{"id":338052,"date":"2018-05-22T02:00:00","date_gmt":"2018-05-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/risco-para-mae-e-filho\/"},"modified":"2018-05-22T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-22T00:00:00","slug":"risco-para-mae-e-filho","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/risco-para-mae-e-filho\/","title":{"rendered":"Risco para m\u00e3e e filho"},"content":{"rendered":"

A anemia \u00e9 um factor de risco para a morbidade e mortalidade materna e fetal. A anemia por defici\u00eancia de ferro ligeira e a defici\u00eancia de ferro sem anemia podem ser tratadas peroralmente durante a gravidez. Intraventualmente, Ferinject\u00ae<\/sup> \u00e9 utilizado como padr\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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A anemia \u00e9 a doen\u00e7a mais comum na gravidez e o puerp\u00e9rio. A incid\u00eancia de anemia no in\u00edcio da gravidez na Su\u00ed\u00e7a \u00e9 de cerca de 18,5% [1]. At\u00e9 6,2% t\u00eam anemia por defici\u00eancia de ferro e 12,3% das mulheres t\u00eam anemia de outras causas [1]. Apesar do bom estado nutricional na Su\u00ed\u00e7a, at\u00e9 32% de todas as mulheres gr\u00e1vidas t\u00eam uma defici\u00eancia de ferro devido \u00e0 redu\u00e7\u00e3o do ferro de armazenamento antes da gravidez e \u00e0 absor\u00e7\u00e3o limitada de ferro. Outra causa importante de anemia \u00e9 a hemoglobinopatia. A migra\u00e7\u00e3o na Europa levou a um aumento significativo de hemoglobinopatias, talassaemias e anemias infecciosas na Su\u00ed\u00e7a.<\/p>\n

Defini\u00e7\u00e3o de anemia na gravidez e p\u00f3s-parto<\/h2>\n

Segundo a Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade (OMS), “anemia na gravidez” \u00e9 definida como hemoglobina (Hb) inferior a 110 g\/l durante toda a gravidez. Os Centros de Controlo de Doen\u00e7as (CDC) definem “anemia na gravidez” como Hb abaixo de 110 g\/l no primeiro e terceiro trimestres e abaixo de 105 g\/l no segundo trimestre [2]. Os diferentes valores limiares podem ser explicados pelo aumento da hemodilui\u00e7\u00e3o no segundo trimestre. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre anemia de gravidez leve (Hb 100-110 g\/l), moderada (Hb 80-100 g\/l) e grave (Hb <80 g\/l) [2]. Segundo a OMS, fala-se de uma “defici\u00eancia de ferro sem anemia” se o valor da ferritina for inferior a 15 \u03bcg\/l e o valor da hemoglobina estiver dentro da norma. “Anemia p\u00f3s-parto” \u00e9 definida como Hb <110 g\/l na primeira semana ap\u00f3s o nascimento e Hb <120 g\/l a partir da segunda semana ap\u00f3s o nascimento.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos e diagn\u00f3sticos diferenciais<\/h2>\n

O primeiro exame \u00e9 o chamado pequeno hemograma. Classicamente, a anemia \u00e9 classificada com base no volume corpuscular m\u00e9dio (MCV). Em termos de diagn\u00f3stico diferencial, falamos de microc\u00edtica (MCV reduzido), macroc\u00edtica (MCV aumentado) e anemias normoc\u00edticas. Para o diagn\u00f3stico diferencial de anemia, CRP, ferritina, \u00e1cido f\u00f3lico e vitamina B12 devem ser determinados (Fig. 1) <\/strong>. O actual “padr\u00e3o de ouro” para detectar estados de defici\u00eancia de ferro \u00e9 a determina\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de ferritina no plasma, que se correlaciona bem com as reservas de ferro. Um valor de ferritina <15 \u00b5g\/l \u00e9 prova de uma defici\u00eancia de ferro, independente do valor de hemoglobina [3,4]. O rastreio por determina\u00e7\u00e3o da ferritina \u00e9 recomendado no primeiro trimestre. Se os valores de ferritina estiverem na gama normal, uma defici\u00eancia de ferro pode ser praticamente exclu\u00edda, a menos que se suspeite de uma infec\u00e7\u00e3o ao mesmo tempo. Neste caso, os n\u00edveis de ferritina podem ser falsamente normais, uma vez que a apferritina, semelhante \u00e0 prote\u00edna C-reactiva, \u00e9 uma prote\u00edna de fase aguda e aumenta durante as infec\u00e7\u00f5es, bem como as reac\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias (por exemplo, p\u00f3s-operat\u00f3rias). Em situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas com CRP elevado, a defici\u00eancia de ferro pode ser detectada utilizando o receptor (elevado) de transferrina sol\u00favel. A macrocitose significativa (MCV de >100 fl) indica a presen\u00e7a de anemia megalobl\u00e1stica. A maioria das anemias megalobl\u00e1sticas na gravidez deve-se \u00e0 defici\u00eancia de \u00e1cido f\u00f3lico, enquanto que as anemias por defici\u00eancia de vitamina B12 s\u00e3o menos comuns.
\nSe houver microcitose marcada no hemograma, ou seja, um MCV <75 fl, um MCH <25 pg ou uma percentagem de microcitos de >15%, com ferritina normal e CRP normal, cromatografia de Hb ou electroforese de Hb deve ser realizada para excluir \u03b2-talassemia e hemoglobinopatia [5,6]. O diagn\u00f3stico de \u03b2-talassemia \u00e9 feito atrav\u00e9s da determina\u00e7\u00e3o do HbA2<\/sub>, cuja percentagem \u00e9 aumentada como compensa\u00e7\u00e3o pela falta de \u03b2-correntes (>3,5%). Da mesma forma, a frac\u00e7\u00e3o HbF pode ser elevada (n\u00e3o obrigat\u00f3ria). No entanto, se a defici\u00eancia de ferro estiver presente ao mesmo tempo, a percentagem de HbA2 pode ser inferior. Pacientes com \u03b1-talassemia t\u00eam cromatografia Hb normal; o diagn\u00f3stico \u00e9 feito por testes gen\u00e9ticos depois de excluir outras causas de anemia microc\u00edtica. Se a talassemia ou hemoglobinopatia for conhecida, o parceiro deve tamb\u00e9m ser esclarecido a fim de excluir um risco de talassemia homozigotos infantis e hemoglobinopatia. Se ambos os parceiros forem portadores heterozigotos para talassemia ou hemoglobinopatia, \u00e9 indicado o diagn\u00f3stico pr\u00e9-natal no sentido de amniocentese ou amostragem de vilosidades cori\u00f3nicas.<\/p>\n

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Significado cl\u00ednico<\/h2>\n

Os riscos maternos e fetais no contexto da anemia por defici\u00eancia de ferro devem estar relacionados n\u00e3o s\u00f3 com o grau de anemia e a idade gestacional, mas tamb\u00e9m com o grau de esgotamento das reservas de ferro [7]. As poss\u00edveis consequ\u00eancias da anemia por defici\u00eancia de ferro incluem sintomas maternos (palidez, fadiga, lassitude, tontura, dores de cabe\u00e7a), redu\u00e7\u00e3o do stress cardiovascular (palpita\u00e7\u00f5es, dispneia, hipotens\u00e3o), aumento do risco de virose, infec\u00e7\u00f5es bacterianas e parasit\u00e1rias, abrup\u00e7\u00e3o prematura da placenta, redu\u00e7\u00e3o das reservas sangu\u00edneas \u00e0 nascen\u00e7a e, assim, aumento do risco de hemorragia p\u00f3s-parto e aumento do risco de sintomas p\u00f3s-parto como fadiga, problemas de amamenta\u00e7\u00e3o e depress\u00e3o. (Resumo 1).<\/strong> O feto est\u00e1 em risco aumentado de restri\u00e7\u00e3o do crescimento intra-uterino, morte amni\u00f3tica intra-uterina, nascimento pr\u00e9-termo, morbilidade neonatal em geral, e atraso do desenvolvimento psicomotor e cognitivo.<\/p>\n

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Terapia da anemia na gravidez<\/h2>\n

A terapia depende da causa da anemia. No caso de defici\u00eancia de ferro ou de anemia ligeira por defici\u00eancia de ferro, as prepara\u00e7\u00f5es orais de ferro devem continuar a ser o meio de primeira escolha; excepto em doentes que necessitam de ser tratados com eritropoietina ou que sofrem de doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal cr\u00f3nica [8]. Na terapia, s\u00e3o utilizados principalmente preparados de ferro II e ferro III por via oral. Estes diferem em tolerabilidade, que pode variar de paciente para paciente. Uma boa informa\u00e7\u00e3o sobre poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios e recomenda\u00e7\u00f5es precisas de ingest\u00e3o pode ser \u00fatil para melhorar o cumprimento, que normalmente \u00e9 deficiente. O tratamento com ferro oral \u00e9 barato e eficaz se seguido rigorosamente e durante um per\u00edodo de tempo suficientemente longo. No entanto, um longo per\u00edodo de tratamento devido \u00e0 baixa taxa de absor\u00e7\u00e3o, bem como a ocorr\u00eancia de efeitos secund\u00e1rios, prejudica a ades\u00e3o disciplinada a tal terapia.<\/p>\n

Se a terapia com ferro oral n\u00e3o for bem sucedida ou n\u00e3o for tolerada pelo paciente, mudar para o tratamento com ferro intravenoso. Outras indica\u00e7\u00f5es para a terapia com ferro intravenoso na gravidez incluem: m\u00e1 ades\u00e3o, anemia grave, necessidade de altos n\u00edveis de hemoglobina periparto ou um r\u00e1pido aumento da hemoglobina (idade gestacional avan\u00e7ada, expectativa de hemorragia periparto, por exemplo, placenta praevia, distens\u00e3o uterina, grande fibroma uterino, coagulopatia e Testemunhas de Jeov\u00e1) (vis\u00e3o geral 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Uma vez que os v\u00e1rios estudos demonstraram que evitar transfus\u00f5es de sangue perioperat\u00f3rias e p\u00f3s-operat\u00f3rias melhora a morbilidade e mortalidade, a terapia com doses elevadas de ferro intravenoso deve ser sempre considerada no final da gravidez em sec\u00e7\u00f5es planeadas com perda de sangue esperada elevada (placenta praevia, placenta increta, grandes fibr\u00f3ides, etc.).<\/p>\n

A administra\u00e7\u00e3o de ferro intravenoso est\u00e1 contra-indicada no primeiro trimestre. Actualmente, a terapia padr\u00e3o do ferro intravenoso na gravidez e p\u00f3s-parto \u00e9 a carboximaltose de ferro (Ferinject\u00ae<\/sup>) [9,10]. Os dados mostram que a administra\u00e7\u00e3o intravenosa de carboximaltose f\u00e9rrica (Ferinject\u00ae<\/sup>) no segundo e terceiro trimestres de gravidez \u00e9 t\u00e3o segura como a sacarose ferrosa (Venofer\u00ae<\/sup>) em termos de efeitos secund\u00e1rios maternos e \u00e9 melhor tolerada em doses mais elevadas. As reac\u00e7\u00f5es de intoler\u00e2ncia severa ap\u00f3s a carboximaltose f\u00e9rrica n\u00e3o foram descritas em nenhum estudo. A dosagem \u00e9 determinada em fun\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de hemoglobina e do peso corporal. Dentro de duas semanas, o aumento da hemoglobina deve ser de 10-20 g\/l; se necess\u00e1rio, pode ser dada uma segunda infus\u00e3o. O objectivo da terapia \u00e9 um valor de hemoglobina de pelo menos 110 g\/l. Em casos especiais, a terapia do ferro pode ser combinada com eritropoietina humana recombinante (rhEPO). Deve notar-se que se trata de um medicamento “fora de uso” e a cobertura dos custos pela companhia de seguros de sa\u00fade deve ser esclarecida antecipadamente.<\/p>\n

Terapia da anemia p\u00f3s-parto<\/h2>\n

O nadir do valor de Hb p\u00f3s-parto \u00e9 atingido 48 horas ap\u00f3s a distribui\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria do volume de plasma. Basicamente, a terapia depende da gravidade da anemia e da condi\u00e7\u00e3o da mulher em trabalho de parto. Em anemia leve (Hb 95-110 g\/l), recomenda-se a terapia com ferro peroral de cerca de 80-200 mg de ferro por dia. Em caso de moderada (Hb 85-95 g\/l), anemia grave (Hb <85 g\/l) e intoler\u00e2ncia \u00e0 terapia com ferro peroral, recomenda-se o tratamento com ferro intravenoso como primeira escolha. Em Hb <80 g\/l, a administra\u00e7\u00e3o de rhEPO para al\u00e9m da carboximaltose parenteral de ferro pode ser considerada. No entanto, a evid\u00eancia de efic\u00e1cia adicional da rhEPO em combina\u00e7\u00e3o com a terapia com ferro intravenoso, em compara\u00e7\u00e3o com a terapia com ferro intravenoso por si s\u00f3, \u00e9 muito limitada. Se o Hb for <60 g\/l, deve ser realizada uma transfus\u00e3o de sangue estrangeiro dependendo dos sintomas cl\u00ednicos.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A defici\u00eancia de ferro \u00e9 a causa mais comum de anemia em todo o mundo. O rastreio \u00e9 recomendado no primeiro trimestre por determina\u00e7\u00e3o da ferritina.<\/li>\n
  • Outra causa importante de anemia \u00e9 a hemoglobinopatia gen\u00e9tica. A clarifica\u00e7\u00e3o de \u03b2-talassemia e hemoglobinopatia \u00e9 realizada com cromatografia de hemoglobina ou electroforese de hemoglobina.<\/li>\n
  • A anemia, dependendo da sua gravidade, \u00e9 um factor de risco significativo em termos de morbidade e mortalidade materna e fetal.<\/li>\n
  • Em primeiro lugar, a anemia ligeira por defici\u00eancia de ferro e a defici\u00eancia de ferro sem anemia durante a gravidez devem ser tratadas com terapia do ferro peroral.<\/li>\n
  • Para a terapia com ferro intravenoso na gravidez e o puerp\u00e9rio, \u00e9 utilizada a carboximaltose padr\u00e3o de ferro (Ferinject\u00ae<\/sup>), que \u00e9 muito bem tolerada.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Bencaiova G, Burkhardt T, Breymann C: Anemia – preval\u00eancia e factores de risco na gravidez. Eur J Intern Med 2012 Set; 23(6): 529-533.<\/li>\n
    2. Centros de Controlo de Doen\u00e7as (CDC): Crit\u00e9rios do CDC para a anemia nas crian\u00e7as e nas mulheres em idade f\u00e9rtil. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38(22): 400-404.<\/li>\n
    3. Breyman C: Anemia por defici\u00eancia de ferro na gravidez. Perito Rev Obstet Gyn 2013; 8(6): 587-596.<\/li>\n
    4. Milman N: Ferro na Gravidez – Como assegurar um estatuto adequado de ferro na m\u00e3e e no filho? Ann Nutr Metab 2011; 59: 50-54.<\/li>\n
    5. Merlo CM, Wuillemin WA: Preval\u00eancia e causas de anemia numa pr\u00e1tica familiar urbana. Pr\u00e1tica 2008; 97(5): 713-718.<\/li>\n
    6. Lopez A, et al: Anemia por defici\u00eancia de ferro. Lancet 2016; 387(10021): 907-916.<\/li>\n
    7. Breymann C: Anemia. In: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (eds.): Obstetr\u00edcia. Springer Verlag 1999; 371-385.<\/li>\n
    8. Swiss Medical Board: Tratamento oral ou parenteral de defici\u00eancia de ferro. Relat\u00f3rio de 24 de Outubro de 2014.<\/li>\n
    9. Breymann C, et al.: Carta de peritos n.\u00ba 48 do SGGG. Diagn\u00f3stico e terapia da anemia por defici\u00eancia de ferro na gravidez e no p\u00f3s-parto. Vers\u00e3o actualizada de 11.01.2017 (substitui a Carta de Peritos n.\u00ba 22).<\/li>\n
    10. Breymann C, et al.; investigadores FER-ASAP: Carboximalose f\u00e9rrica vs. ferro oral no tratamento de mulheres gr\u00e1vidas com anemia por defici\u00eancia de ferro: um ensaio internacional, aberto, randomizado e controlado (FER-ASAP). J Perinat Med 2017 24 de Maio; 45(4): 443-453.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2018; 6(2): 28-32.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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