u00e7a rara:<\/p>\n

Preven\u00e7\u00e3o de hemorragias: <\/strong>Educar profissionais de sa\u00fade e pacientes, prevenir traumas e tratamentos invasivos desnecess\u00e1rios, evitar injec\u00e7\u00f5es intramusculares, pun\u00e7\u00f5es intra-arteriais e traum\u00e1ticas, aspirina, AINEs e anticoagulantes.<\/p>\n

Controlo da hemorragia: <\/strong>Se a hemorragia estiver activa, o tratamento deve ser iniciado independentemente do t\u00edtulo inibidor e da actividade residual de FVIII. A terapia de hemostasia de primeira linha consiste actualmente em factores de coagula\u00e7\u00e3o activados recombinantes VIIa (NovoSeven\u00ae<\/sup>) ou concentrados de complexo de protrombina activada (FEIBA\u00ae<\/sup>) com actividade de bypass inibidor de factor VIII. Uma efic\u00e1cia semelhante em termos de controlo de hemorragias superior a 90% pode ser assumida, embora n\u00e3o existam compara\u00e7\u00f5es directas frente a frente. A escolha \u00e9 portanto feita com base na disponibilidade e experi\u00eancia locais, na resposta anterior do paciente e em considera\u00e7\u00f5es econ\u00f3micas. Infelizmente, ensaios laboratoriais claros para monitorizar o efeito hemost\u00e1tico – para al\u00e9m da avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica – n\u00e3o est\u00e3o actualmente estabelecidos. Existe tamb\u00e9m um risco potencial de trombose arterial e\/ou venosa.<\/p>\n

Alternativamente, ou na aus\u00eancia de disponibilidade e t\u00edtulos inibidores profundos, desmopressina e substitutos tais como concentrados de factor VIII humano ou tamb\u00e9m Obizur\u00ae<\/sup>, um factor VIII recombinante sem a sequ\u00eancia porcina de dom\u00ednio B (rpFVIII) [2], pode ser utilizado. Esta \u00faltima subst\u00e2ncia tamb\u00e9m substitui o componente em falta e causa n\u00edveis mensur\u00e1veis de FVIII e hemostasia em AHA – mesmo com altos t\u00edtulos inibidores. O teste de coagula\u00e7\u00e3o de uma fase para o factor VIII \u00e9 recomendado para a monitoriza\u00e7\u00e3o. Em termos de seguran\u00e7a, os inibidores (de novo) sobre rpFVIII e os n\u00edveis por vezes muito elevados de FVIII em alguns pacientes devem ser considerados. No entanto, n\u00e3o ocorreram eventos tromb\u00f3ticos, reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas, trombocitop\u00e9nias ou outros efeitos secund\u00e1rios graves nos 28 doentes com AHA estudados.<\/p>\n

Erradica\u00e7\u00e3o dos inibidores: <\/strong>Uma vez que a remiss\u00e3o espont\u00e2nea \u00e9 poss\u00edvel mas imprevis\u00edvel e a mortalidade pode ser reduzida por terapia imunossupressora, tal terapia deve ser considerada em todos os doentes adultos com AHA. Na primeira linha, os corticoster\u00f3ides sozinhos ou com ciclofosfamida\/rituximab podem ser considerados (este \u00faltimo n\u00e3o \u00e9 recomendado como mono-tratamento inicial, a menos que existam contra-indica\u00e7\u00f5es). Uma remiss\u00e3o completa e est\u00e1vel, ou seja, sem n\u00edveis de inibidores detect\u00e1veis, FVIII em >70 IU\/dl e imunoterapia interrompida, \u00e9 alcan\u00e7ada em 48%, 70% e 59% de acordo com os dados de registo [3] na ordem acima referida, com regimes rituximab que parecem demorar um pouco mais a alcan\u00e7ar a remiss\u00e3o. N\u00e3o houve diferen\u00e7a na sobreviv\u00eancia a longo prazo. As complica\u00e7\u00f5es, especialmente sob a forma de infec\u00e7\u00f5es, s\u00e3o um risco de aumento da mortalidade nesta popula\u00e7\u00e3o mais velha e fr\u00e1gil. Prospectivamente, uma abordagem gradual apenas com corticoster\u00f3ides e a adi\u00e7\u00e3o de ciclofosfamida\/rituximab quando necess\u00e1rio ou quando necess\u00e1rio levou a uma redu\u00e7\u00e3o do n\u00famero de pacientes. O fracasso em conseguir a remiss\u00e3o acabou por levar a uma taxa de 61% de pacientes com remiss\u00e3o completa ap\u00f3s uma mediana de 79 dias. A actividade FVIII de base particularmente baixa (<1 IU\/dl) afectou negativamente a remiss\u00e3o e a dura\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o, bem como a sobreviv\u00eancia [4]. Os doentes com auto-anticorpos IgA contra FVIII, mas tamb\u00e9m aqueles com terapia com corticoster\u00f3ides sozinhos, parecem ser mais afectados por reca\u00eddas.<\/p>\n

Tratamento da doen\u00e7a\/condi\u00e7\u00e3o subjacente:<\/strong> Dos factores acima referidos que podem estar associados \u00e0 AHA, a gravidez \u00e9 respons\u00e1vel por cerca de um d\u00e9cimo dos casos, sendo muitas vezes a primeira gravidez (as recidivas na segunda gravidez s\u00e3o ent\u00e3o relativamente raras) e os sintomas podem ainda ocorrer dias a meses ap\u00f3s o parto. O progn\u00f3stico \u00e9 bom, e a taxa de remiss\u00f5es espont\u00e2neas \u00e9 relativamente alta, superior a 60%. No entanto, mesmo no caso de AHA durante a gravidez, a terapia apenas com corticoster\u00f3ides deve ser considerada para prevenir os danos potenciais da hemorragia \u00e0 m\u00e3e e \u00e0 crian\u00e7a.<\/p>\n

Emicizumab – nova subst\u00e2ncia no horizonte<\/h2>\n

N\u00e3o est\u00e1 actualmente claro qual o lugar que os novos agentes hemost\u00e1ticos como o emicizumabe, fitusiran, etc. ter\u00e3o no espectro terap\u00eautico da AHA no futuro. A Prof. Dra. med. Manuela Albisetti do Hospital Infantil Universit\u00e1rio de Zurique entrou em mais pormenores sobre o seu papel na hemofilia cong\u00e9nita. O tratamento fez grandes progressos nas \u00faltimas d\u00e9cadas – desde os crioprecipitados nos anos 60 at\u00e9 aos primeiros concentrados de factores derivados do plasma humano, passando pelos produtos geneticamente modificados, os chamados produtos recombinantes (tamb\u00e9m de ac\u00e7\u00e3o prolongada). As repetidas infus\u00f5es i.v., imunogenicidade, ou seja, forma\u00e7\u00e3o de corpos inibidores (em aproximadamente 30% com hemofilia A grave – com os concentrados de longa ac\u00e7\u00e3o acima mencionados, no entanto, j\u00e1 n\u00e3o constituem um problema, pelo menos em doentes previamente tratados), e a indu\u00e7\u00e3o de toler\u00e2ncia imunit\u00e1ria com uma taxa de insucesso de aproximadamente 20% e custos correspondentes representam limita\u00e7\u00f5es do tratamento actual da hemofilia. Abordagens alternativas como a mim\u00e9tica FVIII, a inibi\u00e7\u00e3o de anticoagulantes fisiol\u00f3gicos ou a terapia gen\u00e9tica s\u00e3o portanto de grande interesse para a investiga\u00e7\u00e3o. V\u00e1rias abordagens est\u00e3o agora na fase III do desenvolvimento cl\u00ednico ou j\u00e1 foram aprovadas em alguns casos.<\/p>\n

Um dos novos agentes mais promissores \u00e9 o emicizumab (j\u00e1 aprovado nos EUA e Europa para a profilaxia em crian\u00e7as e adultos com hemofilia A e inibidores; actualmente em revis\u00e3o no Swissmedic). \u00c9 um anticorpo bi-espec\u00edfico que substitui a fun\u00e7\u00e3o do FVIII ligando os factores de coagula\u00e7\u00e3o IXa e X. Devido \u00e0 sua falta de homologia estrutural ao FVIII, o emicizumabe n\u00e3o deve induzir inibidores contra o FVIII nem ser influenciado pela poss\u00edvel presen\u00e7a de tais inibidores. \u00c9 administrado por via subcut\u00e2nea uma vez por semana.<\/p>\n

O estudo “open-label” HAVEN 1 [5] incluiu doentes com doze anos de idade ou mais com hemofilia A e inibidores que tinham recebido anteriormente epis\u00f3dios (grupo A e B) ou profilacticamente (grupo C) tinha recebido os preparativos para o bypass. No ponto final prim\u00e1rio, hemorragia tratada, profilaxia com emicizumabe (grupo A) do grupo de compara\u00e7\u00e3o sem profilaxia (grupo B) como superior: Com a subst\u00e2ncia activa, um total de 2,9 tais eventos ocorreram anualmente, em compara\u00e7\u00e3o com 23,3 sem, o que corresponde a uma diferen\u00e7a significativa de 87% (p<0,001). Os resultados foram consistentes nos diferentes subgrupos – bem como em pontos finais secund\u00e1rios, tais como hemorragia espont\u00e2nea ou hemorragia articular. 63% contra 6% n\u00e3o sofreram qualquer hemorragia correspondente durante o per\u00edodo de estudo. O Emicizumab tamb\u00e9m teve um desempenho significativamente melhor que a profilaxia com prepara\u00e7\u00f5es de bypass (grupo C) (79% de redu\u00e7\u00e3o na taxa de hemorragia, p<0,001). Os eventos adversos s\u00e3o principalmente reac\u00e7\u00f5es no local da injec\u00e7\u00e3o. Os anticorpos contra a subst\u00e2ncia activa n\u00e3o se formaram em nenhum doente. Microangiopatias tromb\u00f3ticas foram observadas em tr\u00eas pacientes que tinham sido previamente tratados com altas doses cumulativas de aPCC durante v\u00e1rios dias (devido a hemorragia de ruptura). Ap\u00f3s a paragem do aPCC, a situa\u00e7\u00e3o melhorou rapidamente. Dois outros pacientes sofreram de eventos tromb\u00f3ticos.<\/p>\n

Os resultados do HAVEN 2 com crian\u00e7as menores de doze anos ainda n\u00e3o foram publicados, mas foram apresentados no Congresso do ISTH em Berlim 2017. A taxa m\u00e9dia anual de hemorragia tratada aqui foi de 0,4, com quase 95% dos participantes a n\u00e3o apresentarem qualquer tipo de hemorragia (tempo m\u00e9dio de observa\u00e7\u00e3o de 12 semanas). Mais uma vez, houve uma redu\u00e7\u00e3o substancial na hemorragia com emicizumabe versus profilaxia de bypass. Em todos os casos, as taxas com o anticorpo bisespec\u00edfico tenderam para 0. O tromboembolismo ou microangiopatias tromb\u00f3ticas eram t\u00e3o pouco observ\u00e1veis como os anticorpos contra a subst\u00e2ncia activa.<\/p>\n

“Em geral, as novas abordagens que n\u00e3o se baseiam numa substitui\u00e7\u00e3o directa do factor em falta s\u00e3o altamente bem-vindas – especialmente para os doentes inibidores. A quest\u00e3o \u00e9: A indu\u00e7\u00e3o de imunotoler\u00e2ncia ainda \u00e9 necess\u00e1ria ou que papel assumem os novos agentes em doentes hemof\u00edlicos que n\u00e3o desenvolveram (ainda) inibidores? E os indiv\u00edduos anteriormente n\u00e3o tratados e que sinais de seguran\u00e7a veremos ainda a longo prazo? Todas estas s\u00e3o quest\u00f5es que ter\u00e3o de ser respondidas no futuro”, concluiu o orador.<\/p>\n

Fonte: Congresso Su\u00ed\u00e7o de Oncologia e Hematologia, 27-29 de Junho de 2018, Zurique<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Kruse-Jarres R, et al: Adquiriu hemofilia A: Revis\u00e3o actualizada das provas e orienta\u00e7\u00f5es de tratamento. Am J Hematol 2017 Jul; 92(7): 695-705.<\/li>\n
  2. Kruse-Jarres R, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do OBI-1, um factor anti-hem\u00f3filo VIII (recombinante), sequ\u00eancia su\u00edna, em sujeitos com hemofilia adquirida A. Haemophilia 2015; 21: 162-170.<\/li>\n
  3. Collins P, et al: Imunossupress\u00e3o para hemofilia adquirida A: resultados do Registo Europeu de Hemofilia Adquirida (EACH2). Sangue 2012 Jul 5; 120(1): 47-55.<\/li>\n
  4. Tiede A, et al.: Factores progn\u00f3sticos de remiss\u00e3o e sobreviv\u00eancia na hemofilia adquirida A (AHA): resultados do estudo GTH-AH 01\/2010. Sangue 2015 Fev 12; 125(7): 1091-1097.<\/li>\n
  5. Oldenburg J, et al: Emicizumab Prophylaxis in Hemophilia A with Inhibitors. N Engl J Med 2017 Ago 31; 377(9): 809-818.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2018; 6(4) – publicado 7.7.18 (antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A terapia da hemofilia A adquirida inclui principalmente a gest\u00e3o de hemorragias e a erradica\u00e7\u00e3o de inibidores. Al\u00e9m disso, ainda h\u00e1 muito trabalho educativo a ser feito sobre esta doen\u00e7a…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":80921,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"SOHC, Zurique","footnotes":""},"category":[11365,11529,11551],"tags":[32543,32548,32540,32545,32549,32538,18066,32547],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337649","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-hematologia-pt-pt","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-adquirido","tag-concentrados-de-factores","tag-congenital-pt-pt","tag-fviii-pt-pt","tag-fviii-mimetica","tag-hemofilia-a","tag-imunossupressao","tag-preparativos-para-o-bypass","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-16 04:50:26","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337652,"slug":"trastornos-congenitos-y-adquiridos-de-la-coagulacion","post_title":"Trastornos cong\u00e9nitos y adquiridos de la coagulaci\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/trastornos-congenitos-y-adquiridos-de-la-coagulacion\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337649","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337649"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337649\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80921"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337649"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337649"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337649"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337649"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}