{"id":338113,"date":"2018-05-08T08:33:31","date_gmt":"2018-05-08T06:33:31","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pensamentos-sobre-a-optimizacao-do-rastreio-do-cancro-da-prostata\/"},"modified":"2018-05-08T08:33:31","modified_gmt":"2018-05-08T06:33:31","slug":"pensamentos-sobre-a-optimizacao-do-rastreio-do-cancro-da-prostata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/pensamentos-sobre-a-optimizacao-do-rastreio-do-cancro-da-prostata\/","title":{"rendered":"Pensamentos sobre a optimiza\u00e7\u00e3o do rastreio do cancro da pr\u00f3stata"},"content":{"rendered":"

O rastreio do PSA reduz a mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata. No entanto, s\u00e3o indicadas medidas para optimizar os programas de rastreio. A palavra-chave \u00e9 “rastreio mais inteligente”.<\/strong><\/p>\n

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O rastreio do PSA tem sido um dos t\u00f3picos mais discutidos no rastreio do cancro da pr\u00f3stata durante anos, especialmente porque os grandes estudos “European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer” (ERSPC) e “Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial” (PLCO) apresentaram resultados contradit\u00f3rios \u00e0 primeira vista e, portanto, a validade do rastreio do PSA foi questionada. Contudo, o estudo ERSPC, que tamb\u00e9m foi realizado na Su\u00ed\u00e7a, confirmou uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata atrav\u00e9s de rastreio e, assim, abriu o caminho para o rastreio individual de PSA adaptado ao risco.<\/p>\n

Vis\u00e3o geral<\/h2>\n

Com base no trabalho inovador da Catalona, o antig\u00e9nio espec\u00edfico da pr\u00f3stata (PSA) tem sido utilizado para a detec\u00e7\u00e3o precoce do carcinoma da pr\u00f3stata (PCa) desde 1991. Como esperado, isto levou a um aumento da PCa recentemente diagnosticada, mas alguns homens foram tamb\u00e9m submetidos a diagn\u00f3sticos e terapias invasivas desnecess\u00e1rias, embora provavelmente nunca teriam tido de suportar as consequ\u00eancias negativas do avan\u00e7o da PCa ao longo das suas vidas. Por outro lado, a incid\u00eancia de PCa metast\u00e1tico e subsequentemente a mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata tamb\u00e9m diminuiu para metade nos EUA no prazo de sete anos, o que foi comprovadamente atribu\u00eddo \u00e0 detec\u00e7\u00e3o precoce baseada em PSA. No entanto, no “Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial” (PLCO) [1] publicado em 2009 com mais de 75 000 sujeitos, n\u00e3o foi poss\u00edvel demonstrar nenhuma vantagem relevante de sobreviv\u00eancia dos participantes no coorte de rastreio em compara\u00e7\u00e3o com os participantes n\u00e3o rastreados. Como resultado, a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) pronunciou-se contra o rastreio nacional do PSA nos Estados Unidos em 2012, principalmente devido \u00e0s consequ\u00eancias negativas do rastreio, tais como o sobrediagn\u00f3stico e o tratamento excessivo. Apesar das graves defici\u00eancias do estudo PLCO [2], esta recomenda\u00e7\u00e3o foi aqui adoptada pelo Conselho M\u00e9dico Su\u00ed\u00e7o. Um estudo recente de Shoag et al. A rean\u00e1lise publicada [3] da metodologia do estudo PLCO, contudo, mostrou que em mais de 90% dos pacientes do bra\u00e7o de controlo j\u00e1 tinha sido realizado um teste PSA antes ou durante os primeiros cinco anos do per\u00edodo de estudo, fazendo com que a compara\u00e7\u00e3o com o bra\u00e7o de rastreio n\u00e3o fizesse sentido. Em retrospectiva, uma avalia\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia do rastreio do PSA pelo estudo PLCO n\u00e3o \u00e9, portanto, poss\u00edvel devido a este grave erro metodol\u00f3gico. O maior estudo europeu de rastreio PSA, o “European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer” (ERSPC) [4] com mais de 180.000 doentes, por outro lado, mostra uma metodologia s\u00f3lida e chega a uma conclus\u00e3o diferente ap\u00f3s um per\u00edodo de 13 anos. De facto, com uma signific\u00e2ncia estat\u00edstica crescente, foi demonstrada uma redu\u00e7\u00e3o de 21% da mortalidade espec\u00edfica do carcinoma [4]. Al\u00e9m disso, o N\u00famero Necess\u00e1rio para Convidar (NNI) e o N\u00famero Necess\u00e1rio para Detectar (NND) diminu\u00edram como esperado para 27 e 781, respectivamente, \u00e0 medida que o seguimento avan\u00e7ava. Contudo, a redu\u00e7\u00e3o da mortalidade espec\u00edfica do cancro est\u00e1 tamb\u00e9m associada – dependendo do protocolo de rastreio utilizado – a um sobrediagn\u00f3stico de 27-56% [5]. As consequ\u00eancias do tratamento excessivo resultante, tais como impot\u00eancia e incontin\u00eancia, podem ser um fardo para os pacientes. V\u00e1rios artigos baseados nos dados do ERSPC analisaram estas vantagens e desvantagens do rastreio baseado em PSA e mostraram um ganho global na qualidade de vida ajustada aos anos de vida (QUALYs). Devido aos resultados contrastantes dos estudos ERSPC e PLCO, o impacto do rastreio do PSA na mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata foi avaliado com base nos dados ERSPC e PLCO por Tsodikov et al. [6] analisado novamente. Aqui, foi realizada uma an\u00e1lise de regress\u00e3o Cox classificada de acordo com a idade e o estudo, e os chamados “tempos m\u00e9dios de execu\u00e7\u00e3o” (MLT) foram tamb\u00e9m calculados com base em dados n\u00e3o processados e tr\u00eas modelos de carcinoma da pr\u00f3stata para o diagn\u00f3stico e progress\u00e3o da doen\u00e7a. Isto levou \u00e0 conclus\u00e3o de que no ERSPC e PLCO, uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata entre 25% e 30% e 27% e 32%, respectivamente, poderia ser esperada no grupo de rastreio em compara\u00e7\u00e3o com o grupo de controlo. A avalia\u00e7\u00e3o conjunta demonstrou assim uma redu\u00e7\u00e3o na mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata em ambos os estudos.<\/p>\n

Muito recentemente, os resultados do maior estudo de rastreio realizado at\u00e9 \u00e0 data, com mais de 400.000 pacientes, foram publicados por Martin et al. [7] publicado. Ap\u00f3s um seguimento m\u00e9dio de dez anos, em contraste com o estudo ERSPC, n\u00e3o foi demonstrada nenhuma redu\u00e7\u00e3o significativa na mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata no grupo de interven\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, 19% mais e uma propor\u00e7\u00e3o mais elevada (45% vs. 35%) de tumores bem diferenciados (Gleason \u22646) e, portanto, menos agressivos que n\u00e3o requerem tratamento inicial, foram diagnosticados no grupo de rastreio entre os pacientes mais jovens em geral. Deve tamb\u00e9m salientar-se que o rastreio nesta popula\u00e7\u00e3o foi realizado com “baixa intensidade”, ou seja, apenas com um \u00fanico teste PSA. Isto, bem como um teste de PSA realizado v\u00e1rias vezes ao longo do tempo, leva a um sobrediagn\u00f3stico, mas sem benef\u00edcios como a redu\u00e7\u00e3o da mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata. Contra este pano de fundo, um teste PSA \u00fanico n\u00e3o parece fazer sentido. Tamb\u00e9m no Julgamento de Gotemburgo, um efeito positivo na mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata s\u00f3 poderia ser alcan\u00e7ado atrav\u00e9s de rastreio organizado [8]. Por conseguinte, a quest\u00e3o agora \u00e9 como optimizar os protocolos de rastreio para minimizar os danos potenciais do sobrediagn\u00f3stico e dos sobre-tratamentos e as suas consequ\u00eancias.<\/p>\n

Optimiza\u00e7\u00e3o do c\u00e1lculo do risco<\/h2>\n

J\u00e1 existem abordagens promissoras para melhorar a especificidade do rastreio dos PSA por si s\u00f3. Par\u00e2metros como a idade do paciente, o volume da pr\u00f3stata, uma hist\u00f3ria familiar positiva e os resultados do exame digital-rectal podem ser identificados como factores de risco independentes para o desenvolvimento de PCa e j\u00e1 s\u00e3o utilizados em v\u00e1rias calculadoras de risco para uma estratifica\u00e7\u00e3o de risco refinada. No entanto, o valor informativo das calculadoras de risco fora da respectiva popula\u00e7\u00e3o do estudo \u00e9 limitado, uma vez que estes modelos se baseiam frequentemente em pequenas coortes homog\u00e9neas de doentes. A calculadora de risco SWOP\/ERSPC de Roterd\u00e3o deve ser destacada neste contexto. Devido aos seus dados-chave com um tamanho populacional representativo, a sua precis\u00e3o preditiva superior a outros modelos de risco foi confirmada em v\u00e1rios estudos comparativos. Com base em dados su\u00ed\u00e7os do estudo ERSPC, o “Aarau ProstateCheck App” foi recentemente desenvolvido. Para al\u00e9m das vari\u00e1veis conhecidas, isto inclui tamb\u00e9m o PSA livre no c\u00e1lculo do risco, podendo assim aumentar ainda mais a “\u00e1rea sob a curva” (AUC), ou seja, a precis\u00e3o da previs\u00e3o.<\/p>\n

Intervalos de acompanhamento alargados e indica\u00e7\u00e3o restritiva para bi\u00f3psia<\/h2>\n

Em muitos doentes nos estudos de rastreio, foi medido um valor de PSA inferior a 3 \u03bcg\/l. Sabe-se que os n\u00edveis de PSA de base s\u00e3o um forte indicador da mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata em homens com 45 anos de idade ou mais. Por conseguinte, nestes pacientes, \u00e9 poss\u00edvel aumentar com seguran\u00e7a os intervalos das verifica\u00e7\u00f5es de acompanhamento do PSA para reduzir os custos e aumentar o conforto do paciente. Dependendo da respectiva constela\u00e7\u00e3o de risco, pode ser oferecido um intervalo individual de controlo de acompanhamento de PSA de at\u00e9 oito anos. Utilizando a parte de diagn\u00f3stico do “Aarau ProstateCheck App” para valores PSA >3 \u03bcg\/l e dependendo do corte de risco, \u00e9 poss\u00edvel uma maior redu\u00e7\u00e3o das medidas de diagn\u00f3stico. Al\u00e9m disso, a indica\u00e7\u00e3o para uma bi\u00f3psia de pun\u00e7\u00e3o da pr\u00f3stata pode ser feita de uma forma mais direccionada. Com um corte de risco recomendado de 11%, as medidas invasivas j\u00e1 podem ser reduzidas em 17% sem faltar tumores clinicamente relevantes. Se o risco for >11%, recomenda-se primeiro a imagem da pr\u00f3stata, de prefer\u00eancia com resson\u00e2ncia magn\u00e9tica multiparam\u00e9trica (mpMRI). Se uma les\u00e3o maligna (classificada como PIRADS \u22653) for detectada na imagem, uma bi\u00f3psia de fus\u00e3o MRI-TRUS seria indicada para mais esclarecimentos [9]. Outra medida para contrariar o problema do tratamento excessivo \u00e9 a observa\u00e7\u00e3o controlada (vigil\u00e2ncia activa). \u00c9 uma forma adequada de terapia para doentes com uma esperan\u00e7a de vida superior a dez anos e com um risco muito baixo de progress\u00e3o tumoral, ou seja, entidade tumoral bem diferenciada (pontua\u00e7\u00e3o Gleason 3+3), pequeno volume tumoral e valor de PSA <10 \u03bcg\/l.<\/p>\n

O futuro do rastreio do cancro da pr\u00f3stata<\/h2>\n

Nos \u00faltimos anos, tem havido uma procura intensiva de novos biomarcadores. Foram introduzidas no mercado v\u00e1rias ferramentas como a pontua\u00e7\u00e3o de 4K ou o \u00cdndice de Sa\u00fade da Pr\u00f3stata, mas nunca conseguiram estabelecer-se sobre o teste PSA convencional. Uma nova abordagem a ser seguida na Su\u00e9cia \u00e9 a integra\u00e7\u00e3o de biomarcadores de soro em combina\u00e7\u00e3o com dados gen\u00e9ticos sob a forma de polimorfismos de nucle\u00f3tidos \u00fanicos (SNPs) no c\u00e1lculo do risco. Em pacientes com um valor de PSA de >3 \u03bcg\/l e uma dada indica\u00e7\u00e3o para biopsia prost\u00e1tica, o modelo STHLM-III conseguiu reduzir o n\u00famero de bi\u00f3psias necess\u00e1rias em 32% em compara\u00e7\u00e3o com um teste PSA convencional com a mesma sensibilidade, poupando assim potencialmente 44% de bi\u00f3psias com um resultado histol\u00f3gico benigno. Que outras medidas podem ajudar a melhorar a rela\u00e7\u00e3o danos-benef\u00edcios de um programa de rastreio? Os resultados a longo prazo do ensaio PIVOT [10] mostraram que apenas os pacientes com uma esperan\u00e7a de vida superior a doze anos beneficiam de uma terapia activa sob a forma de prostatectomia. Infelizmente, este estudo apresentava numerosas defici\u00eancias metodol\u00f3gicas. O estudo SPCG-4, que foi de qualidade impec\u00e1vel para este fim, conseguiu provar claramente o benef\u00edcio da terapia activa, especialmente em homens com menos de 65 anos de idade. Os resultados provis\u00f3rios recentemente publicados do ensaio PROTECT n\u00e3o mostraram qualquer diferen\u00e7a de mortalidade entre prostatectomia, radia\u00e7\u00e3o e observa\u00e7\u00e3o activa para PCa de baixo risco, mas este \u00faltimo grupo tinha um n\u00famero duas vezes superior de PCa avan\u00e7ados e metast\u00e1ticos. Estes resultados indicam que a vigil\u00e2ncia activa \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o v\u00e1lida para PCa de baixo risco. No entanto, a selec\u00e7\u00e3o correcta dos pacientes \u00e9 um desafio.<\/p>\n

No entanto, os homens com mais de 70 anos, embora provavelmente beneficiem menos da terapia activa, continuam a ser o grupo mais frequentemente representado nos rastreios. Portanto, para minimizar ainda mais as consequ\u00eancias negativas do rastreio, em \u00faltima an\u00e1lise s\u00f3 os homens devem ser rastreados e tratados activamente se tal resultar num benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia. A aplica\u00e7\u00e3o de medidas de diagn\u00f3stico melhoradas como a RMP no contexto do rastreio do cancro da pr\u00f3stata \u00e9 tamb\u00e9m objecto de estudos em grande escala, entre outros na Su\u00e9cia e na Finl\u00e2ndia, especialmente tamb\u00e9m tendo em conta que a determina\u00e7\u00e3o de PSA na gama baixa tem sensibilidade insuficiente para PCa clinicamente relevantes.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A redu\u00e7\u00e3o da mortalidade espec\u00edfica do cancro da pr\u00f3stata atrav\u00e9s do rastreio do PSA foi comprovada. S\u00e3o necess\u00e1rias medidas para optimizar a rela\u00e7\u00e3o danos-benef\u00edcios de um programa de rastreio.<\/li>\n
  • O “Smarter Screening” com calculadoras de risco optimizadas permite intervalos de progress\u00e3o ajustados ao risco e reduz bi\u00f3psias de pr\u00f3stata desnecess\u00e1rias sem faltar carcinomas de pr\u00f3stata clinicamente relevantes.<\/li>\n
  • A vigil\u00e2ncia activa oferece uma alternativa v\u00e1lida ao tratamento activo para pacientes com baixo risco de progress\u00e3o.<\/li>\n
  • Para o diagn\u00f3stico precoce do PCa, a mpMRI da pr\u00f3stata e a chamada bi\u00f3psia de coto de pr\u00f3stata fundida por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica\/ultrasons est\u00e3o a ganhar cada vez mais aceita\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Andriole GL, et al: Rastreio do cancro da pr\u00f3stata no ensaio aleat\u00f3rio de rastreio da pr\u00f3stata, pulm\u00e3o, colorectal e cancro do ov\u00e1rio: resultados de mortalidade ap\u00f3s 13 anos de seguimento. J Natl Cancer Inst 2012; 104(2): 125-132.<\/li>\n
    2. Kwiatkowski M, et al.: Coment\u00e1rio sobre o projecto de recomenda\u00e7\u00e3o da US Preventive Services Task Force sobre o rastreio do cancro da pr\u00f3stata. Eur Urol 2012; 61(4): 851-854.<\/li>\n
    3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reavalia\u00e7\u00e3o das Taxas de Testes PSA no Julgamento de PLCO. N Engl J Med 2016; 374(18): 1795-1796.<\/li>\n
    4. Schroder FH, et al: Screening and Prostate Cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 2014; 384(9959): 2027-2035.<\/li>\n
    5. Draisma G, et al: Lead time and overdiagnosis in prostate-specific antigen screening: importance of methods and context. J Natl Cancer Inst 2009; 101(6): 374-383.<\/li>\n
    6. Tsodikov A, et al: Reconciliando os efeitos do rastreio sobre a mortalidade por cancro da pr\u00f3stata nos ensaios ERSPC e PLCO. Ann Intern Med 2017; 167(7): 449-455.<\/li>\n
    7. Martin RM, et al: Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 319(9): 883-895.<\/li>\n
    8. Arnsrud Godtman R, et al: Testes oportunistas versus rastreio organizado do antig\u00e9nio espec\u00edfico da pr\u00f3stata: resultado ap\u00f3s 18 anos no ensaio aleat\u00f3rio de rastreio do cancro da pr\u00f3stata baseado na popula\u00e7\u00e3o de Goteborg. Eur Urol 2015; 68(3): 354-360.<\/li>\n
    9. Ahmed HU, et al: Precis\u00e3o diagn\u00f3stica da RM multi-param\u00e9trica e bi\u00f3psia TRUS no cancro da pr\u00f3stata (PROMIS): um estudo confirmat\u00f3rio de valida\u00e7\u00e3o em pares. Lancet 2017; 389(10071): 815-822.<\/li>\n
    10. Wilt TJ, et al: Prostatectomia radical versus observa\u00e7\u00e3o para o cancro da pr\u00f3stata localizado. N Engl J Med 2012; 367(3): 203-213.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONcOLOGy & HaEMATOLOGy 2018; 6(2): 11-13.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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