{"id":338120,"date":"2018-05-03T02:00:00","date_gmt":"2018-05-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estenose-aortica-e-regurgitacao-da-valvula-mitral-diagnostico-e-terapia\/"},"modified":"2018-05-03T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-03T00:00:00","slug":"estenose-aortica-e-regurgitacao-da-valvula-mitral-diagnostico-e-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estenose-aortica-e-regurgitacao-da-valvula-mitral-diagnostico-e-terapia\/","title":{"rendered":"Estenose a\u00f3rtica e regurgita\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral – diagn\u00f3stico e terapia"},"content":{"rendered":"

As doen\u00e7as card\u00edacas multi-valvulares s\u00e3o uma condi\u00e7\u00e3o comum cuja incid\u00eancia continuar\u00e1 a aumentar como resultado da mudan\u00e7a demogr\u00e1fica. Uma combina\u00e7\u00e3o de estenose a\u00f3rtica e regurgita\u00e7\u00e3o mitral \u00e9 mais comum. A coopera\u00e7\u00e3o de cardiologistas e cirurgi\u00f5es card\u00edacos na equipa card\u00edaca desempenha um papel decisivo no tratamento.<\/strong><\/p>\n

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A doen\u00e7a card\u00edaca multivalvular (“MVD”) refere-se \u00e0 combina\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a valvar (estenose ou insufici\u00eancia) em duas ou mais v\u00e1lvulas card\u00edacas [1]. Tem uma elevada preval\u00eancia. No Euro Heart Survey, que recolheu dados de mais de 5000 pacientes em 25 pa\u00edses, 20,2% dos pacientes com doen\u00e7as card\u00edacas valvulares nativas tinham MVD [2]. A idade m\u00e9dia dos pacientes era de 64 anos e 83,6% eram do sexo masculino. Nos estudos PARTNER, cerca de 20% dos pacientes com estenose a\u00f3rtica grave (AS) tinham concomitantemente regurgita\u00e7\u00e3o mitral moderada a grave (MI) [3]. Durante muito tempo, a maioria dos MVDs foram de origem reum\u00e1tica [4]. Actualmente, devido \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia de febre reum\u00e1tica, por um lado, e ao aumento da popula\u00e7\u00e3o envelhecida, por outro, uma propor\u00e7\u00e3o crescente de doen\u00e7as card\u00edacas degenerativas valvulares est\u00e1 a emergir como uma causa de DVM. No Euro Heart Survey, a degenera\u00e7\u00e3o foi claramente a etiologia mais comum, com 82% no AS e 61% no MI [5].<\/p>\n

Fisiopatologia<\/h2>\n

A express\u00e3o cl\u00ednica da DVM depende de muitos factores e pode ser muito complexa. Estes incluem a gravidade de cada defeito valvar, a combina\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas afectadas, o tipo de doen\u00e7a valvar (prim\u00e1ria ou secund\u00e1ria), os efeitos hemodin\u00e2micos e os mecanismos compensat\u00f3rios ventriculares. A gravidade e os sintomas cl\u00ednicos podem variar se a hemodin\u00e2mica mudar ou se um dos defeitos da v\u00e1lvula for tratado. Esta fisiopatologia complexa e din\u00e2mica torna o diagn\u00f3stico e tratamento da DVM muito desafiante.<\/p>\n

O AS e o MI influenciam-se mutuamente e podem, entre outras coisas, aumentar os efeitos hemodin\u00e2micos do outro defeito da v\u00e1lvula.<\/p>\n

AS leva ao aumento da p\u00f3s-carga e subsequente hipertrofia do ventr\u00edculo esquerdo. A carga de press\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo pode levar a disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica, dilata\u00e7\u00e3o do anel da v\u00e1lvula mitral e, consequentemente, a IM funcional (secund\u00e1ria) [6]. A carga de press\u00e3o de um AS pode exacerbar um IA existente. AS ocorre frequentemente em combina\u00e7\u00e3o com doen\u00e7as coron\u00e1rias (CHD) porque ambas s\u00e3o devidas aos mesmos processos ateroscler\u00f3ticos sist\u00e9micos. A ocorr\u00eancia de uma IM funcional com uma causa isqu\u00e9mica devido a CHD \u00e9, portanto, outra g\u00e9nese [7]. Neste caso, a fun\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula \u00e9 prejudicada pela disfun\u00e7\u00e3o dos m\u00fasculos papilares e das sec\u00e7\u00f5es mioc\u00e1rdicas adjacentes. Al\u00e9m disso, uma combina\u00e7\u00e3o de AS e MI degenerativo pode, evidentemente, ocorrer.<\/p>\n

A manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do AS pode ser intensificada por uma IM concomitante. O aumento da resist\u00eancia \u00e0 ejec\u00e7\u00e3o devido ao AS promove o refluxo sist\u00f3lico atrav\u00e9s da v\u00e1lvula mitral com fugas [8]. Isto reduz ainda mais o volume de sangue ejectado anter\u00f3grado e aumenta a falha frontal do ventr\u00edculo esquerdo. MI causa um estado de baixo fluxo sobre a v\u00e1lvula a\u00f3rtica [6]. A fibrila\u00e7\u00e3o atrial ocorre frequentemente em combina\u00e7\u00e3o com a IM, o que pode agravar os sintomas cl\u00ednicos do AS porque a falta de contrac\u00e7\u00e3o atrial s\u00edncrona e o ritmo card\u00edaco elevado reduz o enchimento diast\u00f3lico do VE. A fibrila\u00e7\u00e3o atrial \u00e9 mal tolerada pelos doentes com AS, levando frequentemente \u00e0 descompensa\u00e7\u00e3o. Mesmo sem a presen\u00e7a de IM, a fibrila\u00e7\u00e3o atrial leva ao aumento da mortalidade em doentes com AS [9].<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico e avalia\u00e7\u00e3o das v\u00e1lvulas card\u00edacas em MVD \u00e9 significativamente mais dif\u00edcil devido \u00e0 hemodin\u00e2mica alterada [6]. No exame cl\u00ednico, a ausculta\u00e7\u00e3o pode ser mal interpretada porque os sons card\u00edacos s\u00e3o alterados no tempo e intensidade. Outros sinais, tais como a curva do pulso, podem tamb\u00e9m apresentar-se como at\u00edpicos para o defeito particular da v\u00e1lvula.<\/p>\n

Ecocardiografia: <\/strong>O instrumento de diagn\u00f3stico mais importante para avaliar as v\u00e1lvulas card\u00edacas \u00e9 a ecocardiografia. Isto deve incluir a quantifica\u00e7\u00e3o da estenose ou insufici\u00eancia e a avalia\u00e7\u00e3o da anatomia e fun\u00e7\u00e3o das v\u00e1lvulas. Al\u00e9m disso, deve ser feita uma avalia\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo direito e esquerdo e deve ser mostrado o efeito dos defeitos das v\u00e1lvulas na hemodin\u00e2mica [10]. \u00c9 de notar que muitos dos par\u00e2metros de medi\u00e7\u00e3o comummente utilizados para avaliar v\u00e1lvulas card\u00edacas s\u00f3 foram validados em defeitos isolados de v\u00e1lvulas. Em geral, a hemodin\u00e2mica alterada deve ser tida em conta no diagn\u00f3stico ecocardiogr\u00e1fico da DVM [1]. As actuais directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES) sublinham que as diferentes medi\u00e7\u00f5es ecocardiogr\u00e1ficas devem ser combinadas para considerar tamb\u00e9m a interac\u00e7\u00e3o entre os defeitos das v\u00e1lvulas [11].<\/p>\n

Na avalia\u00e7\u00e3o ecocardiogr\u00e1fica do AS, o IA pode favorecer um estatuto de baixo caudal\/baixo gradiente porque o fluxo insuficiente existente reduz o gradiente atrav\u00e9s da v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Isto complica a quantifica\u00e7\u00e3o do EA e pode levar a uma subestima\u00e7\u00e3o da gravidade do EA (Fig. 1)<\/strong> [12]. Al\u00e9m disso, existe o risco de que a medi\u00e7\u00e3o cw Doppler do AS capte o jacto de insufici\u00eancia mitral. Isto levaria a uma sobrestima\u00e7\u00e3o do EA.<\/p>\n

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Devido ao aumento da press\u00e3o ventricular esquerda no AS, o volume da insufici\u00eancia sobre a v\u00e1lvula mitral aumenta e \u00e9 desproporcionadamente elevado em compara\u00e7\u00e3o com a \u00e1rea do orif\u00edcio regurgitante eficaz (ERO). O volume da insufici\u00eancia mostra a carga hemodin\u00e2mica e muitas vezes correlaciona-se com os sintomas cl\u00ednicos do paciente. Contudo, o ERO deve ser utilizado para avaliar a v\u00e1lvula mitral, uma vez que esta \u00e9 menos influenciada pelo AS.<\/p>\n

Uma vez que as medi\u00e7\u00f5es funcionais (gradientes, fluxo, etc.) s\u00e3o distorcidas pela hemodin\u00e2mica alterada, deve ser dada especial import\u00e2ncia \u00e0 avalia\u00e7\u00e3o morfol\u00f3gica das v\u00e1lvulas (altera\u00e7\u00f5es estruturais, tais como o grau de calcifica\u00e7\u00e3o). A ecocardiografia transoesof\u00e1gica \u00e9 normalmente mais informativa do que a ecocardiografia transtor\u00e1cica.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico complementar:<\/strong> Se um diagn\u00f3stico claro n\u00e3o puder ser feito utilizando a ecocardiografia convencional, s\u00e3o necess\u00e1rios outros procedimentos de diagn\u00f3stico. Um diagn\u00f3stico preciso \u00e9 essencial para tomar a decis\u00e3o de tratamento correcta. Se a fun\u00e7\u00e3o da bomba de VE for reduzida, a ecocardiografia de stress dobutamina deve ser realizada se a ecocardiografia transtor\u00e1cica mostrar um “estado de baixo fluxo\/baixo gradiente” (\u00edndice de volume de curso <35 ml\/min\/m\u00b2) para descartar pseudosevere AS. A quantifica\u00e7\u00e3o do grau de calcifica\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica por TC est\u00e1 a tornar-se cada vez mais importante no diagn\u00f3stico de AS [11,13]. Este par\u00e2metro \u00e9 completamente independente da hemodin\u00e2mica.<\/p>\n

Regime terap\u00eautico<\/h2>\n

Como h\u00e1 muito pouca literatura sobre o MVD, a actual directriz do CES apenas faz recomenda\u00e7\u00f5es que n\u00e3o se baseiam em provas (n\u00edvel C de provas) [11].<\/p>\n

A decis\u00e3o terap\u00eautica deve ser tomada em sinopse de todos os defeitos valvares e deve ser tomada por uma equipa card\u00edaca dita multidisciplinar (cardiologistas intervencionistas, peritos em imagiologia, cirurgi\u00f5es card\u00edacos, anestesistas, etc.). \u00c9 importante notar que a cirurgia em mais do que uma v\u00e1lvula aumenta o risco cir\u00fargico. No Euro Heart Survey, os pacientes com MVD tiveram uma mortalidade hospitalar p\u00f3s-operat\u00f3ria de 6,5%, enquanto os pacientes que foram operados a apenas uma v\u00e1lvula card\u00edaca tiveram uma mortalidade hospitalar de 0,9 a 3,9% [2]. Outro estudo mostrou uma mortalidade p\u00f3s-operat\u00f3ria de 10,7% para a cirurgia combinada das valvas a\u00f3rtica e mitral [14]. Os principais factores de risco para o aumento da mortalidade parecem ser a hipertens\u00e3o pulmonar e a insufici\u00eancia card\u00edaca avan\u00e7ada com o est\u00e1dio IV da NYHA. Ap\u00f3s a cirurgia, contudo, os estudos mostram uma melhoria cl\u00ednica significativa e um melhor progn\u00f3stico a longo prazo. Ao decidir que terapia cir\u00fargica (ou interventiva) deve ser executada, deve ser tido em conta que uma eventual reopera\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria sobre o segundo defeito da v\u00e1lvula aumenta significativamente o risco cir\u00fargico e agrava a sobreviv\u00eancia a longo prazo.<\/p>\n

Ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica estenose, a press\u00e3o ventricular esquerda \u00e9 reduzida, o que tamb\u00e9m alivia a v\u00e1lvula mitral e pode melhorar a IM [8]. As novas directrizes do CES recomendam, portanto, uma abordagem cir\u00fargica bastante cautelosa da v\u00e1lvula mitral se n\u00e3o houver altera\u00e7\u00f5es estruturais, tais como anomalias nos folhetos [11].<\/p>\n

Substitui\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas intervencionistas:<\/strong> As terapias de v\u00e1lvulas percut\u00e2neas s\u00e3o cada vez mais realizadas em doentes com risco cir\u00fargico elevado e interm\u00e9dio. No implante de v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9rmica (TAVI), a IM concomitante moderada ou de alto grau aumenta a mortalidade em 30 dias em compara\u00e7\u00e3o com pacientes com IM de baixo grau [15]. Ap\u00f3s 30 dias, n\u00e3o h\u00e1 mais diferen\u00e7as entre os dois grupos. Os pacientes com IM de grau moderado ou alto apresentam as mesmas taxas de sobreviv\u00eancia que os pacientes com IM de grau baixo, mesmo ap\u00f3s dois anos.<\/p>\n

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Ap\u00f3s TAVI, o IA funcional pode melhorar significativamente (Fig. 2 e 3) <\/strong>. No entanto, a resposta da v\u00e1lvula mitral \u00e9 muito heterog\u00e9nea. Imediatamente ap\u00f3s TAVI, o IM diminui numa grande propor\u00e7\u00e3o de pacientes. Um estudo de 478 pacientes mostrou que a IM moderada ou de alta qualidade foi reduzida em 61% dos pacientes ap\u00f3s TAVI [15]. Ap\u00f3s um ano, o IM tinha melhorado em 55%, permaneceu inalterado em 16% e piorou em 1%. Os factores associados a uma redu\u00e7\u00e3o da IM ap\u00f3s TAVI s\u00e3o: nenhuma fibrila\u00e7\u00e3o atrial, nenhuma hipertens\u00e3o pulmonar e um gradiente transvalvar pr\u00e9-operat\u00f3rio particularmente elevado atrav\u00e9s da v\u00e1lvula a\u00f3rtica (>40 mmHg). O IM funcional tem mais probabilidades de diminuir a gravidade do IM ap\u00f3s TAVI do que o IM degenerativo (prim\u00e1rio).<\/p>\n

H\u00e1 muito poucos dados at\u00e9 agora sobre a terapia percut\u00e2nea combinada da v\u00e1lvula a\u00f3rtica e da v\u00e1lvula mitral. Nos poucos pacientes estudados, uma abordagem em duas fases tem-se revelado bem sucedida. Primeiro, o AS foi tratado por TAVI e, no segundo passo, foi implantado um MitraClip\u00ae se a IM de grau moderado a elevado e os sintomas persistirem tr\u00eas meses ap\u00f3s TAVI. As taxas de sucesso do procedimento foram muito boas. Ap\u00f3s seis meses, verificou-se uma melhoria do estado funcional e uma boa sobreviv\u00eancia a curto prazo [16]. No entanto, s\u00e3o necess\u00e1rios estudos adicionais a longo prazo com grupos de doentes maiores para verificar os benef\u00edcios desta abordagem.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

A MVD \u00e9 uma doen\u00e7a comum, cuja incid\u00eancia continuar\u00e1 a aumentar como resultado da mudan\u00e7a demogr\u00e1fica. Uma combina\u00e7\u00e3o de AS e MI \u00e9 mais comum. O instrumento de diagn\u00f3stico mais importante \u00e9 a ecocardiografia. Deve-se notar aqui que uma combina\u00e7\u00e3o de AS e MI em particular pode falsificar as medidas de hemodin\u00e2mica. A substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula cir\u00fargica aumenta a mortalidade devido a um segundo defeito da v\u00e1lvula. Uma alternativa a isto pode ser a interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea de uma v\u00e1lvula, sendo recomendado um procedimento em duas fases para permitir uma reavalia\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a terapia de uma v\u00e1lvula. S\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos cl\u00ednicos para permitir recomenda\u00e7\u00f5es baseadas em provas. A coopera\u00e7\u00e3o de cardiologistas e cirurgi\u00f5es card\u00edacos na equipa card\u00edaca desempenha um papel decisivo no tratamento.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Um quinto dos pacientes com doen\u00e7a valvar nativa tem doen\u00e7a card\u00edaca multivalvular (DVM), sendo a mais comum uma combina\u00e7\u00e3o de estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica (AS) e regurgita\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral (IM).<\/li>\n
  • Os diagn\u00f3sticos funcionais s\u00e3o complicados pela influ\u00eancia m\u00fatua dos defeitos das v\u00e1lvulas.<\/li>\n
  • A avalia\u00e7\u00e3o morfol\u00f3gica das v\u00e1lvulas por ecocardiografia e TAC \u00e9 particularmente importante em MVD (grau de calcifica\u00e7\u00e3o).<\/li>\n
  • N\u00e3o existem recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento baseadas em provas para a MVD. A decis\u00e3o terap\u00eautica deve ser tomada individualmente pela equipa do cora\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
  • A cirurgia em mais do que uma v\u00e1lvula card\u00edaca aumenta o risco perioperat\u00f3rio.<\/li>\n
  • Ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9rmica (TAVI), o IM funcional pode melhorar significativamente. Se necess\u00e1rio, pode ser considerado um procedimento em duas fases com o MitraClip\u00ae<\/sup> subsequente.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Unger P, et al: Patofisiologia e gest\u00e3o de doen\u00e7as multivalvulares. Nat Rev Cardiol 2016; 13(7): 429-440.<\/li>\n
    2. Iung B, et al: Um estudo prospectivo de doentes com doen\u00e7as card\u00edacas valvulares na Europa: O Euro Inqu\u00e9rito sobre Doen\u00e7as Card\u00edacas Valvulares. European Heart J 2003; 24(13): 1231-1243.<\/li>\n
    3. Leon MB, et al: Implanta\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvula a\u00f3rtica Transcatheter para estenose a\u00f3rtica em pacientes que n\u00e3o podem ser submetidos a cirurgia. N Engl J Med 2010; 363(17): 1597-1607.<\/li>\n
    4. Roberts WC, Sullivan MF: Observa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas e necr\u00f3psicas precoces ap\u00f3s substitui\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea das v\u00e1lvulas mitral e a\u00f3rtica. The American Journal of Cardiology 1986; 58(11): 1067-1084.<\/li>\n
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    8. Unger P, et al: Efeitos da substitui\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas para estenose a\u00f3rtica na regurgita\u00e7\u00e3o mitral. The American Journal of Cardiology 2008; 102(10): 1378-1382.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(2): 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As doen\u00e7as card\u00edacas multi-valvulares s\u00e3o uma condi\u00e7\u00e3o comum cuja incid\u00eancia continuar\u00e1 a aumentar como resultado da mudan\u00e7a demogr\u00e1fica. Uma combina\u00e7\u00e3o de estenose a\u00f3rtica e regurgita\u00e7\u00e3o mitral \u00e9 mais comum. A…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":77330,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Doen\u00e7a card\u00edaca multivalvular","footnotes":""},"category":[11367,11524,11551],"tags":[33963,33961,33959,13627,23890],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338120","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-defeito-na-valvula","tag-doenca-cardiaca-multivalvular","tag-estenose-aortica","tag-insuficiencia-de-valvula-mitral","tag-tavi-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-01 19:32:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338140,"slug":"estenosis-aortica-y-regurgitacion-de-la-valvula-mitral-diagnostico-y-terapia","post_title":"Estenosis a\u00f3rtica y regurgitaci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral - diagn\u00f3stico y terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estenosis-aortica-y-regurgitacion-de-la-valvula-mitral-diagnostico-y-terapia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338120","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338120"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338120\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/77330"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338120"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338120"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338120"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338120"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}