{"id":338115,"date":"2018-05-09T02:00:00","date_gmt":"2018-05-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reconhecer-cedo-agir-correctamente\/"},"modified":"2018-05-09T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-09T00:00:00","slug":"reconhecer-cedo-agir-correctamente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/reconhecer-cedo-agir-correctamente\/","title":{"rendered":"Reconhecer cedo, agir correctamente"},"content":{"rendered":"

A terapia precoce \u00e9 crucial para a insufici\u00eancia renal aguda que \u00e9, em princ\u00edpio, revers\u00edvel. Al\u00e9m disso, a preven\u00e7\u00e3o e o seguimento adequado ap\u00f3s a hospitaliza\u00e7\u00e3o est\u00e3o entre as pedras angulares da boa gest\u00e3o na pr\u00e1tica.<\/strong><\/p>\n

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A insufici\u00eancia renal aguda (ANV) \u00e9 uma deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal que ocorre dentro de horas a dias e \u00e9, em princ\u00edpio, revers\u00edvel. O sintoma principal \u00e9 um r\u00e1pido aumento da creatinina s\u00e9rica com poss\u00edvel olig\u00faria\/an\u00faria. Al\u00e9m do aumento das subst\u00e2ncias urin\u00e1rias, h\u00e1 tamb\u00e9m perturba\u00e7\u00f5es dos electr\u00f3litos, do equil\u00edbrio \u00e1cido-base e do estado do volume. A extens\u00e3o da ANV pode levar \u00e0 necessidade de di\u00e1lise [1].<\/p>\n

O ANV ocorre em at\u00e9 25% dos doentes cr\u00edticos e est\u00e1 associado a maus resultados (aumento da mortalidade, hospitaliza\u00e7\u00e3o prolongada, insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica a longo prazo). A ANV n\u00e3o \u00e9 apenas um grande problema para os m\u00e9dicos que tratam no hospital, mas representa tamb\u00e9m um desafio na pr\u00e1tica, uma vez que o cl\u00ednico geral tem um papel decisivo na detec\u00e7\u00e3o precoce e preven\u00e7\u00e3o da ANV grave [1].<\/p>\n

Em 2004, as diferentes defini\u00e7\u00f5es de ANV que existiam at\u00e9 ent\u00e3o foram substitu\u00eddas pelos crit\u00e9rios RIFLE. O acr\u00f3nimo RIFLE significa Risco, Les\u00f5es, Falha, Perda e ESRD (end stage renal disease). Em 2007, o termo “insufici\u00eancia renal aguda” foi abandonado em favor do termo “les\u00e3o renal aguda” (AKI). Al\u00e9m disso, a encena\u00e7\u00e3o foi novamente adaptada (Tab. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n

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Etologia<\/h2>\n

As causas da ANV podem ser divididas em tr\u00eas grupos: a chamada falha renal prerenal, intrarenal e p\u00f3s-renal [3]. O ANV prerenal \u00e9 o mais comum, representando cerca de 70%.<\/p>\n

O ANV pr\u00e9-renal<\/em> \u00e9 geralmente uma doen\u00e7a aguda em que a hipovolemia, hipotens\u00e3o ou efeitos secund\u00e1rios da droga levam a uma redu\u00e7\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo renal com uma consequente diminui\u00e7\u00e3o da taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular, resultando num aumento da ureia e creatinina e numa diminui\u00e7\u00e3o da diurese. Dependendo da dura\u00e7\u00e3o e gravidade da perturba\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o renal, tamb\u00e9m pode ocorrer necrose tubular [4].<\/p>\n

A ANV Postrenal<\/em> est\u00e1 presente em 5-10% dos casos. Isto ocorre quando h\u00e1 obstru\u00e7\u00e3o no tracto urin\u00e1rio, tal como obstru\u00e7\u00e3o do fluxo urin\u00e1rio superior, reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria no contexto de hiperplasia da pr\u00f3stata ou outras perturba\u00e7\u00f5es de esvaziamento da bexiga [4].<\/p>\n

O ANV renal<\/em> \u00e9 relativamente raro, sendo o risco de danos renais irrevers\u00edveis maior na aus\u00eancia de diagn\u00f3stico precoce. Estas s\u00e3o geralmente doen\u00e7as dos vasos renais, dos glom\u00e9rulos, dos t\u00fabulos ou do interstitio, tais como glomerulonefrite aguda, vasculite ou nefrite intersticial, bem como o envolvimento dos rins em doen\u00e7as sist\u00e9micas [4].<\/p>\n

O quadro 2<\/strong> resume as causas da insufici\u00eancia renal aguda e a sua frequ\u00eancia novamente [5].<\/p>\n

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Factores de risco<\/h2>\n

Existem v\u00e1rios factores de risco conhecidos que aumentam a probabilidade de ocorr\u00eancia de ANV. Os factores de risco mais comuns incluem insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica pr\u00e9-existente, hipertens\u00e3o arterial, diabetes mellitus, doen\u00e7a card\u00edaca, insufici\u00eancia hep\u00e1tica e idade avan\u00e7ada. Os factores de risco agudos incluem defici\u00eancia de volume, hipotens\u00e3o acentuada, infec\u00e7\u00e3o, hem\u00f3lise, rabdomi\u00f3lise e drogas nefrot\u00f3xicas. Existem normalmente v\u00e1rios factores de risco que favorecem a ocorr\u00eancia de ANV [6,7].<\/p>\n

Sintomas<\/h2>\n

Muitas vezes, o diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia renal \u00e9 um achado incidental devido a uma creatinina elevada no laborat\u00f3rio de rotina. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, \u00e9 crucial saber se a insufici\u00eancia renal \u00e9 aguda ou cr\u00f3nica, a fim de coordenar mais esclarecimentos e terapias. Dependendo da gravidade da insufici\u00eancia renal aguda e da etiologia, existem sintomas cl\u00ednicos que indicam insufici\u00eancia renal. Numa etiologia pr\u00e9-renal, h\u00e1 normalmente hipotens\u00e3o, tend\u00eancia para a olig\u00faria e ortostatismo. No caso de uma causa renal, est\u00e3o frequentemente presentes valores de tens\u00e3o arterial hipertensiva, hipervol\u00e9mia com risco de edema pulmonar, derrames pleurais e edema perif\u00e9rico, bem como macrohaemat\u00faria ou urina espumosa, dependendo da s\u00edndrome.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Uma vez feito um diagn\u00f3stico de ANV, \u00e9 importante esclarecer a etiologia e avaliar se \u00e9 poss\u00edvel continuar os cuidados do paciente num ambiente ambulatorial. Para al\u00e9m da gravidade do ANV e da suspeita de diagn\u00f3stico, as comorbilidades do paciente s\u00e3o tamb\u00e9m decisivas.<\/p>\n

Inicialmente, deve ser avaliado se a ANV pode ser explicada no \u00e2mbito da doen\u00e7a aguda que levou \u00e0 consulta (por exemplo, infec\u00e7\u00e3o, descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca, problema postrenal agudo). Al\u00e9m disso, o historial de medica\u00e7\u00e3o do paciente deve ser cuidadosamente recolhido a fim de diagnosticar qualquer ANV relacionado com medica\u00e7\u00e3o e de ajustar a medica\u00e7\u00e3o de acordo com a fun\u00e7\u00e3o renal prejudicada.<\/p>\n

O exame cl\u00ednico deve procurar desidrata\u00e7\u00e3o (hipovolemia, hipotens\u00e3o) ou sinais de sobreidrata\u00e7\u00e3o (edema da perna, veias congestionadas do pesco\u00e7o, hipertens\u00e3o). Al\u00e9m disso, o volume de urina por 24 horas deve ser solicitado, uma vez que a insufici\u00eancia renal aguda pode ser an\u00farica, olig\u00farica ou polit\u00e9cnica (tab. 3)<\/strong> [4].<\/p>\n

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Outras etapas de clarifica\u00e7\u00e3o s\u00e3o um estado da urina com sedimento urin\u00e1rio e uma avalia\u00e7\u00e3o ultra-sonogr\u00e1fica dos rins (exclus\u00e3o da causa p\u00f3s-intrenal, indica\u00e7\u00e3o de nefrite aguda). Na ANV, a determina\u00e7\u00e3o dos \u00edndices renais na urina pode ser \u00fatil para uma maior diferencia\u00e7\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 insufici\u00eancia renal pr\u00e9 vs. insufici\u00eancia renal. A excre\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria de s\u00f3dio \u00e9 baixa em ANV pr\u00e9-renal devido \u00e0 reabsor\u00e7\u00e3o m\u00e1xima de s\u00f3dio no rim. A excre\u00e7\u00e3o fraccionada de s\u00f3dio \u00e9 inferior a 1% num ANV pr\u00e9-renal (Fig. 1)<\/strong> [8].<\/p>\n

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Sob terapia com diur\u00e9ticos, a excre\u00e7\u00e3o fraccionada de ureia deve ser calculada, sendo a ureia substitu\u00edda pelo s\u00f3dio na f\u00f3rmula. Num ANV pr\u00e9-renal, a excre\u00e7\u00e3o de ureia fraccionada \u00e9 <35% [9].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

A quest\u00e3o mais importante para uma ANV na pr\u00e1tica \u00e9 se a terapia ambulat\u00f3ria \u00e9 poss\u00edvel e em quanto tempo \u00e9 necess\u00e1rio o seu seguimento. Se a ANV antes ou depois da doen\u00e7a aguda estiver presente no contexto de uma doen\u00e7a aguda e houver apenas uma deteriora\u00e7\u00e3o ligeira a moderada da fun\u00e7\u00e3o renal (ANV est\u00e1gio 1 a um m\u00e1ximo de 2), a terapia ambulat\u00f3ria pode ter lugar se o paciente tiver um n\u00edvel correspondentemente baixo de comorbilidades. No ANV pr\u00e9-renal mais comum, a gest\u00e3o cont\u00ednua do volume e a melhoria da perfus\u00e3o renal s\u00e3o fundamentais para a recupera\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal. Dependendo da situa\u00e7\u00e3o (infec\u00e7\u00e3o, desidrata\u00e7\u00e3o), deve ser dada substitui\u00e7\u00e3o de volume parenteral e devem ser usados diur\u00e9ticos e medicamentos anti-hipertensivos, especialmente inibidores da ECA e ARB. Al\u00e9m disso, a dosagem de todos os medicamentos renalmente eliminados deve ser ajustada. No caso da ANV pr\u00e9-renal no contexto da descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca no sentido de “baixo d\u00e9bito”, a recompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca \u00e9 normalmente o foco por meio do aumento da terapia diur\u00e9tica [10]. A monitoriza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e laboratorial deve ser realizada ap\u00f3s 24-48 horas para verificar o sucesso da terapia e para reajustar a medica\u00e7\u00e3o. No caso de ANV p\u00f3s-trenal no contexto de hipertrofia prost\u00e1tica ou disfun\u00e7\u00e3o da bexiga, a r\u00e1pida inser\u00e7\u00e3o de um cateter vesical com monitoriza\u00e7\u00e3o subsequente da fun\u00e7\u00e3o renal ap\u00f3s 48 horas, o mais tardar, e uma maior clarifica\u00e7\u00e3o urol\u00f3gica a longo prazo \u00e9 normalmente suficiente. No caso de obstru\u00e7\u00e3o do trato urin\u00e1rio superior e urolit\u00edase, a terapia deve ser discutida directamente com o urologista, numa base interdisciplinar.<\/p>\n

Em contraste com a ANV pr\u00e9 e p\u00f3s-terapia ambulat\u00f3ria para a ANV renal, raramente \u00e9 poss\u00edvel e s\u00f3 deve ser feita em consulta com um nefrologista. Se o sedimento urin\u00e1rio mostrar evid\u00eancia de glomerulonefrite (microhaemat\u00faria, protein\u00faria) (Fig. 2)<\/strong> ou se existirem sintomas cl\u00ednicos que indiquem uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria (les\u00f5es vascul\u00edticas da pele, artralgia, epistaxe ou hemoptise), o paciente deve ser rapidamente apresentado a um nefrologista ou, dependendo da situa\u00e7\u00e3o, directamente hospitalizado. O mesmo se aplica ao ANV renal com hipercalcemia. Se a hist\u00f3ria m\u00e9dica revelar uma poss\u00edvel ANV no contexto de um medicamento nefrot\u00f3xico (por exemplo, AINEs, antibi\u00f3ticos, inibidores da bomba de prot\u00f5es, alopurinol, quimioterapia ou imunoterapia), este medicamento deve ser descontinuado imediatamente e, dependendo da gravidade da ANV e do seu curso, o paciente deve ser encaminhado para um nefrologista para mais esclarecimentos.<\/p>\n

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Para al\u00e9m da gest\u00e3o adequada da ANV, a preven\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica tamb\u00e9m \u00e9 importante. Nos doentes com risco acrescido de desenvolver uma ANV, \u00e9 importante prevenir isto, se poss\u00edvel, de acordo com a situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. Como regra, estes pacientes devem ser instru\u00eddos a reduzir ou pausar certos medicamentos (inibidores da ECA, ARB e diur\u00e9ticos) quando est\u00e3o gravemente doentes (as chamadas “regras do dia de doen\u00e7a”).<\/p>\n

Al\u00e9m disso, \u00e9 importante que os pacientes com ANV sejam acompanhados na cl\u00ednica ap\u00f3s a hospitaliza\u00e7\u00e3o. Isto deve ser verificado para ver se a fun\u00e7\u00e3o renal recupera. Se a fun\u00e7\u00e3o renal ainda estiver prejudicada, deve ser verificada a intervalos de duas a quatro semanas (se necess\u00e1rio, o sedimento de urina e a protein\u00faria devem ser determinados novamente). Se a insufici\u00eancia renal persistir ou se for encontrada microhaemat\u00faria glomerular ou hemat\u00faria, o paciente ser\u00e1 internado no hospital. protein\u00faria relevante, o encaminhamento para avalia\u00e7\u00e3o nefrol\u00f3gica \u00e9 indicado se a situa\u00e7\u00e3o n\u00e3o for clara. O mais tardar no caso de fun\u00e7\u00e3o renal persistentemente afectada tr\u00eas meses ap\u00f3s uma ANV, a insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica deve ser assumida e o correspondente acompanhamento a longo prazo deve ser realizado (curso da protein\u00faria, fun\u00e7\u00e3o renal, ocorr\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es secund\u00e1rias). Para al\u00e9m do controlo da fun\u00e7\u00e3o renal, \u00e9 importante reiniciar ou aumentar os medicamentos pausados durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o devido \u00e0 ANV, dependendo da situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A deteriora\u00e7\u00e3o aguda da fun\u00e7\u00e3o renal deve ser levada a s\u00e9rio.<\/li>\n
  • \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre as formas pr\u00e9-renal, renal e p\u00f3s-renal.<\/li>\n
  • O in\u00edcio precoce da terapia \u00e9 crucial em casos de insufici\u00eancia renal aguda basicamente revers\u00edvel.<\/li>\n
  • Al\u00e9m de uma gest\u00e3o adequada, a preven\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica tamb\u00e9m \u00e9 importante. Como regra, os doentes em risco acrescido devem ser instru\u00eddos a reduzir ou interromper certos medicamentos durante doen\u00e7as agudas (as chamadas “regras do dia de doen\u00e7a”).<\/li>\n
  • Os doentes com insufici\u00eancia renal aguda devem ser acompanhados na cl\u00ednica ap\u00f3s a hospitaliza\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Bellomo R, et al: Fal\u00eancia renal aguda – defini\u00e7\u00e3o, medidas de resultados, modelos animais, terapia de fluidos e necessidades em tecnologia da informa\u00e7\u00e3o: a Segunda Confer\u00eancia Internacional de Consenso do Grupo Iniciativa de Qualidade da Di\u00e1lise Aguda (ADQI). Crit Care 2004; 8(4): R204-212.<\/li>\n
    2. Mehta RL, et al: Acute Kidney Injury Network: relat\u00f3rio de uma iniciativa para melhorar os resultados em les\u00e3o renal aguda. Crit\u00e9rios Cuidados 2007; 11(2): R31.<\/li>\n
    3. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R: Insufici\u00eancia renal aguda. Lancet 2005; 365(9457): 417-430.<\/li>\n
    4. Rahman M, Shad F, Smith MC: les\u00e3o renal aguda: um guia para o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o. Am Fam Physician 2012; 86(7): 631-639.<\/li>\n
    5. Liano G, Pascual J: Insufici\u00eancia renal aguda. Grupo de Estudo Madrid Acute Renal Failure Study. Lancet 1996; 347(8999): 479; resposta do autor 479.<\/li>\n
    6. Whelton A: Nefrotoxicidade de anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides: fundamentos fisiol\u00f3gicos e implica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas. Am J Med 1999; 106(5B): 13S-24S.<\/li>\n
    7. Nash K, Hafeez A, Hou S: Insufici\u00eancia renal adquirida no hospital. Am J Kidney Dis 2002; 39(5): 930-936.<\/li>\n
    8. Miller TR, et al: \u00edndices de diagn\u00f3stico urin\u00e1rio em insufici\u00eancia renal aguda: um estudo prospectivo. Ann Intern Med 1978; 89(1): 47-50.<\/li>\n
    9. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S: Signific\u00e2ncia da excre\u00e7\u00e3o fraccional da ureia no diagn\u00f3stico diferencial de insufici\u00eancia renal aguda. Kidney Int 2002; 62(6): 2223-2229.<\/li>\n
    10. Verbrugge FH, Grieten L, Mullens W: Gest\u00e3o da s\u00edndrome cardiorrenal na insufici\u00eancia card\u00edaca descompensada. Cardiorenal Med 2014; 4: 176-188.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(4): 32-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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