{"id":337871,"date":"2018-06-29T02:00:00","date_gmt":"2018-06-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/avaliacao-da-previsao\/"},"modified":"2018-06-29T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-29T00:00:00","slug":"avaliacao-da-previsao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/avaliacao-da-previsao\/","title":{"rendered":"Avalia\u00e7\u00e3o da previs\u00e3o"},"content":{"rendered":"

Cada vez mais pacientes expressam que n\u00e3o querem quaisquer medidas terap\u00eauticas em caso de inconsci\u00eancia irrevers\u00edvel previs\u00edvel ou de danos cerebrais permanentes mais graves. Para tais decis\u00f5es, s\u00e3o necess\u00e1rios par\u00e2metros progn\u00f3sticos v\u00e1lidos, em que a justaposi\u00e7\u00e3o coincidente de v\u00e1rios indicadores de um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel deve estar presente.<\/strong><\/p>\n

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Cerca de 80% dos pacientes que chegam ao hospital ap\u00f3s ressuscita\u00e7\u00e3o cardiopulmonar permanecem inicialmente em coma. Estes pacientes t\u00eam frequentemente um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel, ou seja, morrem ou sobrevivem com les\u00f5es cerebrais irrevers\u00edveis graves [1,2]. Compreensivelmente, h\u00e1 um grande interesse em avaliar o progn\u00f3stico da forma mais fi\u00e1vel poss\u00edvel, especialmente porque cada vez mais pacientes expressam numa vontade viva ou em discuss\u00f5es com os seus familiares que n\u00e3o querem nenhuma terap\u00eautica mas apenas medidas paliativas no caso de previs\u00edvel inconsci\u00eancia irrevers\u00edvel ou danos permanentes graves no c\u00e9rebro. Decis\u00f5es desta import\u00e2ncia s\u00f3 podem ser tomadas com base em par\u00e2metros v\u00e1lidos, em que a maior certeza poss\u00edvel da avalia\u00e7\u00e3o do progn\u00f3stico deve basear-se na coincid\u00eancia de v\u00e1rios indicadores de um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Ap\u00f3s ter sido demonstrado h\u00e1 15 anos (num grupo muito seleccionado de pacientes) que 24 horas de hipotermia (cerca de 33\u00b0C) ap\u00f3s ressuscita\u00e7\u00e3o melhoram o progn\u00f3stico [3], a hipotermia terap\u00eautica rapidamente encontrou o seu caminho nas directrizes de tratamento correspondentes. Na sequ\u00eancia disto,  levantou-se a quest\u00e3o da fiabilidade dos par\u00e2metros de previs\u00e3o considerados v\u00e1lidos at\u00e9 \u00e0 data. Isto levou a toda uma s\u00e9rie de estudos em que foram examinados muito mais pacientes do que antes da introdu\u00e7\u00e3o da hipotermia terap\u00eautica [revis\u00f5es 4-7]. Assim, os indicadores de um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel apresentados abaixo podem ser considerados muito fi\u00e1veis. Estes par\u00e2metros t\u00eam uma especificidade elevada mas apenas uma sensibilidade relativamente baixa, de modo que na aus\u00eancia de indicadores fi\u00e1veis de um progn\u00f3stico pouco auspicioso, um bom progn\u00f3stico n\u00e3o pode ser assumido com seguran\u00e7a.<\/p>\n

Avalia\u00e7\u00e3o da previs\u00e3o<\/h2>\n

O pr\u00e9-requisito fundamental para uma avalia\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel do progn\u00f3stico \u00e9 a falta de influ\u00eancia dos medicamentos sedantes nos exames cl\u00ednicos e electrofisiol\u00f3gicos. Por conseguinte, faz sentido utilizar apenas subst\u00e2ncias com uma meia-vida curta (por exemplo propofol) para seda\u00e7\u00e3o nos primeiros dias, que podem depois ser descontinuadas antes do exame. Deve ter-se em conta que as subst\u00e2ncias analg\u00e9sicas e sedativas s\u00e3o provavelmente degradadas a um ritmo mais lento durante a hipotermia terap\u00eautica. No entanto, ainda faltam estudos sistem\u00e1ticos de grupos de doentes maiores.<\/p>\n

Indicadores cl\u00ednicos de um progn\u00f3stico inaustere<\/h2>\n

Os resultados cl\u00ednicos continuam a ser o principal factor na avalia\u00e7\u00e3o do progn\u00f3stico e continuam a ser de grande import\u00e2ncia, apesar da utiliza\u00e7\u00e3o crescente de exames instrumentais e bioqu\u00edmicos. Os seguintes indicadores cl\u00ednicos de um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel baseiam-se em exames do maior n\u00famero de pacientes em geral.<\/p>\n

Reflexos do tronco encef\u00e1lico: <\/strong>A aus\u00eancia de resposta \u00e0 luz pupilar e ao reflexo da c\u00f3rnea no terceiro dia ap\u00f3s a reanima\u00e7\u00e3o (ou pelo menos 24 horas ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o dos analg\u00e9sicos e sedativos) s\u00e3o indicadores v\u00e1lidos de um quoad functionem progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel, sendo a resposta \u00e0 luz falhada a mais fi\u00e1vel [4\u20137].<\/p>\n

Mioclonia precoce:<\/strong> A mioclonia precoce p\u00f3s-an\u00f3xica que ocorre nos dois primeiros dias ap\u00f3s a reanima\u00e7\u00e3o \u00e9 outro indicador cl\u00ednico de um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel. Podem ser suprimidos durante a hipotermia por seda\u00e7\u00e3o profunda e\/ou relaxamento e, portanto, s\u00f3 se tornam aparentes ap\u00f3s o reaquecimento ou descontinua\u00e7\u00e3o das drogas sedantes e\/ou relaxantes. Estes s\u00e3o contrac\u00e7\u00f5es curtas espont\u00e2neas e irregulares de m\u00fasculos ou grupos musculares individuais, que normalmente aumentam de gravidade em resposta a est\u00edmulos externos (tocar o paciente, suc\u00e7\u00e3o, est\u00edmulos ac\u00fasticos) e por vezes s\u00f3 ocorrem em resposta a est\u00edmulos externos. Estes afectam principalmente os m\u00fasculos da face, bra\u00e7o e ombro, assim como o diafragma, mas podem, em princ\u00edpio, envolver todos os grupos musculares. Os doentes com mioclonia generalizada t\u00eam quase sempre um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel [4\u20137]. Os doentes com mioclonias focais t\u00eam um progn\u00f3stico muito melhor, de acordo com descobertas recentes [8]. Este \u00faltimo n\u00e3o pode, portanto, ser considerado como um indicador seguro de um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel. Neste contexto, um EEG pode fornecer informa\u00e7\u00f5es adicionais importantes porque existe um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel no caso de um EEG de supress\u00e3o de ruptura ou descargas de epileptiformes generalizadas sem actividade de fundo preservada [9].<\/p>\n

Resposta \u00e0 dor:<\/strong> A falta de resposta motora \u00e0 dor ou ao sinergismo do estiramento n\u00e3o \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o v\u00e1lida de um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel at\u00e9 sete dias ap\u00f3s a ressuscita\u00e7\u00e3o. Isto pode ser devido ao facto de, durante a hipotermia terap\u00eautica, os pacientes serem tratados com subst\u00e2ncias analg\u00e9sicas e sedativas em doses por vezes relativamente elevadas, que tamb\u00e9m s\u00e3o metabolizadas mais lentamente nestas condi\u00e7\u00f5es, de modo que \u00e9 de esperar uma atenua\u00e7\u00e3o mais prolongada dos reflexos protectores induzida por medicamentos.<\/p>\n

Indicadores electrofisiol\u00f3gicos <\/strong>de um progn\u00f3stico pouco auspicioso<\/h2>\n

N\u00e3o h\u00e1 rela\u00e7\u00f5es concentra\u00e7\u00e3o-resposta confirmadas para subst\u00e2ncias centralmente depressivas que possam levar a uma influ\u00eancia de par\u00e2metros electrofisiol\u00f3gicos. Al\u00e9m disso, os resultados de doentes com sa\u00fade cerebral n\u00e3o s\u00e3o facilmente transfer\u00edveis para doentes com les\u00e3o cerebral aguda hip\u00f3xica. Portanto, para a maior certeza diagn\u00f3stica poss\u00edvel, apenas as descobertas ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias analg\u00e9sicas e sedativas devem ser avaliadas prognosticamente.<\/p>\n

Potenciais evocados Somatosensoriais (SEP):<\/strong> A falha dos componentes corticais ap\u00f3s a estimula\u00e7\u00e3o do nervo mediano ap\u00f3s a cessa\u00e7\u00e3o da hipotermia terap\u00eautica indica de forma fi\u00e1vel um progn\u00f3stico inadequado. Um bom resultado na perda bilateral de componentes corticais s\u00f3 tem sido relatado muito ocasionalmente [4\u20137].<\/p>\n

Electroencefalografia (EEG): <\/strong>Uma falha da pr\u00f3pria actividade el\u00e9ctrica do c\u00e9rebro (EEG isoel\u00e9ctrico), um EEG de supress\u00e3o de ruptura (na defini\u00e7\u00e3o comum de sociedades profissionais ou manuais escolares padr\u00e3o), bem como descargas generalizadas cont\u00ednuas de epileptiformes (tais como “picos” ou “ondas agudas”) sem actividade de fundo e falta de reactividade a est\u00edmulos externos s\u00e3o indicadores fi\u00e1veis de uma fun\u00e7\u00e3o de quoad progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel [4\u20137].<\/p>\n

Par\u00e2metros bioqu\u00edmicos de um progn\u00f3stico inausterado<\/h2>\n

Enolase neuronal espec\u00edfica (NSE) no soro:<\/strong> Os limiares superiores para um progn\u00f3stico inadequado relatado por diferentes grupos de investiga\u00e7\u00e3o variam, o que tamb\u00e9m era o caso antes da introdu\u00e7\u00e3o da hipotermia terap\u00eautica. Nestes estudos, nem sempre \u00e9 poss\u00edvel ter a certeza se outras causas de uma NSE elevada foram descartadas de forma fi\u00e1vel, uma vez que a decomposi\u00e7\u00e3o dos eritr\u00f3citos durante procedimentos extracorporais ou transfus\u00f5es de eritr\u00f3citos ou doen\u00e7as tumorais podem levar a uma NSE elevada. Ap\u00f3s 48 horas, um NSE de mais de 120 \u00b5g\/l pode ser considerado um indicador v\u00e1lido de um progn\u00f3stico pouco auspicioso [4\u20137]. Outros marcadores bioqu\u00edmicos, como a prote\u00edna S-100, que tamb\u00e9m podem ser altamente sens\u00edveis, foram estudados em muito menos pacientes e, portanto, n\u00e3o t\u00eam uma certeza de progn\u00f3stico t\u00e3o elevada como a NSE.<\/p>\n

T\u00e9cnicas de imagem<\/h2>\n

Os resultados anteriores indicam que certos resultados de TC e MRI podem indicar um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel [6,7]. Contudo, de longe n\u00e3o foram aqui examinados tantos pacientes como no caso dos par\u00e2metros acima mencionados, de modo que estes par\u00e2metros n\u00e3o devem ser considerados como fi\u00e1veis. Al\u00e9m disso, estes exames n\u00e3o s\u00e3o poss\u00edveis em todo o lado. Em particular, a RM que \u00e9 superior \u00e0 TC na detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es estruturais e a possibilidade de realizar RM em pacientes entubados ventilados n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel em todo o lado.<\/p>\n

Consequ\u00eancias para a pr\u00e1tica<\/h2>\n

Um progn\u00f3stico pouco auspicioso previs\u00edvel, ou seja, a morte do paciente, um coma permanente ou uma s\u00edndrome de vig\u00edlia n\u00e3o responsiva (“coma acordado”, “s\u00edndrome ap\u00e1lica”, “estado vegetativo persistente”), bem como uma s\u00edndrome de defeito neurol\u00f3gico grave com necessidade permanente de cuidados e assist\u00eancia s\u00e3o de consequ\u00eancias consider\u00e1veis. Nesses casos, o tipo e extens\u00e3o de outros cuidados intensivos deve ser reconsiderado e discutido com os familiares e a equipa da unidade de cuidados intensivos. Em particular, se a vontade do paciente for conhecida e ele ou ela teria desejado apenas um tratamento paliativo no caso de um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel previs\u00edvel, isto deve ser respeitado e a terapia limitada em conformidade. Neste caso, a administra\u00e7\u00e3o de morfinas e benzodiazepinas \u00e9 tamb\u00e9m justificada e bem recebida pelos familiares, a fim de excluir com seguran\u00e7a a possibilidade de a pessoa afectada estar a sofrer, mesmo que n\u00e3o seja poss\u00edvel uma percep\u00e7\u00e3o consciente da dor com os enormes danos cerebrais existentes. Decis\u00f5es de tal magnitude n\u00e3o podem ser tomadas com base numa \u00fanica constata\u00e7\u00e3o. Apenas no caso de coexist\u00eancia simult\u00e2nea de (a) pelo menos um sinal cl\u00ednico desfavor\u00e1vel; e b) um par\u00e2metro electrofisiol\u00f3gico impreciso ou um NSE significativamente aumentado, de prefer\u00eancia ambos, um progn\u00f3stico impreciso pode ser presumido de forma fi\u00e1vel.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • H\u00e1 uma s\u00e9rie de indicadores cl\u00ednicos, instrumentais e bioqu\u00edmicos v\u00e1lidos de um progn\u00f3stico inadequado.<\/li>\n
  • Na aus\u00eancia de indicadores v\u00e1lidos de um progn\u00f3stico impreciso, n\u00e3o se pode presumir com seguran\u00e7a um bom progn\u00f3stico.<\/li>\n
  • O pr\u00e9-requisito fundamental para uma avalia\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel do progn\u00f3stico \u00e9 a falta de influ\u00eancia dos medicamentos sedantes nos exames cl\u00ednicos e electrofisiol\u00f3gicos.<\/li>\n
  • Apenas no caso de coexist\u00eancia simult\u00e2nea de (a) pelo menos um sinal cl\u00ednico desfavor\u00e1vel; e b) um par\u00e2metro electrofisiol\u00f3gico impreciso ou uma enolase espec\u00edfica de neur\u00f3nio significativamente elevada (NSE), de prefer\u00eancia ambos, um progn\u00f3stico impreciso pode ser assumido de forma fi\u00e1vel.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Peberda MA, et al: Ressuscita\u00e7\u00e3o cardiopulmonar de adultos no hospital: um relat\u00f3rio de 14.720 pris\u00f5es card\u00edacas do Registo Nacional de Ressuscita\u00e7\u00e3o Cardiopulmonar. Ressuscita\u00e7\u00e3o 2003; 58: 297-308.<\/li>\n
    2. Madl C, Holzer M: Fun\u00e7\u00e3o cerebral ap\u00f3s ressuscita\u00e7\u00e3o da paragem card\u00edaca. Currency Opinion Criteria Care 2004; 10: 213-217.<\/li>\n
    3. O Grupo de Estudo da Hipotermia ap\u00f3s a Paragem Card\u00edaca: Hipotermia terap\u00eautica suave para melhorar o resultado neurol\u00f3gico ap\u00f3s a paragem card\u00edaca. N Engl J Med 2002; 346: 549-556.<\/li>\n
    4. Th\u00f6mke F: Avalia\u00e7\u00e3o do progn\u00f3stico ap\u00f3s ressuscita\u00e7\u00e3o cardiopulmonar e hipotermia terap\u00eautica. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 137-143.<\/li>\n
    5. Cahill EA, et al: Uma actualiza\u00e7\u00e3o na gest\u00e3o e progn\u00f3stico da paragem p\u00f3s-card\u00edaca na era da hipotermia terap\u00eautica. Neurohospitalista 2014; 4: 144-152.<\/li>\n
    6. Sandronia C, et al: Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: An advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Ressuscita\u00e7\u00e3o 2014; 85: 1779-1789.<\/li>\n
    7. Rossetti AO, et al: Progn\u00f3stico neurol\u00f3gico do resultado em pacientes em coma ap\u00f3s paragem card\u00edaca. Lancet Neurol 2016; 15: 597-609.<\/li>\n
    8. Bouwes A, et al: Mioclonus postip\u00f3xico agudo ap\u00f3s ressuscita\u00e7\u00e3o cardiopulmonar. BMC Neurology 2012, 12: 63.<\/li>\n
    9. Elmer J, et al: fen\u00f3tipos electroencefalogr\u00e1ficos clinicamente distintos do mioclonus precoce ap\u00f3s a paragem card\u00edaca. Ann Neurol 2016; 80: 175-184.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(3): 25-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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