{"id":337965,"date":"2018-06-04T08:30:16","date_gmt":"2018-06-04T06:30:16","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/perturbacoes-somatoformais-da-dor\/"},"modified":"2018-06-04T08:30:16","modified_gmt":"2018-06-04T06:30:16","slug":"perturbacoes-somatoformais-da-dor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/perturbacoes-somatoformais-da-dor\/","title":{"rendered":"Perturba\u00e7\u00f5es somatoformais da dor"},"content":{"rendered":"

O CID-11 atribuir\u00e1 em grande parte as perturba\u00e7\u00f5es somatoformais persistentes \u00e0 categoria de “dor cr\u00f3nica prim\u00e1ria”, abandonando assim o conceito anterior de “psicogenia monocausal” – uma introdu\u00e7\u00e3o ao quadro cl\u00ednico.<\/strong><\/p>\n

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De acordo com o CID-10, as perturba\u00e7\u00f5es persistentes da dor somatoforme s\u00e3o quadros cl\u00ednicos que causam dor persistente, severa e excruciante que n\u00e3o pode ser explicada, ou n\u00e3o pode ser totalmente explicada, por danos f\u00edsicos. O CID-11 atribuir\u00e1 largamente tais perturba\u00e7\u00f5es da dor \u00e0 categoria de “dor cr\u00f3nica prim\u00e1ria”, abandonando assim o conceito anterior de “psicogenia monocausal” [1].<\/p>\n

Fisiopatologia<\/h2>\n

A dor cr\u00f3nica em doentes com dist\u00farbio da dor somatoforme est\u00e1 associada a altera\u00e7\u00f5es funcionais na percep\u00e7\u00e3o e processamento da dor que est\u00e3o subjacentes a diferentes mecanismos fisiopatol\u00f3gicos [2]. Neuroanatomicamente, os processos de sensibiliza\u00e7\u00e3o da dor de baixo para cima ao n\u00edvel do terminal nervoso perif\u00e9rico livre, a medula espinal, o t\u00e1lamo, o c\u00f3rtex somatossensorial, bem como o sistema l\u00edmbico, devem ser mencionados. Al\u00e9m disso, as influ\u00eancias de cima para baixo do c\u00e9rebro frontal sobre o sistema l\u00edmbico, o cinzento periaqueductal e sobre a medula espinal s\u00e3o conhecidas da investiga\u00e7\u00e3o placebo\/nocebo [3].<\/p>\n

Etologia: biografia e biologia<\/h2>\n

Os est\u00edmulos ambientais podem alterar a fisiologia da dor de forma insidiosa ou acidental. No in\u00edcio de um aumento acidental da dor, ocorre frequentemente um acidente ou uma interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, ou seja, eventos que interagem com uma vulnerabilidade correspondente. No entanto, a gravidade do desencadeador da dor somato-nociceptiva n\u00e3o diz nada sobre a gravidade do dist\u00farbio da dor somatoforme subsequente.<\/p>\n

Um factor de vulnerabilidade comum \u00e9 um n\u00edvel de stress significativo na hist\u00f3ria de vida, que tamb\u00e9m pode contribuir significativamente para a manuten\u00e7\u00e3o do dist\u00farbio da dor [2]. A liga\u00e7\u00e3o com experi\u00eancias de inf\u00e2ncia aversivos foi descrita desde cedo como “pron\u00fancia da dor” [4]. O termo de trabalho “Pronitude de Ac\u00e7\u00e3o” [5] refere-se a uma vulnerabilidade crescente ap\u00f3s influ\u00eancias aversivas na idade adulta e manifesta-se muitas vezes clinicamente num comportamento hiperactivo que causa dor e negligencia as necessidades f\u00edsicas (hiperalgesia induzida pelo stress).<\/p>\n

A migra\u00e7\u00e3o involunt\u00e1ria e as experi\u00eancias de guerra tamb\u00e9m podem contribuir para a sensibiliza\u00e7\u00e3o para a dor [6].<\/p>\n

Hist\u00f3ria da dor<\/h2>\n

Os pacientes com perturba\u00e7\u00f5es da dor somatoformes relatam frequentemente dores de queimadura, de trac\u00e7\u00e3o ou de press\u00e3o de alta a muito alta intensidade (VAS >6 na escala do NRS). Os sintomas comuns que acompanham s\u00e3o o aumento da sensibilidade ao tacto, dorm\u00eancia no acras ou formigamento disaest\u00e9sico. Os sintomas que acompanham o stress nervoso central s\u00e3o perturba\u00e7\u00f5es do sono, perturba\u00e7\u00f5es de compreens\u00e3o, mem\u00f3ria e concentra\u00e7\u00e3o a curto prazo, bem como sonol\u00eancia e exaust\u00e3o prematura. Para al\u00e9m da hiperalgesia, relatos de sensibilidade somatosensorial geralmente aumentada aos est\u00edmulos (ru\u00eddo, luz, multid\u00f5es) e aumento da irritabilidade emocional (impaci\u00eancia, agressividade, ansiedade) apontam para o mecanismo de amplifica\u00e7\u00e3o dos est\u00edmulos.<\/p>\n

Os factores frequentemente mencionados espontaneamente que aumentam a dor s\u00e3o a tens\u00e3o f\u00edsica, a persist\u00eancia prolongada numa posi\u00e7\u00e3o do corpo ou o rolamento de press\u00e3o. Quando questionados, muitos pacientes confirmam tamb\u00e9m tens\u00e3o, stress, tempo e press\u00e3o de expectativa, exig\u00eancias crescentes sobre a capacidade de concentra\u00e7\u00e3o, bem como o esfor\u00e7o f\u00edsico e mental como amplificadores de dor. Enquanto o relaxamento, calor ou distrac\u00e7\u00e3o s\u00e3o frequentemente vistos como aliviando a dor, as terapias analg\u00e9sicas normalmente n\u00e3o t\u00eam um efeito retumbante.<\/p>\n

Constata\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas no exame f\u00edsico<\/h2>\n

Um completo estado corporal neurol\u00f3gico e reumatol\u00f3gico \u00e9 a base de um exame cl\u00ednico em perturba\u00e7\u00f5es da dor somatoformes. Independentemente de quaisquer les\u00f5es existentes, as altera\u00e7\u00f5es funcionais do sistema m\u00fasculo-esquel\u00e9tico s\u00e3o frequentemente vistas com pouca actividade motora espont\u00e2nea, posturas incorrectas, posturas de al\u00edvio, limita\u00e7\u00f5es de movimento relacionadas com a dor, padr\u00e3o de marcha cauteloso e movimentos parados ou lentos. Os exames cl\u00ednicos manuais revelam frequentemente miogelose, geralmente sob a forma de tens\u00e3o dura na zona do ombro e pesco\u00e7o. Muitos pacientes com quadros de dor miofascial mostram pontos de desencadeamento correspondentes, e muitos pacientes com doen\u00e7as de dor generalizada mostram frequentemente hiperalgesia dos pontos sens\u00edveis (inser\u00e7\u00f5es de tend\u00f5es dolorosos sob press\u00e3o de acordo com o antigo crit\u00e9rio de fibromialgia de 1990). Uma vez que as perturba\u00e7\u00f5es da dor somatoforma est\u00e3o geralmente associadas a limiares de dor mais baixos a est\u00edmulos de press\u00e3o ou a valores aumentados de NRS [7], a sensibilidade \u00e0 dor deve ser sempre testada com m\u00e9todos algom\u00e9tricos.<\/p>\n

Comorbidade psiqui\u00e1trica<\/h2>\n

Uma vez que as perturba\u00e7\u00f5es da dor somatoforma s\u00e3o regularmente acompanhadas por sintomas psicol\u00f3gicos, existe o risco de uma interpreta\u00e7\u00e3o causal simplista dos sintomas da dor como resultado de “processos de somatiza\u00e7\u00e3o”. Cerca de dois ter\u00e7os dos pacientes com dor no nosso centro universit\u00e1rio terci\u00e1rio para dist\u00farbios de dor somatoforma satisfazem simultaneamente os crit\u00e9rios formais para a depress\u00e3o, e cerca de um ter\u00e7o relatam pensamentos suicidas na admiss\u00e3o. Uma vez que os sintomas depressivos podem ocorrer como consequ\u00eancia, co-causa, sintoma paralelo ou em altern\u00e2ncia com dor cr\u00f3nica, \u00e9 necess\u00e1ria uma cuidadosa considera\u00e7\u00e3o a longo prazo da causalidade presumida. Muitas vezes, os sintomas psiqui\u00e1tricos baseiam-se nas mesmas influ\u00eancias formativas que a perturba\u00e7\u00e3o da dor (por exemplo, priva\u00e7\u00e3o na primeira inf\u00e2ncia, anos de ang\u00fastia, traumatiza\u00e7\u00e3o). De forma adequada, uma grande propor\u00e7\u00e3o de pacientes baixou os limiares tanto para a dor, ansiedade como para os est\u00edmulos de stress. Consequentemente, muitos pacientes com dor relatam um grande aumento da ansiedade e sobrecarga sensorial, por exemplo, em lojas de departamento, transportes p\u00fablicos, juntamente com a crescente preven\u00e7\u00e3o de tais situa\u00e7\u00f5es. As sequelas de trauma s\u00e3o tamb\u00e9m muito frequentemente comorbidas, os flashbacks associados s\u00e3o frequentemente de natureza somatosensorial e podem ter uma suspeita de rela\u00e7\u00e3o causal com a experi\u00eancia da dor [8]. Do mesmo modo, uma propor\u00e7\u00e3o consider\u00e1vel de pacientes com dores somatoformes mostra um estilo de apego inseguro e problemas interpessoais mais graves, que podem frequentemente ser classificados como dist\u00farbios de personalidade. Os problemas de depend\u00eancia de comorbidades (opi\u00e1ceos, benzodiazepinas, nicotina, \u00e1lcool) s\u00e3o tamb\u00e9m comuns, sendo a depend\u00eancia de opi\u00e1ceos iatrog\u00e9nicos um problema particular n\u00e3o resolvido.<\/p>\n

Terapia da dor multimodal personalizada<\/h2>\n

Em contraste com as formas lesionais de dor, as interven\u00e7\u00f5es infiltrativas perif\u00e9ricas ou as terapias analg\u00e9sicas convencionais n\u00e3o s\u00e3o eficazes nas perturba\u00e7\u00f5es de dor somatoformes. Podem ser utilizadas subst\u00e2ncias co-analg\u00e9sicas, tais como antidepressivos tric\u00edclicos ou SSRIs, dependendo do perfil da desordem, an\u00e1logo \u00e0s directrizes para o tratamento da fibromialgia [9].
\nA “reaprendizagem” do processamento da dor \u00e9 o objectivo essencial de uma terapia da dor multimodal [10]. Neurobiologicamente, isto significa uma modula\u00e7\u00e3o positiva das \u00e1reas somato-sensoriais, afectivo-limbol\u00f3gicas, cognitivo-mn\u00e9sticas e comportamentais do c\u00e9rebro. Este processo de reaprendizagem deve ser promovido numa terapia da dor multimodal personalizada atrav\u00e9s de um amplo espectro de interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas envolvendo diferentes disciplinas em ambientes individuais e de grupo. As interven\u00e7\u00f5es ocupacionais e fisioterap\u00eauticas incluem o planeamento e introdu\u00e7\u00e3o de recondicionamento dosificado, interven\u00e7\u00f5es relaxantes e de activa\u00e7\u00e3o prazerosa. A cria\u00e7\u00e3o de um perfil de stress psicol\u00f3gico e de recursos leva a interven\u00e7\u00f5es direccionadas para mudan\u00e7as individuais de comportamento e experi\u00eancia relevantes para a dor, no sentido da psicoeduca\u00e7\u00e3o. Os principais objectivos psicol\u00f3gicos da mudan\u00e7a s\u00e3o o al\u00edvio emocional, menos dor catastr\u00f3fica, a recupera\u00e7\u00e3o de perspectivas de ac\u00e7\u00e3o, uma gest\u00e3o mais bem sucedida do stress e um aumento da experi\u00eancia de compet\u00eancia, controlo e auto-efic\u00e1cia. Para alguns pacientes, a terapia da dor multimodal personalizada pode ser o primeiro passo para o aprofundamento dos processos de esclarecimento e de resposta iniciados em psicoterapia ambulat\u00f3ria.<\/p>\n

Avalia\u00e7\u00e3o das perturba\u00e7\u00f5es da dor somatoformes<\/h2>\n

A avalia\u00e7\u00e3o m\u00e9dica das perturba\u00e7\u00f5es da dor somatoforma sofreu uma mudan\u00e7a de paradigma h\u00e1 muito esperada na Su\u00ed\u00e7a com o ac\u00f3rd\u00e3o principal 9C_492\/2014 do Supremo Tribunal Federal em 2015. Em particular, foi descartada a constru\u00e7\u00e3o da “presun\u00e7\u00e3o de supremabilidade volunt\u00e1ria”, que de 2004 a 2015 foi, em certa medida, o argumento geral para rejeitar pedidos de pens\u00e3o para este tipo de doen\u00e7a. Actualmente, est\u00e3o dispon\u00edveis directrizes de avalia\u00e7\u00e3o m\u00e9dica adequadas para perturba\u00e7\u00f5es da dor somatoformes (www.sappm.ch\/ueber-uns\/begutachtung), o que dever\u00e1 conduzir a uma avalia\u00e7\u00e3o mais aberta e caso a caso. O cat\u00e1logo de orienta\u00e7\u00f5es fornece ao avaliador especializado uma grelha de orienta\u00e7\u00e3o abrangente na qual s\u00e3o sistematicamente iluminados padr\u00f5es caracter\u00edsticos relevantes (indicadores) para o diagn\u00f3stico, progn\u00f3stico e a pondera\u00e7\u00e3o de quaisquer consequ\u00eancias da defici\u00eancia.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Os pacientes com perturba\u00e7\u00f5es somatoformes da dor mostram altera\u00e7\u00f5es significativas na percep\u00e7\u00e3o da dor e no processamento da dor do sistema nervoso central.<\/li>\n
  • As perturba\u00e7\u00f5es da dor somatoforme n\u00e3o devem de forma alguma ser consideradas como diagn\u00f3sticos de exclus\u00e3o, mas caracterizam-se por padr\u00f5es de tra\u00e7os caracter\u00edsticos.<\/li>\n
  • A dor somatoformal ocorre frequentemente comorbidamente com dor nociceptiva-lesional.<\/li>\n
  • O tratamento adequado das perturba\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas da dor requer a detec\u00e7\u00e3o orientada de indica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas de componentes da dor somatoformes.<\/li>\n
  • A avalia\u00e7\u00e3o da dor somatoforme no contexto da avalia\u00e7\u00e3o da capacidade de trabalho do paciente \u00e9 realizada de acordo com as directrizes actuais em rela\u00e7\u00e3o aos crit\u00e9rios de indica\u00e7\u00e3o positiva.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Treede RD, et al: A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015; 156(6): 1003-1007.<\/li>\n
    2. Jennings EM, et al: Hiperalgesia induzida pelo stress. Prog Neurobiol 2014; 121: 1-18.<\/li>\n
    3. Frisaldi E, et al.: Placebo e efeitos nocebo: uma complexa interac\u00e7\u00e3o entre factores psicol\u00f3gicos e redes neuroqu\u00edmicas. Am J Clin Hypn 2015; 57(3): 267-284.<\/li>\n
    4. Egle UT, et al.: As rela\u00e7\u00f5es pai-filho como predisposi\u00e7\u00e3o para a s\u00edndrome da dor psicog\u00e9nica na idade adulta. Um estudo controlado e retrospectivo em rela\u00e7\u00e3o a G. L. Engel “doloroso”. Psychosom Med Psychol 1991; 41(7): 247-256.<\/li>\n
    5. Van Houdenhove B, et al: Existe uma liga\u00e7\u00e3o entre “indigna\u00e7\u00e3o pela dor” e “indigna\u00e7\u00e3o pela ac\u00e7\u00e3o”? Dor 1987; 29 (1): 113-117.<\/li>\n
    6. Studer M, et al: Os stressores psicossociais e a sensibilidade \u00e0 dor em dist\u00farbio doloroso cr\u00f3nico com factores som\u00e1ticos e psicol\u00f3gicos (F45.41). Dor 2017; 31(1): 40-46.<\/li>\n
    7. Egloff N, et al: Hipersensibilidade e hiperalgesia nas perturba\u00e7\u00f5es da dor somatoformes. Psiquiatria Geral Hospitalar 2014; 36(3): 284-290.<\/li>\n
    8. Egloff N, et al: Traumatiza\u00e7\u00e3o e dor cr\u00f3nica: um outro modelo de interac\u00e7\u00e3o. Journal of Pain Research 2013; (6): 765-770.<\/li>\n
    9. Sommer C, et al: Drug therapy of fibromyalgia syndrome: Directrizes actualizadas 2017 e vis\u00e3o geral dos artigos de revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Dor 2017; 31(3): 274-284.<\/li>\n
    10. Arnold B, et al.: Terapia da dor multimodal para o tratamento de s\u00edndromes de dor cr\u00f3nica. Um documento de consenso da comiss\u00e3o ad hoc Multimodal Interdisciplinar de Terapia da Dor da Sociedade Alem\u00e3 da Dor sobre conte\u00fados de tratamento. Dor 2014; 5: 459-472.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(3): 27-30.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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