{"id":337821,"date":"2018-07-04T02:00:00","date_gmt":"2018-07-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estimulacao-profunda-do-cerebro-e-ultra-som-orientado-por-rm-na-doenca-de-parkinson\/"},"modified":"2018-07-04T02:00:00","modified_gmt":"2018-07-04T00:00:00","slug":"estimulacao-profunda-do-cerebro-e-ultra-som-orientado-por-rm-na-doenca-de-parkinson","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estimulacao-profunda-do-cerebro-e-ultra-som-orientado-por-rm-na-doenca-de-parkinson\/","title":{"rendered":"Estimula\u00e7\u00e3o profunda do c\u00e9rebro e ultra-som orientado por RM na doen\u00e7a de Parkinson"},"content":{"rendered":"

A cirurgia estereot\u00e1xica no tratamento da s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica promissora. Estado da investiga\u00e7\u00e3o, utiliza\u00e7\u00e3o e princ\u00edpios b\u00e1sicos dos m\u00e9todos de estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda (DBS) e ultra-som orientado por MR-guia (MRgFUS).<\/strong><\/p>\n

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Reconhecer a l\u00ednguaAfricanaAlban\u00easArabeAzerbaijanoBascoBengaliB\u00f3snianB\u00falgaroBurm\u00easCebuanoChichewaChin\u00eas (ver)Chin\u00easDinamarqu\u00easAlem\u00e3oEsperantoEst\u00f3nioFinland\u00easFranc\u00easGalegoGregoGujaratiHaitiano (trad)D\u00e4nischDeutschEnglischEsperantoEstnischFinnischFranz\u00f6sischGalizischGeorgischGriechischGujaratiHaitianischHausaHebr\u00e4ischHindiHmongIgboIndonesischIrischIsl\u00e4ndischItalienischJapanischJavanesischJiddischKannadaKasachischKatalanischKhmerKoreanischKroatischLaoLateinishLettischLitauischMalabarischMalagasyMalaysischMaltesischMaoriMarathischMazedonischMongolischNepalesischNiederl\u00e4ndischNorwegischPersischPolnischPortugiesischPunjabiRum\u00e4nischRussischSchwedischSerbischSesothoSinghalesischSlowakischSlowenischSomaliSpanischSuaheliSundanesischTadschikischTagalogTamilTeluguThail\u00e4ndischTschechischT\u00fcrkischUkrainischUngarischUrduUzbekischVietnamesischWalisischWei\u00dfrussischYorubaZulu<\/strong><\/td>\n\n
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A fun\u00e7\u00e3o do som \u00e9 limitada a 200 caracteres<\/strong><\/strong><\/strong><\/div>\n
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Op\u00e7\u00f5es<\/a>: Hist\u00f3rico<\/a>: Feedback<\/a>: Doa\u00e7\u00e3o<\/a><\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\nFechar<\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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No ano passado, celebr\u00e1mos o 200\u00ba anivers\u00e1rio da primeira descri\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a de Parkinson por James Parkinson em 1817. \u00c9 impressionante como a s\u00edndrome de Parkinson ainda hoje pode ser diagnosticada com base nos seis casos que descreveu com os seus respectivos sintomas motores e n\u00e3o motores. No entanto, embora tenham sido feitos grandes progressos na investiga\u00e7\u00e3o da fisiopatologia da s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica nas \u00faltimas d\u00e9cadas, a causa da doen\u00e7a \u00e9 ainda desconhecida e a doen\u00e7a \u00e9 correspondentemente incur\u00e1vel.<\/p>\n

Categoriza\u00e7\u00e3o e cl\u00ednica<\/h2>\n

Entre as perturba\u00e7\u00f5es do movimento, distinguimos as hipercin\u00e9ticas (tremor, distonia, mioclonus, cor\u00e9ia e carrapato) e as hipocin\u00e9ticas, sendo o principal representante desta \u00faltima categoria a s\u00edndrome de Parkinson. A s\u00edndrome de Motor Parkinson requer a presen\u00e7a de rigor, tremor (tipicamente um tremor em repouso que aumenta com a actividade cognitiva e desaparece quando o movimento \u00e9 iniciado) e abrandamento geral no sentido de bradicinesia. Nas \u00faltimas d\u00e9cadas, por\u00e9m, tom\u00e1mos consci\u00eancia de que tanto os doentes como os familiares sofrem adicionalmente de sintomas n\u00e3o motores. Estes incluem perturba\u00e7\u00f5es do olfacto, perturba\u00e7\u00f5es do comportamento do sono REM, perturba\u00e7\u00f5es auton\u00f3micas (disfun\u00e7\u00e3o sexual, perturba\u00e7\u00f5es da bexiga, flutua\u00e7\u00f5es da press\u00e3o arterial, queixas gastrointestinais, tais como obstipa\u00e7\u00e3o e esvaziamento g\u00e1strico retardado), bem como queixas psiqui\u00e1tricas (depress\u00e3o, alucina\u00e7\u00f5es, fadiga, etc.) [1].<\/p>\n

1% de todas as pessoas com mais de 60 anos sofrem da s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica; na Su\u00ed\u00e7a, mais de 15.000 pessoas s\u00e3o afectadas por esta doen\u00e7a [2]. No entanto, n\u00e3o s\u00e3o de modo algum apenas os mais velhos que desenvolvem a doen\u00e7a, embora a velhice continue a ser o maior factor de risco para a s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica. Nas nossas consultas para perturba\u00e7\u00f5es do movimento, verificamos que cerca de 10% dos doentes adoecem antes dos quarenta anos de idade.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Por raz\u00f5es que ainda n\u00e3o foram explicadas, h\u00e1 uma perda de neur\u00f3nios dopamin\u00e9rgicos em particular, que tamb\u00e9m pode ser objectivada pela medicina nuclear utilizando DaTSCAN-SPECT no sentido de um d\u00e9fice pr\u00e9-sin\u00e1ptico dopamin\u00e9rgico. No entanto, em regra, o diagn\u00f3stico deve ser feito unicamente com base na neurologia cl\u00ednica e na anamnese, e depois de descartadas outras causas. No momento da manifesta\u00e7\u00e3o da s\u00edndrome de Parkinson motor, mais de 50% das c\u00e9lulas dopamin\u00e9rgicas j\u00e1 pereceram.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos diferenciais importantes da s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica s\u00e3o s\u00edndromes at\u00edpicas de Parkinson, tais como a atrofia multissist\u00e9mica (aqui h\u00e1 provas adicionais de envolvimento de outros sistemas neurol\u00f3gicos, por exemplo, na forma de s\u00edndrome do tracto piramidal, s\u00edndrome cerebelar e dist\u00farbios aut\u00f3nomos precoces) e a paralisia progressiva do olhar supranuclear (PSP) com os seus v\u00e1rios subtipos. A degenera\u00e7\u00e3o corticobasal tamb\u00e9m deve ser considerada como um diagn\u00f3stico diferencial. Se a s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica e a atrofia multisist\u00e9mica forem alfa-sinucleinopatias, a PSP ou a degenera\u00e7\u00e3o corticobasal \u00e9 neuropatologicamente baseada na tauopatia. O importante diagn\u00f3stico diferencial \u00e9 tamb\u00e9m parkinsonoide induzido por drogas causadas por terapia neurol\u00e9ptica ou hidrocefalia de press\u00e3o normal. As s\u00edndromes de Parkinson como resultado de envenenamento por mangan\u00eas, como descrito acima em politoxicomania, ainda n\u00e3o ocorreram na Su\u00ed\u00e7a. Em pacientes mais jovens, a doen\u00e7a de Wilson deve ser exclu\u00edda como uma condi\u00e7\u00e3o trat\u00e1vel.<\/p>\n

Terapia com medicamentos<\/h2>\n

O padr\u00e3o ouro da terapia continua a ser a terapia medicamentosa, especialmente atrav\u00e9s da administra\u00e7\u00e3o de L-dopa nas suas variantes farmacol\u00f3gicas e sempre em combina\u00e7\u00e3o com um inibidor de descarboxilase para prevenir a degrada\u00e7\u00e3o prematura na periferia. Os agonistas da dopamina como o pramipexole, rotigotina ou ropinirole s\u00e3o tamb\u00e9m utilizados com sucesso, mas n\u00e3o s\u00e3o t\u00e3o eficazes como a pr\u00f3pria L-dopa. S\u00e3o tamb\u00e9m utilizados inibidores COMT (entacapone, tolcapone) e inibidores da MAO-B (rasagilina ou safinamida). Raramente utilizados s\u00e3o anticolin\u00e9rgicos, que tendem a causar del\u00edrios no ch\u00e3o da doen\u00e7a neurodegenerativa. Em situa\u00e7\u00f5es de crise, a amantadina intravenosa pode ser administrada. Como regra geral, os pacientes antes dos setenta anos de idade s\u00e3o principalmente iniciados na terapia agonista com dopamina, e os pacientes com mais de setenta anos de idade s\u00e3o principalmente iniciados em L-dopa. Em princ\u00edpio, contudo, a qualidade de vida do paciente deve estar em primeiro plano. Se n\u00e3o for poss\u00edvel obter melhorias cl\u00ednicas suficientes com a administra\u00e7\u00e3o de um agonista dopamin\u00e9rgico, mudamos generosamente para a terapia mais eficaz sob a forma de L-dopa. Os efeitos secund\u00e1rios importantes s\u00e3o inicialmente n\u00e1useas, dist\u00farbios circulat\u00f3rios, edema das pernas (principalmente devido a agonistas dopaministas), fadiga e efeitos secund\u00e1rios psiqui\u00e1tricos, tais como alucina\u00e7\u00f5es. O perigo de dist\u00farbios de controlo de impulsos deve ser real\u00e7ado. Por vezes pode ocorrer depend\u00eancia do jogo, hipersexualidade, aumento das compras e actividades repetitivas compulsivas. Este grave efeito secund\u00e1rio pode dividir as fam\u00edlias, pelo que \u00e9 dever de todo o m\u00e9dico que prescreve estes medicamentos perguntar tamb\u00e9m sobre esta forma de efeito secund\u00e1rio. No in\u00edcio, os doentes com s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica respondem muito bem \u00e0 terapia, de modo que se pode falar de uma fase de “lua-de-mel”, que, no entanto, pode transformar-se num “para\u00edso perdido” ao longo do tempo. O bom efeito inicial muda. H\u00e1 flutua\u00e7\u00f5es de efeito ao longo do dia, um atraso ou aus\u00eancia “on”, discinesias induzidas por L-dopa, distonia como s\u00edndrome de defici\u00eancia de L-dopa (tipicamente de manh\u00e3) ou tamb\u00e9m efeitos secund\u00e1rios psiqui\u00e1tricos. O mais tardar nesta situa\u00e7\u00e3o, deve ser considerada a possibilidade de intervir em terapias. Por um lado, h\u00e1 a possibilidade de uma bomba apomorfina. Aqui, a apomorfina \u00e9 continuamente aplicada de forma subcut\u00e2nea atrav\u00e9s de um sistema de bomba. A apomorfina \u00e9 o mais potente agonista da dopamina, mas s\u00f3 pode ser administrada por via parenteral. Outra alternativa \u00e9 a infus\u00e3o cont\u00ednua intrajejunal de L-dopa. Devido \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica cont\u00ednua, h\u00e1 uma diminui\u00e7\u00e3o das flutua\u00e7\u00f5es de efeito e uma melhoria das discinesias induzidas por L-dopa com ambas as terapias [2].<\/p>\n

Estimula\u00e7\u00e3o profunda do c\u00e9rebro (DBS)<\/h2>\n

Outras poss\u00edveis terapias invasivas dispon\u00edveis incluem a cirurgia estereot\u00e1xica como a estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda (DBS) e, mais recentemente, a ultra-sonografia orientada por RM (MFgFUS). Nos anos 80, neurologistas e neurocirurgi\u00f5es de Fran\u00e7a, mas tamb\u00e9m da Su\u00ed\u00e7a, tentaram estabelecer este novo m\u00e9todo. \u00c9 justo dizer que este \u00e9 o maior passo terap\u00eautico no tratamento da doen\u00e7a de Parkinson desde a introdu\u00e7\u00e3o da L-dopa nos anos 60.<\/p>\n

A estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda \u00e9 um m\u00e9todo n\u00e3oesional no qual os el\u00e9ctrodos s\u00e3o implantados num ponto-alvo espec\u00edfico como parte de uma opera\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica. Posteriormente, s\u00e3o colocados cabos debaixo da pele e \u00e9 implantado um neuroestimulador subclavicular ou abdominal. Os par\u00e2metros que permitem a realiza\u00e7\u00e3o da neuroestimula\u00e7\u00e3o podem ser definidos externamente (Fig. 1) <\/strong>. Deve salientar-se que a neuroestimula\u00e7\u00e3o n\u00e3o destr\u00f3i nenhum tecido, mas apenas o desactiva funcionalmente. Os alvos t\u00edpicos no tratamento da doen\u00e7a de Parkinson s\u00e3o o n\u00facleo subthal\u00e2mico (STN), o globus pallidus internus (Gpi) ou certas \u00e1reas nucleares do t\u00e1lamo. Tanto a STN como o Gpi causam uma melhoria em todos os sintomas cardinais de Parkinson (rigor, bradicinesia e tremor). No caso da neuroestimula\u00e7\u00e3o da STN, \u00e9 poss\u00edvel reduzir a terapia dopamin\u00e9rgica para cerca de metade e assim melhorar as discinesias induzidas pela L-dopa. A neuroestimula\u00e7\u00e3o no n\u00facleo ventralis intermedius Thalami (Vim) leva a uma redu\u00e7\u00e3o do tremor sem afectar os outros sintomas cardinais. Durante a cirurgia estereot\u00e1xica, o paciente, que normalmente est\u00e1 acordado, \u00e9 fixado num sistema de arma\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica para permitir a implanta\u00e7\u00e3o dos el\u00e9ctrodos com uma precis\u00e3o milim\u00e9trica. Com prepara\u00e7\u00e3o cuidadosa e selec\u00e7\u00e3o de pacientes, \u00e9 um procedimento cir\u00fargico com comparativamente poucos efeitos secund\u00e1rios [3]. Os poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios relacionados com a cirurgia s\u00e3o hemorragias intracranianas, infec\u00e7\u00f5es e eros\u00f5es cut\u00e2neas, o desencadeamento de crises epil\u00e9pticas, o desenvolvimento de uma f\u00edstula do l\u00edquido cefalorraquidiano ou, no pior dos casos, danos directos no tecido cerebral. No entanto, como a opera\u00e7\u00e3o pode ser planeada especificamente com software, estes efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o inferiores a 3%, dependendo do estudo. Al\u00e9m disso, h\u00e1 poss\u00edveis disfun\u00e7\u00f5es do sistema neuroestimulador, tais como migra\u00e7\u00e3o dos el\u00e9ctrodos, quebra ou mau funcionamento, mas isto tamb\u00e9m \u00e9 extremamente raro devido aos sistemas muito fi\u00e1veis. Na profundidade do c\u00e9rebro, importantes sistemas de neur\u00f3nios correm muito pr\u00f3ximos uns dos outros, inclusive nos pontos-alvo de estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda. Consequentemente, tamb\u00e9m podem ocorrer efeitos secund\u00e1rios induzidos pela estimula\u00e7\u00e3o. \u00c9 a arte do neurologista que trata da neurologia encontrar o cen\u00e1rio certo na multiplicidade de cen\u00e1rios poss\u00edveis para que o efeito desejado ocorra e sejam evitados efeitos secund\u00e1rios relacionados com a estimula\u00e7\u00e3o, tais como perturba\u00e7\u00f5es da fala, c\u00e3ibras da m\u00e3o contralateral, insensa\u00e7\u00f5es, etc., o que normalmente \u00e9 bem feito. Tal como a terapia medicamentosa, a neuroestimula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m pode causar efeitos secund\u00e1rios psiqui\u00e1tricos. Estes s\u00e3o tamb\u00e9m muito raros e revers\u00edveis. Como em qualquer cirurgia cerebral, especialmente em pessoas que sofrem de uma doen\u00e7a neurodegenerativa, as s\u00edndromes delirantes p\u00f3s-operat\u00f3rias s\u00e3o temporariamente poss\u00edveis. No entanto, a estimula\u00e7\u00e3o directa tamb\u00e9m pode levar a um certo aumento do impulso e do comportamento hipoman\u00edaco, bem como a hipersexualidade atrav\u00e9s da co-espelha\u00e7\u00e3o de fibras l\u00edmbicas. Tamb\u00e9m para reconhecer estes efeitos secund\u00e1rios, \u00e9 importante envolver os familiares no processo de tratamento desde o in\u00edcio.<\/p>\n

Recentemente, tamb\u00e9m se tornaram dispon\u00edveis sistemas de el\u00e9ctrodos direccionais. Estes tornam poss\u00edvel estimular em direc\u00e7\u00f5es espec\u00edficas e assim evitar ou corrigir os efeitos secund\u00e1rios induzidos pela estimula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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A selec\u00e7\u00e3o cuidadosa dos pacientes como pr\u00e9-requisito<\/h2>\n

O m\u00e9todo mant\u00e9m-se de p\u00e9 e cai com uma cuidadosa selec\u00e7\u00e3o de doentes, para a qual os envolvidos devem levar tempo suficiente. Os doentes com s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica s\u00e3o particularmente adequados. As s\u00edndromes at\u00edpicas de Parkinson, anteriormente mencionadas como diagn\u00f3sticos diferenciais, n\u00e3o respondem de forma compar\u00e1vel ao DBS. Apenas os pacientes que beneficiam de tratamento com L-dopa tamb\u00e9m experimentar\u00e3o melhorias com a estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda. Isto torna poss\u00edvel prever o efeito terap\u00eautico. Apenas o tremor dos sintomas cardinais n\u00e3o melhora necessariamente com o tratamento com L-dopa, mas \u00e9 um excelente sintoma alvo para a DBS. Hoje, podemos falar de DBS como uma terapia estabelecida para a s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica, o que leva a uma melhoria da actividade di\u00e1ria atrav\u00e9s da regula\u00e7\u00e3o das fun\u00e7\u00f5es motoras, a uma redu\u00e7\u00e3o das discinesias induzidas por L-dopa atrav\u00e9s de uma redu\u00e7\u00e3o da terapia dopamin\u00e9rgica di\u00e1ria, e assim a uma melhoria global da qualidade de vida. Est\u00e3o dispon\u00edveis estudos controlados que mostram uma vantagem da DBS sobre uma popula\u00e7\u00e3o de doentes compar\u00e1vel que “apenas” recebe tratamento medicamentoso [3]. Por conseguinte, as possibilidades de DBS devem ser consideradas logo no decurso da doen\u00e7a, uma vez que esta terapia j\u00e1 \u00e9 indicada quando a indica\u00e7\u00e3o correspondente est\u00e1 presente (flutua\u00e7\u00f5es de efeito, discinesias) [4].<\/p>\n

Ultra-som orientado por MR (MRgFUS)<\/h2>\n

Al\u00e9m da DBS como procedimento de terapia estereot\u00e1xica n\u00e3oesional, tamb\u00e9m existem procedimentos estereot\u00e1xicos lesionais. Contudo, devido \u00e0 sua irreversibilidade, estas tornaram-se menos importantes do que a DBS nas \u00faltimas d\u00e9cadas. Abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia, radiocirurgia com faca gama e, mais recentemente, ultra-som orientado por MR-guia (MRgFUS) est\u00e3o dispon\u00edveis [5].<\/p>\n

Gra\u00e7as a um processamento t\u00e9cnico da energia sonora, a t\u00e9cnica de ultra-sons, de outro modo diagnosticada, pode ser utilizada para les\u00f5es milim\u00e9tricas sem ter de abrir a tampa do cr\u00e2nio. O sistema cont\u00e9m mais de 1000 fontes de ultra-sons e pode ser integrado numa resson\u00e2ncia magn\u00e9tica 3T (Fig. 2)<\/strong>. Apenas o sistema Exablate Neuro da empresa israelita InSightec est\u00e1 aprovado para uso cl\u00ednico. Antes do procedimento, a cabe\u00e7a do paciente \u00e9 completamente raspada para assegurar a transmiss\u00e3o adequada da energia ultra-s\u00f3nica. No centro de RM, a arma\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica \u00e9 colocada sob anestesia local e o paciente \u00e9 fixado no sof\u00e1 de tratamento utilizando a arma\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica, da mesma forma que para a DBS. O sistema de neurotratamento Exablate \u00e9 montado sobre este, que \u00e9 integrado num sistema de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica 3T. Todo o procedimento \u00e9 realizado no paciente acordado e \u00e9 acompanhado por uma equipa de anestesiologia. De acordo com a nossa experi\u00eancia, a terapia da dor em pacientes acordados durante opera\u00e7\u00f5es de DBS \u00e9 realizada, se poss\u00edvel, apenas com remifentanil, a fim de n\u00e3o influenciar os sintomas alvo.<\/p>\n

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O espa\u00e7o entre o transdutor hemisf\u00e9rico e o couro cabeludo do paciente \u00e9 preenchido com \u00e1gua desgaseificada a 16\u00b0C, que circula para transmitir som e arrefecer o couro cabeludo localmente; uma membrana de silicone \u00e9 usada para o selar ao couro cabeludo do paciente. A seguir, as actuais sequ\u00eancias de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica s\u00e3o fundidas com sequ\u00eancias de planeamento previamente preparadas. O ponto alvo \u00e9 determinado neurosurgicamente e neurorradiologicamente com a inclus\u00e3o de atlas estereot\u00e1xicos e em alvos directos baseados na anatomia individual do paciente. No in\u00edcio da interven\u00e7\u00e3o propriamente dita, as sonica\u00e7\u00f5es (sonica\u00e7\u00f5es) com baixa energia de sonica\u00e7\u00e3o s\u00e3o realizadas durante dez segundos de cada vez. Entre as sonica\u00e7\u00f5es, o neurologista efectua um teste cl\u00ednico do sintoma alvo e dos poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios. Durante cada sonica\u00e7\u00e3o, a evolu\u00e7\u00e3o da temperatura no voxel alvo e a sua localiza\u00e7\u00e3o de acordo com o plano \u00e9 monitorizada na consola de controlo utilizando as sequ\u00eancias de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica correspondentes. Juntamente com o feedback cl\u00ednico do neurologista, \u00e9 importante verificar a energia sonora e a dura\u00e7\u00e3o antes de a aumentar gradualmente. 30’000 J acima do m\u00e1ximo. 30 segundos) e assim o aumento da temperatura, \u00e9 poss\u00edvel uma correc\u00e7\u00e3o da energia sonora, bem como a posi\u00e7\u00e3o do ponto-alvo. Desta forma, a temperatura alvo de 56-60\u00b0C, que provoca a coagula\u00e7\u00e3o irrevers\u00edvel do tecido, \u00e9 atingida gradualmente e de forma controlada. Este procedimento permite o teste seguro do efeito cl\u00ednico e dos poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios, bem como o ajustamento do ponto-alvo antes da abla\u00e7\u00e3o final e irrevers\u00edvel.<\/p>\n

Imediatamente ap\u00f3s atingir um limiar de temperatura entre 48-55\u00b0C, \u00e9 evidente um efeito anat\u00f3mico, bem como cl\u00ednico, com base no qual o procedimento posterior pode ser planeado. Dependendo da resposta cl\u00ednica ao sintoma alvo, da evid\u00eancia morfol\u00f3gica da imagem da extens\u00e3o de uma les\u00e3o no local alvo, bem como da documenta\u00e7\u00e3o da temperatura alvo atingida, \u00e9 tomada uma decis\u00e3o interdisciplinar quando se deve terminar a terapia [6].<\/p>\n

Uma vantagem do MRgFUS \u00e9 que o ponto-alvo pode ser planeado durante a interven\u00e7\u00e3o na RM e tamb\u00e9m directamente verificado quanto a efeitos secund\u00e1rios ou o efeito terap\u00eautico pode ser monitorizado. A abertura do cr\u00e2nio n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria e o risco de infec\u00e7\u00e3o \u00e9, portanto, insignificante. A les\u00e3o colocada com MRgFUS atinge um tamanho m\u00e1ximo ap\u00f3s cerca de 72 horas e depois, de acordo com a nossa experi\u00eancia, regressa em seis meses a um ano de tal forma que a les\u00e3o quase j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 detect\u00e1vel na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. Isto \u00e9 uma vantagem sobre outras les\u00f5es, algumas das quais t\u00eam sido descritas como tendo aumentado de tamanho ao longo do tempo.<\/p>\n

Existem v\u00e1rios alvos anat\u00f3micos definidos na regi\u00e3o subtal\u00e2mica posterior que s\u00e3o candidatos a tratamento estereot\u00e1xico, seja com DBS ou com um procedimento lesional. O ponto-alvo a escolher depende da doen\u00e7a subjacente. Na nossa experi\u00eancia, n\u00e3o s\u00f3 a s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica mas tamb\u00e9m o tremor essencial ou dist\u00f3nico pode ser uma indica\u00e7\u00e3o para o tratamento com MRgFUS. Em 2016, foi realizado um ensaio randomizado e controlado por simulacro, que mostrou uma clara vantagem do grupo de doentes tratados em rela\u00e7\u00e3o aos doentes tratados por simulacro no que diz respeito \u00e0 redu\u00e7\u00e3o de tremores [7]. Em geral, o tremor parece ser um sintoma alvo particularmente bom para o tratamento com MRgFUS. O efeito de redu\u00e7\u00e3o do tremor tamb\u00e9m se mostrou est\u00e1vel no estudo de seguimento ap\u00f3s dois anos. N\u00f3s pr\u00f3prios tivemos uma boa experi\u00eancia com pacientes que sofrem de s\u00edndrome do tremor essencial. Utiliz\u00e1mos o tracto cerebello-tal\u00e2mico (Fasciculus cerebello thalamicus, FCT) como ponto alvo, o que resultou em mais de 80% de melhoria dos sintomas [8]. At\u00e9 agora, a interven\u00e7\u00e3o tem sido realizada apenas unilateralmente no nosso centro para evitar poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios bilaterais. Ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o, alguns dos pacientes mostraram uma ligeira instabilidade transit\u00f3ria da marcha como efeitos secund\u00e1rios e dores de cabe\u00e7a e uma sensa\u00e7\u00e3o n\u00e3o espec\u00edfica de vertigens durante a interven\u00e7\u00e3o. Contudo, n\u00e3o foi poss\u00edvel registar quaisquer efeitos secund\u00e1rios a longo prazo, especialmente nenhuma disartrofonia ou disfagia.<\/p>\n

Uma selec\u00e7\u00e3o cuidadosa dos doentes \u00e9 essencial para os doentes muito mais gravemente afectados e frequentemente mais m\u00f3rbidos que sofrem da s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica avan\u00e7ada. Por vezes h\u00e1 incerteza sobre a estrutura alvo a ser escolhida para uma les\u00e3o com MRgFUS. Se o objectivo for a redu\u00e7\u00e3o do tremor puro, a FCT tamb\u00e9m pode ser lesionada unilateralmente como um cerebelar aferente ao t\u00e1lamo nestes pacientes, resultando na redu\u00e7\u00e3o contralateral do tremor. Contudo, os outros sintomas cardinais, tais como rigor e bradicinesia n\u00e3o s\u00e3o influenciados por isto e n\u00e3o \u00e9 claro at\u00e9 que ponto existe a possibilidade de reduzir a medica\u00e7\u00e3o p\u00f3s-interven\u00e7\u00e3o, a fim de evitar tamb\u00e9m as discinesias induzidas pela L-dopa.<\/p>\n

No nosso centro, tamb\u00e9m conseguimos ganhar experi\u00eancia com o tratamento de doentes com Parkinson. A maioria destes eram pacientes que n\u00e3o eram eleg\u00edveis para DBS com el\u00e9ctrodos por v\u00e1rias raz\u00f5es. Nestes pacientes, escolhemos o tracto palido-tal\u00e2mico (PTT) como o ponto alvo. Estas s\u00e3o fibras do p\u00e1lido que convergem para o t\u00e1lamo e s\u00e3o assim facilmente acess\u00edveis ao tratamento lesional. Tamb\u00e9m neste caso, experiment\u00e1mos, em particular, as s\u00edndromes dominantes do tremor, que sofreram uma melhoria significativa que durou v\u00e1rios anos. Al\u00e9m disso, alguns pacientes registaram uma melhoria na bradicinesia e no rigor, de modo que tamb\u00e9m se pode esperar uma melhoria de outros sintomas cardinais. No entanto, para poder avaliar isto no curso, \u00e9 ainda necess\u00e1ria mais experi\u00eancia no \u00e2mbito de estudos cl\u00ednicos e observa\u00e7\u00f5es a longo prazo no \u00e2mbito de um estudo em curso no nosso centro [8].<\/p>\n

Recentemente, um grupo de investiga\u00e7\u00e3o de Madrid utilizou MRgFUS em doentes com s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica gravemente assim\u00e9trica, visando o n\u00facleo subtal\u00e2mico da les\u00e3o. O objectivo era, portanto, o mesmo ponto-alvo que no DBS acima descrito. De acordo com os dados dispon\u00edveis at\u00e9 agora, houve tamb\u00e9m aqui uma melhoria da s\u00edndrome contralateral de Parkinson, sem qualquer hipercinesia relacionada com les\u00f5es [9].<\/p>\n

Globalmente, pode afirmar-se que o tratamento com MRgFUS \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica nova e muito promissora para as perturba\u00e7\u00f5es do movimento no futuro. Trata-se de um procedimento lesional e, portanto, irrevers\u00edvel. Contudo, a interven\u00e7\u00e3o em si \u00e9 n\u00e3o invasiva e alguns efeitos secund\u00e1rios relacionados com a seguran\u00e7a que conhecemos no DBS n\u00e3o desempenham um papel neste procedimento. Nas doen\u00e7as neurodegenerativas progressivas como a s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel adaptar o efeito conseguido pela terapia \u00e0 progress\u00e3o da doen\u00e7a, uma vez que aqui seria necess\u00e1ria uma nova les\u00e3o.<\/p>\n

No entanto, em compara\u00e7\u00e3o com o grande corpo de experi\u00eancia em DBS dispon\u00edvel atrav\u00e9s de ensaios controlados, ainda n\u00e3o foi adquirida mais experi\u00eancia com esta terapia.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

A cirurgia estereot\u00e1xica no tratamento da doen\u00e7a de Parkinson idiop\u00e1tica e outras perturba\u00e7\u00f5es do movimento \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento invasiva mas promissora. Esta oferta deve ser disponibilizada aos nossos pacientes numa fase avan\u00e7ada e depois de esgotadas todas as op\u00e7\u00f5es de terapia medicamentosa. Com uma cuidadosa selec\u00e7\u00e3o de doentes e esclarecimento preliminar, os procedimentos t\u00eam comparativamente poucos efeitos secund\u00e1rios.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Embora a terapia medicamentosa continue a ser o padr\u00e3o de ouro, a cirurgia estereot\u00e1xica \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica promissora no tratamento da doen\u00e7a idiop\u00e1tica de Parkinson.<\/li>\n
  • A selec\u00e7\u00e3o cuidadosa dos pacientes \u00e9 essencial para o sucesso da terapia.<\/li>\n
  • A estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda (DBS) \u00e9 um m\u00e9todo n\u00e3o lesional de neuroestimula\u00e7\u00e3o utilizando el\u00e9ctrodos implantados.<\/li>\n
  • A ecografia orientada por MR (MRgFUS) \u00e9 um procedimento lesional e irrevers\u00edvel. Uma vez que a interven\u00e7\u00e3o n\u00e3o requer a abertura do cr\u00e2nio ou a implanta\u00e7\u00e3o de material estranho, alguns efeitos secund\u00e1rios relacionados com a cirurgia s\u00e3o eliminados.<\/li>\n
  • MRgFUS parece ser particularmente bem sucedido em s\u00edndromes dominantes por tremores.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Postuma RB, Berg D: Os Novos Crit\u00e9rios de Diagn\u00f3stico da Doen\u00e7a de Parkinson. Int Rev Neurobiol 2017; 132: 55-78.<\/li>\n
    2. Diener HC, et al: Guidelines for Diagnostics and Therapy in Neurology: Publicado pela Comiss\u00e3o de Directrizes da Sociedade Alem\u00e3 de Neurologia, 5\u00aa edi\u00e7\u00e3o. Stuttgart 2012.<\/li>\n
    3. Deuschl G, et al: Um ensaio aleat\u00f3rio de estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda para a doen\u00e7a de Parkinson. N Engl J Med 2006; 355: 896-908.<\/li>\n
    4. Schuepbach WM, et al: Neurostimulation for Parkinson’s disease with Early Motor Complications. N Engl J Med 2013; 368(7): 610-622.<\/li>\n
    5. Schreglmann SR, et al: neurocirurgia lesional funcional para o tremor: de volta ao futuro? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 210: 1-9.<\/li>\n
    6. Schreglmann SR, et al: Abla\u00e7\u00e3o focalizada por ultra-sons como tratamento de tremores. Nervenarzt 2018 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    7. Elias WJ, et al: A Randomized Trial of Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor. N Engl J Med 2016; 375(8): 730-739.<\/li>\n
    8. Schreglmann SR, et al: Abla\u00e7\u00e3o unilateral do tracto cerebelotal\u00e2mico em tremor essencial por ultra-sons focalizados guiados por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. Neurologia 2017; 88: 1329-1333.<\/li>\n
    9. Mart\u00ednez-Fern\u00e1ndez R, et al: Subtalamotomia de ultra-sons focalizada em doentes com doen\u00e7a de Parkinson assim\u00e9trica: um estudo piloto. Lancet Neurol 2018; 17(1): 54-63.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(4): 6-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A cirurgia estereot\u00e1xica no tratamento da s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica promissora. Estado da investiga\u00e7\u00e3o, utiliza\u00e7\u00e3o e princ\u00edpios b\u00e1sicos dos m\u00e9todos de estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda (DBS) e…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":80328,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Actualizar formas de terapia","footnotes":""},"category":[11390,11524,11374,11551],"tags":[32993,32999,15738,32998,11755,32990,32996],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337821","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-dbs-pt-pt","tag-desordem-do-movimento","tag-estimulacao-do-cerebro","tag-mrgfus-pt-pt","tag-parkinson-pt-pt","tag-tremor-pt-pt","tag-ultra-som-focalizado-guiado-por-rm","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 11:53:27","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337830,"slug":"estimulacion-cerebral-profunda-y-ultrasonidos-focalizados-guiados-por-rm-en-la-enfermedad-de-parkinson","post_title":"Estimulaci\u00f3n cerebral profunda y ultrasonidos focalizados guiados por RM en la enfermedad de Parkinson","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estimulacion-cerebral-profunda-y-ultrasonidos-focalizados-guiados-por-rm-en-la-enfermedad-de-parkinson\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337821","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337821"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337821\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80328"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337821"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337821"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337821"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337821"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}