{"id":338163,"date":"2018-04-08T02:00:00","date_gmt":"2018-04-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-relacao-medico-paciente-sob-a-perspectiva-da-teoria-da-ligacao\/"},"modified":"2018-04-08T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-08T00:00:00","slug":"a-relacao-medico-paciente-sob-a-perspectiva-da-teoria-da-ligacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-relacao-medico-paciente-sob-a-perspectiva-da-teoria-da-ligacao\/","title":{"rendered":"A rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente sob a perspectiva da teoria da liga\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

Uma reactiva\u00e7\u00e3o das experi\u00eancias de apego \u00e0 primeira inf\u00e2ncia pode moldar e desafiar a rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente. Uma vez que a rela\u00e7\u00e3o A-P demonstrou ser a base para melhores resultados de tratamento, maior ader\u00eancia e maior satisfa\u00e7\u00e3o do paciente e do profissional, as medidas para promover uma rela\u00e7\u00e3o de boa qualidade s\u00e3o muito relevantes.<\/strong><\/p>\n

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Como se sentiria, com fortes dores nas costas e febre, \u00e0 espera durante horas numa ala de emerg\u00eancia cheia de gente para o m\u00e9dico de servi\u00e7o? Ou, num pa\u00eds distante, deitados na maca de um hospital de aspecto ca\u00f3tico ap\u00f3s um acidente de motocicleta – os seus entes queridos distantes? Como se sente um paciente quando vai a um m\u00e9dico que precisa de ajuda e al\u00edvio?<\/p>\n

Que padr\u00f5es s\u00e3o activados quando estamos particularmente necessitados de ajuda? Que papel desempenham os estilos de apego estabelecidos na primeira inf\u00e2ncia nisto?<\/p>\n

No seu livro “Love, Fear, and Health: How Our Attachments to Others Shape Health and Health Care”, publicado em 2015, Robert Maunder e Jonathan Hunter analisaram profundamente estas quest\u00f5es e examinaram a rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente a partir da perspectiva da teoria da liga\u00e7\u00e3o [1].<\/p>\n

Inspirado por uma palestra dada por Robert Maunder no congresso do ano passado da Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Medicina Psicossom\u00e1tica em Lule\u00e5\/Su\u00e9cia e a leitura subsequente do seu livro, foi dada uma palestra no Medidays 2017 em Zurique e este artigo foi escrito.<\/p>\n

A rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente (rela\u00e7\u00e3o A-P) tem sido sistematicamente estudada desde os anos 60. Um dos pioneiros, Michael Balint (1896-1970), m\u00e9dico e psicanalista h\u00fangaro, reconheceu o “m\u00e9dico da droga” desde cedo. Viu a rela\u00e7\u00e3o A-P como um lugar para reencenar velhos padr\u00f5es de relacionamento e reconheceu que importantes conhecimentos sobre os conflitos do paciente s\u00e3o obtidos atrav\u00e9s da interac\u00e7\u00e3o e que estes podem ser uma ajuda na realiza\u00e7\u00e3o de um diagn\u00f3stico [2].<\/p>\n

A teoria do apego em resumo<\/h2>\n

John Bowlby (1907-1990), pediatra e psicanalista brit\u00e2nico, o primeiro a estudar sistematicamente beb\u00e9s e crian\u00e7as pequenas, fundou a teoria da liga\u00e7\u00e3o na d\u00e9cada de 1950. De acordo com Bowlby, o sistema de fixa\u00e7\u00e3o \u00e9 um sistema motivador prim\u00e1rio, ancorado geneticamente que \u00e9 activado numa certa pr\u00e9-forma\u00e7\u00e3o biol\u00f3gica ap\u00f3s o nascimento e tem fun\u00e7\u00f5es de garantia de sobreviv\u00eancia. Conduz a uma forte necessidade de contacto com certas pessoas e \u00e9 uma caracter\u00edstica permanente, em grande parte est\u00e1vel e independente da situa\u00e7\u00e3o do buscador de penhoras. O comportamento de apego leva a uma procura de proximidade com uma pessoa supostamente mais competente; aparece mais claramente em casos de ansiedade, fadiga, doen\u00e7a e correspondentes necessidades de aten\u00e7\u00e3o ou cuidados. \u00c9 fundamentalmente determinado pelas experi\u00eancias da primeira inf\u00e2ncia na rela\u00e7\u00e3o com as figuras de liga\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria [3].<\/p>\n

O trabalho da psic\u00f3loga de desenvolvimento americano-canadiana Mary Ainsworth (1913-1999) est\u00e1 indissociavelmente ligado \u00e0 teoria do apego. Em “A Situa\u00e7\u00e3o Estranha”, a<\/em> experi\u00eancia comportamental da teoria da liga\u00e7\u00e3o, observam-se as reac\u00e7\u00f5es dos beb\u00e9s de 12-18 meses \u00e0 separa\u00e7\u00e3o e ao reencontro com a figura de liga\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria. Ainsworth operacionalizou quatro estilos de fixa\u00e7\u00e3o a partir das respostas: fixada com seguran\u00e7a, insegura-evitante, insegura-ambivalente e desorganizada.<\/p>\n

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As crian\u00e7as fixadas com seguran\u00e7a reagem \u00e0 separa\u00e7\u00e3o (a figura de fixa\u00e7\u00e3o sai da sala durante tr\u00eas minutos), tentando seguir a figura de fixa\u00e7\u00e3o. Se isto falhar, eles ficam tristes, desesperados e come\u00e7am a chorar. Depois de se reunirem, logo se estabelecem e eventualmente regressam ao seu jogo. As crian\u00e7as inseguras e inevit\u00e1veis n\u00e3o mostram qualquer reac\u00e7\u00e3o vis\u00edvel e emocional \u00e0 separa\u00e7\u00e3o e n\u00e3o parecem interessadas na figura de apego ap\u00f3s a reunifica\u00e7\u00e3o. As crian\u00e7as inseguras-ambivalentes reagem com uma resposta emocional violenta e alternam entre o afastamento irado e o contacto pr\u00f3ximo ap\u00f3s o regresso e dificilmente podem ser acalmadas. As crian\u00e7as inseguras e desorganizadas parecem perturbadas, congeladas ou movem-se estereotipicamente quando a m\u00e3e regressa [4].<\/p>\n

Segundo o Prof. Dr. phil. Guy Bodenmann, Cadeira de Psicologia Cl\u00ednica na Universidade de Zurique, 45% das crian\u00e7as su\u00ed\u00e7as est\u00e3o inseguras, a maioria delas inseguras-evitantes [5].<\/p>\n

Como se desenvolvem os estilos de fixa\u00e7\u00e3o e qual \u00e9 o seu impacto?<\/h2>\n

O estilo de apego \u00e9 fundamentalmente influenciado pela sensibilidade das figuras de apego prim\u00e1rias na primeira inf\u00e2ncia e geralmente persiste ao longo da vida. “Sensibilidade”, um termo cunhado por Ainsworth, significa interpretar adequadamente os sinais do beb\u00e9 e responder de forma adequada e r\u00e1pida. Estas interac\u00e7\u00f5es finamente equilibradas resultam numa vasta gama de aptid\u00f5es e capacidades que permitem \u00e0s crian\u00e7as e mais tarde aos adultos moverem-se em seguran\u00e7a no mundo.<\/p>\n

As pessoas apegadas com seguran\u00e7a t\u00eam, entre outras coisas, uma variedade de fontes internas e externas para se acalmarem, moverem-se com mais compet\u00eancia nas interac\u00e7\u00f5es sociais, perceberem as suas emo\u00e7\u00f5es de uma forma mais diferenciada e poderem p\u00f4r em palavras o que experimentaram [4].<\/p>\n

As pessoas inseguradamente apegadas s\u00e3o mais propensas a n\u00e3o possuir estas compet\u00eancias, t\u00eam estrat\u00e9gias de gest\u00e3o do stress reduzidas, usam mais subst\u00e2ncias viciantes, e t\u00eam menos rela\u00e7\u00f5es est\u00e1veis. No que diz respeito \u00e0 rela\u00e7\u00e3o A-P, os pacientes com estilo de apego inseguro t\u00eam dificuldades (Tab. 1)<\/strong>, apresentam os seus sintomas de forma coerente; os pacientes inseguros-ambivalentes tendem a dar relatos muito detalhados e de longa dura\u00e7\u00e3o, os pacientes inseguros-evitantes, pelo contr\u00e1rio, s\u00e3o consp\u00edcuos para um relato esparso e menos v\u00edvido e para omiss\u00f5es de sintomas devido a uma falta de percep\u00e7\u00e3o; o comportamento de utiliza\u00e7\u00e3o pode ser acima da m\u00e9dia em pacientes inseguros-ambivalentes ou baixo em pacientes inseguros-evitantes, e finalmente a ades\u00e3o \u00e0 medica\u00e7\u00e3o pode ser perturbada no sentido de uma utiliza\u00e7\u00e3o excessiva ou o oposto [1].<\/p>\n

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O que aconteceu na rela\u00e7\u00e3o A-P no caso descrito sob a perspectiva da teoria da liga\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n

O n\u00edvel de ansiedade do paciente (ver caixa) aumenta regularmente por uma variedade de raz\u00f5es. As suas op\u00e7\u00f5es de acalmia s\u00e3o limitadas e quando um certo n\u00edvel \u00e9 excedido, espera encontrar tranquilidade visitando um m\u00e9dico. Apresenta as suas queixas de uma forma desenfreada, exagerada e veemente, moldada pelas suas experi\u00eancias da primeira inf\u00e2ncia de apenas ser ouvida e receber aten\u00e7\u00e3o desta forma. Perdida na “selva” dos seus sentimentos somatops\u00edquicos, que a amea\u00e7am e assustam, ela relata apressadamente e sem estrutura, na esperan\u00e7a inconsciente de encontrar uma contraparte competente e encontrar uma proximidade de apoio.<\/p>\n

O m\u00e9dico concentra-se em clarificar os sintomas f\u00edsicos e tenta contextualiz\u00e1-los. O processo tradicional de tomar anamnese e fazer descobertas, medidas de diagn\u00f3stico e finalmente fazer um diagn\u00f3stico \u00e9 mais dif\u00edcil nestas consultas. \u00c9 dif\u00edcil para o m\u00e9dico reconhecer um fio comum na “selva” das queixas e ele tem a sensa\u00e7\u00e3o de que os seus conhecimentos e medidas n\u00e3o fazem justi\u00e7a \u00e0s preocupa\u00e7\u00f5es (inconscientes) do doente. Sabendo das poss\u00edveis e potencialmente graves complica\u00e7\u00f5es deste doente genuinamente grave, ele est\u00e1 ansioso por examinar cuidadosamente e preocupado em n\u00e3o perder nada de relevante.<\/p>\n

No in\u00edcio, a paciente experimenta uma redu\u00e7\u00e3o da sua ansiedade atrav\u00e9s da aten\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico. No entanto, o fim da consulta, como uma separa\u00e7\u00e3o percebida da contraparte supostamente mais competente, faz com que o n\u00edvel de ansiedade volte a subir. As sensa\u00e7\u00f5es corporais – como o equivalente do medo – aumentam e o pressuposto b\u00e1sico inconsciente resultante das experi\u00eancias da primeira inf\u00e2ncia de que as suas necessidades n\u00e3o s\u00e3o percebidas com sensibilidade<\/em> suficiente pela outra pessoa \u00e9 mais uma vez confirmado. As medidas de diagn\u00f3stico para excluir causas graves e, por conseguinte, para desassustar, n\u00e3o atingem o seu objectivo e servem, na melhor das hip\u00f3teses, para tranquilizar o m\u00e9dico. O paciente deixa a consulta e uma pr\u00f3xima consulta, da roda girat\u00f3ria das repeti\u00e7\u00f5es permanentes, j\u00e1 est\u00e1 em planeamento inconsciente.<\/p>\n

Do ponto de vista da teoria da fixa\u00e7\u00e3o, existe um sistema de fixa\u00e7\u00e3o sobre-activado com um estilo de fixa\u00e7\u00e3o inseguro-ambivalente. Os perigos do interior e do exterior, sob a forma de sensa\u00e7\u00f5es corporais desconhecidas ou situa\u00e7\u00f5es interpessoais conflituosas, s\u00e3o percebidos mais cedo e mais fortemente por antenas hipersens\u00edveis, geram medos transbordantes e levam a uma necessidade excessiva de proximidade e apoio constante e emocional por parte de uma contraparte competente. As possibilidades de acalmia independente s\u00e3o praticamente inexistentes.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

As experi\u00eancias da primeira inf\u00e2ncia com figuras de apego prim\u00e1rias moldam fundamentalmente o nosso estilo de apego – ao longo das nossas vidas. Para as pessoas com um estilo de apego inseguro, a ang\u00fastia pode levar a uma reactiva\u00e7\u00e3o de experi\u00eancias de apego anteriores que as fazem parecer ansiosas, ou distantes. A rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente pode assim experimentar uma impress\u00e3o espec\u00edfica e fazer exig\u00eancias adicionais a n\u00f3s profissionais. As medidas estabelecidas para promover uma boa rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente s\u00e3o, portanto, tanto mais relevantes; al\u00e9m disso, o conhecimento dos estilos de liga\u00e7\u00e3o pode ajudar a aumentar a qualidade da rela\u00e7\u00e3o A-P (quadros 2 e 3)<\/strong>. Esta tem demonstrado ser a base para melhores resultados de tratamento, maior ader\u00eancia e maior satisfa\u00e7\u00e3o dos pacientes e dos profissionais.<\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Tenha em mente que em caso de medo, fraqueza e doen\u00e7a, experi\u00eancias anteriores de apego podem ser activadas.<\/li>\n
  • Considerar comportamentos de apego inseguros em rela\u00e7\u00f5es dif\u00edceis m\u00e9dico-paciente.<\/li>\n
  • N\u00e3o ficar inquieto.<\/li>\n
  • “Pense no doente como perturbado em vez de perturbador” [1].<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Maunder R, Hunter J: Amor, Medo, e Sa\u00fade: Como os Nossos Apegos aos Outros Moldam a Sa\u00fade e os Cuidados de Sa\u00fade. University of Toronto Press, Scholarly Publishing Division; 2015.<\/li>\n
    2. Balint M: O m\u00e9dico, o seu paciente e a doen\u00e7a. 11\u00aa edi\u00e7\u00e3o, Klett-Cotta; 2010.<\/li>\n
    3. Bowlby J: Fixa\u00e7\u00e3o como Base Segura: Fundamentos e Aplica\u00e7\u00e3o da Teoria da Fixa\u00e7\u00e3o. 3\u00aa edi\u00e7\u00e3o. Ernst Reinhardt Verlag; 2014.<\/li>\n
    4. Grossmann K, Grossmann KE: Apego e desenvolvimento humano: John Bowlby, Mary Ainsworth e os fundamentos da teoria do apego. 5\u00aa edi\u00e7\u00e3o, Klett-Kotta; 2015.<\/li>\n
    5. Bodenmann G: “Idealmente, a frequ\u00eancia de creches deve come\u00e7ar apenas com a idade de 2 a 3 anos”. Tagesanzeiger, 23.10.2017.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(2): 31-34.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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