{"id":338072,"date":"2018-05-16T02:00:00","date_gmt":"2018-05-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opcoes-de-tratamento-cirurgico-para-paraplegia\/"},"modified":"2018-05-16T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-16T00:00:00","slug":"opcoes-de-tratamento-cirurgico-para-paraplegia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-de-tratamento-cirurgico-para-paraplegia\/","title":{"rendered":"Op\u00e7\u00f5es de tratamento cir\u00fargico para paraplegia"},"content":{"rendered":"

Uma breve vis\u00e3o geral das op\u00e7\u00f5es de tratamento cir\u00fargico para les\u00f5es traum\u00e1ticas da coluna vertebral, tumores espinais e altera\u00e7\u00f5es degenerativas com sintomas parapl\u00e9gicos.<\/strong><\/p>\n

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Paraplegia \u00e9 sempre um grande desafio para a equipa de tratamento interdisciplinar. Do lado cir\u00fargico, o objectivo \u00e9 aliviar a coluna vertebral o mais r\u00e1pida, completa e suavemente poss\u00edvel e – se necess\u00e1rio – restaurar a estabilidade da coluna vertebral a fim de criar condi\u00e7\u00f5es favor\u00e1veis para a reabilita\u00e7\u00e3o subsequente. O artigo d\u00e1 uma breve vis\u00e3o geral das op\u00e7\u00f5es de tratamento cir\u00fargico para les\u00f5es traum\u00e1ticas da coluna vertebral, tumores espinais e altera\u00e7\u00f5es degenerativas com sintomas parapl\u00e9gicos.<\/p>\n

Paraplegia \u00e9 uma paralisia resultante de danos incompletos ou completos na medula espinal ou na cauda equina, com perda das fun\u00e7\u00f5es motora, sensorial e vegetativa. Estas les\u00f5es podem levar a tetra ou paraparesia (paralisia incompleta) ou -plegia (paralisia completa), dependendo do n\u00edvel. Inicialmente existe uma paralisia motora fl\u00e1cida, o chamado “choque espinal”, mais tarde as paralisias tornam-se esp\u00e1sticas. Al\u00e9m disso, h\u00e1 dist\u00farbios da fun\u00e7\u00e3o urogenital e rectal. Os danos completos no conus medullaris ou cauda equina levam a uma paralisia fl\u00e1cida permanente.<\/p>\n

A paraplegia \u00e9 frequentemente causada por danos na medula espinal devido a uma les\u00e3o traum\u00e1tica ou um tumor, ocasionalmente tamb\u00e9m devido a altera\u00e7\u00f5es degenerativas na coluna vertebral. Enquanto as les\u00f5es traum\u00e1ticas da coluna na maioria dos casos levam imediatamente \u00e0 ocorr\u00eancia de d\u00e9fices neurol\u00f3gicos correspondentes, no caso de uma neoplasia, os sintomas graduais podem desenvolver-se durante um per\u00edodo de tempo mais longo, o que por fim se agrava com frequ\u00eancia de forma aguda no contexto da descompensa\u00e7\u00e3o. O mesmo pode ser observado em altera\u00e7\u00f5es degenerativas, onde, por exemplo, uma estenose cervical de alto grau leva a sintomas parapl\u00e9gicos agudos ap\u00f3s um trauma menor. Nestes casos, \u00e9 necess\u00e1rio reagir rapidamente e o paciente deve ser esclarecido neurologicamente e neurorradiologicamente, sem demora.<\/p>\n

Tratamento cir\u00fargico para les\u00f5es parapl\u00e9gicas<\/h2>\n

As interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas para uma s\u00edndrome parapl\u00e9gica t\u00eam dois objectivos: Por um lado, descompress\u00e3o completa da medula espinal para evitar a deteriora\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica secund\u00e1ria e permitir uma melhor recupera\u00e7\u00e3o e, por outro lado, estabiliza\u00e7\u00e3o da coluna vertebral para restaurar a sua capacidade e fun\u00e7\u00e3o de carga normal. Em caso de paralisia completa, os d\u00e9fices neurol\u00f3gicos existentes j\u00e1 n\u00e3o podem normalmente ser revertidos por medidas cir\u00fargicas. Tamb\u00e9m aqui, por\u00e9m, a instabilidade residual devido ao alongamento e compress\u00e3o do miel\u00e3o pode causar mais danos secund\u00e1rios, que se manifesta clinicamente principalmente por um n\u00edvel ascendente de paralisia. O restabelecimento da est\u00e1tica e da estabilidade de carga da coluna vertebral \u00e9 tamb\u00e9m um pr\u00e9-requisito para uma reabilita\u00e7\u00e3o precoce eficaz, evitando problemas associados ao confinamento prolongado do leito, tais como pneumonia, \u00falceras de press\u00e3o, descondicionamento muscular, contraturas e eventos tromboemb\u00f3licos. Al\u00e9m disso, uma estabiliza\u00e7\u00e3o bem sucedida pode muitas vezes melhorar significativamente a situa\u00e7\u00e3o da dor e reduzir a necessidade de analg\u00e9sicos [1].<\/p>\n

Em princ\u00edpio, o tratamento cir\u00fargico precoce \u00e9 hoje recomendado (n\u00edvel de evid\u00eancia 2c) [2]. Ap\u00f3s cuidados agudos, os pacientes com paraplegia devem ser transferidos o mais rapidamente poss\u00edvel para uma institui\u00e7\u00e3o especializada com a experi\u00eancia necess\u00e1ria na reabilita\u00e7\u00e3o de parapl\u00e9gicos.<\/p>\n

Les\u00f5es traum\u00e1ticas da coluna vertebral<\/h2>\n

A paraplegia traum\u00e1tica ocorre frequentemente em doentes politraumatizados que requerem cuidados interdisciplinares especializados. As les\u00f5es traum\u00e1ticas da coluna vertebral podem levar directamente a paraplegia no caso de danos estruturais directos no miel\u00e3o por um lado, mas por outro lado os sintomas neurol\u00f3gicos tamb\u00e9m podem ocorrer com um atraso quando a medula espinal \u00e9 danificada secundariamente, por exemplo, devido a instabilidade ou hemorragia.<\/p>\n

Paraplegia pode ser classificada de acordo com a sua gravidade segundo a classifica\u00e7\u00e3o da ASIA (Tab. 1)<\/strong> [3]. Les\u00f5es parapl\u00e9gicas incompletas (ASIA B-D) requerem geralmente tratamento cir\u00fargico se houver evid\u00eancia de compress\u00e3o ou instabilidade do miel\u00e3o. Do mesmo modo, deve ser escolhida uma abordagem cir\u00fargica para a ocorr\u00eancia de paralisia ap\u00f3s um intervalo livre, para uma paralisia ascendente (progressiva), para uma les\u00e3o espinal aberta, para instabilidade ou desloca\u00e7\u00e3o \u00f3ssea ou disco-ligamentosa [4]. No entanto, n\u00e3o existem recomenda\u00e7\u00f5es baseadas em provas. Os aspectos de enfermagem (por exemplo, agita\u00e7\u00e3o ou falta de coopera\u00e7\u00e3o no caso de les\u00f5es craniocerebral) tamb\u00e9m devem ser inclu\u00eddos na indica\u00e7\u00e3o. Se a perfus\u00e3o do miel\u00e3o for comprometida pela compress\u00e3o, por exemplo, por uma compress\u00e3o da art\u00e9ria espinal anterior (a chamada “les\u00e3o dos olhos da cobra” na RM com pondera\u00e7\u00e3o T2), o progn\u00f3stico piora [5].<\/p>\n

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O tratamento cir\u00fargico \u00e9 realizado de acordo com os princ\u00edpios da descompress\u00e3o microcir\u00fargica combinada com a redu\u00e7\u00e3o, endireitamento e estabiliza\u00e7\u00e3o. N\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria descompress\u00e3o para fracturas inst\u00e1veis sem compress\u00e3o residual das estruturas neurais, por exemplo, a maioria das fracturas densas (Fig.1). <\/strong>Caso contr\u00e1rio, fragmentos \u00f3sseos, partes de discos intervertebrais rompidas ou prolapsadas e hematomas no canal vertebral s\u00e3o removidos ao microsc\u00f3pio cir\u00fargico, a dura-m\u00e1ter \u00e9 reconstru\u00edda se necess\u00e1rio, os corpos vertebrais deslocados s\u00e3o reduzidos e, sempre que poss\u00edvel, fixados de forma est\u00e1vel em termos de carga para permitir uma mobiliza\u00e7\u00e3o precoce sem \u00f3rteses. (Fig.2). <\/strong>A monitoriza\u00e7\u00e3o electrofisiol\u00f3gica intra-operat\u00f3ria com potenciais evocados (MEP e SSEP) \u00e9 agora frequentemente utilizada como padr\u00e3o, mas um poss\u00edvel benef\u00edcio \u00e9 ainda controverso na literatura [6]. No passado, a coluna cervical era tratada principalmente a partir da frente usando osteoss\u00edntese de placa e a coluna tor\u00e1cica ou lombar era estabilizada a partir do lado dorsal usando um sistema fixador, mas hoje em dia a t\u00e9cnica cir\u00fargica depende da localiza\u00e7\u00e3o e extens\u00e3o dos danos. As abordagens anterior e dorsal combinadas est\u00e3o a tornar-se cada vez mais comuns.<\/p>\n

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Tumores da coluna vertebral<\/h2>\n

Os tumores podem destruir directamente a medula espinal (tumores intramedulares, por exemplo, ependymomas ou astrocitomas), danific\u00e1-la aumentando a press\u00e3o (sobretudo tumores extramedulares intramedulares, por exemplo meningiomas, schwannomas ou met\u00e1stases) ou afect\u00e1-la causando instabilidade ou fractura patol\u00f3gica do corpo vertebral (sobretudo tumores de crescimento osteol\u00edtico do esqueleto axial, tais como met\u00e1stases). Em todos estes casos, podem desenvolver-se sintomas parapl\u00e9gicos agudos, subagudos ou de aumento lento. Muitas vezes, quando o tumor cresce lentamente, os pacientes quase n\u00e3o notam qualquer desconforto durante muito tempo porque o miel\u00e3o \u00e9 lentamente deslocado e comprimido e pode adaptar-se. Assim que atinge o limite da sua capacidade compensat\u00f3ria, ocorrem rapidamente d\u00e9fices graves at\u00e9 \u00e0 para- ou tetraplegia.<\/p>\n

As op\u00e7\u00f5es de tratamento dispon\u00edveis dependem do tipo, localiza\u00e7\u00e3o e comportamento de crescimento do tumor. A situa\u00e7\u00e3o global do paciente deve tamb\u00e9m ser tida em conta no planeamento da terapia. Em princ\u00edpio, deve visar-se uma opera\u00e7\u00e3o de preserva\u00e7\u00e3o de fun\u00e7\u00f5es. Devem ser evitados d\u00e9fices neurol\u00f3gicos adicionais causados pela terapia. No caso de tumores tor\u00e1cicos, as ra\u00edzes nervosas segmentares podem ser sacrificadas, se necess\u00e1rio, em favor da radicalidade, uma vez que aqui apenas se verifica a perda de sensibilidade em \u00e1reas circunscritas. Os procedimentos cervicais e lombares s\u00e3o geralmente proibidos. Aqui, tentar-se-\u00e1 deixar as estruturas neurais intactas, mesmo que tenham de ser feitos sacrif\u00edcios em termos de radicalidade. O desenvolvimento interdisciplinar de um conceito de terapia multimodal (oncologia, neurocirurgia, ortopedia, radio-oncologia, patologia) \u00e9 de import\u00e2ncia central.<\/p>\n

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Os tumores intra-operat\u00f3rios podem normalmente ser operados utilizando abordagens microcir\u00fargicas para preservar a estabilidade (Fig. 3)<\/strong>. Para tumores intramedulares, \u00e9 realizada uma mielotomia com subsequente ressec\u00e7\u00e3o microcir\u00fargica. As t\u00e9cnicas melhoradas de neuromonitoriza\u00e7\u00e3o podem ser \u00fateis para poupar estruturas cr\u00edticas durante a cirurgia [7]. Para tumores extramedulares, a les\u00e3o \u00e9 visualizada desde o p\u00f3lo craniano at\u00e9 ao p\u00f3lo caudal, reduzida centralmente em volume utilizando um aspirador de ultra-sons e depois desvascularizada circularmente e dissecada. No caso de tumores envolvendo o corpo vertebral e estruturas paraspinais, deve ser decidido se estes podem ser ressecados de forma curativa em tecido saud\u00e1vel. Uma tal ressec\u00e7\u00e3o oncol\u00f3gica “em bloco” deve ser dirigida no caso de tumores prim\u00e1rios malignos da coluna vertebral, tais como sarcomas ou met\u00e1stases solit\u00e1rias de tumores prim\u00e1rios progn\u00f3sticos favor\u00e1veis. Isto requer frequentemente uma chamada opera\u00e7\u00e3o de 360\u00b0 com acesso combinado dorsal e ventral e subsequente reconstru\u00e7\u00e3o e estabiliza\u00e7\u00e3o da coluna vertebral [8]. Se isto n\u00e3o for poss\u00edvel ou aconselh\u00e1vel, por exemplo no caso de crescimento difuso com infiltra\u00e7\u00e3o das estruturas neurais (Fig. 4) <\/strong>ou no caso de uma situa\u00e7\u00e3o global paliativa, a medula espinal \u00e9 aliviada cirurgicamente e o tecido tumoral \u00e9 ressecado, se poss\u00edvel. Se a estabilidade da coluna vertebral for prejudicada ou amea\u00e7ada devido \u00e0 arros\u00e3o das estruturas \u00f3sseas, a estabiliza\u00e7\u00e3o \u00e9 realizada ao mesmo tempo (Fig. 5) <\/strong>. Posteriormente, o controlo do tumor \u00e9 procurado atrav\u00e9s de r\u00e1dio e\/ou quimioterapia. Os implantes modernos de carbono\/PEEK, que causam poucos artefactos na RMN e TC, facilitam o seguimento e subsequente radioterapia.<\/p>\n

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Altera\u00e7\u00f5es degenerativas<\/h2>\n

As altera\u00e7\u00f5es degenerativas da coluna vertebral s\u00e3o comuns, mas em geral s\u00f3 raramente s\u00e3o respons\u00e1veis por paraplegia. S\u00e3o geralmente diagnosticados e tratados antes que a compress\u00e3o da medula espinal de alta qualidade possa ocorrer. Contudo, por exemplo, no caso de uma h\u00e9rnia de disco grande com compress\u00e3o do miel\u00e3o (Fig. 6) <\/strong>ou da cauda equina, bem como no caso de estenose do canal cervical pr\u00e9-existente em conjunto com trauma (Fig. 6),<\/strong> instabilidade ou uma h\u00e9rnia de disco mais pequena, podem ocorrer sintomas parapl\u00e9gicos agudos. Em pacientes mais velhos, as s\u00edndromes parapl\u00e9gicas podem ser devidas a traumas adicionais, frequentemente apenas ligeiros, num canal cervical degenerativamente estreitado sem a presen\u00e7a de les\u00f5es \u00f3sseas [9]. Nestes casos, que representam cerca de 10% de todas as les\u00f5es da medula espinal, a decis\u00e3o pela terapia conservadora ou cir\u00fargica deve ser tomada individualmente para cada paciente; n\u00e3o existem algoritmos de tratamento baseados em provas [10]. Em particular, o momento ideal para a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 claro, embora estudos isolados tenham demonstrado benef\u00edcios da descompress\u00e3o imediata das estruturas neurais [11]. Infelizmente, cursos prolongados e cr\u00f3nicos s\u00e3o comuns em doentes mais velhos.<\/p>\n

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Perspectivas<\/h2>\n

Ainda n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel influenciar os danos causados ao miel\u00e3o pela compress\u00e3o ou lacera\u00e7\u00e3o por interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. \u00c9 aqui que entra a reabilita\u00e7\u00e3o, que fez progressos significativos durante a \u00faltima d\u00e9cada. Em particular, foi reconhecida a import\u00e2ncia de uma reabilita\u00e7\u00e3o precoce. A capacidade regenerativa e a plasticidade da medula espinal s\u00e3o hoje o alvo de uma intensa actividade de investiga\u00e7\u00e3o. A compreens\u00e3o dos mecanismos que controlam os processos de repara\u00e7\u00e3o no sistema nervoso central melhorou muito ao longo dos \u00faltimos 20 anos. Em particular, a prote\u00edna inibit\u00f3ria do crescimento nervoso Nogo-A e o seu receptor NgR1, mas tamb\u00e9m outros mecanismos, limitam a capacidade regenerativa no sistema nervoso central. Foram desenvolvidas v\u00e1rias abordagens experimentais para ultrapassar estas limita\u00e7\u00f5es [12]. Se for poss\u00edvel influenciar favoravelmente o potencial regenerativo do miel\u00e3o ap\u00f3s uma les\u00e3o, isto melhoraria significativamente o progn\u00f3stico para muitos pacientes. Outra \u00e1rea promissora de investiga\u00e7\u00e3o envolve a terapia com c\u00e9lulas estaminais. A substitui\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas nervosas e gliais perdidas e a recupera\u00e7\u00e3o funcional podem ser conseguidas atrav\u00e9s do transplante cir\u00fargico de c\u00e9lulas estaminais ou progenitoras de v\u00e1rias origens, tais como tecido fetal humano, linhas celulares geneticamente modificadas e c\u00e9lulas estaminais embrion\u00e1rias ou som\u00e1ticas (adultas) [13]. Um estudo multic\u00eantrico recente, tamb\u00e9m na Su\u00ed\u00e7a, com transplante intramedular de c\u00e9lulas estaminais neurais multipotentes humanas em pacientes com les\u00f5es da coluna cervical e tor\u00e1cica mostrou que este m\u00e9todo \u00e9 seguro e pode ser realizado sem risco de deteriora\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica, embora os resultados a longo prazo ainda estejam pendentes [14]. Para al\u00e9m da investiga\u00e7\u00e3o b\u00e1sica, a investiga\u00e7\u00e3o translacional deve tamb\u00e9m ser ampliada, a fim de desenvolver novos e promissores m\u00e9todos terap\u00eauticos para estes pacientes gravemente debilitados.<\/p>\n

Take-Home-Message<\/h2>\n
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  • O tratamento cir\u00fargico das les\u00f5es parapl\u00e9gicas visa remover microcirurgicamente a compress\u00e3o das estruturas neurais que ainda existe na maioria dos casos e, se necess\u00e1rio, restaurar a estabilidade da coluna vertebral.<\/li>\n
  • Les\u00f5es parapl\u00e9gicas incompletas com compress\u00e3o residual, in\u00edcio de paralisia ap\u00f3s um intervalo livre, d\u00e9fices neurol\u00f3gicos ascendentes e les\u00f5es da coluna vertebral inst\u00e1veis ou abertas requerem geralmente tratamento cir\u00fargico.<\/li>\n
  • A restaura\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da estabilidade e fun\u00e7\u00e3o da coluna vertebral \u00e9 um pr\u00e9-requisito para uma r\u00e1pida mobiliza\u00e7\u00e3o no decurso da reabilita\u00e7\u00e3o subsequente.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Holtz A, Levy R: Les\u00f5es da medula espinal. Oxford University Press 2010; ISBN 978-0-19-970681-5.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(3): 4-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Uma breve vis\u00e3o geral das op\u00e7\u00f5es de tratamento cir\u00fargico para les\u00f5es traum\u00e1ticas da coluna vertebral, tumores espinais e altera\u00e7\u00f5es degenerativas com sintomas parapl\u00e9gicos.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":77942,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Les\u00f5es parapl\u00e9gicas incompletas ","footnotes":""},"category":[11390,11524,11374,11551,11325],"tags":[33788,33790,33783,33578,33791,31379,33575,33785,24648,33792],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338072","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","category-traumatologia-e-cirurgia-de-trauma","tag-asia-pt-pt","tag-lesao-transversal","tag-microcirurgia","tag-myelon-pt-pt","tag-paraparesis-pt-pt","tag-paraplegia-pt-pt","tag-paraplegia-pt-pt-2","tag-tetraplegia-pt-pt","tag-tumor-pt-pt","tag-tumor-espinal-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-12 06:07:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338032,"slug":"opciones-de-tratamiento-quirurgico-de-la-paraplejia","post_title":"Opciones de tratamiento quir\u00fargico de la paraplejia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-de-tratamiento-quirurgico-de-la-paraplejia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338072","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338072"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338072\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/77942"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338072"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338072"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338072"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338072"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}