{"id":337963,"date":"2018-06-10T01:01:01","date_gmt":"2018-06-09T23:01:01","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-de-hfref-algo-novo-velho-e-emprestado\/"},"modified":"2018-06-10T01:01:01","modified_gmt":"2018-06-09T23:01:01","slug":"terapia-de-hfref-algo-novo-velho-e-emprestado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-de-hfref-algo-novo-velho-e-emprestado\/","title":{"rendered":"Terapia de HFrEF: Algo Novo, Velho e Emprestado"},"content":{"rendered":"

No Congresso da DGK em Mannheim, houve uma actualiza\u00e7\u00e3o sobre a moderna terapia de insufici\u00eancia card\u00edaca. Onde est\u00e3o actualmente localizadas as ARNIs? Qual \u00e9 o procedimento para pedidos especiais de pacientes? Houve tamb\u00e9m not\u00edcias sobre o problema da hipercalemia no tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/strong><\/p>\n

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O estudo de todos os ensaios de insufici\u00eancia card\u00edaca baseou-se no conceito de bloqueio da ac\u00e7\u00e3o da angiotensina 2 atrav\u00e9s de um antagonista da AT1, inibindo simultaneamente a neprilysina, a enzima degradante dos pept\u00eddeos natriur\u00e9ticos produzidos no organismo. Estes \u00faltimos aliviam o cora\u00e7\u00e3o e tamb\u00e9m aumentam o fluxo de sangue para os rins. O grande ensaio PARADIGM-HF tinha mostrado que a terapia com o inibidor de neprilysina receptor de angiotensina (ARNI) sacubitril\/valsartan reduziu significativamente os par\u00e2metros clinicamente relevantes, tais como morte cardiovascular e taxas de hospitaliza\u00e7\u00e3o devido \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca descompensada, bem como a mortalidade por todas as causas, em compara\u00e7\u00e3o com a terapia intensiva padr\u00e3o.<\/p>\n

Com a revis\u00e3o das directrizes para o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica, a terapia combinada de sacubitril e valsartan tornou-se o novo padr\u00e3o no tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica sintom\u00e1tica (“insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida” ou HFrEF). Os efeitos da terapia ARNI come\u00e7am cedo, nomeadamente nas primeiras duas semanas ap\u00f3s o in\u00edcio da terapia, informou o Prof. Dr. med. Michael B\u00f6hm do Hospital Universit\u00e1rio de Saarland, Homburg. Ele deu uma actualiza\u00e7\u00e3o sobre a actual terapia de insufici\u00eancia card\u00edaca e perspectivas sobre novos aspectos (pr\u00e1ticos).<\/p>\n

Orienta\u00e7\u00f5es do CES 2016<\/h2>\n

Os fundamentos da farmacoterapia para HFrEF permanecem, de acordo com as directrizes ESC, inibidores da ECA (bloqueadores dos receptores AT1 se intolerantes) e bloqueadores beta. Se os sintomas persistirem, segue-se um antagonista dos receptores de cortic\u00f3ides minerais (ARM) como a espironolactona ou a eplerenona como o terceiro agente neuro-humoral no regime de tratamento. No algoritmo de tratamento das directrizes do ESC, a combina\u00e7\u00e3o sacubitril\/valsartan deve substituir o inibidor da ECA ou antagonista da AT1, desde que a insufici\u00eancia card\u00edaca se mantenha sintom\u00e1tica – e desde que estas subst\u00e2ncias sejam toleradas (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Quanto mais igual?<\/h2>\n

“O princ\u00edpio da ARNI \u00e9 melhor do que o da inibi\u00e7\u00e3o (\u00fanica) RAAS”, diz o Prof B\u00f6hm. ARNI n\u00e3o s\u00f3 inibe o sistema renina-angiotensina-aldosterona, mas tamb\u00e9m aumenta a actividade dos pept\u00eddeos natriur\u00e9ticos vasoactivos, o que tem um efeito pronunciado de diminui\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial. “Prestando aten\u00e7\u00e3o \u00e0 tens\u00e3o arterial e aos crit\u00e9rios de exclus\u00e3o habituais, tais como uma taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular (TFG) inferior a 30%, todos os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca significativa devem ser mudados para sacubitril\/valsartan”.<\/p>\n

A quest\u00e3o de como lidar com o paciente informado que desenvolve insufici\u00eancia card\u00edaca sintom\u00e1tica e deseja terapia ARNI na primeira linha, ou com constela\u00e7\u00f5es especiais, tais como hipotens\u00e3o ou fun\u00e7\u00e3o renal prejudicada, foi recentemente abordada por um artigo de consenso publicado, como relatou o Prof B\u00f6hm. Em resposta \u00e0 primeira pergunta, foram dadas dicas pr\u00e1ticas concretas sobre como tratar os doentes com ECA-nativos com uma ARNI (nomeadamente come\u00e7ando com a dose mais baixa). Noutras constela\u00e7\u00f5es, o objectivo \u00e9 identificar barreiras para a implementa\u00e7\u00e3o \u00f3ptima da terapia de insufici\u00eancia card\u00edaca (tens\u00e3o arterial baixa e\/ou fun\u00e7\u00e3o renal prejudicada). Muitos doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica e frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida tamb\u00e9m t\u00eam tens\u00e3o arterial baixa. Estudos t\u00eam demonstrado repetidamente que baixos n\u00edveis de press\u00e3o sangu\u00ednea na insufici\u00eancia card\u00edaca est\u00e3o associados a um aumento da mortalidade. Contudo, os valores baixos da tens\u00e3o arterial em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica n\u00e3o s\u00e3o motivo para abandonar a terapia com sacubitril\/valsartan se esta for tolerada. A efic\u00e1cia relativa do sacubitril\/valsartan foi mesmo mais elevada no grupo de doentes com os valores mais baixos da tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica (<110 mmHg). Estes pacientes tamb\u00e9m beneficiam de uma redu\u00e7\u00e3o do risco de morte, como sugerem os resultados de uma an\u00e1lise do estudo PARADIGM-HF.<\/p>\n

“Terapias facilitadoras: Aglutinantes de pot\u00e1ssio<\/h2>\n

De acordo com o Prof. B\u00f6hm, o medo da hipercalemia \u00e9 outra barreira para uma terapia \u00f3ptima na pr\u00e1tica. As subst\u00e2ncias n\u00e3o seriam administradas na dose recomendada – com a consequ\u00eancia de que o seu efeito ben\u00e9fico sobre a morbilidade e mortalidade n\u00e3o se realizaria ou realizar-se-ia apenas de forma insuficiente. Novidade na terapia da insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o do patiromer. O ligante n\u00e3o absorv\u00edvel de pot\u00e1ssio, que liga o pot\u00e1ssio em troca do c\u00e1lcio durante o tr\u00e2nsito intestinal, dever\u00e1 melhorar a amplitude terap\u00eautica dos inibidores de RAAS e poder\u00e1 ser \u00fatil para o tratamento\/preven\u00e7\u00e3o da hipercalemia. A hiperkalaemia \u00e9 um problema comum no tratamento de doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca, especialmente quando a fun\u00e7\u00e3o renal est\u00e1 comprometida. As subst\u00e2ncias que podem aumentar o soro de pot\u00e1ssio incluem inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, bloqueadores dos receptores de AT1, diur\u00e9ticos que libertam pot\u00e1ssio e antagonistas dos receptores de cortic\u00f3ides minerais. Com o novo ligante de pot\u00e1ssio, espera-se ajudar a prevenir a hipercalemia a longo prazo, permitindo assim que pacientes com tend\u00eancia para n\u00edveis elevados de pot\u00e1ssio recebam terapia baseada em orienta\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Activador Myosin Omecamtiv<\/h2>\n

Uma terapia com o activador myosin omecamtiv mecarbil continua a ser um sonho do futuro. Como uma importante prote\u00edna motora nas fibras musculares, a miosina est\u00e1 envolvida na convers\u00e3o da energia qu\u00edmica em for\u00e7a e movimento. Juntamente com a actina, forma a unidade contractil do m\u00fasculo. Omecamtiv Mecarbil prolonga a interac\u00e7\u00e3o ciclo-dependente da miosina com a actina e, portanto, tamb\u00e9m causa um prolongamento da dura\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica e uma melhoria no desempenho de bombeamento. Num primeiro grande estudo internacional, o uso de activadores do myosin parecia promissor, diz o Prof. B\u00f6hm.<\/p>\n

Emprestados por diabetologistas:Novos medicamentos para a insufici\u00eancia card\u00edaca?<\/h2>\n

Os inibidores SGLT2 s\u00e3o uma classe de medicamentos com efeitos favor\u00e1veis nas taxas de eventos cardiovasculares e nas admiss\u00f5es hospitalares por insufici\u00eancia card\u00edaca descompensada. Primeiro houve dados sobre canagliflozina: a subst\u00e2ncia reduziu a probabilidade de hospitaliza\u00e7\u00e3o para insufici\u00eancia card\u00edaca em diab\u00e9ticos com factores de risco cardiovascular. No programa de ensaio do CANVAS, foi demonstrada uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares (morte cardiovascular, enfarte do mioc\u00e1rdio, acidente vascular cerebral) de 14%. O risco relativo de ser hospitalizado por insufici\u00eancia card\u00edaca diminuiu em 33%. Foi conseguida uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco, especialmente em pacientes que j\u00e1 tinham insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/p>\n

Em 2018, os cardiologistas est\u00e3o interessados nas seguintes quest\u00f5es: Podem os inibidores SGLT2 ser utilizados na terapia da insufici\u00eancia card\u00edaca – em vez de (como antes) na preven\u00e7\u00e3o? E mais importante ainda, os inibidores SGLT2 ir\u00e3o servir como medicamentos para a insufici\u00eancia card\u00edaca em n\u00e3o-diab\u00e9ticos no futuro?<\/p>\n

Dicas pr\u00e1ticas: Utilizar NT-proBNP para monitoriza\u00e7\u00e3o da terapia<\/h2>\n

BNP e o produto de clivagem NT-proBNP s\u00e3o biomarcadores da insufici\u00eancia card\u00edaca e s\u00e3o utilizados para o diagn\u00f3stico e especialmente para a avalia\u00e7\u00e3o da evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. O BNP \u00e9 um substrato para a neprilysina, que \u00e9 inibido pelo sacubitril durante a terapia ARNI. Consequentemente, a concentra\u00e7\u00e3o de BNP em circula\u00e7\u00e3o aumenta. Sob terapia ARNI, apenas NT-proBNP, mas n\u00e3o BNP, \u00e9 adequado como par\u00e2metro de acompanhamento. O NT-proBNP n\u00e3o \u00e9 afectado pela neprilysina e reflecte sem altera\u00e7\u00f5es a gravidade e o curso da insufici\u00eancia card\u00edaca.
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\nFonte: Confer\u00eancia Anual da DGK, 4-7 de Abril de 2018, Mannheim (D)<\/em><\/p>\n

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Leitura adicional:<\/p>\n

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  • Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2016 Jul 14; 37(27): 2129-2200.<\/li>\n
  • Yancy CW, et al: 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2018 Jan 16; 71(2): 201-230.<\/li>\n
  • Cowie MR, et al: Novos medicamentos para insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica: avan\u00e7os na concep\u00e7\u00e3o de ensaios cl\u00ednicos e avalia\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia. European Journal of Heart Failure 2017; 19: 718-727.<\/li>\n
  • Packer M: Amor aos inibidores da enzima de convers\u00e3o da angiotensina no tempo da c\u00f3lera.  JACC Heart Fail 2016 Apr 12. pii: S2213-1779(16)30045-2.<\/li>\n
  • B\u00f6hm M, et al.: Primum non nocere: os perigos de adiar a terapia da insufici\u00eancia card\u00edaca.  Eur J Heart Fail 2017 Nov; 19(11): 1410-1411.<\/li>\n
  • B\u00f6hm M, et al: Blood Pressure Risk Associations in Heart Failure: True Effects or Inverse Causality? JACC Heart Fail 2017 Nov; 5(11): 820-822.<\/li>\n
  • Radholm K, et al: Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on cardiovascular disease, death and safety outcomes in type 2 diabetes – a systematic review. Pract 2018 Mar 28. pii: S0168-8227(17)31784-9.<\/li>\n
  • Verma S: A Promessa Metabolodiuretica do Cotransportador de Glicose Dependente de S\u00f3dio 2 Inibi\u00e7\u00e3o: A Busca da Mancha Doce na Insufici\u00eancia Card\u00edaca. JAMA Cardiol 2017 Set 1; 2(9): 939-940.
    \n\t <\/li>\n<\/ul>\n

    CARDIOVASC 2018; 17(3): 29-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    No Congresso da DGK em Mannheim, houve uma actualiza\u00e7\u00e3o sobre a moderna terapia de insufici\u00eancia card\u00edaca. Onde est\u00e3o actualmente localizadas as ARNIs? Qual \u00e9 o procedimento para pedidos especiais de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":78865,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"DGK 2018","footnotes":""},"category":[11367,11521,11529,11551],"tags":[23457,12289,17246,14558,33459,12185,11805],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337963","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-arni-pt-pt","tag-directriz","tag-esc-pt-pt","tag-hfref-pt-pt","tag-inibidores-sglt2-pt-pt","tag-insuficiencia-cardiaca","tag-terapia-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-04 08:57:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337924,"slug":"terapia-del-hfref-algo-nuevo-viejo-y-prestado","post_title":"Terapia del HFrEF: Algo nuevo, viejo y prestado","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-del-hfref-algo-nuevo-viejo-y-prestado\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337963","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337963"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337963\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/78865"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337963"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337963"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337963"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337963"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}