{"id":337674,"date":"2018-07-27T02:00:00","date_gmt":"2018-07-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reconhecer-e-tratar-o-prolapso-rectal\/"},"modified":"2018-07-27T02:00:00","modified_gmt":"2018-07-27T00:00:00","slug":"reconhecer-e-tratar-o-prolapso-rectal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/reconhecer-e-tratar-o-prolapso-rectal\/","title":{"rendered":"Reconhecer e tratar o prolapso rectal"},"content":{"rendered":"

O prolapso rectal \u00e9 um sintoma de insufici\u00eancia do pavimento p\u00e9lvico. Pode ser reconhecida pela dobra circular, que a distingue do prolapso anal. A rectopexia laparosc\u00f3pica de malha ventral de acordo com D’Hoore \u00e9 a forma favorecida de terapia.<\/strong><\/p>\n

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A Sra. H. de 82 anos apresenta-se na sua consulta e relata que h\u00e1 j\u00e1 algum tempo, “alguma coisa tem vindo a sair do seu \u00e2nus”. Tinha tido vergonha de ir ao m\u00e9dico por causa disso at\u00e9 agora. At\u00e9 agora, ela pr\u00f3pria sempre foi capaz de a empurrar para tr\u00e1s. Agora empurrar para tr\u00e1s tornar-se-ia cada vez mais dif\u00edcil e a constante hemorragia e mancha de fezes era muito desagrad\u00e1vel. H\u00e1 anos que cuidam da paciente e j\u00e1 receitaram v\u00e1rias vezes a sua medica\u00e7\u00e3o para a regula\u00e7\u00e3o das fezes. A \u00faltima colonoscopia foi h\u00e1 mais de dez anos.<\/p>\n

No\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas<\/h2>\n

O recto \u00e9 respons\u00e1vel pela fun\u00e7\u00e3o do reservat\u00f3rio do intestino antes da excre\u00e7\u00e3o. O prolapso rectal \u00e9 definido como um prolapso da parede completa do recto atrav\u00e9s do \u00e2nus, perdendo a sua fun\u00e7\u00e3o. Basicamente, um prolapso rectal externo pode ser distinguido de um prolapso rectal interno (intussuscep\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

A incid\u00eancia de prolapso rectal \u00e9 de aproximadamente 2-3 por 100.000 habitantes, com uma preval\u00eancia relativamente baixa de 0,5% na popula\u00e7\u00e3o total.<\/p>\n

Para al\u00e9m de um prolapso externo doloroso do recto, as descargas de muco e\/ou sangue at\u00e9 v\u00e1rias fases da incontin\u00eancia fecal podem ser inquiridas anamn\u00e9sticamente, o que muitas vezes se torna percept\u00edvel sob a forma de esfrega\u00e7o de fezes, o que \u00e9 desagrad\u00e1vel para o doente. O prolapso externo recorrente do recto atrav\u00e9s do canal anal causa geralmente um alongamento cr\u00f3nico excessivo do aparelho do esf\u00edncter com incontin\u00eancia associada de gravidade vari\u00e1vel. No entanto, mais de metade das pessoas afectadas tamb\u00e9m t\u00eam problemas de defeca\u00e7\u00e3o com o esvaziamento incompleto devido ao recto invaginado causado por um mecanismo de v\u00e1lvula. Al\u00e9m disso, a incontin\u00eancia urin\u00e1ria e\/ou prolapso vaginal pode causar desconforto e assim aumentar o sofrimento das pacientes. As v\u00e1rias queixas provocadas pela tosse, espirros ou prensagem devem ser questionadas na anamnese detalhada, uma vez que estas muitas vezes n\u00e3o s\u00e3o mencionadas por vergonha. Devido aos sintomas stressantes, a qualidade de vida das pessoas afectadas \u00e9 muitas vezes significativamente limitada a n\u00edvel f\u00edsico e psicol\u00f3gico.<\/p>\n

A etiologia exacta do complexo de sintomas ainda n\u00e3o foi totalmente compreendida. No entanto, o prolapso rectal n\u00e3o \u00e9 uma doen\u00e7a por si s\u00f3, mas sim um sintoma de uma insufici\u00eancia do pavimento p\u00e9lvico que \u00e9 frequentemente multifactorial. A maioria tem um espa\u00e7o Douglas profundo, um esf\u00edncter largo, um m\u00fasculo de levador diast\u00e1sico solto e uma liga\u00e7\u00e3o fascial solta \u00e0 f\u00e1scia pr\u00e9-acral.<\/p>\n

Em teoria, todos os grupos et\u00e1rios podem ser representados na popula\u00e7\u00e3o de doentes afectados: A ocorr\u00eancia atinge picos na pr\u00e1tica a partir dos 50 anos de idade e afecta o sexo feminino com mais de dez vezes (at\u00e9 90%). A fraqueza geral do pavimento p\u00e9lvico nas mulheres pode ser favorecida pelo parto.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O exame diagn\u00f3stico deve ser feito na posi\u00e7\u00e3o de litotomia ou na posi\u00e7\u00e3o lateral rigorosa com as pernas desenhadas (Fig. 1)<\/strong>. Se o prolapso n\u00e3o ocorrer imediatamente, deve ser pedido aos pacientes que empurrem como se fossem para a casa de banho. O prolapso rectal \u00e9 reconhecido pela dobra circular e deve ser distinguido do prolapso anal, que \u00e9 diagnosticado pela dobra radial (Fig. 2) <\/strong>. Ambos diferem na terapia posterior.<\/p>\n

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N\u00e3o \u00e9 raro ver ulcera\u00e7\u00f5es na inspec\u00e7\u00e3o; a hemorragia de contacto pode ocorrer facilmente devido \u00e0 irrita\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica do prolapso recorrente. O eczema perianal \u00e9 reconhec\u00edvel pela irrita\u00e7\u00e3o e vermelhid\u00e3o em torno do \u00e2nus, \u00e9 por vezes h\u00famido e pode apresentar marcas de ulcera\u00e7\u00e3o ou arranh\u00f5es. A presen\u00e7a de eczema, juntamente com a mancha fecal no linho, indica uma desordem de fina contin\u00eancia. O prolapso deve ser cuidadosamente reduzido e um exame rectal digital (DRU) deve ser realizado. Aqui, a insufici\u00eancia de esf\u00edncteres pode muitas vezes ser detectada, ao beliscar e mesmo em repouso. No caso de prolapso interno, o recto desmorona sob press\u00e3o durante a DRU. Durante o exame, \u00e9 tamb\u00e9m poss\u00edvel compreender se ocorre uma redu\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea ou se \u00e9 necess\u00e1ria uma redu\u00e7\u00e3o manual e se a condi\u00e7\u00e3o est\u00e1 correspondentemente avan\u00e7ada.<\/p>\n

Um exame proctosc\u00f3pico tamb\u00e9m deve ser realizado para visualizar a intussuscep\u00e7\u00e3o e avaliar a mucosa. A colonoscopia deve ser realizada como parte de um diagn\u00f3stico posterior antes da cirurgia rectal para excluir patologias concomitantes. Recomenda-se como medida preventiva geral a partir dos 50 anos de idade de qualquer forma. Neste caso, deve ser considerado que a laxa\u00e7\u00e3o, especialmente para pacientes idosos, pode tornar-se uma tortura devido ao prolapso recorrente do recto. Por este motivo, estes devem ser preparados em condi\u00e7\u00f5es de internamento ou pelo menos deve ser garantido o apoio ambulat\u00f3rio. Al\u00e9m disso, a desfaecografia por RM pode ser utilizada como o m\u00e9todo de exame mais sens\u00edvel para documentar a patofisiologia anorrectal e a sua disfun\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Existem in\u00fameras op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas diferentes para o tratamento do prolapso rectal. Uma vez que se trata de uma doen\u00e7a benigna, a idade do doente e as doen\u00e7as concomitantes, bem como o grau de sofrimento, devem ser tidas em conta, para al\u00e9m da extens\u00e3o do prolapso. Se o prolapso for detect\u00e1vel como parte de uma doen\u00e7a combinada do pavimento p\u00e9lvico, \u00e9 aconselh\u00e1vel uma discuss\u00e3o interdisciplinar entre ginecologistas, urologistas e proctologistas a fim de desenvolver um conceito terap\u00eautico \u00e0 medida. A terapia conservadora s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel, se de todo, para pequenos prolapsos em doentes polimorbidos, atrav\u00e9s de uma boa regula\u00e7\u00e3o das fezes.<\/p>\n

Basicamente, deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre m\u00e9todos cir\u00fargicos transanais e transabdominais (hoje em dia geralmente laparosc\u00f3picos) (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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As opera\u00e7\u00f5es transanais podem ser realizadas sob anestesia regional e s\u00e3o, portanto, tamb\u00e9m adequadas para doentes polimorbidos. Na opera\u00e7\u00e3o Rehn-Delorme, o excesso de mucosa \u00e9 ressecado e a camada muscular subjacente \u00e9 apertada com suturas como um acorde\u00e3o. Para prolapsos maiores, a opera\u00e7\u00e3o Altemeier \u00e9 a melhor op\u00e7\u00e3o. Realiza-se uma ressec\u00e7\u00e3o completa da parede com anastomose coloanal de ponta a ponta. As opera\u00e7\u00f5es com agrafadores (STARR, PSP) caracterizam-se por um tempo de opera\u00e7\u00e3o mais curto com menos perda de sangue, mas est\u00e3o associadas a custos significativamente mais elevados devido aos dispositivos especiais de agrafagem. Taxas de recorr\u00eancia de 4-60% s\u00e3o relatadas na literatura para todos os procedimentos transanais.<\/p>\n

Os procedimentos anest\u00e9sicos modernos reduziram consideravelmente o risco cir\u00fargico para procedimentos laparosc\u00f3picos mas tamb\u00e9m para pacientes polimorbidos. A principal vantagem da cirurgia transabdominal \u00e9 a possibilidade de tratar a patologia do pavimento p\u00e9lvico que est\u00e1 presente ao mesmo tempo. Entre os v\u00e1rios procedimentos cir\u00fargicos transabdominais, a rectossacropexia laparosc\u00f3pica de malha ventral, de acordo com D’Hoore, parece prevalecer. O recto \u00e9 mobilizado ou esticado anteriormente, poupando os nervos aut\u00f3nomos dorso-laterais, e depois \u00e9 fixada uma malha sint\u00e9tica ou biol\u00f3gica entre o recto distal e o promont\u00f3rio. Esta opera\u00e7\u00e3o pode ser realizada de forma convencional-laparosc\u00f3pica ou assistida por rob\u00f4. No caso de constipa\u00e7\u00e3o concomitante ou patologia do c\u00f3lon sigm\u00f3ide (diverticulose sigm\u00f3ide pronunciada, diverticulite recorrente), tamb\u00e9m deve ser considerada uma ressec\u00e7\u00e3o sigm\u00f3ide (ressec\u00e7\u00e3o-rectopexia com\/sem malha); deve ter-se em conta que a anastomose aumenta o perfil de risco para a interven\u00e7\u00e3o em conformidade pela complica\u00e7\u00e3o anastom\u00f3tica (insufici\u00eancia, hemorragia, estenose). A cirurgia transabdominal restaura a anatomia da jun\u00e7\u00e3o anorectal, ou dos compartimentos p\u00e9lvico posterior e m\u00e9dio. Um enterocele e uma rectocele podem ser corrigidos ao mesmo tempo. Em contraste com as opera\u00e7\u00f5es transrectais, a ampola rectal permanece com a sua fun\u00e7\u00e3o de reservat\u00f3rio. Na maioria dos casos, tudo isto conduz a uma melhoria significativa da incontin\u00eancia e dos dist\u00farbios de defeca\u00e7\u00e3o e, por conseguinte, a uma melhoria da qualidade de vida. Contudo, no caso de fraqueza do esf\u00edncter pr\u00e9-operat\u00f3rio, a repara\u00e7\u00e3o do prolapso pode levar a uma incontin\u00eancia fecal problem\u00e1tica. Ent\u00e3o, em princ\u00edpio, a possibilidade de uma colostomia permanente tamb\u00e9m deve ser considerada como um \u00faltimo recurso para os pacientes mais velhos. V\u00e1rios estudos mostram que a rectopexia ventral laparosc\u00f3pica pode ser realizada de forma segura e suave mesmo em pacientes mais velhos. As complica\u00e7\u00f5es graves (hemorragias p\u00f3s-operat\u00f3rias, les\u00f5es intestinais ou vaginais) s\u00e3o extremamente raras; complica\u00e7\u00f5es relacionadas com a malha (eros\u00e3o, migra\u00e7\u00e3o, restri\u00e7\u00e3o) podem ser esperadas em 1-3% dos casos. Num grande estudo finland\u00eas de 2018 com mais de 500 pacientes, a taxa de recidiva foi de 7,1% [1].<\/p>\n

Grandes estudos comparativos (estudo PROSPER 2013 [2], an\u00e1lise Cochrane 2015 [3]), por outro lado, n\u00e3o mostram diferen\u00e7as significativas na taxa de recorr\u00eancia e em rela\u00e7\u00e3o ao prolapso da mucosa residual, incontin\u00eancia e obstipa\u00e7\u00e3o entre os procedimentos. No estudo PROSPER, a taxa de recorr\u00eancia situava-se entre 13 e 26%, dependendo do procedimento.<\/p>\n

Contudo, um recente estudo de registo da Dinamarca com mais de 1600 pacientes mostrou uma taxa de reopera\u00e7\u00e3o significativamente mais elevada (principalmente devido \u00e0 recidiva) de 26% ap\u00f3s cirurgia transanal versus 10% ap\u00f3s cirurgia transabdominal [4].<\/p>\n

Com base nos dados actuais, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel responder de forma conclusiva qual o procedimento que \u00e9 melhor utilizado para cada paciente. A rectopexia laparosc\u00f3pica de malha ventral de acordo com D’Hoore \u00e9, a nosso ver, o m\u00e9todo cir\u00fargico de escolha para pacientes “aptos”, uma vez que as condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas s\u00e3o reconstru\u00eddas e as estruturas nervosas auton\u00f3micas s\u00e3o poupadas. As opera\u00e7\u00f5es transanais s\u00e3o reservadas a doentes mais velhos, polimorbidos ou pequenos prolapsos.<\/p>\n

No presente caso da Sra. H., foi diagnosticado um prolapso rectal externo, o que claramente limitou a sua qualidade de vida. Como ela n\u00e3o tinha diagn\u00f3sticos secund\u00e1rios relevantes apesar da sua idade avan\u00e7ada, realiz\u00e1mos um procedimento laparosc\u00f3pico utilizando rectopexia de malha de acordo com D’Hoore. A laxa\u00e7\u00e3o para colonoscopia era dif\u00edcil para o paciente, mas poss\u00edvel em condi\u00e7\u00f5es de internamento. A colonoscopia subsequente mostrou apenas alguns p\u00f3lipos, que podiam ser removidos, e apenas uma diverticulose sigm\u00f3ide moderada, que n\u00e3o tinha causado quaisquer sintomas at\u00e9 agora. Por conseguinte, n\u00e3o realiz\u00e1mos uma ressec\u00e7\u00e3o sigm\u00f3ide. A paciente mostrou incontin\u00eancia de grau I (o vento n\u00e3o pode ser retido) ap\u00f3s a recupera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • O prolapso rectal n\u00e3o \u00e9 uma doen\u00e7a por si s\u00f3, mas um sintoma de uma insufici\u00eancia do pavimento p\u00e9lvico que muitas vezes se desenvolve de forma multifactorial.<\/li>\n
  • O prolapso rectal \u00e9 reconhecido pela dobra circular e deve ser distinguido do prolapso anal, que \u00e9 diagnosticado pela dobra radial.<\/li>\n
  • A rectopexia laparosc\u00f3pica de malha ventral de acordo com D’Hoore \u00e9 a melhor op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica na aus\u00eancia de contra-indica\u00e7\u00f5es e o procedimento por n\u00f3s favorecido no Hospital Cantonal Frauenfeld.<\/li>\n
  • As opera\u00e7\u00f5es transanais s\u00e3o reservadas a doentes mais velhos, polimorbidos ou pequenos prolapsos.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. M\u00e4kel\u00e4-Kaikkonen J, et al: A rectopexia ventral melhora o funcionamento do pavimento p\u00e9lvico a longo prazo? Dis Colon Rectum 2018; 61: 230-238.<\/li>\n
    2. Senapati A, et al: PROSPER: uma compara\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria dos tratamentos cir\u00fargicos para o prolapso rectal. Colorectal Dis 2013; 15: 858-870.<\/li>\n
    3. Tou S, et al: Cirurgia para prolapso rectal completo (full-thickness) em adultos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 11. art. N.\u00ba: CD001758.<\/li>\n
    4. Bjerke T, et al: Uma d\u00e9cada de cirurgia de prolapso rectal: um estudo nacional. International Journal of Colorectal Disease 2018; 33: 299-304.<\/li>\n<\/ol>\n

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      Leitura adicional:<\/p>\n

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      • Bordeinaou L, et al: Rectal prolapse: uma vis\u00e3o geral das caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico, e estrat\u00e9gias de gest\u00e3o espec\u00edficas do paciente. J Gastrointest Surg 2014; 18(5): 1059-1069.<\/li>\n
      • D’Hoore A, et al: Resultado a longo prazo da rectopexia ventral laparosc\u00f3pica para prolapso rectal total. Br J Surg 2004; 91: 1500-1505.<\/li>\n
      • Gingert Ch, et al: Rektumprolaps, Koloproktologie, Georg Thieme Verlag 2016.<\/li>\n
      • Kairaluoma MV, Kellokumpu IH: Aspectos epidemiol\u00f3gicos do prolapso rectal completo. Scand J Surg 2005; 94: 207-210.<\/li>\n
      • Matzel KE, et al: Rectal prolapse-abominal ou abordagem local. Cirurgi\u00e3o 2008; 79: 444-451.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(6): 19-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        O prolapso rectal \u00e9 um sintoma de insufici\u00eancia do pavimento p\u00e9lvico. Pode ser reconhecida pela dobra circular, que a distingue do prolapso anal. A rectopexia laparosc\u00f3pica de malha ventral de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":79631,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Patologias do recto","footnotes":""},"category":[11521,11524,11407,11305,11551],"tags":[32628,32621,32635],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337674","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-insuficiencia-do-pavimento-pelvico","tag-prolapso-rectal","tag-rectopexia-de-malha","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-19 01:57:20","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337690,"slug":"reconocer-y-tratar-el-prolapso-rectal","post_title":"Reconocer y tratar el prolapso rectal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/reconocer-y-tratar-el-prolapso-rectal\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337674","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337674"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337674\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/79631"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337674"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337674"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337674"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337674"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}