{"id":338122,"date":"2018-05-04T02:00:00","date_gmt":"2018-05-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/profilaxia-de-recaida-para-a-doenca-da-pedra-nos-rins\/"},"modified":"2018-05-04T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-04T00:00:00","slug":"profilaxia-de-recaida-para-a-doenca-da-pedra-nos-rins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/profilaxia-de-recaida-para-a-doenca-da-pedra-nos-rins\/","title":{"rendered":"Profilaxia de reca\u00edda para a doen\u00e7a da pedra nos rins"},"content":{"rendered":"

Os doentes com c\u00e1lculos renais devem ser divididos num grupo de baixo e alto risco no que diz respeito \u00e0 taxa de recorr\u00eancia. A clarifica\u00e7\u00e3o b\u00e1sica e a an\u00e1lise da pedra servem de base. Os doentes de alto risco devem receber esclarecimento metab\u00f3lico alargado e tratamento espec\u00edfico.<\/strong><\/p>\n

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As pedras nos rins ocorrem frequentemente e podem ser associadas a uma morbidez significativa [1]. A remo\u00e7\u00e3o repetida de pedras urol\u00f3gicas n\u00e3o reduz a elevada taxa de recorr\u00eancia. No entanto, o n\u00famero de recorr\u00eancias pode ser reduzido com medidas conservadoras [2]. Por conseguinte, \u00e9 necess\u00e1ria uma avalia\u00e7\u00e3o do risco de recorr\u00eancia e, se o risco for significativo, uma profilaxia adequada de recorr\u00eancia (metafilaxia). Deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre doentes de baixo risco e doentes de alto risco. As etapas de avalia\u00e7\u00e3o subjacentes no nosso centro baseiam-se essencialmente nas directrizes da Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Urologia (EAU) [3]. Com o conhecimento da composi\u00e7\u00e3o da pedra e um trabalho b\u00e1sico, os pacientes podem normalmente ser atribu\u00eddos a uma das duas categorias de risco. A metafilaxia subsequente consiste em medidas nutricionais, por um lado, mas pode tamb\u00e9m incluir tratamento medicamentoso. Com este artigo, gostar\u00edamos de transmitir ao prestador de cuidados prim\u00e1rios os aspectos essenciais que precisam de ser tidos em conta.<\/p>\n

Epidemiologia e taxas de recidiva<\/h2>\n

A doen\u00e7a da pedra nos rins \u00e9 altamente prevalecente no mundo ocidental e n\u00e3o s\u00f3, com um aumento acentuado das taxas de incid\u00eancia [1,4]. As taxas de recidiva s\u00e3o geralmente elevadas, mas variam muito. Dentro de dez anos ap\u00f3s o primeiro epis\u00f3dio, quase 30% dos pacientes com uma pedra de oxalato de c\u00e1lcio t\u00eam uma recorr\u00eancia, enquanto que este \u00e9 mesmo o caso em 70% das pedras brutas (hidrogenofosfato de c\u00e1lcio). No entanto, alguns pacientes apenas experimentam um evento de pedra na sua vida. Ap\u00f3s uma reca\u00edda, o risco de novos eventos aumenta significativamente. No caso de cistin\u00faria n\u00e3o tratada, o risco de recorr\u00eancia \u00e9 de 85%, e tamb\u00e9m se assumem altas taxas de recorr\u00eancia para o \u00e1cido \u00farico e pedras infecciosas [5].<\/p>\n

Classifica\u00e7\u00e3o de risco: an\u00e1lise de pedra e clarifica\u00e7\u00e3o b\u00e1sica<\/h2>\n

A an\u00e1lise de c\u00e1lculos e um simples trabalho de base permitem, na maioria dos casos, dividir os pacientes num grupo de baixo ou alto risco no que diz respeito \u00e0 probabilidade de recidiva. Apesar do risco geralmente elevado de recorr\u00eancia, h\u00e1 aqui varia\u00e7\u00f5es consider\u00e1veis e nem todos os pacientes necessitam de um trabalho metab\u00f3lico prolongado com um especialista ou tratamento espec\u00edfico. Para muitos pacientes, as medidas gerais de metafilaxia s\u00e3o suficientes. Por conseguinte, os doentes com um risco particularmente elevado de recorr\u00eancia e aqueles que necessitam de terapia espec\u00edfica devem ser filtrados durante o trabalho inicial. Os factores de risco que levam \u00e0 atribui\u00e7\u00e3o ao grupo de alto risco s\u00e3o enumerados em s\u00edntese 1<\/strong>. A composi\u00e7\u00e3o da pedra e a gravidade da doen\u00e7a s\u00e3o essenciais.<\/p>\n

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An\u00e1lise das pedras<\/h2>\n

Se presente, uma pedra de rim ensaiada deve ser analisada quanto \u00e0 sua composi\u00e7\u00e3o exacta. Esta valiosa informa\u00e7\u00e3o pode apontar para a etiologia e influenciar significativamente a classifica\u00e7\u00e3o dos riscos e as recomenda\u00e7\u00f5es de metafilaxia. Os pacientes s\u00e3o portanto aconselhados a urinar atrav\u00e9s de uma peneira durante a c\u00f3lica para recolher as concre\u00e7\u00f5es de sa\u00edda. Os materiais recuperados pelo urologista tamb\u00e9m devem ser examinados no laborat\u00f3rio. Ocasionalmente, os pacientes t\u00eam mantido pedras de epis\u00f3dios anteriores em casa. Estes tamb\u00e9m podem ser enviados para an\u00e1lise numa data posterior sem qualquer problema. A difrac\u00e7\u00e3o de raios X e a espectrometria de infravermelhos s\u00e3o os m\u00e9todos anal\u00edticos de escolha. Os exames qu\u00edmicos h\u00famidos, por outro lado, s\u00e3o obsoletos [6].<\/p>\n

Se n\u00e3o houver cimento para an\u00e1lise, um exame microsc\u00f3pico do sedimento de urina pode dar uma indica\u00e7\u00e3o da composi\u00e7\u00e3o em pedra. Alguns cristais, tais como cristais de cistina, t\u00eam uma morfologia caracter\u00edstica. Portanto, na cistin\u00faria, por exemplo, o sedimento pode ser diagnosticado (Fig. 1)<\/strong>. Al\u00e9m disso, o comportamento em rela\u00e7\u00e3o aos raios X pode dar indica\u00e7\u00f5es indirectas da composi\u00e7\u00e3o da pedra e servir para classifica\u00e7\u00e3o. Enquanto as pedras que cont\u00eam c\u00e1lcio (oxalato de c\u00e1lcio e pedras fosfatadas) s\u00e3o radiopacas, as pedras de \u00e1cido \u00farico, por exemplo, s\u00e3o perme\u00e1veis aos raios X. No caso de concre\u00e7\u00f5es maiores, uma medida de densidade tomogr\u00e1fica computadorizada ou procedimentos especiais podem fornecer pistas para o tipo de pedra [7\u20139]. \u00c9 importante notar que os sedimentos de urina e as imagens n\u00e3o substituem normalmente a an\u00e1lise directa de pedras. Se isto n\u00e3o estiver presente, a avalia\u00e7\u00e3o do risco de recorr\u00eancia limita-se \u00e0 presen\u00e7a ou n\u00e3o de outros factores de risco.<\/p>\n

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As pedras nos rins podem consistir em um ou mais componentes. O oxalato de c\u00e1lcio \u00e9 de longe o componente mais comum, tanto nas pedras mistas como isoladamente. Fosfato de c\u00e1lcio, \u00e1cido \u00farico e estruvite s\u00e3o os pr\u00f3ximos componentes mais comuns, enquanto a cistina e outros s\u00e3o menos comuns [10,11].<\/p>\n

A classifica\u00e7\u00e3o das pedras nos rins pode basear-se n\u00e3o s\u00f3 na sua composi\u00e7\u00e3o qu\u00edmica mas tamb\u00e9m na sua etiologia. Certos tipos de pedras est\u00e3o associados a infec\u00e7\u00f5es dos rins ou das vias urin\u00e1rias (fosfato de am\u00f3nio de magn\u00e9sio, carbonato apatita, pedras de urato de am\u00f3nio), as chamadas pedras infecciosas. Outras pedras (por exemplo oxalato de c\u00e1lcio, hidrogenofosfato de c\u00e1lcio, pedras de \u00e1cido \u00farico) ocorrem independentemente. \u00c9 por isso que s\u00e3o chamadas “pedras n\u00e3o-infecciosas”. As pedras que t\u00eam claramente uma causa gen\u00e9tica (por exemplo, cistina, xantina, pedras de 2,8-di-hidroxiadenina) devem ser distinguidas. Quanto mais cedo ocorrer, com uma hist\u00f3ria familiar positiva e quanto mais grave for o fen\u00f3tipo, mais prov\u00e1veis devem ser consideradas as causas gen\u00e9ticas, que requerem esclarecimento e tratamento diferenciado. As drogas tamb\u00e9m podem ser litog\u00e9nicas (cristaliza\u00e7\u00e3o directa ou atrav\u00e9s da altera\u00e7\u00e3o da composi\u00e7\u00e3o da urina).<\/p>\n

Esclarecimento b\u00e1sico<\/h2>\n

Hist\u00f3ria m\u00e9dica, exame cl\u00ednico e imagiologia:<\/strong> Com uma hist\u00f3ria m\u00e9dica completa, muitos dos factores de risco listados na vis\u00e3o geral 1<\/strong> podem ser questionados sobre. Deve ser dada especial aten\u00e7\u00e3o a eventos de pedra anteriores, idade na primeira manifesta\u00e7\u00e3o, c\u00f3licas anteriores e interven\u00e7\u00f5es urol\u00f3gicas. Infec\u00e7\u00f5es do tracto urin\u00e1rio e pielonefr\u00edtidos, queixas gastrointestinais (tais como diarreia cr\u00f3nica, pancreatite, \u00falceras g\u00e1stricas), bem como doen\u00e7as gotejantes, devem ser especificamente inquiridas. Para al\u00e9m do historial familiar e medicamentoso (incluindo subst\u00e2ncias medicinais alternativas, preparados vitam\u00ednicos), estilo de vida, h\u00e1bitos alimentares e opera\u00e7\u00f5es anteriores (especialmente bari\u00e1tricas ou outras opera\u00e7\u00f5es abdominais) devem ser esclarecidos.<\/p>\n

As imagens s\u00e3o geralmente feitas no caso de um epis\u00f3dio agudo de pedra urin\u00e1ria ou para acompanhamento\/balan\u00e7o de pedras. Os dois m\u00e9todos mais importantes s\u00e3o o ultra-som e a chamada tomografia computorizada em espiral de “baixa dose”. Para al\u00e9m da informa\u00e7\u00e3o com impacto no tratamento urol\u00f3gico das pedras, tais como tamanho do c\u00e1lculo, localiza\u00e7\u00e3o e carga de pedras, tamb\u00e9m podem ser encontradas e diagnosticadas anomalias anat\u00f3micas. Ap\u00f3s tratamento urol\u00f3gico, a imagem \u00e9 utilizada para determinar a aus\u00eancia de pedras ou a presen\u00e7a de concre\u00e7\u00f5es residuais e para monitorizar o seu progresso. Considera\u00e7\u00f5es como a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o, per\u00edcia do examinador, sensibilidade, especificidade, disponibilidade e custo desempenham um papel na selec\u00e7\u00e3o do m\u00e9todo. No diagn\u00f3stico agudo, a sonografia (com menos exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o) ainda tem um lugar [12].<\/p>\n

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  • Laborat\u00f3rio: A clarifica\u00e7\u00e3o b\u00e1sica deve incluir as seguintes determina\u00e7\u00f5es no exame laboratorial e deve ser realizada em todos os doentes com c\u00e1lculos renais:<\/li>\n
  • Urina: tiras-teste de urina com leuc\u00f3citos, hemoglobina, nitrito, pH; se necess\u00e1rio, cultura de urina se houver ind\u00edcios de infec\u00e7\u00e3o; sedimento microsc\u00f3pico de urina.<\/li>\n
  • Sangue: creatinina, c\u00e1lcio (ionizado ou corrigido com albumina), \u00e1cido \u00farico<\/li>\n<\/ul>\n

    Avalia\u00e7\u00e3o metab\u00f3lica alargada em doentes de alto risco<\/h2>\n

    Recomenda-se aos pacientes do grupo de alto risco (vis\u00e3o geral 1) <\/strong>que tenham uma avalia\u00e7\u00e3o metab\u00f3lica alargada por um especialista. Aqui, o foco est\u00e1 numa recolha de urina 24h (idealmente em dois dias consecutivos) sob dieta di\u00e1ria, sob a qual as pedras tamb\u00e9m foram formadas. Isto n\u00e3o deve, portanto, ser feito no hospital e tamb\u00e9m no m\u00ednimo tr\u00eas a quatro semanas ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o de pedras ou tratamento urol\u00f3gico [13]. Entre outras coisas, o volume e o pH da urina, creatinina, s\u00f3dio e ureia s\u00e3o determinados. A depura\u00e7\u00e3o de creatinina pode ser calculada atrav\u00e9s da determina\u00e7\u00e3o da creatinina e a exaustividade da colec\u00e7\u00e3o pode ser estimada. A excre\u00e7\u00e3o das subst\u00e2ncias examinadas \u00e9 fixada em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 creatinina e assim corrigida. A determina\u00e7\u00e3o do s\u00f3dio serve para estimar o consumo di\u00e1rio de sal, a determina\u00e7\u00e3o da ureia a ingest\u00e3o di\u00e1ria de prote\u00ednas. Nas crian\u00e7as pequenas, a recolha de urina \u00e9 omitida e as an\u00e1lises s\u00e3o realizadas na urina pontual.<\/p>\n

    Os outros valores laboratoriais que se seguem s\u00e3o normalmente determinados a partir da urina: C\u00e1lcio, oxalato, citrato, fosfato, \u00e1cido \u00farico e possivelmente magn\u00e9sio, pot\u00e1ssio e cistina.<\/p>\n

    O Quadro 1<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral dos par\u00e2metros relevantes, dependendo do tipo de pedra. Para al\u00e9m dos par\u00e2metros da avalia\u00e7\u00e3o b\u00e1sica, a determina\u00e7\u00e3o de bicarbonato, paratormona e vitamina D3 25-OH a partir do sangue provou ser \u00fatil. Isto permite diagnosticar causas tais como hiperparatiroidismo prim\u00e1rio, acidose tubular renal (juntamente com o pH da urina) ou hipervitaminose D3.<\/p>\n

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    Em regra, ap\u00f3s tr\u00eas meses, especialmente se tiver sido iniciada a metafilaxia de drogas, \u00e9 realizado um acompanhamento de urina 24h. Outros exames de seguimento s\u00e3o determinados em fun\u00e7\u00e3o da constela\u00e7\u00e3o de risco.<\/p>\n

    Tratamento<\/h2>\n

    As medidas gerais s\u00e3o geralmente recomendadas para todos os pacientes com doen\u00e7a de pedra nos rins. Todos os formadores de pedra devem manter uma elevada taxa de bebida<\/em> [2,14]. O objectivo \u00e9 um volume de urina de mais de 2-2,5 litros\/dia para evitar a sobre-satura\u00e7\u00e3o da urina com subst\u00e2ncias que causam pedras. A urina deve ter sempre uma cor amarelo claro e a gravidade espec\u00edfica deve ser inferior a 1,010 g\/ml. Isto requer normalmente beber pelo menos 2,5-3 litros\/dia, e mais se estiver fisicamente activo e a suar. Tamb\u00e9m se deve beber antes de ir para a cama, para que a noct\u00faria ocorra e tamb\u00e9m se evite a sobre-satura\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria nocturna. Nem todas as bebidas s\u00e3o igualmente adequadas para a metafilaxia. Existem provas epidemiol\u00f3gicas de um risco acrescido de pedras associadas a bebidas a\u00e7ucaradas (possivelmente devido ao aumento do teor de frutose) [1,15]. Para certos grupos profissionais, tais como condutores de autocarros, n\u00e3o \u00e9 f\u00e1cil implementar a alta quantidade de \u00e1lcool com visitas frequentes \u00e0 casa de banho. Aqui, as estrat\u00e9gias t\u00eam de ser trabalhadas em conjunto com o doente.<\/p>\n

    Uma dieta mista equilibrada \u00e9 geralmente recomendada [1]. Numerosos estudos demonstraram uma redu\u00e7\u00e3o do risco atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o do consumo de sal (a ingest\u00e3o elevada de s\u00f3dio e a natriurese consecutiva levam ao aumento do c\u00e1lcio e \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da excre\u00e7\u00e3o de citratos na urina) [1]. A actual recomenda\u00e7\u00e3o da OMS inclui uma ingest\u00e3o de sal inferior a 5 g\/dia para adultos. Isto tamb\u00e9m \u00e9 recomendado para pacientes de pedra. Como alternativa ao sal de mesa, os pacientes podem utilizar ervas arom\u00e1ticas e especiarias para preparar os seus alimentos. A opini\u00e3o anteriormente prevalecente de que as pedras podem ser evitadas atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o do consumo de c\u00e1lcio<\/em> revelou-se um conceito errado. Um estudo de Borghi et al. mostrou que uma dieta com restri\u00e7\u00e3o de sal e prote\u00ednas, mas uma ingest\u00e3o normal de c\u00e1lcio levou a uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco de recidiva ap\u00f3s cinco anos, em compara\u00e7\u00e3o com uma dieta pobre em c\u00e1lcio [16]. Outros estudos observacionais tamb\u00e9m sugerem uma liga\u00e7\u00e3o entre baixo consumo de c\u00e1lcio e aumento do risco de pedras [1,17]. Daqui deriva uma recomenda\u00e7\u00e3o para um consumo normal de c\u00e1lcio de 1-1,2 g\/dia. O consumo de c\u00e1lcio deve ser coberto por fontes naturais. Os suplementos de c\u00e1lcio s\u00e3o normalmente recomendados apenas para a hiperoxal\u00faria ent\u00e9rica. 250 mg de c\u00e1lcio corresponde a por exemplo 2 dl leite inteiro, 180 g iogurte, 30 g queijo duro, 50 g queijo mole ou 250 g quark. As recomenda\u00e7\u00f5es relativas ao benef\u00edcio da redu\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o de oxalatos<\/em> est\u00e3o at\u00e9 agora sem provas claras, mesmo que isto pare\u00e7a fazer sentido se houver provas de hiperoxal\u00faria [1]. \u00c9 provavelmente mais importante reduzir a ingest\u00e3o de oxalato enteral. Isto pode ser conseguido atrav\u00e9s de uma ingest\u00e3o simult\u00e2nea de c\u00e1lcio, por exemplo, sob a forma de queijo ou \u00e1gua mineral rica em c\u00e1lcio (>400 mg\/l). Os complexos de c\u00e1lcio oxalato de c\u00e1lcio no intestino ao oxalato de c\u00e1lcio, que neste composto n\u00e3o pode ser absorvido pelo sangue [18].<\/p>\n

    As prote\u00ednas, especialmente as prote\u00ednas<\/em> animais<\/em>, levam a um aumento da carga \u00e1cida. Isto provoca uma redu\u00e7\u00e3o de citrat\u00faria e um pH \u00e1cido da urina. Citrato e c\u00e1lcio no complexo urin\u00e1rio, fazendo com que o c\u00e1lcio j\u00e1 n\u00e3o esteja dispon\u00edvel para a forma\u00e7\u00e3o de c\u00e1lculos. A hipocitraturia promove, portanto, a forma\u00e7\u00e3o de pedra de c\u00e1lcio [19]. Portanto, recomenda-se um consumo moderado de prote\u00ednas animais de 0,8-1 g\/dia\/kg de peso corporal. Uma dieta rica em fibras, frutas e legumes<\/em> \u00e9 geralmente recomendada (elevado teor de citratos, pH elevado da urina) [20]. Faz sentido distribuir a ingest\u00e3o de citratos ao longo do dia. Alimentos ricos em purina<\/em> (hiperuricos\u00faria), por exemplo miudezas, devem ser evitados, especialmente no caso de formadores de pedra de \u00e1cido \u00farico.<\/p>\n

    Uma vez que existe uma associa\u00e7\u00e3o positiva entre o IMC e o risco de pedra, recomenda-se que se procure um IMC <\/em>normal. Estudos observacionais tamb\u00e9m sugerem que a actividade f\u00edsica <\/em>regular moderada est\u00e1 associada a um risco mais baixo de pedras.<\/p>\n

    Caracter\u00edsticas espec\u00edficas da pedra e op\u00e7\u00f5es de tratamento<\/h2>\n

    Pedras de c\u00e1lcio (oxalato de c\u00e1lcio e fosfato): <\/strong>Certas doen\u00e7as como o hiperparatiroidismo, acidose tubular renal, doen\u00e7as granulomatosas, hiperoxal\u00faria prim\u00e1ria (doen\u00e7a gen\u00e9tica que requer cuidados especializados) e hiperoxal\u00faria ent\u00e9rica est\u00e3o associadas a pedras de c\u00e1lcio e precisam de ser clarificadas ou tratadas especificamente. As medidas terap\u00eauticas s\u00e3o:<\/p>\n

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    • Redu\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o de sal<\/li>\n
    • Redu\u00e7\u00e3o do consumo de prote\u00ednas animais (n\u00e3o-l\u00e1cteas)<\/li>\n
    • Consumo normal de c\u00e1lcio<\/li>\n
    • Sem excessos de oxalato (alimentos e bebidas)<\/li>\n
    • Alto consumo de citrato: diet\u00e9tico ou como citrato de pot\u00e1ssio. A administra\u00e7\u00e3o de citrato de pot\u00e1ssio pode reduzir o risco de c\u00e1lculos idiop\u00e1ticos de oxalato de c\u00e1lcio tanto em hipocitratos como em citrat\u00faria normal [1,2]. Efeitos secund\u00e1rios tais como n\u00e1useas, meteorismo e diarreia s\u00e3o infelizmente comuns, especialmente em doses elevadas, e reduzem a ader\u00eancia. Em alternativa, se a alcaliniza\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria for a principal preocupa\u00e7\u00e3o, pode ser utilizado bicarbonato de s\u00f3dio [21]. Note-se que a alcaliniza\u00e7\u00e3o do pH da urina com bicarbonato de s\u00f3dio poderia aumentar o risco de pedras de fosfato de c\u00e1lcio [21,22].<\/li>\n
    • Diur\u00e9ticos de tiazida: Um grande n\u00famero de estudos mostrou uma redu\u00e7\u00e3o significativa na taxa de recorr\u00eancia com diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos. Foi descrita uma redu\u00e7\u00e3o para metade da taxa de recidiva [2]. Um aumento da absor\u00e7\u00e3o tubular proximal de c\u00e1lcio e uma diminui\u00e7\u00e3o consecutiva da excre\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio desempenham um papel importante [1]. Os efeitos secund\u00e1rios incluem hipotens\u00e3o, hiponatremia e -kalemia, e hiperuricemia. Actualmente, est\u00e1 a ser realizado um estudo em quase todas as grandes cl\u00ednicas de nefrologia na Su\u00ed\u00e7a, que se destina a remediar os d\u00e9fices metodol\u00f3gicos de estudos mais antigos e a testar a efic\u00e1cia da hidroclorotiazida, dependendo da dosagem (www.nostone.ch). Em estudos mais antigos, foram utilizadas principalmente doses elevadas de tiazida, enquanto que na pr\u00e1tica cl\u00ednica, s\u00e3o normalmente utilizadas doses significativamente mais baixas. Os resultados deste estudo s\u00e3o esperados em 2022.<\/li>\n
    • O alopurinol \u00e9 ben\u00e9fico em doentes com pedra de c\u00e1lcio hiperuric\u00f3sica [23]. Febuxostat de alta dose reduz a uricos\u00faria mais do que a dose normal de alopurinol, mas n\u00e3o mostrou qualquer benef\u00edcio em termos de forma\u00e7\u00e3o de pedra em seis meses de estudo [24]. No entanto, o papel da hiperuricos\u00faria nos doentes com pedra de c\u00e1lcio ainda n\u00e3o foi conclusivamente esclarecido. De acordo com dados in vitro, a hiperuricos\u00faria pode diminuir a solubilidade do oxalato de c\u00e1lcio, mas os dados epidemiol\u00f3gicos s\u00e3o contradit\u00f3rios [1].<\/li>\n<\/ul>\n

      Forma especial de hiperoxal\u00faria ent\u00e9rica como causa de pedras de oxalato de c\u00e1lcio: V\u00e1rias condi\u00e7\u00f5es\/doen\u00e7as como a cirurgia bari\u00e1trica (especialmente cirurgia mal absorvente como o bypass g\u00e1strico), s\u00edndrome do intestino curto, insufici\u00eancia pancre\u00e1tica ex\u00f3crina, doen\u00e7a cel\u00edaca assim como a doen\u00e7a de Crohn podem levar \u00e0 hiperoxal\u00faria ent\u00e9rica. Patofisiologicamente, a saponifica\u00e7\u00e3o dos \u00e1cidos gordos n\u00e3o absorvidos com c\u00e1lcio no intestino desempenha um papel essencial. O c\u00e1lcio deixa ent\u00e3o de estar dispon\u00edvel para a liga\u00e7\u00e3o intestinal do oxalato, o que posteriormente leva a um aumento da absor\u00e7\u00e3o do oxalato no sangue e a uma hiperoxal\u00faria pronunciada [25]. A redu\u00e7\u00e3o do consumo de oxalato e gordura parece fazer sentido devido ao patomecanismo. Estes pacientes precisam de aumentar o consumo de c\u00e1lcio em conjunto com as refei\u00e7\u00f5es para v\u00e1rias gramas di\u00e1rias. A maioria dos ligantes de fosfato tamb\u00e9m ligam o oxalato na luz intestinal e podem ser utilizados [7]. As perdas de bicarbonato ent\u00e9rico na diarreia asseguram adicionalmente um aumento da reabsor\u00e7\u00e3o do citrato atrav\u00e9s de uma acidose intracelular das c\u00e9lulas dos t\u00fabulos renais e, por conseguinte, uma hipocitrat\u00faria desfavor\u00e1vel [26]. Por esta raz\u00e3o, um tratamento adicional com citrato alcalino \u00e9 frequentemente \u00fatil. Al\u00e9m disso, as enzimas pancre\u00e1ticas podem ser usadas, se indicadas. As subst\u00e2ncias que formam um complexo com \u00e1cido biliar tamb\u00e9m podem reduzir a absor\u00e7\u00e3o do oxalato, se indicado. A colestiramina ou colestipol tamb\u00e9m ligam oxalato [7]. Na nossa experi\u00eancia, os pacientes s\u00e3o muitas vezes insuficientemente informados sobre este risco antes da cirurgia bari\u00e1trica.<\/p>\n

      Essencialmente, as pedras de fosfato de c\u00e1lcio s\u00e3o tratadas como pedras de oxalato de c\u00e1lcio [1]. O fosfato de c\u00e1lcio ocorre em rochas brutas (hidrogenofosfato de c\u00e1lcio) e carbonato apatita rochas. Ambos s\u00e3o formados preferencialmente em urina alcalina. As raz\u00f5es para os c\u00e1lculos de fosfato de c\u00e1lcio podem ser acidose tubular renal (completa ou incompleta) ou hiperparatiroidismo. Estas causas devem ser esclarecidas e tratadas, se poss\u00edvel. As pedras carbonatadas apatite est\u00e3o tipicamente associadas a infec\u00e7\u00f5es do tracto urin\u00e1rio.<\/p>\n

      Pedras de \u00e1cido \u00farico:<\/strong> Pedras de \u00e1cido \u00farico est\u00e3o associadas a baixo pH da urina, baixo volume de bebida e hiperuricos\u00faria [1,27]. Existe uma associa\u00e7\u00e3o com s\u00edndrome metab\u00f3lica e a preval\u00eancia \u00e9 aumentada em obesos e diab\u00e9ticos tipo 2 [27]. As medidas terap\u00eauticas s\u00e3o:<\/p>\n

        \n
      • Alcaliniza\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria com citrato alcalino ou bicarbonato de s\u00f3dio para atingir um pH urin\u00e1rio de 6,2-6,8 para preven\u00e7\u00e3o ou 6,5-7,2 para quimiolit\u00f3lise [3].<\/li>\n
      • Consumo moderado de prote\u00ednas animais para reduzir a carga \u00e1cida.<\/li>\n
      • Redu\u00e7\u00e3o de alimentos que cont\u00eam purina<\/li>\n
      • Redu\u00e7\u00e3o de peso<\/li>\n
      • Allopurinol para hiperuricos\u00faria e hiperuricemia [3].<\/li>\n
      • Benef\u00edcio limitado do alopurinol e febuxostat na urina \u00e1cida [7,28].<\/li>\n<\/ul>\n

        Pedras infecciosas:<\/strong> Struvite (fosfato de am\u00f3nio magn\u00e9sio ou fosfato triplo), carbonato apatita e pedras de urato de am\u00f3nio est\u00e3o geralmente associadas a infec\u00e7\u00f5es do tracto urin\u00e1rio causadas por bact\u00e9rias produtoras de ureia na urina alcalina e podem aumentar rapidamente de tamanho. O tratamento com pedras \u00e9 muitas vezes muito dif\u00edcil.<\/p>\n

          \n
        • O tratamento antibi\u00f3tico por si s\u00f3 (a curto ou longo prazo) n\u00e3o \u00e9 suficiente para as pedras infecciosas.<\/li>\n
        • O objectivo \u00e9 a remo\u00e7\u00e3o completa de pedras urol\u00f3gicas (aus\u00eancia de pedras).<\/li>\n
        • Ocasionalmente, a acidifica\u00e7\u00e3o da urina, por exemplo com metionina ou cloreto de am\u00f3nio, \u00e9 tamb\u00e9m utilizada para dissolver o c\u00e1lculo [3]. A terapia deve ser limitada no tempo e monitorizada de perto para acidose metab\u00f3lica, hipercalci\u00faria e hipocitrat\u00faria.<\/li>\n
        • Os inibidores de urease (por exemplo, \u00e1cido acetohidrox\u00e2mico) podem ser considerados em casos graves, embora estes ainda n\u00e3o tenham sido aprovados em alguns pa\u00edses europeus [3] e na Su\u00ed\u00e7a.<\/li>\n<\/ul>\n

          Pedras de<\/strong> cistina:<\/strong> A cistin\u00faria \u00e9 uma importante causa gen\u00e9tica da doen\u00e7a da pedra renal (heran\u00e7a autoss\u00f3mica recessiva). Devido a uma prote\u00edna de transporte tubular defeituosa, ocorrem elevadas concentra\u00e7\u00f5es de cistina na urina. As medidas terap\u00eauticas s\u00e3o:<\/p>\n

            \n
          • Volume de urina de >3 l\/dia na idade adulta<\/li>\n
          • Redu\u00e7\u00e3o do sal<\/li>\n
          • O pH da urina deve ser ajustado para >7,5 (aumento da solubilidade da cistina), por exemplo com citrato de pot\u00e1ssio ou bicarbonato de s\u00f3dio [3].<\/li>\n
          • Consumo moderado de prote\u00ednas animais (reduz a carga \u00e1cida e a ingest\u00e3o de metionina)<\/li>\n
          • A penicilamina pode ser utilizada para quelatar a cistina na cistin\u00faria acima de 3 mmol\/dia, sob estreita monitoriza\u00e7\u00e3o da terapia. O objectivo \u00e9 a cistin\u00faria <1 mmol\/l [7].<\/li>\n
          • O uso de captopril, um inibidor da ECA, deve ser considerado em doentes hipertensos, porque liga a cistina e o composto \u00e9 muitas vezes mais sol\u00favel do que apenas a cistina [29]. No entanto, o benef\u00edcio ainda n\u00e3o foi claramente comprovado.<\/li>\n<\/ul>\n

            Para reduzir a taxa de recorr\u00eancia e a morbilidade associada das pedras nos rins, as poss\u00edveis causas devem ser esclarecidas e devem ser tomadas medidas gerais e, se necess\u00e1rio, espec\u00edficas de metafilaxia. Um tratamento \u00f3ptimo requer uma boa interac\u00e7\u00e3o interdisciplinar entre o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral, m\u00e9dico de urg\u00eancia, urologista e nefrologista.<\/p>\n

            Mensagens Take-Home<\/h2>\n
              \n
            • As pedras nos rins t\u00eam uma alta taxa de recorr\u00eancia que n\u00e3o \u00e9 reduzida apenas pela remo\u00e7\u00e3o de pedras urol\u00f3gicas.<\/li>\n
            • As medidas de metafilaxia podem reduzir a taxa de recidiva.<\/li>\n
            • Os pacientes devem ser divididos num grupo de baixo risco e de alto risco no que diz respeito \u00e0 taxa de recorr\u00eancia, com base na avalia\u00e7\u00e3o de base e na an\u00e1lise de pedra.<\/li>\n
            • Enquanto as medidas gerais de metafilaxia s\u00e3o recomendadas para os pacientes do grupo de baixo risco em fun\u00e7\u00e3o do tipo de pedra, os pacientes do grupo de alto risco devem ser submetidos a uma avalia\u00e7\u00e3o metab\u00f3lica alargada e, se poss\u00edvel, a um tratamento espec\u00edfico.<\/li>\n<\/ul>\n

               <\/p>\n

              Literatura:<\/p>\n

                \n
              1. Zisman AL: Efic\u00e1cia das Modalidades de Tratamento na Recorr\u00eancia da Pedra Rim. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(10): 1699-1708.<\/li>\n
              2. Fink HA, et al: Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Guideline. Ann Intern Med 2013; 158(7): 535-543.<\/li>\n
              3. T\u00fcrk C, et al: EAU Guidelines on Urolithiasis. https:\/\/uroweb.org\/guideline\/urolithiasis\/2017 (01.03.2018).<\/li>\n
              4. Romero V, Akpinar H, DG Assimos: pedras nos rins: um quadro global de preval\u00eancia, incid\u00eancia, e factores de risco associados. Rev Urol 2010; 12(2-3): e86-96.<\/li>\n
              5. Tiselius HG: Avalia\u00e7\u00e3o metab\u00f3lica do risco e preven\u00e7\u00e3o da recorr\u00eancia de doen\u00e7as de pedra: faz sentido? Urolit\u00edase 2016; 44(1): 91-100.<\/li>\n
              6. Siener R, et al.: Avalia\u00e7\u00e3o da Qualidade da An\u00e1lise da Pedra Urin\u00e1ria: Resultados de um Estudo Multic\u00eantrico de Laborat\u00f3rios na Europa. PLoS One 2016; 11(6): e0156606.<\/li>\n
              7. Mabillard HR, Tomson CRV: Investiga\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o da doen\u00e7a da pedra renal. Nephrol Dial Transplant 2017; 32(12): 1984-1986.<\/li>\n
              8. Stolzmann P, et al: Identifica\u00e7\u00e3o in vivo de pedras de \u00e1cido \u00farico com TC de dupla energia: avalia\u00e7\u00e3o do desempenho do diagn\u00f3stico em pacientes. Abdom Imaging 2010; 35(5): 629-635.<\/li>\n
              9. Stolzmann P, et al: Caracteriza\u00e7\u00e3o de pedras urin\u00e1rias com TC de dupla energia: diferencia\u00e7\u00e3o melhorada utilizando um filtro de estanho. Invest Radiol 2010; 45(1): 1-6.<\/li>\n
              10. Ferraro PM, et al: A London experience 1995-2012: caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas, diet\u00e9ticas e bioqu\u00edmicas de uma grande coorte adulta de doentes com doen\u00e7a de c\u00e1lculos renais. QJM 2015; 108(7): 561-568.<\/li>\n
              11. Seeger H, et al.: Altera\u00e7\u00f5es no perfil de risco urin\u00e1rio ap\u00f3s uma dieta de curto prazo com baixo teor de s\u00f3dio e baixo teor de c\u00e1lcio em formadores recorrentes de c\u00e1lculos renais su\u00ed\u00e7os. BMC nefrologia 2017; 18(1): 349.<\/li>\n
              12. Smith-Bindman R, et al: Ultrassonografia versus tomografia computorizada para suspeita de nefrolit\u00edase. N Engl J Med 2014; 371(12): 1100-1110.<\/li>\n
              13. Gambaro G, et al: Diagn\u00f3stico metab\u00f3lico e preven\u00e7\u00e3o m\u00e9dica da nefrolit\u00edase de c\u00e1lcio e as suas manifesta\u00e7\u00f5es sist\u00e9micas: uma declara\u00e7\u00e3o de consenso. J Nephrol 2016; 29(6): 715-734.<\/li>\n
              14. Borghi L, et al: Volume urin\u00e1rio, \u00e1gua e recorr\u00eancias em nefrolit\u00edase idiop\u00e1tica de c\u00e1lcio: um estudo prospectivo randomizado de 5 anos. J Urol 1996; 155(3): 839-843.<\/li>\n
              15. Ferraro PM, et al: Soda e outras bebidas e o risco de pedras nos rins. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(8): 1389-1395.<\/li>\n
              16. Borghi L, et al.: Compara\u00e7\u00e3o de duas dietas para a preven\u00e7\u00e3o de pedras recorrentes na hipercalci\u00faria idiop\u00e1tica. N Engl J Med 2002; 346(2): 77-84.<\/li>\n
              17. Curhan GC, et al: Um estudo prospectivo do c\u00e1lcio diet\u00e9tico e outros nutrientes e o risco de c\u00e1lculos renais sintom\u00e1ticos. N Engl J Med 1993; 328(12): 833-838.<\/li>\n
              18. Hess B, et al.: O consumo elevado de c\u00e1lcio elimina a hiperoxal\u00faria e reduz a cristaliza\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria durante uma carga normal de oxalato de 20 vezes nos humanos. Nephrol Dial Transplant 1998; 13(9): 2241-2247.<\/li>\n
              19. Ferraro PM, et al: Prote\u00edna diet\u00e9tica e pot\u00e1ssio, Carga l\u00edquida de \u00e1cido dependente da dieta, e Risco de Pedras Rins Incidentes. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11(10): 1834-1844.<\/li>\n
              20. Taylor EN, Fung TT, Curhan GC: Associadas \u00e0 dieta ao estilo DASH com risco reduzido de pedras nos rins. J Am Soc Nephrol 2009; 20(10): 2253-2259.<\/li>\n
              21. Pinheiro VB, et al: O efeito do bicarbonato de s\u00f3dio sobre a excre\u00e7\u00e3o de citrato urin\u00e1rio em formadores de pedra de c\u00e1lcio. Urologia 2013; 82(1): 33-37.<\/li>\n
              22. Parks JH, et al: Implica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas da abund\u00e2ncia de fosfato de c\u00e1lcio em c\u00e1lculos renais analisados rotineiramente. Kidney Int 2004; 66(2): 777-785.<\/li>\n
              23. Ettinger B, et al: Ensaio aleat\u00f3rio de allopurinol na preven\u00e7\u00e3o de c\u00e1lculos de oxalato de c\u00e1lcio. N Engl J Med 1986; 315(22): 1386-1389.<\/li>\n
              24. Goldfarb DS, et al: Ensaio aleat\u00f3rio controlado de febuxostat versus alopurinol ou placebo em indiv\u00edduos com maior excre\u00e7\u00e3o de \u00e1cido \u00farico urin\u00e1rio e pedras de c\u00e1lcio. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(11): 1960-1967.<\/li>\n
              25. Asplin JR: A gest\u00e3o de pacientes com hiperoxal\u00faria ent\u00e9rica. Urolit\u00edase 2016; 44(1): 33-43.<\/li>\n
              26. Hess B: S\u00edndrome metab\u00f3lico, obesidade e c\u00e1lculos renais. \u00c1rabe J Urol 2012; 10(3): 258-264.<\/li>\n
              27. Sakhaee K: Epidemiologia e patofisiologia cl\u00ednica das pedras de \u00e1cido \u00farico nos rins. J Nephrol 2014; 27(3): 241-245.<\/li>\n
              28. Asplin JR: Pedras de \u00e1cido \u00farico. Semin Nephrol 1996; 16(5): 412-424.<\/li>\n
              29. Sloand JA, Izzo JL: Captopril reduz a excre\u00e7\u00e3o de cistina urin\u00e1ria na cistin\u00faria. Arch Intern Med 1987; 147(8): 1409-1412.<\/li>\n<\/ol>\n

                 <\/p>\n

                PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(4): 26-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                Os doentes com c\u00e1lculos renais devem ser divididos num grupo de baixo e alto risco no que diz respeito \u00e0 taxa de recorr\u00eancia. A clarifica\u00e7\u00e3o b\u00e1sica e a an\u00e1lise da…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":76852,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Nefrolit\u00edase","footnotes":""},"category":[11524,11305,11426,11551,11507],"tags":[22101,33991,30267,33983,33986,33981,33984,33990,33992,33989,33987,33980,33982,29895,16990,33988,33985],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338122","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-nefrologia-pt-pt","category-rx-pt","category-urologia-pt-pt","tag-acido-urico-pt-pt","tag-analise-das-pedras","tag-calcio-pt-pt-2","tag-categoria-de-risco","tag-cistina-pt-pt","tag-cistinuria-pt-pt","tag-cristal-pt-pt","tag-esclarecimento-basico","tag-metafilaxis-pt-pt","tag-nefrolitiase","tag-oxalato-pt-pt","tag-pedra-do-rim","tag-pedra-infectante","tag-profilaxia-de-recaida","tag-risco","tag-sal-de-mesa-pt-pt","tag-sedimento-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-04 05:29:58","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338076,"slug":"profilaxis-de-la-recaida-en-la-enfermedad-de-calculos-renales","post_title":"Profilaxis de la reca\u00edda en la enfermedad de c\u00e1lculos renales","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/profilaxis-de-la-recaida-en-la-enfermedad-de-calculos-renales\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338122","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338122"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338122\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/76852"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338122"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338122"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338122"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338122"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}