{"id":337851,"date":"2018-06-23T02:00:00","date_gmt":"2018-06-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cancro-vulvar-qual-e-a-nossa-posicao-hoje\/"},"modified":"2018-06-23T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-23T00:00:00","slug":"cancro-vulvar-qual-e-a-nossa-posicao-hoje","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cancro-vulvar-qual-e-a-nossa-posicao-hoje\/","title":{"rendered":"Cancro Vulvar – qual \u00e9 a nossa posi\u00e7\u00e3o hoje?"},"content":{"rendered":"

A detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es pr\u00e9-cancerosas \u00e9 importante tendo em vista o aumento internacional das taxas de incid\u00eancia de carcinoma vulvar. Especialmente na \u00e1rea das les\u00f5es HPV-negativas, h\u00e1 uma necessidade de recuperar o atraso.<\/strong><\/p>\n

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A incid\u00eancia do cancro vulvar est\u00e1 a aumentar – tanto que se tornou a malignidade mais crescente nas mulheres nos \u00faltimos anos. De acordo com o Instituto Robert Koch, parece estar agora a emergir um certo planalto. No entanto, o aumento, especialmente entre as mulheres mais jovens entre os 40-49 anos (em 175%) e abaixo dos 40 (em 150%), \u00e9 preocupante [1]. Os dados actuais da Alemanha indicam que s\u00e3o predominantemente tumores T1, ou seja, pequenos tumores \u22642 cm, que est\u00e3o a aumentar fortemente a incid\u00eancia [2].<\/p>\n

V\u00e1rios factores de risco s\u00e3o aqui decisivos. Em mulheres jovens, um estudo de coorte americano [3] identificou, entre outras coisas, o consumo de tabaco, neoplasia intra-epitelial vulvar diferenciada (dVIN) ou “les\u00f5es intra-epiteliais escamosas de alto grau” (HSIL) na hist\u00f3ria e imunossupress\u00e3o – estas podem ser suplementadas por l\u00edquen escleroso, STI (herpes genital, Cond. Ac, Lues), consumo de \u00e1lcool, defici\u00eancia de vitamina D, etnia (caucasianos, especialmente os europeus do Norte e australianos) e, de acordo com um estudo recente, obesidade.<\/p>\n

Na patog\u00e9nese do carcinoma vulvar, pode ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre eventos associados ao HPV e n\u00e3o associados ao HPV, dependendo da disposi\u00e7\u00e3o individual (ambas as formas est\u00e3o a aumentar), sendo o HSIL diagnosticado com muito mais frequ\u00eancia e, a 4-9%, a transi\u00e7\u00e3o para o carcinoma espinocelular (n\u00e3o queratinizado) com muito menos frequ\u00eancia do que o dVIN. Esta \u00faltima representa uma condi\u00e7\u00e3o pr\u00e9-cancer\u00edgena da queratiniza\u00e7\u00e3o da vulva. A patog\u00e9nese subjacente n\u00e3o \u00e9 clara (a muta\u00e7\u00e3o p53 e a desregula\u00e7\u00e3o imunit\u00e1ria das c\u00e9lulas T desempenham um papel). Os VIN diferenciados est\u00e3o associados ao l\u00edquen escleroso (3,5-5% desenvolvem dVIN). Trata-se de les\u00f5es HPV-negativas com queratin\u00f3citos at\u00edpicos na camada celular basal. S\u00e3o muito raramente diagnosticados, pelo que h\u00e1 uma clara necessidade de recuperar o atraso, especialmente porque quase todas as pessoas afectadas desenvolvem a CEC dentro de cerca de dois anos. Isto aplica-se igualmente ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o R1. O progn\u00f3stico \u00e9 pobre e os pacientes mais velhos s\u00e3o mais suscept\u00edveis de serem afectados. Em contraste, as descobertas associadas ao HPV t\u00eam um bom progn\u00f3stico (cerca de 50% dos carcinomas vulvares est\u00e3o associados ao HPV). Os HPV 16 e 33 s\u00e3o de import\u00e2ncia primordial, sendo os HPV 31 e 33 preditivos pr\u00e9-terap\u00eauticos de recorr\u00eancia em 64 pacientes com HSIL da vulva, de acordo com um estudo retrospectivo [4].<\/p>\n

O que podemos fazer?<\/h2>\n

Em geral, a sobreviv\u00eancia a 5 anos melhorou significativamente, de 72% para 83% nas mulheres com menos de 61 anos e de 60% para 65% nas mulheres mais velhas [1]. “Torn\u00e1mo-nos melhores na terapia”, observou o orador.<\/p>\n

Uma poss\u00edvel abordagem profil\u00e1ctica \u00e9 a vacina\u00e7\u00e3o contra o HPV. Contudo, os dois promotores potencialmente importantes HPV 31 e 33 (especialmente para a recorr\u00eancia HSIL) n\u00e3o est\u00e3o cobertos pelas vacinas actuais Cervarix\u00ae<\/sup> e Gardasil\u00ae<\/sup>. A vacina n\u00e3o-avalente Gardasil 9\u00ae com potencial redu\u00e7\u00e3o de risco para HSIL da vulva, colo do \u00fatero e neoplasia intra-epitelial vaginal (VaIN) III de 96,7% [5] est\u00e1 licenciada mas n\u00e3o est\u00e1 actualmente dispon\u00edvel na Su\u00ed\u00e7a. Em geral, cerca de metade do grupo alvo feminino na Su\u00ed\u00e7a n\u00e3o est\u00e1 vacinada contra o HPV. Esta \u00e9 outra raz\u00e3o pela qual a vacina\u00e7\u00e3o contra o HPV ter\u00e1 provavelmente apenas um efeito marginal por enquanto. E embora as mulheres com HPV no colo do \u00fatero sejam geralmente tamb\u00e9m positivas na vulva (e o HPV tamb\u00e9m persiste mais tempo na vulva do que no colo do \u00fatero), n\u00e3o existe um programa de rastreio correspondente. As estrat\u00e9gias de estratifica\u00e7\u00e3o de risco no rastreio do l\u00edquen esclerosus\/planus e HPV fariam sentido, tendo em conta os aspectos acima mencionados.<\/p>\n

A citologia pode ser \u00fatil especialmente para les\u00f5es de HPV. As “escovas” especialmente desenvolvidas mostram uma sensibilidade para VIN ou CA de 97% e um valor preditivo negativo de 88% [6]. No entanto, o procedimento n\u00e3o foi validado. O rastreio HPV atrav\u00e9s do teste HPV \u00e9 “o sonho do futuro”. Aqui, al\u00e9m disso, os desenvolvimentos na \u00e1rea cervical est\u00e3o anos \u00e0 frente.<\/p>\n

Um estudo de 120 pacientes com coniza\u00e7\u00e3o e HPV de alto risco positivo na Lucerne Women’s Clinic confirmou a ocorr\u00eancia frequente de HPV-HR na vulva e no colo do \u00fatero (83% dos casos), por um lado, e a persist\u00eancia permanente de HPV na vulva, por outro: seis meses ap\u00f3s a coniza\u00e7\u00e3o, apenas um ter\u00e7o eram completamente HPV-negativos, enquanto que o HPV-HR persistiu em ambos os locais em 42,5% (7% apenas no colo do \u00fatero, mas 18% apenas na vulva). Os tipos mais comuns de HPV em ambos os locais eram 16, 31, 53 e 42. Ap\u00f3s seis meses, um caso HSIL foi visto na vulva.<\/p>\n

Como o l\u00edquen esclerosado \u00e9 um factor de risco para o dVIN e indirectamente tamb\u00e9m para o SCC queratinizado da vulva, deve ser reconhecido e diagnosticado – a simples pontua\u00e7\u00e3o do l\u00edquen esclerosado pode ser \u00fatil, por exemplo [7,8]. H\u00e1 provas de que a boa ades\u00e3o aos corticoster\u00f3ides t\u00f3picos no sentido de terapia de manuten\u00e7\u00e3o em doentes com LS leva a uma redu\u00e7\u00e3o do risco de cancro vulvar [9].<\/p>\n

N\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel distinguir entre l\u00edquen esclerosus e dVIN por olho. No caso do dVIN, a ressec\u00e7\u00e3o em tecido saud\u00e1vel \u00e9 terapeuticamente necess\u00e1ria (tamb\u00e9m para SCC). No caso de HSIL da vulva, a evapora\u00e7\u00e3o por laser de CO2 pode ser muito eficaz (a excis\u00e3o n\u00e3o \u00e9 obrigat\u00f3ria). O Imiquimod tamb\u00e9m representa uma abordagem poss\u00edvel com uma taxa de resposta de cerca de 50% ap\u00f3s 16 semanas, embora “sem r\u00f3tulo”. O Cidofovir \u00e9 promissor, embora ainda n\u00e3o seja apoiado por dados suficientes. Em geral, o risco de recorr\u00eancia do HSIL \u00e9 de 30-50% (6% de CA invasiva). Os factores para tal s\u00e3o o tabagismo, a excis\u00e3o (maior risco de recorr\u00eancia), a imunossupress\u00e3o e a multifocalidade.<\/p>\n

No que respeita \u00e0 terapia do carcinoma vulvar, deve dizer-se que as t\u00e9cnicas cir\u00fargicas melhoraram. Al\u00e9m disso, uma margem de seguran\u00e7a de 2 mm \u00e9 provavelmente suficiente. As abordagens da terapia multimodal incluindo radioterapia e quimioradioterapia est\u00e3o actualmente a ser testadas e aplicadas dependendo da situa\u00e7\u00e3o, embora muitas quest\u00f5es estejam ainda em aberto em geral (ver tamb\u00e9m o estudo CaRE-1). \u00c9 importante um acompanhamento regular com monitoriza\u00e7\u00e3o locoregional intensiva, especialmente nos primeiros dois anos.<\/p>\n

Fonte: Gynaecology Update Refresher, 15-17 de Maio de 2018, Zurique<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Meltzer-Gunnes CJ, et al: Carcinoma Vulvar na Noruega: Uma perspectiva de 50 anos sobre as tend\u00eancias em termos de incid\u00eancia, tratamento e sobreviv\u00eancia. Gynecol Oncol 2017 Jun; 145(3): 543-548.<\/li>\n
  2. Holleczek B, Sehouli J, Barinoff J: cancro vulvar na Alemanha: aumento da incid\u00eancia e altera\u00e7\u00e3o das caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas do tumor de 1974 a 2013. Acta Oncol 2018 Mar; 57(3): 324-330.<\/li>\n
  3. Lanneau GS, et al: Cancro vulvar em mulheres jovens: caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas e avalia\u00e7\u00e3o de resultados. Am J Obstet Gynecol 2009 Jun; 200(6): 645.e1-5.<\/li>\n
  4. Bogani G, et al: A associa\u00e7\u00e3o dos subtipos de pr\u00e9-tratamento HPV com a recorr\u00eancia do VIN. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017 Abr; 211: 37-41.<\/li>\n
  5. Signorelli C, et al: Human papillomavirus 9-valent vaccine for cancer prevention: a systematic review of the available evidence. Epidemiol Infect 2017 Jul; 145(10): 1962-1982.<\/li>\n
  6. van den Einden LC, et al: Cytology of the vulva: feasibility and preliminary results of a new brush. Br J Cancer 2012 17 de Janeiro; 106(2): 269-273.<\/li>\n
  7. G\u00fcnthert AR, et al: Sistema de pontua\u00e7\u00e3o cl\u00ednica para l\u00edquen escleroso vulvar. J Sex Med 2012 Set; 9(9): 2342-2350.<\/li>\n
  8. Naswa S, Marfatia YS: Escore cl\u00ednico de l\u00edquen escleroso vulvar administrado por um m\u00e9dico: Um estudo de 36 casos. Indian J Sex Transm Dis 2015 Jul-Dec; 36(2): 174-177.<\/li>\n
  9. Lee A, Bradford J, Fischer G: Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol 2015 Out; 151(10): 1061-1067.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(6): 44-45<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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