{"id":337922,"date":"2018-06-12T02:00:10","date_gmt":"2018-06-12T00:00:10","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/fissuras-fistulas-e-co\/"},"modified":"2018-06-12T02:00:10","modified_gmt":"2018-06-12T00:00:10","slug":"fissuras-fistulas-e-co","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/fissuras-fistulas-e-co\/","title":{"rendered":"Fissuras, f\u00edstulas e co."},"content":{"rendered":"

As queixas anorretais s\u00e3o comuns, mas conduzem frequentemente a consultas tardias devido ao medo ou vergonha. As causas das queixas anorretais s\u00e3o frequentemente benignas e um diagn\u00f3stico r\u00e1pido \u00e9 geralmente poss\u00edvel atrav\u00e9s de uma anamnese bem fundamentada e de um exame cl\u00ednico. Uma vis\u00e3o geral do diagn\u00f3stico e tratamento das causas mais comuns de dor anal.<\/strong><\/p>\n

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As queixas anorretais s\u00e3o comuns, mas conduzem frequentemente a consultas tardias devido \u00e0 vergonha ou ao medo. As causas das queixas anorretais s\u00e3o frequentemente benignas e um diagn\u00f3stico r\u00e1pido \u00e9 geralmente poss\u00edvel atrav\u00e9s de uma anamnese bem fundamentada e de um exame cl\u00ednico. Este artigo visa fornecer uma vis\u00e3o geral do diagn\u00f3stico e tratamento das causas mais comuns de dor anal (Tab. 1 e 2)<\/strong>. Os diagn\u00f3sticos diferenciais incluem fissuras anais, f\u00edstulas\/abcessos, trombose venosa perianal e dor sem correla\u00e7\u00f5es morfol\u00f3gicas. As hemorr\u00f3idas, por outro lado, n\u00e3o s\u00e3o uma causa t\u00edpica de dor anal.<\/p>\n

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Fissuras anais<\/h2>\n

A fissura anal aguda apresenta-se tipicamente com a tr\u00edade: dor na defeca\u00e7\u00e3o (que dura at\u00e9 15-30 min), obstipa\u00e7\u00e3o e sangue vermelho vivo no papel higi\u00e9nico [1]. A causa da fissura anal \u00e9 a evacua\u00e7\u00e3o dura ou volumosa, raramente a diarreia, que leva ao rasgamento do anodermato. As pr\u00e1ticas sexuais anais tamb\u00e9m podem levar \u00e0 fissura. 90% das fissuras anais est\u00e3o localizadas a 6 hrs na posi\u00e7\u00e3o de litotomia (SSL), 10% a 12 hrs, sendo esta localiza\u00e7\u00e3o mais frequente nas mulheres do que nos homens. Menos de 1% est\u00e3o fora da linha central. Se a localiza\u00e7\u00e3o for at\u00edpica, outras causas como a doen\u00e7a de Crohn, leucemia, VIH, tuberculose, s\u00edfilis, carcinoma ou causas mec\u00e2nicas devem ser consideradas. A fissura anal pode muitas vezes ser visualizada sem proctoscopia no exame cl\u00ednico, espalhando-a com o dedo.<\/p>\n

As fissuras anais s\u00e3o um “c\u00edrculo vicioso”, caracterizado por dor com subsequente espasmo muscular do esf\u00edncter interno e consecutiva redu\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o. Isto perpetua a fissura e a dor, o que pode contribuir para a cronicidade.<\/p>\n

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As fissuras s\u00e3o descritas como cr\u00f3nicas se persistirem durante mais de seis semanas, apesar da terapia adequada. Estes podem levar a uma destrui\u00e7\u00e3o profunda at\u00e9 ao esf\u00edncter anal interno (IAS). Sintomaticamente, comich\u00e3o ou queimadura com vest\u00edgios de sangue no papel s\u00e3o mais proeminentes [2]. As descobertas locais de uma fissura cr\u00f3nica mostram tipicamente uma papila anal hipertr\u00f3fica, um defeito da mucosa com margens espessadas, uma NIC vis\u00edvel e uma medula sentinela (guardi\u00e3) (Fig. 1 A)<\/strong>.<\/p>\n

De acordo com a patog\u00e9nese, a terapia persegue tr\u00eas objectivos:<\/p>\n

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  1. Passagem de banquetas atraum\u00e1ticas<\/li>\n
  2. Relaxamento de esf\u00edncteres<\/li>\n
  3. Analgesia (sist\u00e9mica e local).<\/li>\n<\/ol>\n

    A regula\u00e7\u00e3o \u00f3ptima das fezes \u00e9 a base indispens\u00e1vel da terapia. Os bloqueadores dos canais de c\u00e1lcio como o diltiazem ou a nifedipina (por exemplo, nifedipina 0,2% em forma de pomada, 3\u00d7 ao dia) s\u00e3o utilizados para o relaxamento dos esf\u00edncteres e devem ser aplicados topicamente. Alternativamente, a nitroglicerina t\u00f3pica em 0,2% ou 0,4% de concentra\u00e7\u00e3o pode ser utilizada durante 6-8 semanas, mas isto leva frequentemente a efeitos secund\u00e1rios, especialmente dores de cabe\u00e7a (20-70%) [3]. A efici\u00eancia das duas classes de produtos \u00e9 compar\u00e1vel [4], de modo que os bloqueadores dos canais de c\u00e1lcio s\u00e3o utilizados principalmente inicialmente devido ao espectro de efeito secund\u00e1rio inferior. Ambas as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas devem ser reavaliadas ap\u00f3s 3-6 semanas. A terapia sist\u00e9mica ou analg\u00e9sica local deve ser dada ao mesmo tempo (por exemplo, gel de lidoca\u00edna). A toxina botul\u00ednica n\u00e3o \u00e9 aprovada na Su\u00ed\u00e7a para o tratamento de fissuras devido \u00e0 falta de provas relativas \u00e0 efic\u00e1cia, bem como ao pre\u00e7o elevado e poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios (injec\u00e7\u00e3o dolorosa, trombose venosa perianal 5-10%, incontin\u00eancia revers\u00edvel 3-12% e risco de infec\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

    Se os sintomas n\u00e3o melhorarem ap\u00f3s seis semanas de terapia, a conformidade deve ser verificada ou o tratamento cir\u00fargico da fissura anal deve ser considerado [2]. Existem v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es, mas a fissurectomia \u00e9 a mais comum. Isto envolve o desbridamento e a remo\u00e7\u00e3o da papila e da marisca guardi\u00e3. Isto pode ser combinado com a adapta\u00e7\u00e3o parcial da margem da ferida endoanal. Aqui, pode haver uma ligeira perturba\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria da incontin\u00eancia fina (especialmente fugas de vento). No entanto, a incontin\u00eancia fecal relevante praticamente nunca ocorre. A taxa de sucesso \u00e9 de 80%. Se a fissurectomia n\u00e3o for bem sucedida, pode ser repetida novamente ou, alternativamente, pode ser realizado um procedimento reconstrutivo como a aba em V-Y. Aqui, a fissura \u00e9 coberta com um retalho de pele da regi\u00e3o anal. A taxa de sucesso \u00e9 de 85%.<\/p>\n

    H\u00e1 uma elevada taxa de reca\u00eddas com todas as op\u00e7\u00f5es de tratamento conservador. Apenas 40% vs. 33% dos pacientes mostraram cura completa ap\u00f3s tr\u00eas anos no estudo prospectivo de dois bra\u00e7os com pomada de nitroglicerina 0,2% vs. Botox, uma cura completa poderia ser demonstrada [5]. Devido \u00e0 elevada taxa de recorr\u00eancia, uma boa educa\u00e7\u00e3o do paciente \u00e9 importante para que o tratamento r\u00e1pido possa ser iniciado no caso de uma recorr\u00eancia. Ap\u00f3s a dor aguda ter diminu\u00eddo, \u00e9 sempre indicada uma proctoscopia e, dependendo da idade e da situa\u00e7\u00e3o de risco, uma colonoscopia completa.<\/p>\n

    F\u00edstula \/ abcesso<\/h2>\n

    As f\u00edstulas anais e os abcessos surgem geralmente de gl\u00e2ndulas anais superinfectadas e formam uma liga\u00e7\u00e3o anormal entre o recto ou canal anal e a pele perianal.
    \nOs pacientes relatam geralmente alta, hemorragia, dor na defeca\u00e7\u00e3o ou stress mec\u00e2nico, mas tamb\u00e9m dor constante, incha\u00e7o ou diarreia. As f\u00edstulas podem manifestar-se como parte de uma doen\u00e7a subjacente, como a doen\u00e7a de Crohn, proctite ou carcinoma anal [6]. O diagn\u00f3stico suspeito \u00e9 feito clinicamente, ap\u00f3s a visualiza\u00e7\u00e3o de uma abertura perianal com descarga de pus no m\u00e1ximo ou a palpa\u00e7\u00e3o de uma indura\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, \u00e9 importante visualizar todo o tracto fistuloso atrav\u00e9s de endosonografia anorectal ou resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e localiz\u00e1-lo anatomicamente de forma precisa.<\/p>\n

    Uma f\u00edstula assintom\u00e1tica n\u00e3o precisa necessariamente de ser tratada. No entanto, a cura espont\u00e2nea de uma f\u00edstula estabelecida \u00e9 baixa. O tratamento das f\u00edstulas sintom\u00e1ticas \u00e9 cir\u00fargico, raz\u00e3o pela qual deve ser feito um encaminhamento r\u00e1pido para o especialista. Os abcessos anais devem ser drenados rapidamente. O objectivo da terapia cir\u00fargica das f\u00edstulas \u00e9 reparar o tracto fistuloso, mantendo a contin\u00eancia fecal. O m\u00e9todo cir\u00fargico aqui depende do tipo de f\u00edstula, onde as f\u00edstulas superficiais podem ser tratadas por fistulotomia. No processo, a f\u00edstula \u00e9 aberta em direc\u00e7\u00e3o ao intestino enquanto protege o esf\u00edncter. As f\u00edstulas infectadas no tecido inflamat\u00f3rio s\u00e3o frequentemente tratadas com setons. S\u00e3o suturas ou abas de borracha que s\u00e3o puxadas atrav\u00e9s das f\u00edstulas para assegurar um fluxo constante de secre\u00e7\u00f5es e evitar abcessos (Fig. 1 B) <\/strong>. Isto pode simplificar mais opera\u00e7\u00f5es como parte de um procedimento em duas fases. Em regra, os setons s\u00e3o deixados no lugar durante 2-3 meses, mas no caso de f\u00edstulas recorrentes, por exemplo, no contexto da doen\u00e7a de Crohn, tamb\u00e9m podem ser o tratamento definitivo. As f\u00edstulas complicadas podem ser removidas cirurgicamente e depois cobertas endoanal com uma aba de mucosa (“aba de avan\u00e7o da mucosa”). Um procedimento relativamente novo \u00e9 a opera\u00e7\u00e3o de “liga\u00e7\u00e3o do tracto de f\u00edstula interesfincteriana (LIFT)”. O tracto fistuloso \u00e9 acedido e ligado atrav\u00e9s de uma abordagem interesfincteriana adicional. Outras t\u00e9cnicas cir\u00fargicas incluem a fistulotomia com sutura prim\u00e1ria do esf\u00edncter para f\u00edstulas mais profundas, ou o fecho da f\u00edstula usando clipes especiais. Com a cirurgia da f\u00edstula, h\u00e1 sempre um risco de les\u00e3o do esf\u00edncter; al\u00e9m disso, s\u00e3o frequentes as infec\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias\/perturba\u00e7\u00f5es de cura de feridas, o que se reflecte numa taxa de sucesso de apenas 70-80% [7,8].<\/p>\n

    Trombose venosa perianal<\/h2>\n

    A trombose da veia perianal \u00e9 um diagn\u00f3stico visual e est\u00e1 associada a dor anal e a um n\u00f3dulo azul-l\u00edvido pressurizado no \u00e2nus [1]. \u00c9 provocado em particular por uma forte press\u00e3o ou longos per\u00edodos de sess\u00e3o e pode tamb\u00e9m ocorrer no periparto feminino ou no contexto de altera\u00e7\u00f5es hormonais. As tromboses venosas perianais que persistem por menos de 72 h podem ser incisadas ou excisadas sob anestesia local. Contudo, se a trombose persistir >72 h, o tratamento \u00e9 conservador com regula\u00e7\u00e3o de fezes, analgesia e flavin\u00f3ides (por exemplo, Daflon\u00ae<\/sup>). Deixam frequentemente uma marisca, que pode ser removida cirurgicamente se for inc\u00f3moda.<\/p>\n

    Outras causas de dor anal<\/h2>\n

    Em caso de dor anal, a proctite infecciosa deve ser sempre considerada, especialmente porque o comportamento sexual de risco nem sempre \u00e9 \u00f3bvio na hist\u00f3ria m\u00e9dica. Deve ser feita uma pesquisa de gonococos, Chlamydia trachomatis (linfogranuloma venerum) na sec\u00e7\u00e3o rectal e lues. A dor anal tamb\u00e9m pode ocorrer com carcinoma anal (Fig. 2 A e B)<\/strong>, sendo que a dor perianal em particular indica uma fase avan\u00e7ada do tumor [9]. A dor anal pode ocorrer como resultado de proctite ulcerosa, envolvimento rectal na doen\u00e7a de Crohn ou outra doen\u00e7a sist\u00e9mica. Assim, a dor perianal pouco clara, mas tamb\u00e9m a dor no contexto de um dos diagn\u00f3sticos diferenciais acima mencionados, deve ser esclarecida por endoscopia de baixo limiar (proctoscopia, se necess\u00e1rio colonoscopia completa).<\/p>\n

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    A dor defecat\u00f3ria pode tamb\u00e9m ser uma express\u00e3o de um dist\u00farbio defecat\u00f3rio dissin\u00e9rgico (anismus) e ser o \u00fanico sintoma relatado pelo paciente. O prolapso rectal ou anal pode ser objectivado durante o exame ou por fotografias tiradas pelo doente (Fig. 1 E e F)<\/strong>.<\/p>\n

    Reclama\u00e7\u00f5es hemorroidais – praticamente sempre sem dor<\/h2>\n

    As hemorr\u00f3idas s\u00e3o causas t\u00edpicas de descarga de sangue ab ano, sensa\u00e7\u00e3o de corpo estranho no sentido de prolapso durante a defeca\u00e7\u00e3o, um dist\u00farbio de contin\u00eancia fina resultante com problemas de higiene e comich\u00e3o perianal. Ao contr\u00e1rio do que muitos pacientes pensam, as queixas hemorroid\u00e1rias nunca est\u00e3o praticamente associadas \u00e0 dor.<\/p>\n

    Dor sem correlatos – Proctalgia fugax<\/h2>\n

    Proctalgia fugax \u00e9 uma perturba\u00e7\u00e3o anorectal funcional que se apresenta com dor rectal grave, intermitente e auto-limitada. Entre epis\u00f3dios que duram de segundos a minutos, os pacientes s\u00e3o assintom\u00e1ticos. A preval\u00eancia na popula\u00e7\u00e3o em geral \u00e9 estimada em 4-18% [10], com apenas uma pequena minoria a relatar os sintomas espontaneamente. Ocorre com mais frequ\u00eancia nas mulheres do que nos homens. Patofisiologicamente, assume-se uma g\u00e9nese multifactorial com espasmos do esf\u00edncter anal, compress\u00e3o nervosa, neuropatia e factores psicol\u00f3gicos [11]. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito ap\u00f3s excluir outras causas som\u00e1ticas utilizando os crit\u00e9rios de Roma IV, segundo os quais todos os crit\u00e9rios devem ser satisfeitos durante pelo menos tr\u00eas meses e o in\u00edcio dos sintomas deve remontar a seis meses:<\/p>\n

      \n
    • Epis\u00f3dios repetidos de dor rectal que s\u00e3o independentes da defeca\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
    • Os epis\u00f3dios duram segundos a minutos, mas n\u00e3o mais do que 30 minutos.<\/li>\n
    • Sem dores anorretais entre epis\u00f3dios.<\/li>\n<\/ul>\n

      A maioria dos pacientes n\u00e3o precisa de terapia devido \u00e0 raridade dos sintomas e muitas vezes a educa\u00e7\u00e3o dos pacientes j\u00e1 ajuda. Al\u00e9m disso, poderiam ser utilizados espasmol\u00edticos t\u00f3picos ou poderia ser iniciada a terapia de biofeedback.
      \n <\/p>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Lohsiriwat V: emerg\u00eancias anorretais. Jornal Mundial de Gastroenterologia. 2016; 22(26): 5867-5878.<\/li>\n
      2. Nelson RL: Fissura anal (cr\u00f3nica). Clin Evidence Handbook 2015; 145-146.<\/li>\n
      3. Nelson RL, et al: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise do tratamento da fissura anal. Tech Coloproctol 2017; 21: 605.<\/li>\n
      4. Shrivastava U, et al: Uma compara\u00e7\u00e3o dos efeitos de <\/strong>Diltiazem e Unguento de Trinitrato de Glicerilo no Tratamento da Fissura Anal Cr\u00f3nica: Um Ensaio Cl\u00ednico Aleat\u00f3rio. Surg hoje 2007; 37: 482.<\/li>\n
      5. Sileri P, et al: Tratamento m\u00e9dico e cir\u00fargico da fissura anal cr\u00f3nica: Um estudo prospectivo. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1541-1548.<\/li>\n
      6. Schneider MA, et al: doen\u00e7a de Crohn: terapia contempor\u00e2nea das f\u00edstulas perianais. Schweiz Med Forum 2016; 16(42): 887-895.<\/li>\n
      7. Limura E, Giordano P: Gest\u00e3o moderna da f\u00edstula anal. World Journal of Gastroenterology 2015; 21(1): 12-20.<\/li>\n
      8. Bubbers EJ, Cologne KG: Gest\u00e3o de F\u00edstulas Anal complexas. Cl\u00ednicas em C\u00f3lon e Cirurgia Retal 2016; 29(1): 43-49.<\/li>\n
      9. Sauter M, et al: A apresenta\u00e7\u00e3o de sintomas prev\u00ea o estadiamento local do cancro anal: uma an\u00e1lise retrospectiva de 86 pacientes. BMC Gastroenterol 2016; 16: 46.<\/li>\n
      10. Bharucha AE, Lee TH: Dores anorretais e p\u00e9lvicas. Actas da Cl\u00ednica Mayo. 2016; 91(10): 1471-1486.<\/li>\n
      11. Rao SSC, et al: Anorectal Disorders. Gastroenterologia 2016; 150(6): 1430-1442.e4.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(6): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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