{"id":338187,"date":"2018-04-22T02:00:00","date_gmt":"2018-04-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-pressao-arterial-dificil-de-ajustar\/"},"modified":"2018-04-22T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-22T00:00:00","slug":"a-pressao-arterial-dificil-de-ajustar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-pressao-arterial-dificil-de-ajustar\/","title":{"rendered":"A press\u00e3o arterial dif\u00edcil de ajustar"},"content":{"rendered":"

50% dos doentes hipertensos n\u00e3o s\u00e3o bem controlados com a medica\u00e7\u00e3o prescrita, e cerca de 40% das pessoas afectadas na Su\u00ed\u00e7a n\u00e3o s\u00e3o diagnosticadas de todo. O Dr. med. Thilo Burkard falou no Dia da Hipertens\u00e3o de Zurique sobre truques do of\u00edcio para reduzir os riscos de press\u00e3o sangu\u00ednea insuficientemente controlada para os pacientes.<\/strong><\/p>\n

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50% dos hipertensos n\u00e3o s\u00e3o bem controlados com a medica\u00e7\u00e3o prescrita. No entanto, para al\u00e9m destes doentes, muito mais pessoas est\u00e3o inconscientemente expostas aos riscos de tens\u00e3o arterial insuficientemente controlada. Um estudo conseguiu demonstrar que cerca de 40% dos doentes hipertensos na Su\u00ed\u00e7a n\u00e3o s\u00e3o sequer diagnosticados. [1]. Assim como um dos problemas da terapia inadequada da tens\u00e3o arterial \u00e9 o diagn\u00f3stico, perguntou o Dr Burkard no in\u00edcio da sua palestra.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de problemas<\/h2>\n

Um grande estudo americano comparou retrospectivamente a taxa de diagn\u00f3stico de hipertens\u00e3o em pacientes mais velhos com a de pacientes mais jovens. 27% dos >60 anos de idade permaneceram sem diagn\u00f3stico durante um per\u00edodo de quatro anos, em compara\u00e7\u00e3o com 38% dos mais jovens (25-31 anos). A probabilidade de receber um diagn\u00f3stico correcto de hipertens\u00e3o numa idade jovem era cerca de 30% maior se o m\u00e9dico assistente fosse do sexo feminino [2].<\/p>\n

A sensibiliza\u00e7\u00e3o e o diagn\u00f3stico sistem\u00e1tico s\u00e3o necess\u00e1rios para trazer o problema mais \u00e0 tona. Um exemplo \u00e9 fornecido pelas directrizes inglesas de 2011. Para uma “tens\u00e3o arterial de escrit\u00f3rio” \u00fanica de \u2265140\/90 mmHg, recomenda-se a\u00ed uma medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial de 24-h ou uma medi\u00e7\u00e3o dom\u00e9stica [3]. A figura 1<\/strong> mostra o procedimento detalhado.<\/p>\n

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Os americanos mostram um quadro semelhante nas suas directrizes actuais. A recomenda\u00e7\u00e3o da classe IA \u00e9 controlar a “tens\u00e3o arterial de escrit\u00f3rio” elevada com medi\u00e7\u00e3o em casa [4]. A medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial 24 horas tende a ser negligenciada aqui devido a uma comparticipa\u00e7\u00e3o muitas vezes deficiente.<\/p>\n

Hipertens\u00e3o refrat\u00e1ria – dicas e truques<\/h2>\n

Se a tens\u00e3o arterial n\u00e3o for controlada satisfatoriamente ap\u00f3s um diagn\u00f3stico bem sucedido, apesar da terapia adequada, o paciente pode ter hipertens\u00e3o refract\u00e1ria. Isto \u00e9 definido como uma “tens\u00e3o arterial de escrit\u00f3rio” de \u2265140\/90 mmHg com tratamento existente com \u22653 medicamentos (um dos quais \u00e9 um diur\u00e9tico) [5]. Para maior esclarecimento diagn\u00f3stico, recomenda-se tamb\u00e9m uma medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial de 24 horas como primeiro passo, relata o Dr. Burkard. Depois, por exemplo, pode-se avaliar se existe uma verdadeira hipertens\u00e3o refrat\u00e1ria ou uma pseudoresist\u00eancia, por exemplo, sob a forma de um componente de camada branca. A figura 2<\/strong> mostra o tamanho da propor\u00e7\u00e3o de pacientes com pseudoresist\u00eancia.<\/p>\n

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Um dos maiores problemas com a hipertens\u00e3o dif\u00edcil de controlar \u00e9 a “n\u00e3o ader\u00eancia”. Antes de procurar outras causas de hipertens\u00e3o refract\u00e1ria ou implementar interven\u00e7\u00f5es, deve ser exclu\u00edda a “n\u00e3o ader\u00eancia”. Apenas cerca de metade de todos os doentes a quem \u00e9 prescrito um anti-hipertensivo o tomam correctamente . Quanto mais medicamentos prescritos, pior \u00e9 a ader\u00eancia. Isto pode ser causado, por exemplo, por uma barreira lingu\u00edstica. Uma abordagem poss\u00edvel para resolver este problema \u00e9 a coopera\u00e7\u00e3o com as farm\u00e1cias vizinhas. Muitos oferecem aos seus pacientes a distribui\u00e7\u00e3o dos seus medicamentos em distribuidores semanais, o que ajuda a evitar erros de medica\u00e7\u00e3o e a reduzir o n\u00famero de comprimidos necess\u00e1rios, por vezes consideravelmente.<\/p>\n

Do acima exposto, podem ser formuladas duas regras simples para o estabelecimento de uma terapia anti-hipertensiva [nach Herb Kelleher]:<\/p>\n

    \n
  1. “Mantenha-o simples<\/li>\n
  2. “N\u00e3o fa\u00e7a nada que interfira com a regra n\u00ba 1”.<\/li>\n<\/ol>\n

    O objectivo deve ser a terapia com o menor n\u00famero poss\u00edvel de comprimidos que funcionem para o paciente em particular. \u00c9 importante olhar para o paciente a ser tratado e para a sua reac\u00e7\u00e3o individual aos medicamentos utilizados. \u00c9 prefer\u00edvel o tratamento com prepara\u00e7\u00f5es combinadas no sentido de um regime de medica\u00e7\u00e3o simples. Uma combina\u00e7\u00e3o precoce de drogas pode mostrar efeitos aditivos e tamb\u00e9m manter o espectro de efeitos secund\u00e1rios mais baixo, uma vez que nenhuma droga tem de ser totalmente dosada. Tamb\u00e9m s\u00e3o prefer\u00edveis prepara\u00e7\u00f5es que tenham a maior meia-vida poss\u00edvel e que possam ser dadas uma vez por dia.<\/p>\n

    Qual \u00e9 a abordagem pr\u00e1tica?<\/h2>\n

    Uma abordagem simples mas frequentemente eficaz \u00e9 uma combina\u00e7\u00e3o de tr\u00eas grupos principais de drogas que podem ser combinados uns com os outros. Olhando para a ader\u00eancia, faz sentido combinar inibidores da ECA ou bloqueadores de AT2 com um antagonista do c\u00e1lcio no primeiro passo. No segundo passo, pode ser acrescentado um tiazida ou “tipo tiazida”. Se posteriormente for necess\u00e1rio um medicamento adicional, a espironolactona tamb\u00e9m pode ser considerada ap\u00f3s ter sido exclu\u00eddo o hiperaldosteronismo. Se isto for feito na ignor\u00e2ncia do hiperaldosteronismo, o diagn\u00f3stico \u00e9 tornado muito mais dif\u00edcil, explica o orador.<\/p>\n

    Se a tens\u00e3o arterial ainda n\u00e3o estiver no intervalo ideal apesar da terapia adequada e parece question\u00e1vel se a ades\u00e3o do paciente \u00e9 respons\u00e1vel por isso, isto pode ser verificado com bastante facilidade com uma medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial de 24-h ap\u00f3s a ingest\u00e3o de medica\u00e7\u00e3o observada. O paciente vem ao consult\u00f3rio de manh\u00e3, recebe o monitor de press\u00e3o arterial de 24 horas e toma a sua medica\u00e7\u00e3o no consult\u00f3rio, que \u00e9 depois registada no protocolo. Posteriormente, torna-se claro se a ades\u00e3o foi a causa da tens\u00e3o arterial descontrolada.<\/p>\n

    A titula\u00e7\u00e3o consistente com acompanhamento cl\u00ednico atento tamb\u00e9m se mostrou \u00fatil para manter a ades\u00e3o do paciente. Ap\u00f3s cada ajuste de dose, o paciente deve ser reexaminado para determinar os efeitos do ajuste na press\u00e3o arterial medida objectivamente, bem como no bem-estar subjectivo e para tomar medidas, se necess\u00e1rio.  <\/p>\n

    Uma vis\u00e3o geral de um poss\u00edvel algoritmo de tratamento da Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o, do Col\u00e9gio Americano de Cardiologia e dos Centros de Controlo e Preven\u00e7\u00e3o de Doen\u00e7as pode ser encontrada na Figura 3<\/strong>.<\/p>\n

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    Controlo da tens\u00e3o arterial – Acessibilidade<\/h2>\n

    De acordo com um estudo interno da Kaiser Permanente, uma rede americana que presta cuidados m\u00e9dicos e seguros aos seus pacientes, o controlo da press\u00e3o arterial \u00e9 realiz\u00e1vel em 90%. Esta figura baseia-se nos esfor\u00e7os sistem\u00e1ticos da Kaiser Permanente para melhorar os cuidados dos seus pacientes. O plano de tratamento consistiu em estabelecer um registo de hipertens\u00e3o para identificar todas as hipertensas e  fazer medi\u00e7\u00f5es correctas, compilando um algoritmo de tratamento simples com ajuste regular, introduzindo combina\u00e7\u00f5es de um \u00fanico comprimido e realizando uma titula\u00e7\u00e3o consistente. Estas medidas aumentaram o controlo da tens\u00e3o arterial no centro de cerca de 40% em 2000 para 90% em 2013 [6]. Para al\u00e9m de um sucesso terap\u00eautico melhorado na \u00e1rea da hipertens\u00e3o, foi demonstrada uma taxa 24% mais baixa de enfartes do mioc\u00e1rdio na rede durante um per\u00edodo de tempo semelhante [7].<\/p>\n

    Fonte: 13\u00ba Dia da Hipertens\u00e3o de Zurique, 18 de Janeiro de 2018<\/em><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Danon-Hersch N, et al: Preval\u00eancia, sensibiliza\u00e7\u00e3o, tratamento e controlo da tens\u00e3o arterial elevada numa cidade su\u00ed\u00e7a popula\u00e7\u00e3o geral: o estudo CoLaus. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16(1): 66-72.<\/li>\n
    2. Johnson HM, et al: Hipertens\u00e3o n\u00e3o diagnosticada entre adultos jovens com uso regular de cuidados prim\u00e1rios. J Hypertens 2014; 32(1): 65-74.<\/li>\n
    3. NICE: Hipertens\u00e3o arterial em adultos: diagn\u00f3stico e gest\u00e3o. Directriz cl\u00ednica [CG127] Data de publica\u00e7\u00e3o: Agosto de 2011 \u00daltima actualiza\u00e7\u00e3o: Novembro de 2016 (www.nice.org.uk\/guidance\/cg127)<\/li>\n
    4. Whelton PK, et al: 2017 ACC\/AHA\/AAPA\/ABC\/ACPM\/AGS\/APhA\/ASH\/ASPC\/NMA\/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hipertens\u00e3o arterial. 2017 Nov 13. pii: HYP.00000000000066. doi: 10.1161\/HYP.0000000000000066. [Epub ahead of print]<\/li>\n
    5. de la Sierra A, et al: Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de 8295 pacientes com hipertens\u00e3o arterial resistente classificadas com base no controlo ambulat\u00f3rio da tens\u00e3o arterial. Hypertens 2011; 57(5): 898-902.<\/li>\n
    6. Jaffe MG, Young JD: The Kaiser Permanente Northern California Story: Improving Hypertension Control From 44% to 90% in 13 Years (2000 to 2013). J Clin Hypertens (Greenwich) 2016; 18(4): 260-261.<\/li>\n
    7. Yeh RW, et al: Population Trends in the Incidence and Outcomes of Acute Myocardial Infarction (Tend\u00eancias Populacionais na Incid\u00eancia e Resultados do Infarto Agudo do Mioc\u00e1rdio). N Engl J Med 2010; 362: 2155-2165.<\/li>\n
    8. Go AS, et al: Uma abordagem eficaz ao controlo da tens\u00e3o arterial elevada: um conselho cient\u00edfico da Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o, do Col\u00e9gio Americano de Cardiologia, e dos Centros de Controlo e Preven\u00e7\u00e3o de Doen\u00e7as. J Am Coll Cardiol 2014; 63(12): 1230-1238.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nLeitura adicional:<\/p>\n

        \n
      • Ogedegbe G, Schoenthaler A: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica dos efeitos da monitoriza\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial domicili\u00e1ria na ader\u00eancia aos medicamentos. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8(3): 174-180.<\/li>\n
      • Calhoun DA, et al: Hipertens\u00e3o resistente: diagn\u00f3stico, avalia\u00e7\u00e3o, e tratamento. Uma declara\u00e7\u00e3o cient\u00edfica do Comit\u00e9 de Educa\u00e7\u00e3o Profissional da Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o do Conselho para a Investiga\u00e7\u00e3o da Hipertens\u00e3o Arterial. Hypertens 2008; 51(6): 1403-1419.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2018; 17(2): 31-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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