{"id":337867,"date":"2018-06-25T02:00:00","date_gmt":"2018-06-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conceitos-multimodais-para-uma-abordagem-terapeutica-curativa\/"},"modified":"2018-06-25T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-25T00:00:00","slug":"conceitos-multimodais-para-uma-abordagem-terapeutica-curativa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/conceitos-multimodais-para-uma-abordagem-terapeutica-curativa\/","title":{"rendered":"Conceitos multimodais para uma abordagem terap\u00eautica curativa"},"content":{"rendered":"

O tratamento do carcinoma colorrectal melhorou muito. Actualmente, os pacientes beneficiam de abordagens terap\u00eauticas multimodais, mesmo em fases avan\u00e7adas e com met\u00e1stases. A gest\u00e3o deve ser interdisciplinar.<\/strong><\/p>\n

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O cancro colorrectal (CRC) \u00e9 o segundo cancro mais frequentemente diagnosticado na Europa. A ressec\u00e7\u00e3o do tumor \u00e9 indispens\u00e1vel se a inten\u00e7\u00e3o for curativa. Nos \u00faltimos 20 anos, o tratamento do carcinoma colorrectal melhorou significativamente. Os pacientes de hoje beneficiam da utiliza\u00e7\u00e3o estrat\u00e9gica da terapia multimodal mesmo em fases avan\u00e7adas e com met\u00e1stases [1].<\/p>\n

Interdisciplinaridade e quadro de tumores em CRC<\/h2>\n

As disciplinas de oncologia, cirurgia, gastroenterologia, oncologia por radia\u00e7\u00e3o e gen\u00e9tica m\u00e9dica est\u00e3o intimamente ligadas no diagn\u00f3stico e terapia do carcinoma colorrectal. Todos os doentes com cancro do c\u00f3lon ou rectal devem ser apresentados a um quadro interdisciplinar de tumores no momento do diagn\u00f3stico, especialmente os doentes com met\u00e1stases e recidivas. Foi demonstrado que a apresenta\u00e7\u00e3o do quadro tumoral aumenta significativamente o n\u00famero de pacientes que oferecem abla\u00e7\u00e3o metast\u00e1tica e cirurgia [2].<\/p>\n

Encena\u00e7\u00e3o da CRC<\/h2>\n

Os exames obrigat\u00f3rios para a decis\u00e3o de tratamento no cancro do c\u00f3lon e rectal s\u00e3o o exame rectal digital e a colonoscopia completa com biopsia. No caso de estenose n\u00e3o pass\u00edvel de passagem, deve ser realizada uma colonoscopia completa de tr\u00eas a seis meses de p\u00f3s-operat\u00f3rio; alternativamente, pode ser realizada uma colonoscopia virtual ou um enema de b\u00e1rio, se dispon\u00edvel. O ant\u00edgeno carcinoembri\u00f3nico (CEA) como marcador tumoral e a tomografia computorizada do t\u00f3rax fazem parte do estadiamento completo. De acordo com as directrizes S3, um exame ultra-s\u00f3nico do f\u00edgado \u00e9 suficiente para excluir met\u00e1stases hep\u00e1ticas [3], enquanto que as directrizes europeias da OMPE recomendam uma TC ou resson\u00e2ncia magn\u00e9tica com contraste [1]. No caso de cancro rectal, tamb\u00e9m deve ser realizado um estadiamento local mais preciso e uma rectoscopia r\u00edgida para determinar a altura da borda inferior do tumor, a fim de determinar qualquer terapia neoadjuvante que possa ser necess\u00e1ria. A rela\u00e7\u00e3o com o esf\u00edncter e a determina\u00e7\u00e3o da fase T e N pode ser determinada tanto com endosonografia rectal (ERUS) como com a RM da p\u00e9lvis – a indica\u00e7\u00e3o terap\u00eautica e progn\u00f3stica importante da dist\u00e2ncia do tumor \u00e0 f\u00e1scia mesorrectal, no entanto, apenas com a RM da p\u00e9lvis. Se um carcinoma rectal se estender at\u00e9 1 mm ou menos \u00e0 f\u00e1scia mesorectal, o risco de recorr\u00eancia local \u00e9 significativamente aumentado [4].<\/p>\n

O PET-CT n\u00e3o desempenha actualmente qualquer papel no diagn\u00f3stico de rotina do CRC. O valor do PET-CT na doen\u00e7a metast\u00e1tica (fase IV) \u00e9 controverso. Foi demonstrado num ensaio aleat\u00f3rio que o PET-CT reduziu o n\u00famero de tentativas de ressec\u00e7\u00e3o desnecess\u00e1rias [5], mas outros estudos n\u00e3o mostraram qualquer diferen\u00e7a em eventos relevantes para os pacientes com ou sem PET-CT [6]. Considera-se certo que um PET-CT no prazo de quatro semanas ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de quimioterapia ou terapia de anticorpos n\u00e3o tem qualquer valor diagn\u00f3stico [7]. A encena\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos por imagem permanece pouco fi\u00e1vel tanto no cancro do c\u00f3lon como no rectal e isto n\u00e3o mudou muito mesmo – no caso do cancro rectal – com a combina\u00e7\u00e3o de ERUS, TAC e resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, como as recentes meta-an\u00e1lises mostram. A encena\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos deve, em \u00faltima an\u00e1lise, ser deixada \u00e0 patologia. A proximidade do cancro rectal \u00e0 f\u00e1scia mesorrectal, a chamada “margem de ressec\u00e7\u00e3o circunferencial” (CRM), e a ocorr\u00eancia de “invas\u00e3o vascular extramural” (EMVI) s\u00e3o mais importantes do que o estado dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos no que diz respeito \u00e0 decis\u00e3o de terapia neoadjuvante, mas tamb\u00e9m o progn\u00f3stico no cancro rectal.<\/p>\n

O estadiamento intra-operat\u00f3rio consiste na explora\u00e7\u00e3o da cavidade abdominal e na ressec\u00e7\u00e3o do tumor, tendo em conta o espa\u00e7amento suficiente das margens de ressec\u00e7\u00e3o. A excis\u00e3o do n\u00f3 sentinela (“biopsia do n\u00f3 sentinela”) n\u00e3o desempenha qualquer papel no tratamento do carcinoma colorrectal. A ressec\u00e7\u00e3o radical do ped\u00edculo vascular de abastecimento com a \u00e1rea de drenagem linf\u00e1tica associada \u00e9 importante.<\/p>\n

De acordo com as directrizes S3, o exame de microssat\u00e9lites \u00e9 opcional em carcinoma n\u00e3o-metast\u00e1tico; \u00e9 recomendado em casos de suspeita de HNPCC ou de carcinoma do c\u00f3lon pouco diferenciado. Desde os Crit\u00e9rios de Amesterd\u00e3o ou Bethesda (Tab. 1)<\/strong> n\u00e3o s\u00e3o suficientemente sens\u00edveis devido \u00e0 actual dimens\u00e3o da fam\u00edlia, as directrizes europeias da OMPE recomendam o rastreio de rotina para uma poss\u00edvel instabilidade por microsat\u00e9lite em todos os pacientes com menos de 70 anos de idade para excluir o cancro do c\u00f3lon familiar no contexto do cancro do c\u00f3lon heredit\u00e1rio (HNPCC ou s\u00edndrome de Lynch). anos e em doentes com mais de 70 anos com crit\u00e9rios Bethesda positivos. Muitos centros de cancro colorrectal certificados aderem agora \u00e0s directrizes mais estritas da OMPE. No CRC metast\u00e1tico, o estado de muta\u00e7\u00e3o RAS e B-RAF e a instabilidade dos microsat\u00e9lites devem ser testados devido \u00e0 sua relev\u00e2ncia progn\u00f3stica e terap\u00eautica. Outros biomarcadores tais como c\u00e9lulas tumorais circulantes, biopsia l\u00edquida e an\u00e1lise de genoma\/exoma\/transcri\u00e7\u00e3o completa est\u00e3o a ser discutidos, mas ainda n\u00e3o t\u00eam qualquer consequ\u00eancia pr\u00e1tica na vida quotidiana [1].<\/p>\n

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Dados recentes indicam que os tumores do lado direito e do lado esquerdo do c\u00f3lon s\u00e3o tumores patog\u00e9nicos diferentes (palavra-chave “lacuna”). Os tumores do c\u00f3lon do lado esquerdo provavelmente respondem melhor \u00e0 terapia anti-EGFR (cetuximab) do que os tumores do c\u00f3lon do lado direito e os tumores do c\u00f3lon do lado esquerdo t\u00eam diferentes marcadores patog\u00e9nicos em compara\u00e7\u00e3o com os carcinomas rectais [8].<\/p>\n

Neoadjuvante e terapia adjuvante para a fase 1-3 CRC<\/h2>\n

A terapia neoadjuvante n\u00e3o \u00e9 indicada para carcinoma do c\u00f3lon ressec\u00e1vel sem met\u00e1stase. A indica\u00e7\u00e3o para a terapia neoadjuvante do cancro rectal baseia-se na localiza\u00e7\u00e3o (recto proximal, m\u00e9dio ou distal), dependendo do est\u00e1dio T e N. Independentemente da localiza\u00e7\u00e3o em altura, um CRM \u22641 mm ou um EMVI + \u00e9 sempre uma indica\u00e7\u00e3o para a terapia neoadjuvante.<\/p>\n

A irradia\u00e7\u00e3o consiste na irradia\u00e7\u00e3o de curto prazo com 5\u00d7 5 Gy seguida de cirurgia imediata (regime de curto prazo) ou radiochemoterapia fraccionada convencional (1,8-2,0 Gy a 45-50,4 Gy) com um intervalo de seis a dez semanas at\u00e9 \u00e0 cirurgia (regime de longo prazo).<\/p>\n

A terapia adjuvante \u00e9 indicada no carcinoma do c\u00f3lon com envolvimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos (fase 3) ou em situa\u00e7\u00f5es de risco seleccionadas na fase 2 (T4, perfura\u00e7\u00e3o de tumores, cirurgia de emerg\u00eancia, n\u00famero de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos examinados <12) e consiste principalmente, em doentes com menos de 70 anos de idade, em protocolos contendo oxaliplatina. Como a quimioterapia adjuvante bem sucedida foi geralmente iniciada dentro de seis semanas nos ensaios aleat\u00f3rios, a terapia adjuvante ap\u00f3s a cirurgia deve ser iniciada dentro de seis semanas ou menos, se poss\u00edvel. ter lugar o mais cedo poss\u00edvel. A indica\u00e7\u00e3o de quimioterapia (r\u00e1dio)p\u00f3s-operat\u00f3ria no cancro rectal baseia-se em T, N, CRM e Merc\u00fario (completude da excis\u00e3o mesorectal no estadiamento patol\u00f3gico) [4].<\/p>\n

Ressec\u00e7\u00e3o radical do c\u00f3lon<\/h2>\n

A terapia cir\u00fargica do carcinoma do c\u00f3lon consiste na ressec\u00e7\u00e3o radical, incluindo a drenagem linf\u00e1tica. O n\u00famero m\u00ednimo de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos na prepara\u00e7\u00e3o \u00e9 de 12. Os \u00f3rg\u00e3os aderentes ao tumor tamb\u00e9m devem ser removidos com ressec\u00e7\u00e3o multivisceral em bloco. Para tumores do ceco e c\u00f3lon ascendente, \u00e9 realizada uma hemicolectomia direita. Isto significa uma ligadura central da art\u00e9ria ileoc\u00f3lica e, portanto, tamb\u00e9m uma ressec\u00e7\u00e3o do \u00edleo distal de 5-10 cm, uma ligadura dos ramos do lado direito da art\u00e9ria c\u00f3lica medial, omentum majus do lado direito e, se uma art\u00e9ria dextra c\u00f3lica estiver presente (apenas 15% de todos os pacientes), uma ligadura central da mesma. Na hemicolectomia direita prolongada, a art\u00e9ria c\u00f3lica \u00e9 tamb\u00e9m ligada centralmente e os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos da art\u00e9ria gastroepipl\u00f3ica, a grande curvatura g\u00e1strica e acima da cabe\u00e7a pancre\u00e1tica s\u00e3o ressecados.<\/p>\n

No caso de tumores transversais, ambas as flex\u00f5es c\u00f3licas s\u00e3o tamb\u00e9m ressecadas, a art\u00e9ria c\u00f3lica \u00e9 removida centralmente, o omento \u00e9 ressecado e \u00e9 realizada uma linfadenectomia da grande curvatura g\u00e1strica.<\/p>\n

Em tumores da flex\u00e3o do c\u00f3lon esquerdo, o A. colica media e o A. colica sinistra s\u00e3o colocados nos seus pontos de sa\u00edda, e o omento do lado esquerdo \u00e9 ressecado perto do est\u00f4mago.<\/p>\n

Para tumores do c\u00f3lon descendente, \u00e9 realizada uma transec\u00e7\u00e3o central da art\u00e9ria mesent\u00e9rica inferior e o c\u00f3lon esquerdo \u00e9 colocado no ter\u00e7o superior do recto.
\nNo caso de carcinomas sigm\u00f3ides, \u00e9 tamb\u00e9m obrigat\u00f3ria uma separa\u00e7\u00e3o central da art\u00e9ria mesent\u00e9rica inferior e uma transec\u00e7\u00e3o do c\u00f3lon no ter\u00e7o superior do recto com uma dist\u00e2ncia aboral m\u00ednima ao tumor de 5 cm. Uma excis\u00e3o mesoc\u00f3lica completa (EMC) em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 f\u00e1scia embrion\u00e1ria an\u00e1loga \u00e0 excis\u00e3o mesorectal total (EMC) no cancro rectal \u00e9 conceptualmente plaus\u00edvel em termos de radicalidade local m\u00e1xima e elevado rendimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, mas o seu progn\u00f3stico ainda n\u00e3o foi claramente assegurado.<\/p>\n

Ressec\u00e7\u00e3o radical do recto<\/h2>\n

A terapia cir\u00fargica b\u00e1sica para o cancro rectal \u00e9 a excis\u00e3o total do mesorectum (TME) ou a excis\u00e3o parcial do mesorectum (PME) para carcinomas do ter\u00e7o superior do recto. Uma vez que as met\u00e1stases linfonodais podem ocorrer at\u00e9 5 cm distal ao tumor, a transec\u00e7\u00e3o horizontal do mesorectum \u00e9 efectuada pelo menos 5 cm distal ao tumor no caso de carcinoma rectal proximal; no caso de carcinomas mais profundos, \u00e9 ent\u00e3o necess\u00e1ria uma excis\u00e3o mesorectal total. Os \u00f3rg\u00e3os aderentes ao tumor devem ser removidos com ressec\u00e7\u00e3o multivisceral em bloco. Os nervos p\u00e9lvicos aut\u00f3nomos devem ser poupados atrav\u00e9s da manuten\u00e7\u00e3o do plano de ressec\u00e7\u00e3o correcto. No que respeita \u00e0s margens de ressec\u00e7\u00e3o aboral, para tumores de “baixo grau” (G1-2) do ter\u00e7o inferior do recto, pode ser aceite uma dist\u00e2ncia de seguran\u00e7a na \u00e1rea da parede do intestino de 1-2 cm in situ, enquanto que uma dist\u00e2ncia de seguran\u00e7a maior \u00e9 desej\u00e1vel para tumores de “alto grau”. Ap\u00f3s radiochemoterapia neoadjuvante, pode ser aceite uma margem de ressec\u00e7\u00e3o livre de abortos de 0,5 cm, embora esta deva ser assegurada por exame intra-operat\u00f3rio de sec\u00e7\u00e3o congelada. A decis\u00e3o de realizar um procedimento de preserva\u00e7\u00e3o de esf\u00edncteres para cancro rectal profundo ap\u00f3s radiochemoterapia neoadjuvante pode ser feita no m\u00ednimo seis semanas ap\u00f3s a conclus\u00e3o da radiochemoterapia.<\/p>\n

Nos carcinomas rectais T1 sem factores de risco (G1\/2, L0, V0), pode ser realizada uma excis\u00e3o transanal, geralmente endosc\u00f3pica, da parede completa do recto. Para tumores T2 e tumores com suspeita de met\u00e1stases nos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, a excis\u00e3o total da parede n\u00e3o \u00e9 adequada.<\/p>\n

Extirpa\u00e7\u00e3o rectal<\/h2>\n

Se n\u00e3o for poss\u00edvel obter margens de ressec\u00e7\u00e3o sem tumor com estrat\u00e9gias de preserva\u00e7\u00e3o de esf\u00edncteres, a excis\u00e3o cil\u00edndrica do anorectum, a extirpa\u00e7\u00e3o rectal, continua a ser o padr\u00e3o de ouro.<\/p>\n

Reconstru\u00e7\u00e3o ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o anterior profunda<\/h2>\n

As reconstru\u00e7\u00f5es ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o rectal profunda incluem anastomose de ponta a ponta, coloplastia transversal, anastomose lateral e a bolsa J de c\u00f3lon. Os resultados funcionais de todos os procedimentos ap\u00f3s dois anos s\u00e3o id\u00eanticos. Contudo, os resultados a curto prazo dos dois \u00faltimos procedimentos s\u00e3o superiores \u00e0 anastomose de ponta a ponta – de modo que, devido \u00e0 anastomose lado a lado tecnicamente mais simples, este procedimento de reconstru\u00e7\u00e3o \u00e9 utilizado com maior frequ\u00eancia.<\/p>\n

Cria\u00e7\u00e3o de estoma em CRC<\/h2>\n

Na excis\u00e3o do cancro rectal com TME e anastomose profunda, deve ser criado um estoma de desvio tempor\u00e1rio, especialmente ap\u00f3s radiochemoterapia neoadjuvante, em que um ileostoma \u00e9 geralmente preferido. O estoma de desvio n\u00e3o reduz a taxa de insufici\u00eancia anastom\u00f3tica, mas reduz a sua morbilidade e mortalidade. A preven\u00e7\u00e3o inicial de estomas em cirurgia rectal n\u00e3o leva a uma taxa mais baixa de estomas em geral. O aconselhamento pr\u00e9-operat\u00f3rio por terapeutas de estoma e a marca\u00e7\u00e3o do local do estoma enquanto deitado, sentado e de p\u00e9 simplifica os cuidados p\u00f3s-operat\u00f3rios para este grupo de pacientes.<\/p>\n

Estrat\u00e9gia “vigiar e esperar” no cancro rectal<\/h2>\n

A chamada estrat\u00e9gia “assistir e esperar” no caso de resposta completa ap\u00f3s terapia neoadjuvante \u00e9 o primeiro exemplo de terapia curativa, n\u00e3o cir\u00fargica, para o cancro rectal. O grupo liderado por Habr-Gama do Brasil conseguiu mostrar que 27% dos 265 pacientes j\u00e1 n\u00e3o tinham tumores endosc\u00f3pica e radiologicamente detect\u00e1veis ap\u00f3s radiochemoterapia neoadjuvante para cancro rectal de fase 2-3. Estes pacientes foram designados “Est\u00e1gio 0” e acompanhados por uma estrat\u00e9gia de seguimento chamada “Vigiar e Esperar” com uma taxa de recidiva de apenas 7,4% a um seguimento mediano de 58 meses [9]. Embora o conceito com o objectivo de preserva\u00e7\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os ainda n\u00e3o tenha ganho aceita\u00e7\u00e3o, \u00e9 muito discutido internacionalmente, seguido com interesse e est\u00e1 agora tamb\u00e9m a ser estudado por outros grupos [10].<\/p>\n

Laparoscopia em CRC<\/h2>\n

A ressec\u00e7\u00e3o laparosc\u00f3pica tanto do c\u00f3lon como do recto \u00e9 agora considerada igual \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o aberta se os pacientes forem devidamente seleccionados. As meta-an\u00e1lises mostram uma menor morbilidade p\u00f3s-operat\u00f3ria nos primeiros 30 e 90 dias em compara\u00e7\u00e3o com a cirurgia aberta. No que respeita ao resultado oncol\u00f3gico, n\u00e3o h\u00e1 diferen\u00e7as entre os m\u00e9todos (ensaio CLASICC, ensaio COLOR, etc.) [11]. Na excis\u00e3o transanal total mesorectal (taTME), os carcinomas rectais s\u00e3o removidos combinados de forma laparosc\u00f3pica transanal e transabdominal. A abordagem transanal oferece vantagens decisivas especialmente na estreita p\u00e9lvis masculina e\/ou obesa. A opera\u00e7\u00e3o pode ser realizada como uma “opera\u00e7\u00e3o de uma equipa” ou como uma “opera\u00e7\u00e3o de duas equipas”, ou seja, por duas equipas cir\u00fargicas em simult\u00e2neo (Fig. 1) <\/strong>. As primeiras meta-an\u00e1lises mostram uma equival\u00eancia oncol\u00f3gica \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o laparosc\u00f3pica rectal anterior profunda [12] e os primeiros documentos de consenso apoiam uma implementa\u00e7\u00e3o cautelosa [13].<\/p>\n

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Gest\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria, ERAS e pr\u00e9-habilita\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

ERAS significa “refor\u00e7o da recupera\u00e7\u00e3o ap\u00f3s cirurgia” e refere-se a uma via de tratamento p\u00f3s-operat\u00f3rio que consiste em feixes de pr\u00e1ticas com efic\u00e1cia apoiada por provas cient\u00edficas. A Sociedade ERAS foi fundada na Escandin\u00e1via em 2001; a ades\u00e3o a centros individuais inclui um controlo de qualidade activo atrav\u00e9s de uma base de dados. O ERAS pode reduzir significativamente o tempo de perman\u00eancia p\u00f3s-operat\u00f3ria dos pacientes e tamb\u00e9m a taxa de complica\u00e7\u00f5es ap\u00f3s a cirurgia (Fig. 2)<\/strong> [14]. Como continua\u00e7\u00e3o do princ\u00edpio ERAS, a Equipa Colorectal de Winterthur est\u00e1 a realizar um estudo aleat\u00f3rio sobre o efeito da pr\u00e9-habilita\u00e7\u00e3o na morbilidade p\u00f3s-operat\u00f3ria em doentes com ressec\u00e7\u00f5es do c\u00f3lon e rectal [15].<\/p>\n

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Cirurgia da carcinomatose peritoneal de CRC<\/h2>\n

At\u00e9 alguns anos atr\u00e1s, os doentes com carcinomatose peritoneal n\u00e3o eram considerados cur\u00e1veis. Entretanto, a cirurgia citoreducativa combinada com quimioterapia hipert\u00e9rmica intraperitoneal (HIPEC) pode ser realizada para uma carcinomatose peritoneal limitada se o “\u00edndice de cancro peritoneal” (ICP) for inferior a 20, n\u00e3o existirem met\u00e1stases extra-abdominais e for poss\u00edvel a remo\u00e7\u00e3o de todas as manifesta\u00e7\u00f5es de tumores macrosc\u00f3picos. Muitas vezes o factor limitante para uma ressec\u00e7\u00e3o completa \u00e9 o envolvimento do mesent\u00e9rio do intestino delgado. Os dados sobre a terapia citoreducativa e HIPEC est\u00e3o a tornar-se cada vez mais amplos. Est\u00e1 agora estabelecido em muitos centros com a per\u00edcia relevante. A selec\u00e7\u00e3o cuidadosa dos pacientes \u00e9 crucial [16].<\/p>\n

Cirurgia de emerg\u00eancia e CRC<\/h2>\n

As indica\u00e7\u00f5es cl\u00e1ssicas para cirurgia de emerg\u00eancia no caso de CRC subjacente s\u00e3o hemorragia, obstru\u00e7\u00e3o tumoral e perfura\u00e7\u00e3o de tumores. A ressec\u00e7\u00e3o radical deve ser sempre tentada. A hemorragia pode ser interrompida por interven\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica na maioria dos casos. Em casos seleccionados, a obstru\u00e7\u00e3o tumoral pode ser removida pela coloca\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica de stents (conceito “ponte para a cirurgia”). No caso de obstru\u00e7\u00e3o de carcinomas rectos, \u00e9 necess\u00e1rio um estoma de desvio na maioria dos casos devido ao tamanho do tumor, a fim de se poder realizar a terapia neoadjuvante desejada nestes tumores avan\u00e7ados.<\/p>\n

Met\u00e1stases hep\u00e1ticas e pulmonares<\/h2>\n

As met\u00e1stases hep\u00e1ticas individuais que n\u00e3o requerem uma ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica importante (ou seja, mais de tr\u00eas segmentos, a chamada hepatectomia importante) podem ser removidas em simult\u00e2neo com a ressec\u00e7\u00e3o do c\u00f3lon. No entanto, isto deve ser evitado em doentes com comorbilidades e idade avan\u00e7ada (>70 anos). Para met\u00e1stases individuais menores que 3 cm, um procedimento ablativo usando abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia ou microondas \u00e9 provavelmente equivalente oncologicamente \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Nos doentes com met\u00e1stases m\u00faltiplas ou naqueles que requerem a chamada ressec\u00e7\u00e3o principal, deve ser realizada uma ressec\u00e7\u00e3o em duas fases.<\/p>\n

A maioria dos pacientes com met\u00e1stases hep\u00e1ticas sincr\u00f3nicas t\u00eam um estado linfonodal positivo e, portanto, recebem quimioterapia adjuvante de qualquer forma. A quimioterapia adjuvante para met\u00e1stases hep\u00e1ticas continua a ser controversa. Um ensaio aleat\u00f3rio mostrou que a quimioterapia perioperat\u00f3ria com seis ciclos de FOLFOX em estado nodal misto reduziu as recidivas mas n\u00e3o prolongou a sobreviv\u00eancia [17].<\/p>\n

Aos doentes com met\u00e1stase hep\u00e1tica bilobar inicialmente n\u00e3o reect\u00e1vel (f\u00edgado metast\u00e1sico) e tumor prim\u00e1rio assintom\u00e1tico deve ser oferecida uma chamada terapia de convers\u00e3o com FOLFOX ou FOLFIRI (“doublet”) e anticorpos (bevacizumab ou cetuximab ou panitumumab) ou mesmo uma terapia “triplet” (FOLFOXIRI) com anticorpos. Ap\u00f3s o encolhimento da massa tumoral, pode ser alcan\u00e7ada uma ressecabilidade secund\u00e1ria. A superioridade do cetuximab sobre o bevacizumab em tumores do tipo selvagem de KRAS est\u00e1 bem estabelecida [18]. Da mesma forma, os tumores mutantes de BRAF com a muta\u00e7\u00e3o V600 s\u00e3o suscept\u00edveis de responder melhor a uma combina\u00e7\u00e3o de FOLFIRI com cetuximab e inibidores de BRAF.<\/p>\n

Para pacientes que ainda n\u00e3o t\u00eam tecido hep\u00e1tico residual suficiente para uma ressec\u00e7\u00e3o completa ap\u00f3s uma convers\u00e3o bem sucedida, existem m\u00e9todos de cirurgia regenerativa do f\u00edgado. Estes incluem duas fases de ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica com emboliza\u00e7\u00e3o ou ligadura da veia portal no intervalo, bem como m\u00e9todos mais recentes como o ALPPS (“associar a parti\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e a ligadura da veia portal para hepatectomia por etapas”) ou a emboliza\u00e7\u00e3o dupla simult\u00e2nea da veia portal e da veia hep\u00e1tica.<\/p>\n

Mais de 50% das ressec\u00e7\u00f5es hep\u00e1ticas para met\u00e1stases devem ser actualmente vi\u00e1veis laparoscopicamente em centros experientes.<\/p>\n

As met\u00e1stases pulmonares t\u00eam geralmente pouca influ\u00eancia na sobreviv\u00eancia global, mas tamb\u00e9m devem ser removidas cirurgicamente se a localiza\u00e7\u00e3o for favor\u00e1vel.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

A gest\u00e3o do carcinoma colorrectal requer uma estreita coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar. Os conceitos de terapia multimodal permitem uma abordagem terap\u00eautica curativa mesmo em fases avan\u00e7adas e met\u00e1staseadas.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A ressec\u00e7\u00e3o radical por interposi\u00e7\u00e3o proximal dos eixos vasculares dos segmentos c\u00f3nicos correspondentes \u00e9 o princ\u00edpio cir\u00fargico b\u00e1sico da cirurgia do c\u00f3lon.<\/li>\n
  • A dist\u00e2ncia do tumor \u00e0 “margem de ressec\u00e7\u00e3o circunferencial” (CRM) (<1 mm) e a “invas\u00e3o vascular extramural” (EMVI) (“sim”) s\u00e3o os dois elementos mais importantes na decis\u00e3o para a radiochemoterapia neoadjuvante no cancro rectal.<\/li>\n
  • Os resultados peri-operat\u00f3rios em cirurgia colorectal foram significativamente melhorados nas \u00faltimas duas d\u00e9cadas pela cirurgia laparosc\u00f3pica e vias perioperat\u00f3rias de cuidados como a ERAS.<\/li>\n
  • A inova\u00e7\u00e3o tecnicamente mais excitante em cirurgia colorectal nos \u00faltimos anos \u00e9 a excis\u00e3o transanal total mesorectal.<\/li>\n
  • A terapia de convers\u00e3o e a cirurgia regenerativa do f\u00edgado permitem agora at\u00e9 30% de sobreviv\u00eancia a 5 anos mesmo em met\u00e1stases hep\u00e1ticas extensas.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
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    2. Segelman J, et al: Diferen\u00e7as na avalia\u00e7\u00e3o e tratamento de equipas multidisciplinares entre pacientes com cancro do c\u00f3lon e do recto em fase IV. Doen\u00e7a colorrectal: o jornal oficial da Associa\u00e7\u00e3o de Coloproctologia da Gr\u00e3-Bretanha e Irlanda 2009; 11: 768-774.<\/li>\n
    3. AWMF: Directrizes S3 sobre carcinoma colorrectal. Situa\u00e7\u00e3o em 2017.<\/li>\n
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    15. Merki-Kunzli C, et al: Avalia\u00e7\u00e3o do Valor da Pr\u00e9-Avalia\u00e7\u00e3o em Pacientes em Curso de Cirurgia Colorectal de acordo com a Via Melhorada de Recupera\u00e7\u00e3o Ap\u00f3s Cirurgia (ERAS) para a Melhoria dos Resultados P\u00f3s-Operat\u00f3rios: Protocolo para um Ensaio Controlado Aleat\u00f3rio. Protocolos de investiga\u00e7\u00e3o JMIR 2017; 6: e199.<\/li>\n
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    17. Nordlinger B, et al: quimioterapia e cirurgia Perioperat\u00f3ria FOLFOX4 versus cirurgia apenas para met\u00e1stases hep\u00e1ticas ressec\u00e1veis do cancro colorrectal (EORTC 40983): resultados a longo prazo de um ensaio aleat\u00f3rio, controlado, fase 3. The Lancet Oncology 2013; 14: 1208-1215.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      InFo ONcOLOGy & HaEMATOLOGy 2018; 6(3): 7-12.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      O tratamento do carcinoma colorrectal melhorou muito. Actualmente, os pacientes beneficiam de abordagens terap\u00eauticas multimodais, mesmo em fases avan\u00e7adas e com met\u00e1stases. A gest\u00e3o deve ser interdisciplinar.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":80048,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma colorrectal","footnotes":""},"category":[11390,11524,11407,11379,11551],"tags":[18749,30997,31000,33162,31225,33154,33157,32859,24367],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337867","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-carcinoma-colorrectal","tag-cirurgia","tag-eras-pt-pt","tag-krk-pt-pt","tag-metastases-pt-pt","tag-novos-procedimentos","tag-resultados-perioperatorios-pt-pt","tag-stoma-pt-pt","tag-terapia-neoadjuvante","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 14:21:08","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337829,"slug":"conceptos-multimodales-para-un-enfoque-terapeutico-curativo","post_title":"Conceptos multimodales para un enfoque terap\u00e9utico curativo","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/conceptos-multimodales-para-un-enfoque-terapeutico-curativo\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337867","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337867"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337867\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80048"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337867"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337867"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337867"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337867"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}