{"id":338197,"date":"2018-04-30T08:25:44","date_gmt":"2018-04-30T06:25:44","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/clarificacao-por-meio-de-tc-coronaria\/"},"modified":"2018-04-30T08:25:44","modified_gmt":"2018-04-30T06:25:44","slug":"clarificacao-por-meio-de-tc-coronaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/clarificacao-por-meio-de-tc-coronaria\/","title":{"rendered":"Clarifica\u00e7\u00e3o por meio de TC coron\u00e1ria"},"content":{"rendered":"

A TC coron\u00e1ria permite a visualiza\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o directa dos coron\u00e1rios ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de contraste i.v. e pode excluir as CC em doentes sintom\u00e1ticos com um elevado valor preditivo negativo. Demora pouco tempo e pode ser feito com uma dose muito baixa de radia\u00e7\u00e3o. No futuro, o TAC coron\u00e1rio tornar-se-\u00e1 certamente ainda mais importante.<\/strong><\/p>\n

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Est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rios m\u00e9todos n\u00e3o invasivos de imagem card\u00edaca para o esclarecimento diagn\u00f3stico de poss\u00edveis doen\u00e7as coron\u00e1rias (CHD). Para al\u00e9m de testes funcionais como a ecocardiografia de esfor\u00e7o, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica de esfor\u00e7o (RM) ou m\u00e9todos cardiol\u00f3gicos nucleares (tomografia computorizada por emiss\u00e3o de f\u00f3ton \u00fanico do mioc\u00e1rdio [SPECT]; tomografia computorizada por emiss\u00e3o de positr\u00f5es do mioc\u00e1rdio [PET], [1]), a tomografia computorizada coron\u00e1ria (TC) como exame anat\u00f3mico n\u00e3o invasivo \u00e9 um m\u00e9todo estabelecido na rotina cl\u00ednica [2]. A TC coron\u00e1ria permite a visualiza\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o directa dos coron\u00e1rios ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de contraste intravenoso e pode excluir as CC em doentes sintom\u00e1ticos com um elevado valor preditivo negativo. O exame leva pouco tempo e, gra\u00e7as aos avan\u00e7os das \u00faltimas d\u00e9cadas, pode ser realizado com uma dose muito baixa de radia\u00e7\u00e3o. Em pacientes assintom\u00e1ticos, a pontua\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio (baseada em TC card\u00edaca nativa sem administra\u00e7\u00e3o de meio de contraste) \u00e9 uma ferramenta importante para a estratifica\u00e7\u00e3o do risco.<\/p>\n

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TC coron\u00e1ria para o esclarecimento de CHD em doentes sintom\u00e1ticos<\/h2>\n

A TC coron\u00e1ria, com contraste dos vasos coron\u00e1rios, \u00e9 indicada em doentes sintom\u00e1ticos com uma probabilidade pr\u00e9-determinada baixa (15-50% de probabilidade pr\u00e9-determinada de CHD), ritmo sinusal e fun\u00e7\u00e3o renal normal (Fig. 1)<\/strong>. A probabilidade pr\u00e9-teste pode ser calculada com base nos sintomas, idade e sexo do doente (Tab. 1)<\/strong> [3]. De acordo com estudos actuais, a TC coron\u00e1ria \u00e9 considerada \u00fatil para o grupo de doentes acima mencionado, o que significa que \u00e9 indicada como IIa de acordo com as directrizes do CES “Gest\u00e3o de Doen\u00e7as Coron\u00e1rias Est\u00e1veis” publicadas em 2013. Al\u00e9m disso, em pacientes com ergometria n\u00e3o exclusiva ou em pacientes com uma contra-indica\u00e7\u00e3o a um teste de stress, a TC coron\u00e1ria \u00e9 um m\u00e9todo de exame ideal (tamb\u00e9m indica\u00e7\u00e3o de classe IIa) [3]. As directrizes do NICE (National Institute for Health and Care Excellences) de Inglaterra v\u00e3o mesmo um passo mais longe e recomendam a TC coron\u00e1ria como teste inicial para todas as dores no peito. O objectivo \u00e9 assegurar que a angiografia coron\u00e1ria invasiva n\u00e3o seja utilizada principalmente para fins de diagn\u00f3stico, mas apenas em doentes com uma elevada probabilidade de interven\u00e7\u00e3o. Em contraste, as directrizes europeias recomendam a realiza\u00e7\u00e3o de um teste funcional se a probabilidade de pr\u00e9-teste for alta (50-85%) e uma angiografia coron\u00e1ria invasiva directamente se a probabilidade de pr\u00e9-teste for alta (>85%) [3]. A TC coron\u00e1ria tem uma sensibilidade muito elevada (95-99%) e uma especificidade moderada (64-83%) no que diz respeito \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o da coronariopatia (  % estenose), resultando num elevado valor preditivo negativo e, portanto, serve principa <\/strong> lmente para excluir as CHD (Fig. 2) <\/strong>[3]. Para al\u00e9m de pacientes com dor tor\u00e1cica est\u00e1vel, a TC coron\u00e1ria tamb\u00e9m tem valor em pacientes com dor tor\u00e1cica aguda. Se um doente apresentar uma dor tor\u00e1cica aguda t\u00edpica, mas inicialmente com um ECG normal e enzimas card\u00edacas negativas, a probabilidade de s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda \u00e9 baixa. Mas as consequ\u00eancias de falhar o diagn\u00f3stico s\u00e3o devastadoras. Por esta raz\u00e3o, estes pacientes s\u00e3o acompanhados com ECGs em s\u00e9rie e testes de enzimas card\u00edacas. Se estes controlos de acompanhamento permanecerem normais na ala de emerg\u00eancia, s\u00e3o muitas vezes efectuadas mais investiga\u00e7\u00f5es por meio da ergometria. No entanto, a ergometria tem uma sensibilidade muito baixa (cerca de 50%), pelo que a TC coron\u00e1ria \u00e9 um m\u00e9todo ideal para excluir as CHD, mesmo nestes doentes com dores tor\u00e1cicas agudas.
\nGra\u00e7as ao constante progresso tecnol\u00f3gico e aos \u00faltimos tom\u00f3grafos computorizados (“scanners”), o m\u00e9todo n\u00e3o s\u00f3 se tornou mais r\u00e1pido e preciso, como tamb\u00e9m foi poss\u00edvel reduzir a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o de 25 mSv para cerca de 1 mSv na rotina cl\u00ednica [4]. Isto corresponde a uma dose de radia\u00e7\u00e3o significativamente mais baixa em compara\u00e7\u00e3o com SPECT, PET ou angiografia coron\u00e1ria invasiva de diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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Se uma estenose de 50% ou mais for detectada por TC coron\u00e1ria, os pacientes devem ser submetidos a um teste de stress funcional subsequente (SPECT, PET, eco de stress ou RM) para clarificar a relev\u00e2ncia hemodin\u00e2mica da estenose. Se a angiografia coron\u00e1ria invasiva for preferida para avalia\u00e7\u00e3o posterior, a FFR (fractional flow reserve) tamb\u00e9m pode ser utilizada para avaliar a relev\u00e2ncia hemodin\u00e2mica.<\/p>\n

Para al\u00e9m das vantagens da TC coron\u00e1ria com imagens anat\u00f3micas n\u00e3o invasivas dos vasos, r\u00e1pida viabilidade e custo-efic\u00e1cia, o m\u00e9todo permite a caracteriza\u00e7\u00e3o de placas (placas calcificadas, placas moles, placas mistas). Esta informa\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m ajuda nas CHD n\u00e3o obstrutivas (<50% estenose) para outras decis\u00f5es terap\u00eauticas [5]. A terapia intensificada com estatina \u00e9 particularmente recomendada na presen\u00e7a das chamadas placas “vulner\u00e1veis” (placas moles ou placas mistas com partes moles e calcificadas).<\/p>\n

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Procedimento do exame: <\/strong>Em termos de procedimento, o exame tomogr\u00e1fico coron\u00e1rio \u00e9 relativamente simples. Uma vez que um ritmo card\u00edaco baixo melhora significativamente a qualidade da imagem e assim a dose de radia\u00e7\u00e3o pode ser mantida baixa, um bloqueador beta \u00e9 administrado por via oral (cerca de 1 h antes do exame) ou por via intravenosa (directamente antes do exame). A nitroglicerina (geralmente dois tra\u00e7os sublimes) \u00e9 utilizada para dilata\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria. O tempo de mentira no scanner \u00e9 de cerca de 10-15 minutos e s\u00e3o necess\u00e1rias v\u00e1rias manobras curtas de reten\u00e7\u00e3o da respira\u00e7\u00e3o (10-15 segundos cada). \u00c9 administrado um total entre 30-90 ml de meio de contraste i.v.. Os pacientes devem ser aconselhados a interromper os medicamentos que aumentam a pot\u00eancia, tais como sildenafil, tadalafil ou vardenafil, antes do exame devido a uma poss\u00edvel hipotens\u00e3o da administra\u00e7\u00e3o de nitroglicerina. Para planear o exame de TC coron\u00e1ria com meio de contraste, realiza-se previamente uma TC card\u00edaca nativa, o que adicionalmente permite a informa\u00e7\u00e3o relativa \u00e0 pontua\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio.<\/p>\n

Limita\u00e7\u00f5es: <\/strong>Um factor limitativo \u00e9 que as taxas card\u00edacas mais elevadas, que n\u00e3o podem ser reduzidas com bloqueadores beta (>70 batimentos por minuto), requerem doses de radia\u00e7\u00e3o mais elevadas. As arritmias (fibrila\u00e7\u00e3o atrial, extra-s\u00edstoles, bigeminy) podem causar artefactos de movimento dos vasos coron\u00e1rios e limitar significativamente a avalia\u00e7\u00e3o. Em pacientes com estado p\u00f3s-vasculariza\u00e7\u00e3o (stents), a perfus\u00e3o dos stents pode ser avaliada, mas a avalia\u00e7\u00e3o dos graus de estenose dentro dos stents \u00e9 dif\u00edcil. Como a vasodilata\u00e7\u00e3o dos vasos coron\u00e1rios \u00e9 essencial como prepara\u00e7\u00e3o, os pacientes com contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 nitroglicerina (por exemplo, estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica) n\u00e3o s\u00e3o pacientes adequados para a TC coron\u00e1ria.<\/p>\n

Estratifica\u00e7\u00e3o de risco com o escore de c\u00e1lcio els de pacientes assintom\u00e1ticos<\/h2>\n

Ao contr\u00e1rio dos pacientes sintom\u00e1ticos, a TC coron\u00e1ria n\u00e3o \u00e9 recomendada em pacientes assintom\u00e1ticos, de acordo com as directrizes do ESC (classe III) [3]. Em contraste, a pontua\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio, que pode ser calculada em TC card\u00edaca nativa (sem meio de contraste), \u00e9 uma ferramenta ideal para estratifica\u00e7\u00e3o de risco em pacientes assintom\u00e1ticos [6,7]. A pontua\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio \u00e9 claramente superior \u00e0 medida da espessura da \u00edntima-m\u00e9dia, \u00edndice tornozelo-braquial, prote\u00edna C-reativa de alta sensibilidade ou pontua\u00e7\u00e3o de risco de Framingham em termos de poder preditivo de um evento cardiovascular ou mortalidade [7,8] e \u00e9 certamente justificada em pacientes seleccionados. \u00c9 uma ajuda \u00e0 decis\u00e3o para pacientes com um perfil de risco cardiovascular que \u00e9 dif\u00edcil de avaliar clinicamente (por exemplo, pacientes com uma hist\u00f3ria familiar elevada mas com n\u00edveis normais de colesterol, ou pacientes com n\u00edveis elevados de colesterol mas com poucos factores de risco, ou pacientes que s\u00e3o intolerantes \u00e0 estatina e querem ter a certeza de que uma estatina \u00e9 de facto indicada). As vantagens s\u00e3o a clarifica\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasiva, ou seja, n\u00e3o s\u00e3o necess\u00e1rias amostras de sangue nem pun\u00e7\u00e3o da agulha, alta disponibilidade, baixa dose de radia\u00e7\u00e3o e efici\u00eancia de custos [9]. Por estas raz\u00f5es, as directrizes americanas (ACCF\/AHA) recomendam a determina\u00e7\u00e3o de uma pontua\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio em doentes com risco interm\u00e9dio (ou seja, risco de enfarte do mioc\u00e1rdio entre 10 e 20% durante 10 anos) para uma poss\u00edvel reclassifica\u00e7\u00e3o e possivelmente uma mudan\u00e7a associada do regime terap\u00eautico [10]. As directrizes do NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III) recomendam o estabelecimento de uma terapia intensificada com estatina em pacientes com m\u00faltiplos factores de risco e uma pontua\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio acima do percentil 75 (de acordo com a idade e sexo).<\/p>\n

Em doentes sintom\u00e1ticos, a pontua\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio por si s\u00f3 n\u00e3o \u00e9 o teste apropriado, uma vez que o grau de estenose das placas calcificadas n\u00e3o pode ser avaliado e as poss\u00edveis placas moles de estenose tamb\u00e9m podem falhar. Portanto, para al\u00e9m da pontua\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio, deve ser sempre realizada uma tomografia coron\u00e1ria adicional com meio de contraste em doentes sintom\u00e1ticos [11].<\/p>\n

Outras aplica\u00e7\u00f5es da TC coron\u00e1ria e as suas perspectivas futuras<\/h2>\n

Para al\u00e9m de excluir a CAD, a TC coron\u00e1ria \u00e9 a modalidade ideal para a visualiza\u00e7\u00e3o de uma anomalia coron\u00e1ria [12]. A TC coron\u00e1ria fornece informa\u00e7\u00f5es importantes sobre a anatomia de alto risco (origem, curso e termina\u00e7\u00e3o da anomalia coron\u00e1ria) e pode assim distinguir as anomalias “malignas” (curso interarterial do vaso an\u00f3malo entre a aorta e o truncus pulmonalis) das anomalias “benignas” com alta resolu\u00e7\u00e3o [12,13].<\/p>\n

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O CT coron\u00e1rio ir\u00e1 certamente ganhar em import\u00e2ncia no futuro. Dados publicados recentemente mostram que o FFR pode ser simulado n\u00e3o invasivamente na TC (semelhante \u00e0 angiografia coron\u00e1ria invasiva) atrav\u00e9s do complexo p\u00f3s-processamento do material de imagem [14]. Isto permitiria que a relev\u00e2ncia hemodin\u00e2mica de cada placa fosse determinada sem investiga\u00e7\u00e3o adicional. Al\u00e9m disso, est\u00e1 actualmente em curso uma investiga\u00e7\u00e3o para quantificar o comportamento de perfus\u00e3o do agente de contraste no mioc\u00e1rdio atrav\u00e9s da medi\u00e7\u00e3o din\u00e2mica da perfus\u00e3o durante imagens sequenciais do mioc\u00e1rdio sob stress de adenosina. Com este m\u00e9todo, uma estenose hemodinamicamente relevante pode ser detectada. Assim, seria poss\u00edvel um “balc\u00e3o \u00fanico” com visualiza\u00e7\u00e3o da anatomia e avalia\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea da perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A TC coron\u00e1ria \u00e9 um m\u00e9todo estabelecido para excluir a DC em doentes sintom\u00e1ticos com baixa probabilidade pr\u00e9-medi\u00e1ria (15-50%) de DC, bem como o ritmo sinusal e a fun\u00e7\u00e3o renal normal.<\/li>\n
  • Um TAC coron\u00e1rio \u00e9 realizado rapidamente, \u00e9 rent\u00e1vel e pode ser realizado com uma dose de radia\u00e7\u00e3o baixa.<\/li>\n
  • O TAC coron\u00e1rio \u00e9 um m\u00e9todo ideal para avaliar as anomalias coron\u00e1rias.<\/li>\n
  • A pontua\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio ajuda a estratificar o risco em pacientes assintom\u00e1ticos seleccionados com perfis de risco cardiovascular dif\u00edceis de estimar.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Acampa W, et al.: Papel da estratifica\u00e7\u00e3o de risco por SPECT, PET, e imagens h\u00edbridas na orienta\u00e7\u00e3o da gest\u00e3o de pacientes est\u00e1veis com doen\u00e7a card\u00edaca isqu\u00e9mica: painel de peritos do comit\u00e9 cardiovascular EANM e EACVI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16(12): 1289-1298.<\/li>\n
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    14. Douglas PS, et al: resultados cl\u00ednicos da reserva de fluxo fracion\u00e1rio atrav\u00e9s de estrat\u00e9gias de diagn\u00f3stico guiadas por angiografia tomogr\u00e1fica computorizada versus cuidados habituais em pacientes com suspeita de doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria: o estudo prospectivo longitudinal de FFR(CT): resultado e estudo do impacto dos recursos. Eur Heart J 2015; 36(47): 3359-3367.<\/li>\n
    15. Hoff JA, et al: Distribui\u00e7\u00e3o da idade e sexo do c\u00e1lcio da art\u00e9ria coron\u00e1ria detectado por tomografia por feixe de electr\u00f5es em 35.246 adultos. Am J Cardiol 2001; 87(12): 1335-1339.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(2): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A TC coron\u00e1ria permite a visualiza\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o directa dos coron\u00e1rios ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de contraste i.v. e pode excluir as CC em doentes sintom\u00e1ticos com um elevado valor preditivo…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":77065,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Coronariopatia (CHD)","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11350,11367,11524,11431,11486,11551],"tags":[22117,34211,34206,27034,34217,34204,34214,24276,34208],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338197","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-medicina-nuclear-pt-pt","category-radiologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-chd-pt-pt","tag-dose-de-irradiacao","tag-especial","tag-mri-pt-pt","tag-orientacao-do-ces","tag-pet-pt-pt","tag-pontuacao-de-calcio","tag-probabilidade-de-pre-teste","tag-tc-coronaria-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-25 16:57:18","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338138,"slug":"aclaracion-mediante-tac-coronario","post_title":"Aclaraci\u00f3n mediante TAC coronario","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aclaracion-mediante-tac-coronario\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338197","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338197"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338197\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/77065"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338197"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338197"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338197"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338197"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}