{"id":337917,"date":"2018-06-15T02:00:00","date_gmt":"2018-06-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-terapia-antibiotica-nem-sempre-e-indicada\/"},"modified":"2018-06-15T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-15T00:00:00","slug":"a-terapia-antibiotica-nem-sempre-e-indicada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-antibiotica-nem-sempre-e-indicada\/","title":{"rendered":"A terapia antibi\u00f3tica nem sempre \u00e9 indicada"},"content":{"rendered":"<p><strong>Uma boa analgesia \u00e9 necess\u00e1ria em meios de otites agudas. Se a administra\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos \u00e9 indicada deve ser decidida, entre outras coisas, com base na idade e na gravidade da doen\u00e7a. Com &#8220;espera vigilante&#8221; n\u00e3o se arrisca a um aumento da taxa de complica\u00e7\u00f5es.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A otite m\u00e9dia aguda (AOM) \u00e9 uma infec\u00e7\u00e3o aguda do ouvido m\u00e9dio causada por v\u00edrus e\/ou bact\u00e9rias com secre\u00e7\u00f5es purulentas ou n\u00e3o purulentas no ouvido m\u00e9dio. Pode ocorrer em qualquer idade, mas \u00e9 mais comum em crian\u00e7as entre os seis e 24 meses. \u00c9 uma das doen\u00e7as infantis mais comuns que envolve uma visita ao m\u00e9dico e a prescri\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos. Mais de dois ter\u00e7os de todas as crian\u00e7as sofreram pelo menos um epis\u00f3dio de AOM at\u00e9 ao final do terceiro ano de vida, e cerca de metade das crian\u00e7as sofreu tr\u00eas ou mais epis\u00f3dios [1].<\/p>\n<p>Os organismos bacterianos mais comuns que causam AOM s\u00e3o Streptococcus pneumoniae, seguidos de Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. As estirpes pneumoc\u00f3cicas contidas na vacina\u00e7\u00e3o tornaram-se mais raras como agentes patog\u00e9nicos do AOM desde a introdu\u00e7\u00e3o da vacina\u00e7\u00e3o pneumoc\u00f3cica. Os agentes patog\u00e9nicos virais mais comuns s\u00e3o o v\u00edrus sincicial respirat\u00f3rio (RSV), coronav\u00edrus, v\u00edrus da gripe, adenov\u00edrus, metapneumov\u00edrus humano e picornav\u00edrus.<\/p>\n<p>O diagn\u00f3stico \u00e9 um desafio, especialmente com crian\u00e7as pequenas pouco cooperantes. A ocorr\u00eancia frequente de AOM em beb\u00e9s e crian\u00e7as pequenas tem v\u00e1rias raz\u00f5es: Por um lado, a fun\u00e7\u00e3o do tubo de Eustach \u00e9 menos eficiente nesta idade por raz\u00f5es anat\u00f3micas, e por outro lado, existe imaturidade do sistema imunit\u00e1rio. Os factores de risco para o AOM incluem o sexo masculino, predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica, exposi\u00e7\u00e3o a germes patog\u00e9nicos atrav\u00e9s de irm\u00e3os ou no viveiro, baixo estatuto socioecon\u00f3mico, exposi\u00e7\u00e3o ao fumo e falta de aleitamento materno [2].<\/p>\n<h2 id=\"sintomas-e-diagnosticos\">Sintomas e diagn\u00f3sticos<\/h2>\n<p>As crian\u00e7as mais velhas e os adultos relatam geralmente um in\u00edcio r\u00e1pido de dor de ouvido. Em crian\u00e7as pequenas, tocar ou manipular os auriculares pode sugerir dor de ouvidos. Al\u00e9m disso, os pais descrevem choro forte, febre, sono agitado ou comportamento alterado durante o dia, tudo isto em todos os sintomas relativamente inespec\u00edficos. Os sintomas s\u00e3o frequentemente precedidos por uma infec\u00e7\u00e3o do tracto respirat\u00f3rio superior.<\/p>\n<p>As directrizes da Academia Americana de Pediatria [3] e da Academia Americana de M\u00e9dicos de Fam\u00edlia, que foram revistas pela \u00faltima vez em 2013, enumeram os seguintes crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico:<\/p>\n<ul>\n<li>Protrus\u00e3o moderada a grave do t\u00edmpano <em>ou<\/em><\/li>\n<li>Nova otorreia de in\u00edcio n\u00e3o causada por otite externa, ou<\/li>\n<li>Ligeira protrus\u00e3o do t\u00edmpano e in\u00edcio agudo de dor de ouvido (menos de 48 horas) ou grave vermelhid\u00e3o do t\u00edmpano.<\/li>\n<\/ul>\n<p>O diagn\u00f3stico de AOM n\u00e3o deve ser feito na aus\u00eancia de efus\u00e3o do ouvido m\u00e9dio (em otoscopia pneum\u00e1tica ou timpanometria) <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-10269\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/abb1_hp5_s33.jpg\" style=\"height:159px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"292\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A limpeza \u00e9 ocasionalmente necess\u00e1ria para avaliar a orelha. O canal auditivo n\u00e3o deve ser limpo por irriga\u00e7\u00e3o do ouvido durante uma suspeita de infec\u00e7\u00e3o, mas sim atrav\u00e9s do otosc\u00f3pio com um ilh\u00f3scopo. Nas crian\u00e7as pequenas, a otoscopia pode ser dif\u00edcil ou mesmo imposs\u00edvel devido \u00e0 falta de coopera\u00e7\u00e3o e resist\u00eancia. Em geral, \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil distinguir otoscopicamente entre o AOM e a efus\u00e3o timp\u00e2nica cr\u00f3nica.<\/p>\n<p>Para excluir uma complica\u00e7\u00e3o otog\u00e9nica, a inspec\u00e7\u00e3o e palpa\u00e7\u00e3o da mastoide e a avalia\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o do nervo facial s\u00e3o \u00fateis. Em crian\u00e7as mais velhas e adultos, deve ser realizado um teste de orienta\u00e7\u00e3o auditiva com um teste de afina\u00e7\u00e3o do garfo de acordo com Weber e Rinne para excluir o envolvimento do ouvido interno.<\/p>\n<p>O AOM pode levar \u00e0 perfura\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea do t\u00edmpano e do fluxo auditivo. Nestes casos, a AOM deve ser distinguida da otite externa, uma inflama\u00e7\u00e3o do canal auditivo externo em que tamb\u00e9m ocorre a descarga auditiva. No entanto, a aur\u00edcula e o canal auditivo s\u00e3o sens\u00edveis \u00e0 dor quando tocados. O diagn\u00f3stico diferencial de otorreia pode tamb\u00e9m incluir superinfec\u00e7\u00e3o na presen\u00e7a de perfura\u00e7\u00e3o da membrana timp\u00e2nica. Estes epis\u00f3dios n\u00e3o s\u00e3o dolorosos, n\u00e3o requerem antibioticoterapia sist\u00e9mica e respondem bem a gotas de orelha de ciprofloxacina.<\/p>\n<h2 id=\"tratamento\">Tratamento<\/h2>\n<p>A terapia inicial para um AOM sem complica\u00e7\u00f5es num paciente de outro modo saud\u00e1vel inclui boa terapia analg\u00e9sica com um AINE e\/ou paracetamol. A terapia antibi\u00f3tica n\u00e3o \u00e9 indicada em todos os casos, uma vez que a infec\u00e7\u00e3o tem uma alta taxa de cura espont\u00e2nea e n\u00e3o se observou um aumento da taxa de complica\u00e7\u00f5es com &#8220;espera vigilante&#8221;. O uso restritivo de antibi\u00f3ticos tamb\u00e9m pode prevenir complica\u00e7\u00f5es associadas aos antibi\u00f3ticos, tais como diarreia, v\u00f3mitos ou erup\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas [4]. Os pacientes devem ser reavaliados ap\u00f3s 48 a 72&nbsp;horas. Se n\u00e3o houver melhoria com analg\u00e9sicos, a antibioticoterapia deve ser estabelecida. Estudos controlados por placebo mostraram que a melhoria espont\u00e2nea dos sintomas de AOM ocorre em 60% nas primeiras 24 horas e em 84% nos primeiros dois a tr\u00eas dias [4].<\/p>\n<p>A idade e a gravidade da doen\u00e7a devem ser tidas em conta ao decidir se os antibi\u00f3ticos s\u00e3o indicados para al\u00e9m da terapia analg\u00e9sica [3,4]. Quanto menos os sintomas (sem febre ou febre baixa, sem otalgia, sem otorreia, apenas uma orelha afectada), mais prov\u00e1vel \u00e9 que o AOM cicatriza sem antibi\u00f3ticos.<\/p>\n<p>A terapia antibi\u00f3tica \u00e9 indicada em qualquer caso nas seguintes situa\u00e7\u00f5es:<\/p>\n<ul>\n<li>Idade &lt;6 meses<\/li>\n<li>Idade &lt;2 anos para AOM bilateral<\/li>\n<li>Otorreia purulenta persistente<\/li>\n<li>Mau estado geral<\/li>\n<li>S\u00f3 ouvido auditivo afectado<\/li>\n<li>Factores de risco (por exemplo, imunodefici\u00eancia, doen\u00e7as graves subjacentes, s\u00edndrome de Down, anomalias craniofaciais, utilizadores de implantes cocleares).<\/li>\n<\/ul>\n<p>O antibi\u00f3tico de primeira escolha \u00e9 a amoxicilina (80&nbsp;mg\/kg\/d em duas doses \u00fanicas). Amoxicilina mais \u00e1cido clavul\u00e2nico (80&nbsp;mg\/kg\/d de amoxicilina em duas doses \u00fanicas) \u00e9 recomendado se a terapia com amoxicilina tiver sido administrada nos \u00faltimos 30&nbsp;dias, se houver conjuntivite purulenta adicional ou se houver um historial de AOM recorrente n\u00e3o respondendo \u00e0 amoxicilina. As prepara\u00e7\u00f5es alternativas s\u00e3o cefuroxima, cefpodoxima, ceftriaxona (i.m. ou i.v.). Em casos de verdadeira alergia \u00e0 penicilina, a claritromicina e a azitromicina podem ser consideradas, tendo os macr\u00f3lidos um efeito limitado na H. influenzae e S. pneumoniae. Como antibi\u00f3tico de segunda linha na aus\u00eancia de resposta ap\u00f3s 48 a 72&nbsp;horas e se n\u00e3o for j\u00e1 utilizado como terapia de primeira linha, deve ser utilizada amoxicilina com \u00e1cido clavul\u00e2nico, no caso de ceftriaxona (i.m. ou i.v.) de alergia \u00e0 penicilina ou clindamicina em combina\u00e7\u00e3o com uma cefalosporina de terceira gera\u00e7\u00e3o<strong> (vis\u00e3o geral&nbsp;1 e 2)<\/strong> [3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10270 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/ubersicht1_hp5_s33.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/668;height:364px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"668\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>No que respeita \u00e0 dura\u00e7\u00e3o da terapia, recomenda-se a antibioticoterapia durante dez dias para crian\u00e7as at\u00e9 ao final do segundo ano de vida e para crian\u00e7as com doen\u00e7as graves, durante sete dias para crian\u00e7as do terceiro ao sexto ano de vida, e durante cinco a sete dias a partir do sexto ano de vida [3].<\/p>\n<p>Em caso de falha terap\u00eautica de amoxicilina mais \u00e1cido clavul\u00e2nico ou terapia de segunda linha, \u00e9 indicada a administra\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos intravenosos. Se o tratamento intravenoso n\u00e3o conduzir a qualquer melhoria ou se ocorrerem infec\u00e7\u00f5es repetidas num curto per\u00edodo de tempo, \u00e9 necess\u00e1ria uma paracentese e um esfrega\u00e7o de secre\u00e7\u00f5es do ouvido m\u00e9dio devido a um poss\u00edvel desenvolvimento de resist\u00eancia, bem como uma mudan\u00e7a apropriada de resist\u00eancia para outra classe de antibi\u00f3ticos.<\/p>\n<p>As provas em benef\u00edcio dos anest\u00e9sicos locais t\u00f3picos s\u00e3o limitadas e a sua administra\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9, portanto, recomendada. Os medicamentos descongestionantes (comprimidos ou gotas nasais), ester\u00f3ides ou anti-histam\u00ednicos tamb\u00e9m n\u00e3o t\u00eam lugar no tratamento do AOM e n\u00e3o devem ser prescritos. S\u00e3o indicados apenas na presen\u00e7a de rinite concomitante [5]. Tamb\u00e9m devido aos dados limitados dispon\u00edveis, n\u00e3o h\u00e1 recomenda\u00e7\u00f5es geralmente v\u00e1lidas para medica\u00e7\u00e3o preventiva com, por exemplo, prebi\u00f3ticos\/probi\u00f3ticos, vitamina D ou xilitol [5,6].<\/p>\n<p>A inser\u00e7\u00e3o do tubo de timpanostomia pode ser \u00fatil como tratamento para o AOM recorrente. Isto \u00e9 definido por pelo menos tr\u00eas epis\u00f3dios de AOM em seis meses ou pelo menos quatro epis\u00f3dios em doze meses.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10271 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/ubersicht2_hp5_s33.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/457;height:249px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"457\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"complicacoes\">Complica\u00e7\u00f5es<\/h2>\n<p>Desde a disponibilidade de antibi\u00f3ticos, as complica\u00e7\u00f5es do AOM s\u00e3o muito mais raras. Uma poss\u00edvel complica\u00e7\u00e3o do AOM \u00e9 a perfura\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea do t\u00edmpano devido \u00e0 acumula\u00e7\u00e3o de press\u00e3o no ouvido m\u00e9dio. H\u00e1 uma descarga de secre\u00e7\u00f5es purulentas, o que muitas vezes resulta numa r\u00e1pida redu\u00e7\u00e3o da dor. Neste caso, \u00e9 aconselh\u00e1vel uma terapia adicional com gotas de ciprofloxacina. A perfura\u00e7\u00e3o geralmente cura-se espontaneamente, mas raramente pode persistir. Por conseguinte, uma perfura\u00e7\u00e3o deve ser controlada otoscopicamente at\u00e9 sarar e a conserva\u00e7\u00e3o da \u00e1gua deve ser praticada. Raramente, o AOM leva a uma eros\u00e3o dos oss\u00edculos, principalmente do longo processo da bigorna, com uma consequente perda auditiva condutiva.<\/p>\n<p>O AOM leva sempre ao envolvimento da mucosa nas c\u00e9lulas mastoidais. A mastoidite aguda \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o da forma\u00e7\u00e3o de abcesso e\/ou destrui\u00e7\u00e3o de estruturas \u00f3sseas. Os sinais clinicamente cl\u00e1ssicos s\u00e3o um incha\u00e7o retroauricular e uma orelha protuberante. As complica\u00e7\u00f5es da mastoidite s\u00e3o geralmente intracranianas e graves. Pode ocorrer um abcesso epidural ou cerebral. Al\u00e9m disso, pode desenvolver-se uma trombose s\u00e9ptica do seio sigm\u00f3ide com picos de febre repetidos. Al\u00e9m disso, pode haver um desenvolvimento de labirintite com vertigem e nistagmo e\/ou perda auditiva neurossensorial ou paralisia do nervo facial devido a uma co-reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria do nervo. Uma complica\u00e7\u00e3o grave \u00e9 tamb\u00e9m o desenvolvimento da meningite atrav\u00e9s da propaga\u00e7\u00e3o hematog\u00e9nica.<\/p>\n<h2 id=\"quando-faz-sentido-referir-se-a-um-especialista\">Quando faz sentido referir-se a um especialista?<\/h2>\n<p>O encaminhamento para um otorrinolaringologista \u00e9 indicado em casos de incerteza no diagn\u00f3stico, falta de resposta \u00e0 terapia antibi\u00f3tica e um curso complicado. Especialmente quando surge a quest\u00e3o da terapia invasiva, a avalia\u00e7\u00e3o de um otorrinolaringologista \u00e9 \u00fatil.<\/p>\n<h2 id=\"mensagens-take-home\">Mensagens Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>\u00c9 necess\u00e1ria uma boa terapia analg\u00e9sica nos meios de otite aguda (AOM).<\/li>\n<li>A idade e a gravidade da doen\u00e7a devem ser tidas em conta ao decidir se a administra\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos \u00e9 indicada.<\/li>\n<li>A melhoria espont\u00e2nea dos sintomas de AOM ocorre em 60% nas primeiras 24 horas, em 84% nos primeiros dois a tr\u00eas dias.<\/li>\n<li>N\u00e3o se observou um aumento da taxa de complica\u00e7\u00f5es com a &#8220;espera vigilante&#8221;.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Teele DW, et al: Epidemiologia da otite m\u00e9dia durante os primeiros sete anos de vida das crian\u00e7as na grande Boston: um estudo prospectivo, de coorte. J Infect Dis 1989; 160(1): 83-94.<\/li>\n<li>Granate A: Otite M\u00e9dia Aguda Recorrente: Quais s\u00e3o as Op\u00e7\u00f5es de Tratamento e Preven\u00e7\u00e3o? Curr Otorhinolaryngol Rep 2017; 5(2): 93-100.<\/li>\n<li>Lieberthal AS, et al: O diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da otite m\u00e9dia aguda. Pediatria 2013; 131(3): e964-999.<\/li>\n<li>Venekamp RP, et al: Antibi\u00f3ticos para meios de otites agudas em crian\u00e7as. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6: CD000219.<\/li>\n<li>Schilder AG, et al: Otitis media. Nat Rev Dis Primers 2016 8 de Setembro; 2: 16063.<\/li>\n<li>Marom T, et al: Op\u00e7\u00f5es de Tratamento de Medicina Complementar e Alternativa para a Otite M\u00e9dia: Uma Revis\u00e3o Sistem\u00e1tica. Medicina (Baltimore) 2016; 95(6): e2695.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(5): 32-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Uma boa analgesia \u00e9 necess\u00e1ria em meios de otites agudas. 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