{"id":337971,"date":"2018-06-06T02:00:00","date_gmt":"2018-06-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacao-diagnostico-e-tratamento-de-perturbacoes-de-dependencia-de-substancias\/"},"modified":"2018-06-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-06T00:00:00","slug":"actualizacao-diagnostico-e-tratamento-de-perturbacoes-de-dependencia-de-substancias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-diagnostico-e-tratamento-de-perturbacoes-de-dependencia-de-substancias\/","title":{"rendered":"Actualiza\u00e7\u00e3o: Diagn\u00f3stico e tratamento de perturba\u00e7\u00f5es de depend\u00eancia de subst\u00e2ncias"},"content":{"rendered":"

Que novas descobertas existem sobre os sistemas de classifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica? Pr\u00f3s e contras de abordagens categ\u00f3ricas vs. dimensionais. Como podem os resultados neurobiol\u00f3gicos ser integrados em conceitos de diagn\u00f3stico e terap\u00eauticos? O problema da praticabilidade dos resultados da investiga\u00e7\u00e3o neurobiol\u00f3gica. Qual \u00e9 o estado actual do tratamento baseado em provas? Explica\u00e7\u00e3o do esquema terap\u00eautico de acordo com a directriz S3. A tens\u00e3o entre a situa\u00e7\u00e3o legal actual e o estado dos conhecimentos m\u00e9dicos.<\/strong><\/p>\n

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A n\u00edvel mundial, as doen\u00e7as de depend\u00eancia de subst\u00e2ncias contribuem significativamente para o fardo global da doen\u00e7a [1]. Na Su\u00ed\u00e7a, o \u00e1lcool e o tabaco s\u00e3o as principais causas de mortes prematuras evit\u00e1veis, com uma grande parte da popula\u00e7\u00e3o envolvida em consumos de baixo risco [2]. Se a utiliza\u00e7\u00e3o ocasional se desenvolve em depend\u00eancia com disfun\u00e7\u00f5es psicol\u00f3gicas e restri\u00e7\u00f5es na vida quotidiana depende de v\u00e1rios factores gen\u00e9ticos e ambientais [3]. Em termos de classifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica, existem modelos categ\u00f3ricos (dependentes vs. n\u00e3o dependentes) e modelos dimensionais (express\u00e3o da gravidade). O sistema de classifica\u00e7\u00e3o ICD-10 \u00e9 baseado numa classifica\u00e7\u00e3o categ\u00f3rica. Os crit\u00e9rios referem-se, por um lado, \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o prejudicial e, por outro lado, \u00e0 s\u00edndrome de depend\u00eancia [4]. No DSM-5 [5,6] a diferencia\u00e7\u00e3o entre uso\/abuso prejudicial (“abuso de subst\u00e2ncias”) e depend\u00eancia (“depend\u00eancia de subst\u00e2ncias”) \u00e9 eliminada. Os crit\u00e9rios dos sintomas de ambas as categorias s\u00e3o definidos sob o termo “perturba\u00e7\u00e3o do uso de subst\u00e2ncias”.<\/p>\n

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O “desejo” \u00e9 considerado um novo crit\u00e9rio. \u00c9 um sistema de categoriza\u00e7\u00e3o semi-dimensional, uma vez que se faz uma diferencia\u00e7\u00e3o em diferentes graus de gravidade (gravidade ligeira = dois a tr\u00eas sintomas, gravidade moderada = quatro a cinco sintomas, gravidade grave > seis sintomas). As vantagens e desvantagens dos modelos categ\u00f3ricos e dimensionais s\u00e3o discutidas de forma controversa. De uma perspectiva neurocient\u00edfica, a interrup\u00e7\u00e3o do processamento de recompensas \u00e9 um mecanismo central nas perturba\u00e7\u00f5es de depend\u00eancia (sistemas transmissores dopamin\u00e9rgicos), assumindo correla\u00e7\u00f5es neurobiol\u00f3gicas (vs. causalidade). O tipo de avalia\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica pode ter um impacto nos m\u00e9todos de interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica e nas medidas de avalia\u00e7\u00e3o e \u00e9 tamb\u00e9m relevante em termos de direito da seguran\u00e7a social.<\/p>\n

Vantagens e desvantagens dos modelos categ\u00f3ricos vs. dimensionais<\/h2>\n

Matthias Kirschner, MD, do Departamento de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicossom\u00e1tica do Hospital Universit\u00e1rio Psiqui\u00e1trico de Zurique, cita um risco mais elevado de estigmatiza\u00e7\u00e3o e uma avalia\u00e7\u00e3o unilateral do curso da terapia como problemas potenciais de uma abordagem categ\u00f3rica.<\/p>\n

De acordo com a abordagem categ\u00f3rica, \u00e9 \u00f3bvio julgar uma terapia como bem sucedida apenas se o resultado da abstin\u00eancia pudesse ser alcan\u00e7ado. O Dr. Kirschner salienta que uma melhoria na capacidade de funcionamento do paciente na vida quotidiana tamb\u00e9m pode ser avaliada como um sucesso terap\u00eautico, mesmo que haja apenas uma redu\u00e7\u00e3o na quantidade de bebida ou que o paciente seja substitu\u00eddo por medica\u00e7\u00e3o. Um estudo de Stern [7] tamb\u00e9m mostrou que os modelos dimensionais s\u00e3o um melhor preditor da mudan\u00e7a na utiliza\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias durante o tratamento. De uma perspectiva neurobiol\u00f3gica, os conceitos devem ser elaborados com base em dados fisiopatol\u00f3gicos e n\u00e3o exclusivamente em dados descritivos. Isto significa que n\u00e3o se divide em categorias de acordo com o tipo de desordem (por exemplo, esquizofrenia, desordens de depend\u00eancia de subst\u00e2ncias, desordens bipolares, etc.), mas define dom\u00ednios (por exemplo, desordens de fun\u00e7\u00f5es executivas, desordens no comportamento motivacional, etc.). O objectivo \u00e9 promover a tradu\u00e7\u00e3o da investiga\u00e7\u00e3o neurobiol\u00f3gica na pr\u00e1tica cl\u00ednica e no tratamento [8].<\/p>\n

Foi empiricamente provado que v\u00e1rias perturba\u00e7\u00f5es est\u00e3o associadas ao processamento perturbado de recompensas ou com o correspondente correlato neurobiol\u00f3gico [9]. De facto, pessoas com depress\u00e3o, esquizofrenia ou depend\u00eancia do \u00e1lcool mostraram uma reactividade dopamin\u00e9rgica alterada para recompensar os est\u00edmulos em compara\u00e7\u00e3o com um grupo de controlo de pessoas saud\u00e1veis [9]. Contudo, existe uma grande lacuna entre os resultados da investiga\u00e7\u00e3o neurobiol\u00f3gica e a implementa\u00e7\u00e3o cl\u00ednico-terap\u00eautica.<\/p>\n

Em resumo, pode-se dizer que h\u00e1 grandes esfor\u00e7os para transferir os resultados da investiga\u00e7\u00e3o neurobiol\u00f3gica para a pr\u00e1tica cl\u00ednica, mas que \u00e9 extremamente complexo desenvolver conceitos pratic\u00e1veis [8].<\/p>\n

Tratamento da depend\u00eancia do \u00e1lcool com base em provas<\/h2>\n

O Prof. Dr. Gerhard Wiesbeck do Centro de Doen\u00e7as de Depend\u00eancia das Cl\u00ednicas Psiqui\u00e1tricas da Universidade de Basileia abordou o tratamento baseado em provas da depend\u00eancia do \u00e1lcool na sua apresenta\u00e7\u00e3o e informou sobre novas descobertas neste contexto. A base para o tratamento baseado em provas \u00e9 a orienta\u00e7\u00e3o alem\u00e3 S3 “Screening, diagnosis and treatment of alcohol-related disorders”, que tamb\u00e9m \u00e9 utilizada na Su\u00ed\u00e7a [10]. O teste de rastreio “AUDITORIA” (“Alcohol Use Disorder Identification Test”) \u00e9 proposto como um instrumento de diagn\u00f3stico [11]. Se se descobrir que um paciente excedeu o valor de corte (homens: >=8, mulheres: >=5), pode ser considerada uma breve interven\u00e7\u00e3o. A directriz recomenda a breve interven\u00e7\u00e3o “FRAMES” (Tab. 1)<\/strong> [12,13].<\/p>\n

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O esquema de tratamento recomendado pela directriz (interven\u00e7\u00e3o extensiva) inclui as quatro fases de tratamento seguintes:  1. Motiva\u00e7\u00e3o, 2. Retirada\/detoxifica\u00e7\u00e3o, 3. desmame, 4. cuidados posteriores:<\/p>\n

Fase 1: Motiva\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

De acordo com a experi\u00eancia, a fase de motiva\u00e7\u00e3o (isto \u00e9, conseguir que o paciente aceite a terapia) \u00e9 o maior obst\u00e1culo, diz o Prof. Wiesbeck. A base te\u00f3rica \u00e9 o modelo das fases de mudan\u00e7a [14,15]. Convencer os pacientes \u00e9 feito atrav\u00e9s de uma abordagem passo a passo adaptada \u00e0 fase de motiva\u00e7\u00e3o do paciente:
\nIntencionalidade: O paciente ainda n\u00e3o sabe do problema da depend\u00eancia. A pessoa de tratamento deve sensibilizar o doente para os problemas e riscos do seu comportamento actual.<\/p>\n