{"id":337683,"date":"2018-08-01T02:00:00","date_gmt":"2018-08-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/intolerancia-a-lactose-e-a-frutose-o-que-ha-a-considerar\/"},"modified":"2018-08-01T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-01T00:00:00","slug":"intolerancia-a-lactose-e-a-frutose-o-que-ha-a-considerar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/intolerancia-a-lactose-e-a-frutose-o-que-ha-a-considerar\/","title":{"rendered":"Intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose e \u00e0 frutose – o que h\u00e1 a considerar?"},"content":{"rendered":"

A intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose \u00e9 a defici\u00eancia enzim\u00e1tica mais comum nos seres humanos. A intoler\u00e2ncia \u00e0 frutose est\u00e1 tamb\u00e9m a aumentar devido ao aumento do teor de frutose na dieta. A terapia para ambas as formas \u00e9 frequentemente uma mudan\u00e7a na dieta.<\/strong><\/p>\n

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Os pacientes descrevem frequentemente as reac\u00e7\u00f5es aos alimentos na consulta. Pode ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre reac\u00e7\u00f5es imunit\u00e1rias (alergias alimentares), n\u00e3o imunes (intoler\u00e2ncias alimentares) e t\u00f3xicas (Fig. 1)<\/strong>. Assume-se que 1-20% da popula\u00e7\u00e3o sofre de intoler\u00e2ncia alimentar. O artigo seguinte centrar-se-\u00e1 no subgrupo dos defeitos enzim\u00e1ticos nas intoler\u00e2ncias alimentares. Isto inclui em particular a m\u00e1 absor\u00e7\u00e3o de lactose e frutose.<\/p>\n

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Intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose – fisiopatologia e epidemiologia<\/h2>\n

Entendemos a intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose como a ocorr\u00eancia de numerosos sintomas de v\u00e1rios tipos ap\u00f3s a ingest\u00e3o de alimentos contendo lactose. Em particular, a enzima lactase (estritamente falando, \u00e9 a lactaflorizina-hidrolase) desempenha um papel importante. Esta enzima cliva o dissacar\u00eddeo \u03b2-galactose-1,4-glucose (lactose) ingerida com alimentos nas c\u00e9lulas da borda da mucosa do jejuno nos componentes D-galactose e D-glucose. Estes dois monossacar\u00eddeos s\u00e3o ent\u00e3o absorvidos no intestino delgado, enquanto que a lactose n\u00e3o pode ser absorvida l\u00e1. Se a mol\u00e9cula de lactose atinge o intestino grosso, \u00e9 a\u00ed fermentada por bact\u00e9rias do c\u00f3lon. Os produtos de fermenta\u00e7\u00e3o resultantes s\u00e3o hidrog\u00e9nio, di\u00f3xido de carbono e \u00e1cidos gordos de cadeia curta (\u00e1cido ac\u00e9tico, \u00e1cido but\u00edrico e \u00e1cido propi\u00f3nico) (Fig. 2) <\/strong>. Ap\u00f3s o consumo de alimentos que cont\u00eam lactose, uma defici\u00eancia de lactase conduz principalmente a sintomas gastrointestinais como flatul\u00eancia e incha\u00e7o, dor abdominal e diarreia osm\u00f3tica. Contudo, os sintomas podem estar ausentes, ou podem existir sintomas n\u00e3o espec\u00edficos, tais como dores de cabe\u00e7a, tonturas, estados de humor depressivos, fadiga cr\u00f3nica e dificuldade de concentra\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Existem v\u00e1rias causas de intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose. A hipolactasia \u00e9 muito frequentemente encontrada em doentes intolerantes \u00e0 lactose. Esta defici\u00eancia de lactase \u00e9 o defeito enzim\u00e1tico mais comum em todo o mundo. Em mais de metade da popula\u00e7\u00e3o mundial, h\u00e1 provas de uma lenta perda da fun\u00e7\u00e3o da lactase ap\u00f3s o desmame. Os n\u00fameros actuais da preval\u00eancia da Su\u00ed\u00e7a n\u00e3o est\u00e3o infelizmente dispon\u00edveis; no entanto, estima-se que 15-25% da popula\u00e7\u00e3o total da Europa sofre de intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose. As taxas de preval\u00eancia s\u00e3o muito mais baixas no norte da Europa (2%) e muito mais altas na regi\u00e3o mediterr\u00e2nica (25-75%). Entre os africanos e asi\u00e1ticos, quase 100% s\u00e3o afectados pela intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose [1,2].<\/p>\n

Subdivis\u00e3o e gen\u00e9tica da intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose<\/h2>\n

Na defici\u00eancia de lactase, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre uma forma prim\u00e1ria e uma secund\u00e1ria. Na forma prim\u00e1ria, \u00e9 novamente feita uma distin\u00e7\u00e3o entre a forma adulta comum, defici\u00eancia de lactase em nascimentos prematuros (a lactase n\u00e3o \u00e9 produzida at\u00e9 \u00e0 33\u00aa semana de gravidez) e a rara defici\u00eancia de lactase cong\u00e9nita. A defici\u00eancia de lactase da forma adulta prim\u00e1ria \u00e9 entendida como uma predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica em que o efeito da enzima lactase de divis\u00e3o da lactase diminui no decurso da vida. A actividade enzim\u00e1tica aqui diminui continuamente ap\u00f3s a inf\u00e2ncia e depois atinge a express\u00e3o definitiva na adolesc\u00eancia ou no in\u00edcio da vida adulta. Contudo, os estudos realizados at\u00e9 \u00e0 data n\u00e3o foram capazes de fornecer informa\u00e7\u00f5es precisas sobre quando a hipolactasia se torna inicialmente percept\u00edvel. O gene respons\u00e1vel pela actividade da lactase \u00e9 chamado gene LCT-1. Esta forma gen\u00e9tica de intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose \u00e9 chamada intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose prim\u00e1ria (ou hipolactasia gen\u00e9tica prim\u00e1ria de adultos). Um \u00fanico polimorfismo nucleot\u00eddico com troca de timidina por citosina na posi\u00e7\u00e3o -13910 desempenha um papel decisivo (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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\u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre a intoler\u00e2ncia prim\u00e1ria \u00e0 lactose e a intoler\u00e2ncia secund\u00e1ria \u00e0 lactose (tamb\u00e9m conhecida como maldigest\u00e3o da lactose). Isto refere-se \u00e0 incapacidade do intestino delgado de decompor correctamente a lactose, embora o doente afectado tenha os pr\u00e9-requisitos gen\u00e9ticos para uma correcta produ\u00e7\u00e3o de lactase. A causa aqui \u00e9 o dano do epit\u00e9lio da borda da escova no jejuno. As causas t\u00edpicas da intoler\u00e2ncia secund\u00e1ria \u00e0 lactose s\u00e3o doen\u00e7as gastrointestinais tais como doen\u00e7a cel\u00edaca, gastroenterite infecciosa (v\u00edrus, giard\u00edase, enteropatogenia E. coli), doen\u00e7a de Crohn com envolvimento jejunal, mas tamb\u00e9m efeitos secund\u00e1rios de medicamentos, por exemplo, de antibi\u00f3ticos ou imunossupressores. O tratamento da doen\u00e7a subjacente e, portanto, a restaura\u00e7\u00e3o de uma fun\u00e7\u00e3o normal da mucosa intestinal conduzem a uma toler\u00e2ncia dos alimentos que cont\u00eam lactose.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico da intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose<\/h2>\n

Teste de toler\u00e2ncia \u00e0 lactose oral:<\/strong> Ap\u00f3s beber 50 g de lactose (equivalente a um litro de leite), o n\u00edvel de glicose no sangue \u00e9 medido ap\u00f3s 60 e 120 minutos. Com suficiente actividade de lactase com clivagem em glucose e galactose, deve haver um aumento da glicemia de pelo menos 20 mg\/dl acima do basal. Este teste \u00e9 relativamente complexo e n\u00e3o muito espec\u00edfico ou sens\u00edvel.<\/p>\n

Teste de respira\u00e7\u00e3o H2 com lactose: <\/strong>Ap\u00f3s a ingest\u00e3o de lactose, a concentra\u00e7\u00e3o de H2 \u00e9 medida expiratoriamente ap\u00f3s 30, 60, 90 e 120 minutos (ocasionalmente at\u00e9 240 minutos). O teste \u00e9 positivo se houver um aumento de >20 ppm (pixels per minute) acima do basal no h\u00e1lito expirat\u00f3rio final. Podem ocorrer valores falso-positivos se os doentes tiverem um crescimento bacteriano excessivo no intestino delgado ou na cavidade oral. Por exemplo, fumar e mascar pastilha el\u00e1stica antes do exame pode levar ao aumento dos valores. Os valores falso-negativos, por outro lado, est\u00e3o presentes quando ocorrem bact\u00e9rias produtoras de metano no intestino. Estas bact\u00e9rias reciclam rapidamente o hidrog\u00e9nio produzido, de modo que o H2 s\u00f3 \u00e9 exalado em baixas quantidades.<\/p>\n

Actividade da lactase em bi\u00f3psias do intestino delgado:<\/strong> A actividade da lactase pode ser medida em bi\u00f3psias a partir do intestino delgado. A sensibilidade e a especificidade s\u00e3o consideradas bastante baixas.
\nTeste gen\u00e9tico: Como mencionado acima, o polimorfismo do gene LCT pode ser medido por exame PCR. A sensibilidade \u00e9 semelhante \u00e0 do teste de respira\u00e7\u00e3o H2. O teste n\u00e3o est\u00e1 coberto pelo seguro de sa\u00fade na Su\u00ed\u00e7a e o doente deve ser informado dos custos incorridos de aproximadamente CHF 180.<\/p>\n

Intoler\u00e2ncia \u00e0 frutose<\/h2>\n

No intestino delgado, a frutose \u00e9 absorvida no corpo atrav\u00e9s de uma prote\u00edna de transporte (GLUT5). Esta prote\u00edna de transporte \u00e9 um factor limitativo para a capacidade de absor\u00e7\u00e3o da frutose dos alimentos. Semelhante \u00e0 intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose, a frutose entra no intestino grosso e \u00e9 fermentada pelas bact\u00e9rias intestinais, o que pode levar \u00e0 flatul\u00eancia, dor abdominal e diarreia osm\u00f3tica em metade dos doentes [3]. Os sintomas adicionais podem ser depress\u00e3o e ocasionalmente pode ser detectada uma defici\u00eancia em \u00e1cido f\u00f3lico ou zinco. Tamb\u00e9m n\u00e3o existem n\u00fameros fi\u00e1veis sobre a m\u00e1 absor\u00e7\u00e3o de frutose (intoler\u00e2ncia ao a\u00e7\u00facar das frutas) na Su\u00ed\u00e7a. Estima-se que 25-30% da popula\u00e7\u00e3o sofre de intoler\u00e2ncia \u00e0 frutose [4]. No entanto, estes dados s\u00e3o controversos. V\u00e1rios factores poss\u00edveis s\u00e3o mencionados para justificar o aumento desta doen\u00e7a. A ingest\u00e3o de frutose e \u00e1lcool de a\u00e7\u00facar aumentou muitas vezes nas \u00faltimas d\u00e9cadas. Isto est\u00e1 relacionado com um aumento significativo de alimentos ricos em fructos e tamb\u00e9m com a recomenda\u00e7\u00e3o geral actual de que as pessoas devem comer uma dieta rica em fruta. Na actual literatura gastroenterol\u00f3gica, a frutose \u00e9 discutida como um defeito alimentar. A nossa dieta \u00e9 t\u00e3o rica em frutose e a\u00e7\u00facares e t\u00e3o baixa em gorduras que uma sobrecarga de frutose \u00e9 quase uma reac\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica (“fructose overload”) [5,6]. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito por teste de respira\u00e7\u00e3o ap\u00f3s exposi\u00e7\u00e3o oral a 20-50 g de frutose.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

No caso das perturba\u00e7\u00f5es do metabolismo do a\u00e7\u00facar, a intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose e \u00e0 frutose, a selec\u00e7\u00e3o di\u00e1ria dos alimentos, mas tamb\u00e9m a quantidade de alimentos em particular, t\u00eam uma influ\u00eancia significativa na toler\u00e2ncia nos seres humanos. \u00c9 importante que as pessoas afectadas saibam que n\u00e3o sofrem de uma doen\u00e7a potencialmente fatal e, por exemplo, no caso da intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose, podem frequentemente tolerar produtos l\u00e1cteos com relativamente pouca lactose (devido \u00e0 adi\u00e7\u00e3o de bact\u00e9rias produtoras de lactose), tais como queijo e iogurtes. A educa\u00e7\u00e3o sobre as limita\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas do tracto digestivo \u00e9 o primeiro objectivo terap\u00eautico nos doentes afectados. A terapia nutricional qualificada desempenha um papel decisivo neste contexto. Recomenda\u00e7\u00f5es importantes tais como “cinco vezes por dia fruta e legumes” devem ser seguidas, mas os pacientes com intoler\u00e2ncias tamb\u00e9m devem ser sensibilizados para o facto de que o foco est\u00e1 mais em legumes suficientes e n\u00e3o tanto em fruta suficiente. Os legumes s\u00e3o tolerados muito melhor do que a fruta por doentes com intoler\u00e2ncia \u00e0 frutose. Para al\u00e9m de frutas contendo frutose (especialmente frutas locais), sumos, smoothies e xarope de frutose s\u00e3o uma fonte de consumo excessivo de frutose. Os doentes afectados pela intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose tamb\u00e9m podem tomar a enzima lactase sob a forma de comprimidos mastig\u00e1veis. Deve ser tomado 30 minutos antes de comer refei\u00e7\u00f5es que contenham lactose. Deve tamb\u00e9m notar-se que uma dieta sem lactic\u00ednios resulta numa redu\u00e7\u00e3o significativa da ingest\u00e3o de c\u00e1lcio e devem ser tomadas precau\u00e7\u00f5es para assegurar uma ingest\u00e3o suficiente de c\u00e1lcio.<\/p>\n

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Diagn\u00f3sticos diferenciais<\/h2>\n

Se os sintomas persistirem nos doentes apesar de um per\u00edodo de abstin\u00eancia sem erros alimentares, o per\u00edodo n\u00e3o deve ser artificialmente prolongado. Em nenhuma circunst\u00e2ncia a dieta deve ent\u00e3o ser tornada ainda mais rigorosa, no sentido de “ainda mais sem a\u00e7\u00facar”. Uma r\u00e1pida expans\u00e3o dos v\u00e1rios componentes nutricionais revelou-se aqui um sucesso. Isto \u00e9 especialmente verdade para pacientes com m\u00e1 absor\u00e7\u00e3o de frutose. Uma maior restri\u00e7\u00e3o no sentido de uma dieta sem fructos – contrariamente ao pressuposto de muitos pacientes – n\u00e3o trar\u00e1 melhorias a longo prazo. Nas crian\u00e7as, \u00e9 mais prov\u00e1vel que os sintomas persistentes se devam a erros diet\u00e9ticos que diminuem ap\u00f3s altera\u00e7\u00f5es alimentares e aten\u00e7\u00e3o aos macronutrientes (!), bem como ao controlo diet\u00e9tico acompanhado por um protocolo diet\u00e9tico e de sintomas. A aus\u00eancia de sintomas ap\u00f3s a licen\u00e7a de maternidade nem sempre \u00e9 o caso dos adultos. Se os sintomas permanecerem os mesmos, a fase de testes dever\u00e1 seguir-se ainda a fim de se conseguir uma maior ingest\u00e3o de frutose e sorbitol e uma expans\u00e3o significativa das escolhas alimentares. Se n\u00e3o houver redu\u00e7\u00e3o significativa dos sintomas ap\u00f3s abstin\u00eancia rigorosa e considera\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es gastroenterol\u00f3gicas, outras doen\u00e7as devem ser consideradas. Estes est\u00e3o resumidos na s\u00edntese 1<\/strong>.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Terjung B, Lammert F: Intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose: Novos aspectos de um problema antigo. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 271-275.<\/li>\n
  2. Wermuth J, et al: Intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose. Schweiz Med Forum 2008; 8: 746-750.<\/li>\n
  3. Ledochowski M, Eisenmann A: Mal-absor\u00e7\u00e3o de frutose. ZKM 2010; 3: 17-21.<\/li>\n
  4. Latulippe ME, Skoog SM: m\u00e1 absor\u00e7\u00e3o de frutose e intoler\u00e2ncia: efeitos da frutose com e sem ingest\u00e3o simult\u00e2nea de glicose. Crit\u00e9rio Rev Food Scir Nutr 2011; 51(7): 583-592.<\/li>\n
  5. Ledochowski M, et al.: A dieta reduzida em fructose- e sorbitol melhora o humor e perturba\u00e7\u00f5es gastrointestinais em malabsorventes de frutose. Scand J Gastroenterol 2000; 35(10): 1048-1052.<\/li>\n
  6. Sch\u00e4fer C, et al.: M\u00e1 absor\u00e7\u00e3o de frutose: Declara\u00e7\u00e3o do Grupo de Estudo de Alergia Alimentar da Sociedade Alem\u00e3 de Alergologia e Imunologia Cl\u00ednica AG Nahrungsmittelallergie in der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI). Allergo J 2010; 19: 66-69.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(7): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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