{"id":337972,"date":"2018-06-07T02:00:10","date_gmt":"2018-06-07T00:00:10","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/arritmias-na-gravidez\/"},"modified":"2018-06-07T02:00:10","modified_gmt":"2018-06-07T00:00:10","slug":"arritmias-na-gravidez","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/arritmias-na-gravidez\/","title":{"rendered":"Arritmias na gravidez"},"content":{"rendered":"

As arritmias s\u00e3o uma das complica\u00e7\u00f5es card\u00edacas mais comuns durante a gravidez em mulheres com e sem doen\u00e7a card\u00edaca estrutural conhecida. Perturba\u00e7\u00f5es do ritmo que anteriormente eram raras podem tornar-se mais frequentes durante a gravidez ou mesmo ocorrer pela primeira vez. Uma vis\u00e3o abrangente da manipula\u00e7\u00e3o card\u00edaca na gravidez.<\/strong><\/p>\n

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As arritmias s\u00e3o uma das complica\u00e7\u00f5es card\u00edacas mais comuns durante a gravidez em mulheres com e sem doen\u00e7a card\u00edaca estrutural conhecida. Perturba\u00e7\u00f5es do ritmo que anteriormente eram raras podem tornar-se muito mais frequentes durante a gravidez ou ocorrer pela primeira vez durante a gravidez [1].<\/p>\n

A acumula\u00e7\u00e3o de arritmias durante a gravidez deve-se \u00e0 altera\u00e7\u00e3o da hemodin\u00e2mica, do estado hormonal e das altera\u00e7\u00f5es do sistema nervoso auton\u00f3mico. O \u00e1trio e o ventr\u00edculo aumentam de volume. A pr\u00e9-carga aumenta e a tens\u00e3o adicional da parede tanto no \u00e1trio como no ventr\u00edculo pode levar a um aumento da arritmogenicidade. Al\u00e9m disso, o ritmo de repouso \u00e9 frequentemente elevado e a variabilidade do ritmo card\u00edaco \u00e9 reduzida.<\/p>\n

Bradicardia<\/h2>\n

Normalmente, a frequ\u00eancia do ritmo sinusal aumenta em 10-20 batimentos\/min durante a gravidez. A bradicardia sinusal \u00e9, portanto, um fen\u00f3meno relativamente raro. Durante a noite ou durante as reac\u00e7\u00f5es vagais, que s\u00e3o frequentemente observadas durante o nascimento, mas tamb\u00e9m cada vez mais nos primeiros dias ap\u00f3s o nascimento, pode ocorrer bradicardia sinusal ou bloco AV de 1\u00ba ou mesmo 2\u00ba grau do tipo Wenckebach, que \u00e9 geralmente inofensivo. <\/p>\n

No entanto, se for observado o tipo II, tipo Mobitz ou bloqueio AV de terceiro grau, existe frequentemente uma associa\u00e7\u00e3o com doen\u00e7as card\u00edacas estruturais.<\/p>\n

O bloqueio AV total cong\u00e9nito \u00e9 por vezes completamente assintom\u00e1tico e s\u00f3 \u00e9 notado durante a gravidez. No ECG, h\u00e1 um ritmo de substitui\u00e7\u00e3o suficiente com um complexo QRS estreito. No entanto, num estudo de mulheres com bloqueio AV cong\u00e9nito assintom\u00e1tico, ocorreu s\u00edncope e complica\u00e7\u00f5es em 13% das gravidezes e algumas mulheres necessitaram ent\u00e3o de implante de pacemaker [2]. Por este motivo, no caso de bloqueios AV de grau superior pr\u00e9-existentes, a implanta\u00e7\u00e3o de marcapasso deve ser avaliada antes da gravidez. Durante a gravidez isto ainda \u00e9 poss\u00edvel, mas n\u00e3o desej\u00e1vel devido \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o aos raios X.<\/p>\n

Taquicardia supraventricular<\/h2>\n

As extra-s\u00edstoles supraventriculares s\u00e3o muito comuns durante a gravidez. Ocasionalmente podem levar a palpita\u00e7\u00f5es muito perturbadoras, mas a maior parte das vezes estas extra-s\u00edstoles n\u00e3o causam quaisquer sintomas.<\/p>\n

As arritmias mais comuns nas mulheres durante a gravidez s\u00e3o as taquicardias supraventriculares parox\u00edsticas, geralmente causadas pela reentrada nodal AV ou taquicardias de reentrada AV atrav\u00e9s de vias acess\u00f3rias. A incid\u00eancia foi estimada em 24\/100.000 hospitaliza\u00e7\u00f5es de mulheres gr\u00e1vidas [3]. A taquicardia supraventricular ou ocorre pela primeira vez durante a gravidez ou de repente torna-se muito mais comum e causa sintomas mais graves [1]. A sintomatologia n\u00e3o \u00e9 diferente da gravidez externa com palpita\u00e7\u00f5es, dispneia, pr\u00e9-s\u00edncope, dores no peito e ansiedade severa. O in\u00edcio s\u00fabito e a cessa\u00e7\u00e3o s\u00fabita da taquicardia s\u00e3o cl\u00e1ssicos.<\/p>\n

Para a terapia de um epis\u00f3dio de taquicardia supraventricular, podem ser tentadas manobras vagais (Valsalva, massagem do seio carot\u00eddeo, gole de \u00e1gua fria) ou adenosina intravenosa. Se a taquicardia for muito mal tolerada, a electroconvers\u00e3o directa tamb\u00e9m pode ser considerada. Uma vez que a adenosina tem uma meia-vida muito curta, s\u00f3 h\u00e1 uma exposi\u00e7\u00e3o muito reduzida na crian\u00e7a. Outras subst\u00e2ncias farmacol\u00f3gicas poss\u00edveis s\u00e3o os beta-bloqueadores (propranolol ou metoprolol). Um beta-bloqueador tamb\u00e9m pode ser considerado como uma terapia farmacol\u00f3gica profil\u00e1ctica para prevenir um epis\u00f3dio de taquicardia supraventricular. No entanto, com uma utiliza\u00e7\u00e3o prolongada, existe o risco de restri\u00e7\u00e3o do crescimento intra-uterino da crian\u00e7a [4].<\/p>\n

No caso de taquicardia supraventricular grave, deve ser realizado um exame electrofisiol\u00f3gico e abla\u00e7\u00e3o do cateter antes da gravidez, se poss\u00edvel. A abla\u00e7\u00e3o do cateter durante a gravidez \u00e9 tamb\u00e9m teoricamente poss\u00edvel. A utiliza\u00e7\u00e3o de mapas electroanat\u00f3micos tridimensionais e um sistema especial de localiza\u00e7\u00e3o significa que o uso de raios X pode ser largamente dispensado.<\/p>\n

Fibrila\u00e7\u00e3o atrial e flutter<\/h2>\n

Estas arritmias s\u00e3o menos comuns durante a gravidez. No entanto, tanto a fibrila\u00e7\u00e3o atrial como o tremor atrial podem ocorrer mais frequentemente na presen\u00e7a de doen\u00e7a card\u00edaca estrutural pr\u00e9-existente ou comorbidades adicionais, por exemplo, doen\u00e7a card\u00edaca reum\u00e1tica, doen\u00e7a valvular ou cardiomiopatia hipertr\u00f3fica, para al\u00e9m da conhecida cardiomiopatia periparto ou cardiopatia cong\u00e9nita. Tal como nas mulheres n\u00e3o gr\u00e1vidas, o espectro de sintomas \u00e9 muito amplo, variando de completamente assintom\u00e1tico a sintomas gravemente perturbadores e hemodinamicamente relevantes.<\/p>\n

As mulheres gr\u00e1vidas com fibrila\u00e7\u00e3o atrial devem ser cuidadosamente examinadas. Se for encontrado um factor adicional (doen\u00e7a da tir\u00f3ide, consumo de \u00e1lcool, inflama\u00e7\u00e3o), este deve ser tratado como uma prioridade.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, a fibrila\u00e7\u00e3o atrial e o tremor atrial t\u00eam um risco acrescido de eventos tromboemb\u00f3licos. Embora a maioria das mulheres gr\u00e1vidas tenha uma pontua\u00e7\u00e3o de risco CHA2DS2-VASc<\/sub> de 1, a pr\u00f3pria gravidez j\u00e1 leva a um estado protromb\u00f3tico e, portanto, provavelmente a um aumento do risco tromboemb\u00f3lico.
\nA heparina n\u00e3o fracionada ou de baixo peso molecular est\u00e1 dispon\u00edvel para proteger contra complica\u00e7\u00f5es tromboemb\u00f3licas. Marcoumar\u00ae<\/sup> e Sintrom\u00ae<\/sup> n\u00e3o devem ser utilizados ou s\u00f3 devem ser utilizados a partir do segundo trimestre e s\u00f3 at\u00e9 um m\u00eas antes do nascimento, devido \u00e0 poss\u00edvel teratogenicidade destas subst\u00e2ncias. Os novos anticoagulantes orais tamb\u00e9m n\u00e3o s\u00e3o recomendados, j\u00e1 que alguns deles t\u00eam efeitos fetot\u00f3xicos.<\/p>\n

Uma vez que a maioria dos doentes tem uma pontua\u00e7\u00e3o de risco CHA2DS2-VASc<\/sub> baixa, a anticoagula\u00e7\u00e3o pode muitas vezes ser omitida [5].<\/p>\n

Os beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de digoxina ou c\u00e1lcio podem ser utilizados para controlar a frequ\u00eancia da fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Drogas antiarr\u00edtmicas ou electroconvers\u00e3o podem ser usadas para controlar o ritmo. Um poss\u00edvel efeito teratog\u00e9nico de subst\u00e2ncias antiarr\u00edtmicas teria efeito principalmente no primeiro trimestre. No segundo e terceiro trimestres, h\u00e1 um risco acrescido de que o crescimento do feto e o seu desenvolvimento futuro sejam dificultados. Durante o parto h\u00e1 um risco de alguma proarritmogenicidade e uma influ\u00eancia sobre a contratilidade uterina. No quadro <\/strong> \u00e9 apresentada uma vis\u00e3o geral dos efeitos secund\u00e1rios dos medicamentos antiarr\u00edtmicos durante a gravidez e a amamenta\u00e7\u00e3o. 1<\/strong>.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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A cardiovers\u00e3o el\u00e9ctrica pode ser realizada durante toda a gravidez. O risco de electroconvers\u00e3o induzindo uma perturba\u00e7\u00e3o de ritmo no feto \u00e9 muito pequeno. No entanto, recomenda-se a monitoriza\u00e7\u00e3o do ritmo fetal [6]. No terceiro trimestre, pode ser aconselh\u00e1vel realizar a electroconvers\u00e3o sob anestesia geral e intuba\u00e7\u00e3o devido \u00e0s altera\u00e7\u00f5es das vias respirat\u00f3rias e ao aumento do risco de aspira\u00e7\u00e3o. A abla\u00e7\u00e3o por cateter de fibrila\u00e7\u00e3o atrial ou flutter \u00e9 poss\u00edvel, mas raramente uma necessidade, gra\u00e7as \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de mapeamento electroanat\u00f3mico e \u00e0 resultante grande redu\u00e7\u00e3o das radiografias.<\/p>\n

Taquicardia ventricular<\/h2>\n

As mulheres gr\u00e1vidas com arritmias conhecidas ou doen\u00e7as card\u00edacas estruturais conhecidas t\u00eam o maior risco de desenvolver tamb\u00e9m arritmias durante a gravidez. O n\u00famero de mulheres com doen\u00e7as card\u00edacas cong\u00e9nitas que engravidam est\u00e1 a aumentar e com ele o risco de arritmias malignas durante a gravidez.<\/p>\n

Palpita\u00e7\u00f5es e extra-s\u00edstoles ventriculares s\u00e3o comuns durante a gravidez. As extra-s\u00edstoles por si s\u00f3 n\u00e3o s\u00e3o uma raz\u00e3o para terapia. Os factores promotores conhecidos s\u00e3o o tabagismo, o consumo de caf\u00e9, o consumo de \u00e1lcool e outros estimulantes. O seu consumo deve ser discutido em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 gravidez de qualquer forma. Embora a taquicardia ventricular ou fibrila\u00e7\u00e3o ventricular seja rara durante a gravidez, as mulheres com taquicardia ventricular estrutural que j\u00e1 tenham experimentado anteriormente uma taquicardia ventricular t\u00eam um risco acrescido de tamb\u00e9m a experimentar durante a gravidez (27%) [7]. As doen\u00e7as card\u00edacas conhecidas que levam a um risco aumentado de taquicardia ventricular s\u00e3o cardiomiopatia hipertr\u00f3fica, cardiomiopatia periparto, cardiomiopatia arritmog\u00e9nica do ventr\u00edculo direito, doen\u00e7a card\u00edaca cong\u00e9nita e doen\u00e7a valvular. Foram observados infartos do mioc\u00e1rdio com e sem doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria durante a gravidez e podem tamb\u00e9m levar a taquicardia ventricular ou fibrila\u00e7\u00e3o.  Do mesmo modo, um QT longo ou uma s\u00edndrome de Brugada, bem como perturba\u00e7\u00f5es electrol\u00edticas, crises hipertensivas ou crises tirot\u00f3xicas, est\u00e3o entre os factores de risco.<\/p>\n

Os doentes com s\u00edndrome de QT longo t\u00eam protec\u00e7\u00e3o relativa na gravidez porque a frequ\u00eancia card\u00edaca em repouso \u00e9 aumentada, reduzindo a probabilidade de taquicardia ventricular torsade de pointes. Contudo, a redu\u00e7\u00e3o do ritmo card\u00edaco p\u00f3s-parto e o stress adicional durante os cuidados ao rec\u00e9m-nascido com priva\u00e7\u00e3o de sono podem aumentar novamente o risco de arritmias [8]. Os beta-bloqueadores foram capazes de reduzir o risco de arritmias malignas na s\u00edndrome do QT longo, tanto durante como ap\u00f3s a gravidez. A taquicardia ventricular e a fibrila\u00e7\u00e3o ventricular s\u00e3o relativamente raras na cardiomiopatia hipertr\u00f3fica. No entanto, o risco aumenta com a hipertrofia ventricular esquerda grave e o aumento do gradiente de press\u00e3o na via de sa\u00edda do ventr\u00edculo esquerdo. As arritmias malignas s\u00e3o tamb\u00e9m relativamente raras na cardiomiopatia arritmog\u00e9nica do ventr\u00edculo direito. No entanto, a experi\u00eancia \u00e9 limitada. A utiliza\u00e7\u00e3o de beta-bloqueadores \u00e9 tamb\u00e9m recomendada aqui.
\nQualquer taquicardia ventricular \u00e9 potencialmente fatal e deve ser parada o mais rapidamente poss\u00edvel. A cardiovers\u00e3o el\u00e9ctrica \u00e9 recomendada. Isto s\u00f3 deve ser feito com monitoriza\u00e7\u00e3o fetal. \u00c9 poss\u00edvel o uso de beta-bloqueadores cardioselectivos como o metoprolol ou o sotalol. A amiodarona pode causar graves efeitos secund\u00e1rios fetais e deve ser reservada para indica\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia em arritmias refract\u00e1rias [9]. \u00c9 importante que os medicamentos antiarr\u00edtmicos e um desfibrilador externo estejam dispon\u00edveis durante o parto para as mulheres gr\u00e1vidas com risco acrescido de taquicardia ventricular.<\/p>\n

As mulheres com um CDI implantado podem ter uma gravidez sem problemas. N\u00e3o foi observada qualquer acumula\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es ou terapias de CDI na gravidez em compara\u00e7\u00e3o com antes da gravidez [10]. A experi\u00eancia com a abla\u00e7\u00e3o da taquicardia ventricular durante a gravidez \u00e9 muito limitada. Contudo, a abla\u00e7\u00e3o do cateter poderia ser tentada no caso de arritmias malignas e incontrol\u00e1veis, mais uma vez utilizando sistemas de mapeamento electroanat\u00f3mico tridimensional para minimizar a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • As arritmias s\u00e3o a complica\u00e7\u00e3o card\u00edaca mais comum durante a gravidez. Est\u00e3o frequentemente associados a doen\u00e7as card\u00edacas estruturais. Todas as mulheres gr\u00e1vidas que tenham arritmias devem ser cuidadosamente examinadas por um cardiologista, incluindo um cardiograma. ECG e ecocardiograma transtor\u00e1cico.<\/li>\n
  • As arritmias mais comuns nas mulheres sem doen\u00e7a card\u00edaca estrutural s\u00e3o as taquicardias supraventriculares.<\/li>\n
  • Os beta-bloqueadores (metoprolol ou propranolol), digoxina ou verapamil s\u00e3o considerados relativamente seguros.<\/li>\n
  • A terapia aguda para taquicardia ventricular sustentada \u00e9 a electroconvers\u00e3o.<\/li>\n
  • A bradicardia sinusal pode persistir temporariamente durante alguns dias ap\u00f3s um parto normal.<\/li>\n
  • Os bloqueios AV de grau superior est\u00e3o frequentemente associados a doen\u00e7as card\u00edacas estruturais.<\/li>\n
  • A indica\u00e7\u00e3o para a terapia com pacemaker mant\u00e9m-se inalterada em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o normal.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Regitz-Zagrosek V, et al: Orienta\u00e7\u00f5es CES sobre a gest\u00e3o das doen\u00e7as cardiovasculares durante a gravidez: a Task Force sobre a gest\u00e3o das doen\u00e7as cardiovasculares durante a gravidez da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES). Eur Heart J 2011 Dez; 32(24): 3147-3197.<\/li>\n
    2. Micha\u00eblsson M, et al: Bloqueio atrioventricular isolado cong\u00e9nito completo na vida adulta. Um estudo prospectivo. Circula\u00e7\u00e3o 1995; 92(3): 442-449.<\/li>\n
    3. Li JM, et al: Frequ\u00eancia e resultado das arritmias complicando a admiss\u00e3o durante a gravidez: experi\u00eancia de um servi\u00e7o obst\u00e9trico de alto volume e etnicamente diversificado. Clin Cardiol 2008; 31(11): 538-541.<\/li>\n
    4. P\u00e1gina RL, et al: 2015 ACC\/AHA\/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016; 67(13): e27-e115.<\/li>\n
    5. Kirchof P, et al: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18(11): 1609-1678.<\/li>\n
    6. Wang YC, et al: O impacto da cardiovers\u00e3o materna na hemodin\u00e2mica fetal. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;  126(2): 268-269.<\/li>\n
    7. Silversides CK: Taxas de recorr\u00eancia de arritmias durante a gravidez em mulheres com taquiarritmia anterior e impacto nos resultados fetais e neonatais. Am J Cardiol 2006; 97(8): 1206-1212.<\/li>\n
    8. Rashba EJ, et al: Influ\u00eancia da gravidez no risco de eventos card\u00edacos em doentes com s\u00edndrome do QT heredit\u00e1rio longo. Investigadores da LQTS. Circula\u00e7\u00e3o 1998; 97(5): 451-456.<\/li>\n
    9. Bartalena L, et al: Efeitos da administra\u00e7\u00e3o de amiodarona durante a gravidez na fun\u00e7\u00e3o neonatal da tir\u00f3ide e subsequente neurodesenvolvimento. J Endocrinol Invest 2001; 24: 116-130.<\/li>\n
    10. Natale A, et al: cardioversores-desfibrilhadores implant\u00e1veis e gravidez: uma combina\u00e7\u00e3o segura? Circula\u00e7\u00e3o 1997; 96(9): 2808-2812.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(3): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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