{"id":338260,"date":"2018-04-06T02:00:00","date_gmt":"2018-04-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recomendacoes-de-tratamento-sgpp-desordem-de-personalidade-no-limite-da-fronteira\/"},"modified":"2018-04-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-06T00:00:00","slug":"recomendacoes-de-tratamento-sgpp-desordem-de-personalidade-no-limite-da-fronteira","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/recomendacoes-de-tratamento-sgpp-desordem-de-personalidade-no-limite-da-fronteira\/","title":{"rendered":"Recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento SGPP Desordem de personalidade no limite da fronteira"},"content":{"rendered":"<p><strong>A situa\u00e7\u00e3o dos cuidados para a desordem de personalidade lim\u00edtrofe \u00e9 ainda inadequada em compara\u00e7\u00e3o com outras desordens. As recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento SGPP publicadas em 2018 destinam-se a alterar esta situa\u00e7\u00e3o no futuro, fornecendo conceitos terap\u00eauticos simplificados (os chamados &#8220;princ\u00edpios gerais de interven\u00e7\u00e3o&#8221;) para profissionais cl\u00ednicos em diferentes contextos, para al\u00e9m dos procedimentos terap\u00eauticos espec\u00edficos da desordem.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Em compara\u00e7\u00e3o com outras perturba\u00e7\u00f5es (por exemplo, depress\u00e3o, esquizofrenia), a situa\u00e7\u00e3o dos cuidados para a desordem de personalidade lim\u00edtrofe \u00e9 ainda inadequada [1]. As recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento do SGPP* publicadas em 2018 destinam-se a alterar esta situa\u00e7\u00e3o no futuro, fornecendo conceitos terap\u00eauticos simplificados (os chamados &#8220;princ\u00edpios gerais de interven\u00e7\u00e3o&#8221;) para profissionais cl\u00ednicos em diferentes contextos, para al\u00e9m dos procedimentos terap\u00eauticos espec\u00edficos da desordem. Um crit\u00e9rio importante \u00e9 que as recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento sejam baseadas em provas e relevantes para a pr\u00e1tica, ou seja, correspondam \u00e0 &#8220;Boa Pr\u00e1tica Cl\u00ednica&#8221;, segundo o Dr. med. Sebastian Euler, University Psychiatric Clinics Baselland, na sua apresenta\u00e7\u00e3o introdut\u00f3ria no Congresso do SGPP [2]. At\u00e9 \u00e0 data, a psicoterapia \u00e9 o \u00fanico tratamento baseado em provas para o dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe [3]. A considera\u00e7\u00e3o da aplicabilidade cl\u00ednica \u00e9 particularmente preocupante para os autores, uma vez que os estudos de avalia\u00e7\u00e3o demonstraram que a implementa\u00e7\u00e3o de directrizes de tratamento na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria \u00e9 uma quest\u00e3o cr\u00edtica [4]. No simp\u00f3sio do SGPP foram apresentados tr\u00eas componentes essenciais das recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento recentemente publicadas para o dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe:<\/p>\n<ul>\n<li>Princ\u00edpios gerais de tratamento (os chamados &#8220;princ\u00edpios gerais de interven\u00e7\u00e3o&#8221;)<\/li>\n<li>Terap\u00eauticas espec\u00edficas de desordem (por exemplo, terapia dial\u00e9ctica-comportamental, terapia centrada no esquema, terapia baseada na mentaliza\u00e7\u00e3o, terapia centrada na transfer\u00eancia)<\/li>\n<li>Op\u00e7\u00f5es de medicamentos (farmacoterapia)<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9977\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/kasten_s22.png\" style=\"height:385px; width:400px\" width=\"860\" height=\"828\"><\/p>\n<p>https:\/\/www.medizinonline.ch\/sgpp2017<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A perturba\u00e7\u00e3o de personalidade lim\u00edtrofe \u00e9 uma perturba\u00e7\u00e3o que ocorre com relativa frequ\u00eancia em pacientes internados em instala\u00e7\u00f5es de cuidados psiqui\u00e1tricos ambulat\u00f3rios e em departamentos de internamento de hospitais psiqui\u00e1tricos ou som\u00e1ticos. Segundo o Dr. Sebastian Euler, existe um n\u00famero relativamente elevado de casos n\u00e3o relatados em que um dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe foi erradamente avaliado como um dist\u00farbio depressivo resistente ao tratamento ou atribu\u00eddo \u00e0s comorbilidades que ocorrem frequentemente (por exemplo, depend\u00eancia, dist\u00farbio de ansiedade, depress\u00e3o). De acordo com o DSM-5 [5], as perturba\u00e7\u00f5es de regula\u00e7\u00e3o emocional, impulsividade e defici\u00eancias nas rela\u00e7\u00f5es sociais est\u00e3o entre os sintomas centrais de uma perturba\u00e7\u00e3o de personalidade lim\u00edtrofe <strong>(vis\u00e3o geral&nbsp;1)<\/strong>. No CID-10, a classifica\u00e7\u00e3o de diagn\u00f3stico \u00e9 a seguinte: Desordem de personalidade emocionalmente inst\u00e1vel, tipo borderline (F60.3) [6]. Os comportamentos autolesivos, as tend\u00eancias suicidas, os problemas interpessoais e as doen\u00e7as comorbidas colocam desafios terap\u00eauticos particulares. De acordo com o PD Dr. med. De acordo com Daniel Sollberger [7], Psychiatrie Baselland, o comportamento auto-injugador pode ser explicado da seguinte forma: Uma emo\u00e7\u00e3o que \u00e9 evitada \u00e9 representada sob a forma de uma reac\u00e7\u00e3o corporal (por exemplo, sentimento de dor). A evita\u00e7\u00e3o de certas emo\u00e7\u00f5es \u00e9 atribu\u00edda \u00e0 incapacidade de responder adequadamente \u00e0s necessidades e sentimentos relacionados no passado. As perturba\u00e7\u00f5es de regula\u00e7\u00e3o das emo\u00e7\u00f5es est\u00e3o associadas a uma maior sensibilidade aos est\u00edmulos emocionais, a uma resposta acrescida aos mesmos e a um retorno retardado \u00e0 excita\u00e7\u00e3o normal. O facto de a desordem de personalidade lim\u00edtrofe ser uma desordem heterog\u00e9nea s\u00f3 tem sido reconhecida nos \u00faltimos anos, diz o Dr. Sebastian Euler, MD. Neste contexto, recomenda-se um diagn\u00f3stico dimensional, no qual a diferencia\u00e7\u00e3o \u00e9 feita de acordo com a gravidade da defici\u00eancia psicossocial. H\u00e1 estudos que mostram que uma terapia adequada da desordem de personalidade lim\u00edtrofe pode levar \u00e0 remiss\u00e3o dentro de um per\u00edodo de dois a tr\u00eas anos em m\u00e9dia, ou seja, que n\u00e3o h\u00e1 mais sintomas. Os conceitos de tratamento adequados podem, portanto, dar um contributo importante para melhorar o diagn\u00f3stico e a terapia do dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9978 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/ubersicht1_np2_s23.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1501;height:819px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1501\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"principios-gerais-de-intervencao\">Princ\u00edpios gerais de interven\u00e7\u00e3o<\/h2>\n<p>Os princ\u00edpios gerais de interven\u00e7\u00e3o para o tratamento do dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe servem de base para o tratamento cl\u00ednico de pacientes com dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe para profissionais terap\u00eauticos que n\u00e3o s\u00e3o especializados no tratamento deste dist\u00farbio, segundo o PD Dr. Ueli Kramer, Universidade de Lausanne e Universidade de Windsor (Canad\u00e1), na sua apresenta\u00e7\u00e3o sobre este t\u00f3pico [9]. Nas recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento, os &#8220;Princ\u00edpios Gerais de Interven\u00e7\u00e3o&#8221; s\u00e3o resumidos de forma compacta em duas p\u00e1ginas. Em termos de conte\u00fado, estes s\u00e3o requisitos m\u00ednimos para o tratamento desta desordem. Como a forma\u00e7\u00e3o especializada para formas espec\u00edficas de tratamento (por exemplo, terapia dial\u00e9ctica-comportamental, terapia esquem\u00e1tica, terapia baseada na mentaliza\u00e7\u00e3o, terapia centrada na transfer\u00eancia) \u00e9 muito intensiva em termos de recursos, h\u00e1 uma falta de ofertas terap\u00eauticas correspondentes. Portanto, s\u00e3o necess\u00e1rios conceitos de tratamento simplificados, limitados ao essencial, para a forma\u00e7\u00e3o de profissionais que lidam com pacientes com dist\u00farbios de personalidade lim\u00edtrofes na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. O conceito de Princ\u00edpios Gerais de Interven\u00e7\u00e3o compreende as tr\u00eas componentes seguintes <strong>(vis\u00e3o geral&nbsp;2) <\/strong>: Fun\u00e7\u00e3o da interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica, Atitude terap\u00eautica de base, Psicoeduca\u00e7\u00e3o.<br \/>\nO PD Dr. Ueli Kramer sublinha que a psicoeduca\u00e7\u00e3o desempenha um papel central no tratamento psicoterap\u00eautico do dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe. Entre outras coisas, trata-se de discutir o diagn\u00f3stico aberta e directamente e mostrar ao paciente os aspectos individuais da terapia com exemplos concretos. Isto porque apoia o desenvolvimento de um enfoque baseado na realidade, que deve contribuir para uma discuss\u00e3o construtiva do problema (por exemplo, automutila\u00e7\u00e3o, problemas de identidade, lidar com a vida quotidiana) e coopera\u00e7\u00e3o no que diz respeito aos objectivos terap\u00eauticos. O paciente deve sentir que o terapeuta compreende o problema e avalia correctamente a necessidade de ac\u00e7\u00e3o. A classifica\u00e7\u00e3o correcta dos diferentes componentes da desordem \u00e9 tamb\u00e9m importante para lidar de forma construtiva com a contra-transfer\u00eancia. Al\u00e9m disso, deve ser assinalado ao doente que os resultados da investiga\u00e7\u00e3o e os dados emp\u00edricos mostram que o dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe \u00e9 trat\u00e1vel e que a terapia pode remeter os sintomas agudos (impulsividade, comportamento auto-suficiente, alguns sintomas afectivos). Tamb\u00e9m pode ser poss\u00edvel chamar a aten\u00e7\u00e3o para o facto de que os chamados &#8220;sintomas de temperamento&#8221;, segundo o DSM [5,10], tais como dist\u00farbios de regula\u00e7\u00e3o da raiva, sintomas dissociativos e cognitivos, por outro lado, persistem frequentemente e apenas cerca de metade de todos os pacientes com dist\u00farbios de personalidade lim\u00edtrofes conseguem adaptar-se bem em \u00e1reas sociais e ocupacionais. Os modelos explicativos tamb\u00e9m podem fazer parte da psicoeduca\u00e7\u00e3o, por exemplo, ensinando aos pacientes que o dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe \u00e9 o resultado de uma interac\u00e7\u00e3o multifactorial de determinantes biol\u00f3gicos e psicol\u00f3gicos e que n\u00e3o existe uma explica\u00e7\u00e3o monocausal. O aspecto da hipersensibilidade deve ser abordado directamente na terapia e analisado com exemplos concretos relativos aos sentimentos do paciente e poss\u00edveis estrat\u00e9gias de sobreviv\u00eancia. Os padr\u00f5es de interac\u00e7\u00e3o disruptiva e as suas consequ\u00eancias devem tamb\u00e9m ser directamente abordados e concretizados utilizando exemplos di\u00e1rios (por exemplo, medo e rejei\u00e7\u00e3o como uma poss\u00edvel reac\u00e7\u00e3o de outras pessoas a comportamentos auto-injugadores). A psicoeduca\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m inclui a educa\u00e7\u00e3o sobre o que o tratamento psicoterap\u00eautico envolve e o que n\u00e3o envolve. Isto deve ser explicado o mais claramente poss\u00edvel, salientando que o compromisso por parte do cliente tamb\u00e9m \u00e9 necess\u00e1rio. As modalidades de terapia (por exemplo, frequ\u00eancia da terapia) tamb\u00e9m podem ser abordadas no contexto da psicoeduca\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9979 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/ubersicht2_np2_s24.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1082;height:590px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1082\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"metodos-psicoterapeuticos-especificos-para-as-desordens-os-quatro-grandes\">M\u00e9todos psicoterap\u00eauticos espec\u00edficos para as desordens: Os &#8220;Quatro Grandes<\/h2>\n<p>Os resultados da investiga\u00e7\u00e3o confirmam o papel substancial da psicoterapia no tratamento do dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe, como o Dr. Dr. phil do PD. Daniel Sollberger explica na sua apresenta\u00e7\u00e3o sobre procedimentos psicoterap\u00eauticos espec\u00edficos da desordem [7]. Entre as melhores terapias empiricamente estudadas, encontram-se as terapias espec\u00edficas para doen\u00e7as: Terapia Dial\u00e9ctica Comportamental (DBT), Terapia Esquem\u00e1tica (SFT), Terapia Baseada na Mentaliza\u00e7\u00e3o (MBT), Terapia Focalizada na Transfer\u00eancia (TFP). Todas as quatro abordagens terap\u00eauticas mencionadas s\u00e3o procedimentos manuais que foram validados empiricamente em ensaios controlados aleatorizados (RCT). Os quatro m\u00e9todos terap\u00eauticos t\u00eam as seguintes coisas em comum: Estrutura\u00e7\u00e3o (por exemplo, condi\u00e7\u00f5es-quadro e acordos), elevada actividade terapeuta, atitude esclarecedora do terapeuta, trabalho sobre e com a rela\u00e7\u00e3o, foco no auto e outros comportamentos danosos (incl. terapia &#8211; comportamento danoso), foco do tratamento no aqui e agora, encorajamento ao comportamento independente e auto-eficaz.<\/p>\n<p><strong>Terapia Dial\u00e9ctica Comportamental (DBT): <\/strong>DBT \u00e9 o m\u00e9todo terap\u00eautico com a melhor valida\u00e7\u00e3o emp\u00edrica baseado em v\u00e1rias RCTs e meta-an\u00e1lises (n\u00edvel de evid\u00eancia 1a [11]). DBT foi desenvolvido pela Marsha M. Linehan [12] como um tratamento espec\u00edfico para a desordem de personalidade lim\u00edtrofe nos anos 80. \u00c9 um m\u00e9todo terap\u00eautico com componentes baseados na terapia comportamental e na aten\u00e7\u00e3o (por exemplo, elementos da terapia Gestalt e do Budismo Zen).<\/p>\n<p>A atitude b\u00e1sica \u00e9 uma dial\u00e9ctica entre a aceita\u00e7\u00e3o (para padr\u00f5es e emo\u00e7\u00f5es disfuncionais) e a vontade de mudar. No DBT, a rela\u00e7\u00e3o \u00e9 caracterizada pela clareza, abertura e valida\u00e7\u00e3o. DBT \u00e9 estruturado por algoritmos claros (hierarquia de objectivos de tratamento) e est\u00e1 fortemente orientado para os recursos e compet\u00eancias dos pacientes.<\/p>\n<p>O DBT ambulatorial inclui os quatro componentes seguintes: Terapia individual, terapia de grupo, coaching telef\u00f3nico, supervis\u00e3o. Na terapia individual, os diagn\u00f3sticos, a psicoeduca\u00e7\u00e3o e os acordos de tratamento s\u00e3o elementos centrais. As terapias de grupo s\u00e3o os chamados grupos de compet\u00eancias, ou seja, forma\u00e7\u00e3o nas \u00e1reas de toler\u00e2ncia ao stress, lidar com os sentimentos, compet\u00eancias sociais. O coaching telef\u00f3nico refere-se a uma esp\u00e9cie de interven\u00e7\u00e3o de crise e tem um significado especial para a implementa\u00e7\u00e3o do que foi aprendido na terapia na vida quotidiana dos pacientes.<\/p>\n<p>Os objectivos gerais da terapia podem ser resumidos como se segue: Mudan\u00e7a de um padr\u00e3o de comportamento disfuncional e de comportamento perturbador da terapia, modula\u00e7\u00e3o e mudan\u00e7a da pr\u00f3pria regula\u00e7\u00e3o das emo\u00e7\u00f5es, bem como integra\u00e7\u00e3o psicossocial (trabalho, rela\u00e7\u00f5es, actividades de lazer, etc.).<\/p>\n<p><strong>Terapia esquem\u00e1tica (SFT):<\/strong> SFT foi desenvolvido nos anos 90 por Jeffrey Young [13] e \u00e9 baseado na terapia cognitiva. Uma constru\u00e7\u00e3o central \u00e9 um esquema afectivo-cognitivo, que se refere a um padr\u00e3o baseado em emo\u00e7\u00f5es, sensa\u00e7\u00f5es corporais e sentimentos que se pensa terem a sua origem na inf\u00e2ncia. As experi\u00eancias formativas subjacentes aos esquemas podem ser, por exemplo, frustra\u00e7\u00f5es de necessidades psicol\u00f3gicas b\u00e1sicas, vitimiza\u00e7\u00e3o, mimos e falta de limites.<\/p>\n<p>Assume-se que estes esquemas se manifestam em diferentes situa\u00e7\u00f5es nos chamados modos e podem levar a certos comportamentos disfuncionais (por exemplo, evita\u00e7\u00e3o, submiss\u00e3o, sobrecompensa\u00e7\u00e3o). Distinguem-se os seguintes cinco modos-chave: O modo crian\u00e7a refere-se a um modo em que os pacientes se sentem como uma crian\u00e7a maltratada ou abandonada ou experimentam a si pr\u00f3prios como uma crian\u00e7a zangada ou impulsiva porque podem sentir frustra\u00e7\u00e3o ou ser-lhes negado algo. Estilos disfuncionais, tais como o desapego emocional e estados dissociativos, s\u00e3o caracter\u00edsticos do modo protector distante. No modo de pais, os pacientes v\u00eaem-se a si pr\u00f3prios como uma crian\u00e7a m\u00e1 para com um pai castigador. O modo adulto \u00e9 um modo em que as diferentes partes s\u00e3o integradas, o que seria o objectivo. As interven\u00e7\u00f5es num relance:<\/p>\n<ul>\n<li>&#8220;Parenting Limited&#8221;\/&#8221;Re-Parenting&#8221;: Tentativas de compensar a falta de cuidados emocionais na inf\u00e2ncia em terapia. Para terapeutas associados a um risco acrescido de contra-transfer\u00eancia (isto \u00e9, envolver-se pessoalmente com a pessoa do paciente e construir uma rela\u00e7\u00e3o emocional).<\/li>\n<li>T\u00e9cnicas centradas na emo\u00e7\u00e3o: Desenho de di\u00e1logo com jogos de papel (por exemplo, posi\u00e7\u00e3o pai vs. posi\u00e7\u00e3o filho).<\/li>\n<li>Processamento cognitivo: Psicoeduca\u00e7\u00e3o sobre as necessidades b\u00e1sicas normais de uma crian\u00e7a, reestrutura\u00e7\u00e3o&nbsp; (modifica\u00e7\u00e3o do comportamento com listas pr\u00f3-controlo).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Distinguem-se as seguintes fases terap\u00eauticas do SFT: estabelecimento da rela\u00e7\u00e3o terap\u00eautica e regula\u00e7\u00e3o dos efeitos, mudan\u00e7a e reorganiza\u00e7\u00e3o dos esquemas psicol\u00f3gicos relativos ao desenvolvimento da autonomia. Os principais objectivos da terapia incluem o trabalho em esquemas e estilos disfuncionais de coping.<\/p>\n<p>Terapia baseada na mentaliza\u00e7\u00e3o (MBT): MBT prov\u00e9m de um grupo de investiga\u00e7\u00e3o em torno de Bateman e Fonagy [14,15], que primeiro desenvolveu MBT para cuidados diurnos e mais tarde tamb\u00e9m para ambulat\u00f3rio. \u00c9 uma abordagem ecl\u00e9ctica \u00e0 terapia que combina elementos da ci\u00eancia cognitiva, psican\u00e1lise, psicologia do desenvolvimento e neurobiologia. MBT \u00e9 um procedimento baseado em provas cuja efic\u00e1cia tem sido demonstrada em v\u00e1rios RCTs com intervalos de seguimento de v\u00e1rios anos [16]. Os aspectos centrais do MBT est\u00e3o a trabalhar nos padr\u00f5es de relacionamento e mentaliza\u00e7\u00e3o. A mentaliza\u00e7\u00e3o refere-se \u00e0 compreens\u00e3o dos pr\u00f3prios estados mentais de cada um e dos outros e inclui as seguintes dimens\u00f5es Integra\u00e7\u00e3o da cogni\u00e7\u00e3o e do efeito, da auto-orienta\u00e7\u00e3o e de outras orienta\u00e7\u00f5es, da focaliza\u00e7\u00e3o interna e externa. O pressuposto b\u00e1sico do MBT \u00e9 que a mentaliza\u00e7\u00e3o est\u00e1 subjacente ao comportamento e \u00e0 ac\u00e7\u00e3o e que a mudan\u00e7a dos processos de mentaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 um ponto de partida para a experi\u00eancia e a modifica\u00e7\u00e3o do comportamento. Os modos pr\u00e9-mentalistas s\u00e3o definidos como uma fase anterior \u00e0 mentaliza\u00e7\u00e3o e assume-se que estes modos s\u00e3o reactivados em situa\u00e7\u00f5es relevantes para a anexa\u00e7\u00e3o e s\u00e3o uma express\u00e3o de auto-coer\u00eancia amea\u00e7ada. Distinguem-se os tr\u00eas modos pr\u00e9-mentalistas seguintes:<\/p>\n<ul>\n<li>Modo teleol\u00f3gico: S\u00f3 o que \u00e9 realmente observ\u00e1vel tem import\u00e2ncia e os motivos dos outros s\u00e3o julgados apenas com base nas suas ac\u00e7\u00f5es vis\u00edveis.<\/li>\n<li>Modo de equival\u00eancia: o mundo interior e a realidade exterior s\u00e3o experimentados como id\u00eanticos e perspectivas alternativas s\u00e3o rejeitadas.<\/li>\n<li>As-if mode: brincar com a realidade; estado mental sem implica\u00e7\u00f5es para o mundo exterior e vice-versa (nem toda a capacidade mental\/mental est\u00e1 ainda desenvolvida); fen\u00f3menos dissociativos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>O foco das interven\u00e7\u00f5es est\u00e1 nos afectos e na esfera interpessoal. A chamada hierarquia de interven\u00e7\u00e3o baseia-se em mudan\u00e7as na excita\u00e7\u00e3o emocional, o chamado n\u00edvel de emo\u00e7\u00e3o. A posi\u00e7\u00e3o do terapeuta corresponde \u00e0s chamadas &#8220;posi\u00e7\u00f5es de colabora\u00e7\u00e3o&#8221;. Isto significa que o profissional terap\u00eautico se apresenta ingenuamente e responde ao paciente sob a forma de perguntas, o que deve levar o paciente a reflectir sobre si pr\u00f3prio e sobre o seu eu interior. Nas terapias de grupo, a introdu\u00e7\u00e3o de diferentes percep\u00e7\u00f5es deve levar a uma relativiza\u00e7\u00e3o da pr\u00f3pria vis\u00e3o (mudan\u00e7a de perspectiva). Uma atitude curiosa-auto-explorativa (&#8220;posi\u00e7\u00f5es curiosas&#8221;) deve ser encorajada com o objectivo geral de melhorar a mentaliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>Terapia centrada na transfer\u00eancia (TFP): A psicoterapia centrada na transfer\u00eancia (TFP) baseia-se no modelo de diagn\u00f3stico de organiza\u00e7\u00e3o da personalidade (BPO). Assume-se que uma organiza\u00e7\u00e3o de personalidade com problemas de identidade (difus\u00e3o de identidade), expressando-se em mecanismos de defesa imaturos com testes de realidade preservados, \u00e9 um mecanismo central subjacente de sintomatologia lim\u00edtrofe (padr\u00f5es de comportamento disfuncionais, reac\u00e7\u00f5es afectivas extremas, distor\u00e7\u00f5es cognitivas da percep\u00e7\u00e3o e do pensamento). A difus\u00e3o da identidade \u00e9 uma divis\u00e3o em bem e mal que n\u00e3o pode ser integrada internamente; a outra pessoa s\u00f3 \u00e9 vivida como bem ou mal e o mesmo acontece na auto-imagem com a consequ\u00eancia de reac\u00e7\u00f5es emocionais correspondentes. A rela\u00e7\u00e3o de transfer\u00eancia (d\u00edada terap\u00eautica) \u00e9 considerada o ponto de partida do tratamento, estando o foco do processo terap\u00eautico no aqui e agora. Ao reactualizar partes dissociadas e projectadas do eu, o seu processamento deve poder ter lugar in situ. As interven\u00e7\u00f5es representam o conceito e a estrutura de tratamento de acordo com o PFT, pelo que se pode fazer uma distin\u00e7\u00e3o entre estrat\u00e9gias, t\u00e1cticas e t\u00e9cnicas. As estrat\u00e9gias s\u00e3o os objectivos a longo prazo; estes incluem a defini\u00e7\u00e3o dos d\u00edades de rela\u00e7\u00f5es de objectos dominantes, a interpreta\u00e7\u00e3o das mudan\u00e7as de papel e dos d\u00edades evitados, e a integra\u00e7\u00e3o. As t\u00e1cticas incluem os seguintes elementos: acordos terap\u00eauticos, clarifica\u00e7\u00e3o de responsabilidades (protec\u00e7\u00e3o da terapia contra amea\u00e7as como o suic\u00eddio, comportamento auto-reprejudicial, mentira, uso de drogas, amea\u00e7as, etc.). As t\u00e9cnicas utilizadas s\u00e3o a clarifica\u00e7\u00e3o, confronto e interpreta\u00e7\u00e3o, centrando-se no efeito negativo (agress\u00e3o). Na t\u00e9cnica de interpreta\u00e7\u00e3o, s\u00e3o analisados os mecanismos de defesa imaturos, os d\u00edades de rela\u00e7\u00f5es de objectos actualmente experimentados e as suas defesas. O objectivo do PFT pode ser descrito como a integra\u00e7\u00e3o das diferentes partes do eu e as diferentes imagens dos outros, bem como a representa\u00e7\u00e3o da identidade. A TFP \u00e9 tamb\u00e9m uma terapia baseada em provas de desordens espec\u00edficas [17,18].<\/p>\n<h2 id=\"opcoes-de-tratamento-medicamentoso-nao-a-terapia-de-primeira-escolha\">Op\u00e7\u00f5es de tratamento medicamentoso: n\u00e3o a terapia de primeira escolha<\/h2>\n<p>Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, a polifarm\u00e1cia \u00e9 frequentemente utilizada para dist\u00farbios de personalidade lim\u00edtrofes, segundo o PD Dr. Nader Perroud, da Universidade de Genebra, na sua apresenta\u00e7\u00e3o sobre farmacoterapia em dist\u00farbios de personalidade lim\u00edtrofes [19]. Por exemplo, os pacientes com dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe recebem uma m\u00e9dia de 2,7 medicamentos diariamente e cerca de 50% dos pacientes tomam tr\u00eas ou mais medicamentos diariamente. Isto \u00e9 surpreendente, especialmente \u00e0 luz do facto de n\u00e3o existirem provas emp\u00edricas validadas suficientes para o tratamento do dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe com medica\u00e7\u00e3o. H\u00e1 v\u00e1rias raz\u00f5es para o fen\u00f3meno da polifarm\u00e1cia em doentes com dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe. Por um lado, sintomas como perturba\u00e7\u00f5es de regula\u00e7\u00e3o emocional e crises suicidas representam um grande desafio para os prestadores de tratamento e, por outro lado, as perturba\u00e7\u00f5es de personalidade lim\u00edtrofes s\u00e3o frequentemente atribu\u00eddas a outros diagn\u00f3sticos (por exemplo, perturba\u00e7\u00f5es bipolares ou depressivas) com implica\u00e7\u00f5es correspondentes para a medica\u00e7\u00e3o (por exemplo, drogas estabilizadoras do humor, anti-psic\u00f3ticos, etc.). Cerca de 40% dos doentes com dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe t\u00eam o diagn\u00f3stico errado de dist\u00farbio bipolar. Outra raz\u00e3o para o uso de farmacoterapia \u00e9 que os pacientes pedem frequentemente medica\u00e7\u00e3o para aliviar os seus sintomas (por exemplo, dist\u00farbios de regula\u00e7\u00e3o emocional, crises suicidas, etc.) por sua pr\u00f3pria iniciativa.<\/p>\n<p>As directrizes do Reino Unido (directrizes da NICE [20,21]) e as dos EUA (directrizes da APA [22,23]) diferem nas suas recomenda\u00e7\u00f5es relativas \u00e0 farmacoterapia. As directrizes da NICE desaconselham o tratamento de pacientes com dist\u00farbios de personalidade lim\u00edtrofes com medicamentos. \u00c9 feita uma excep\u00e7\u00e3o para momentos de crise. Neste caso, a medica\u00e7\u00e3o deve ser prescrita apenas por um per\u00edodo de tempo muito curto (m\u00e1ximo de uma semana) e deve ser descontinuada o mais rapidamente poss\u00edvel. Os autores das directrizes da NICE s\u00e3o particularmente cr\u00edticos do fen\u00f3meno da polifarm\u00e1cia, mas tamb\u00e9m mencionam que \u00e9 melhor tratar as comorbilidades com medicamentos (por exemplo, dist\u00farbios depressivos, dist\u00farbios bipolares, etc.) do que o dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe enquanto tal. De acordo com as Directrizes da APA, podem distinguir-se tr\u00eas dimens\u00f5es no dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe: (a) Desregulamenta\u00e7\u00e3o afectiva, (b) comportamento impulsivo e descontrolado, (c) perturba\u00e7\u00f5es cognitivas-perceptuais. Sugere-se que o tratamento medicamentoso seja adaptado a esta sintomatologia dimensional: (a) SSRIs (inibidores selectivos da recapta\u00e7\u00e3o de serotonina), MAO, l\u00edtio, carbamazepina ou valproato; (b) SSRIs ou neurol\u00e9pticos; (c) neurol\u00e9pticos ou antipsic\u00f3ticos de baixa dose.<\/p>\n<p>Apesar das diferentes recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento das duas directrizes (APA vs. NICE), h\u00e1 acordo sobre o facto de que, actualmente, as provas emp\u00edricas s\u00e3o insuficientes para uma declara\u00e7\u00e3o conclusiva cientificamente s\u00f3lida sobre a quest\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o de tratamento medicamentoso no dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe. As diferentes avalia\u00e7\u00f5es das duas directrizes devem-se principalmente ao facto de as directrizes da NICE estarem mais actualizadas e de terem sido inclu\u00eddos mais estudos sobre a efic\u00e1cia do tratamento psicoterap\u00eautico. Com base nisto, as directrizes do NICE conclu\u00edram que a psicoterapia \u00e9 um tratamento melhor para o dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe do que a farmacoterapia. Al\u00e9m disso, os conflitos de interesse foram sujeitos a uma avalia\u00e7\u00e3o cr\u00edtica nas directrizes da NICE, o que n\u00e3o era o caso nas directrizes da APA. Outra raz\u00e3o para a falta de acordo pode ser que, ao contr\u00e1rio das directrizes da APA, as directrizes da NICE envolviam profissionais de diferentes \u00e1reas (psiquiatras, psic\u00f3logos, psicoterapeutas, farmacologistas), bem como utilizadores de servi\u00e7os. H\u00e1 controv\u00e9rsia nos c\u00edrculos profissionais relativamente ao conte\u00fado de ambas as directrizes. Uma meta-an\u00e1lise [24] chegou \u00e0 conclus\u00e3o de que, embora n\u00e3o seja poss\u00edvel obter uma recomenda\u00e7\u00e3o clara com base nos dados actuais, uma rejei\u00e7\u00e3o geral do tratamento medicamentoso \u00e9 demasiado extrema e nada fala contra o tratamento medicamentoso espec\u00edfico dos sintomas. Outras meta-an\u00e1lises sobre a mesma quest\u00e3o chegam a conclus\u00f5es semelhantes. Neste contexto, Nader Perroud, MD, aponta um importante princ\u00edpio orientador: &#8220;Nenhuma prova de um efeito n\u00e3o \u00e9 prova de nenhum efeito&#8221;.<\/p>\n<p>A avalia\u00e7\u00e3o das op\u00e7\u00f5es de tratamento de medicamentos para o dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento do SGPP foi resumida:<br \/>\nAo contr\u00e1rio de outras doen\u00e7as (por exemplo, esquizofrenia, doen\u00e7as bipolares), n\u00e3o existe informa\u00e7\u00e3o dispon\u00edvel para BPD do Swissmedic [25] relativa \u00e0 indica\u00e7\u00e3o de m\u00e9todos de tratamento medicamentoso.<\/p>\n<p>A psicoterapia deve ser a terapia de primeira escolha para a BPD. As estrat\u00e9gias de tratamento com medicamentos s\u00f3 devem ser utilizadas se n\u00e3o houver possibilidade de tratamento psicoterap\u00eautico por qualquer raz\u00e3o.<\/p>\n<p>Se for utilizada farmacoterapia, esta deve ser espec\u00edfica para os sintomas. O actual estado da investiga\u00e7\u00e3o n\u00e3o permite uma avalia\u00e7\u00e3o conclusiva cientificamente s\u00f3lida da indica\u00e7\u00e3o do tratamento com f\u00e1rmacos na BPD. Um uso espec\u00edfico de farmacoterapia na dosagem mais baixa poss\u00edvel \u00e9 respons\u00e1vel, pelo que a dosagem n\u00e3o deve ser aumentada em demasia.<\/p>\n<p>A farmacoterapia s\u00f3 deve ser utilizada em tempos de crise e durante o per\u00edodo de tempo mais curto poss\u00edvel. Os dados actuais n\u00e3o permitem uma declara\u00e7\u00e3o sobre a efic\u00e1cia da medica\u00e7\u00e3o para o dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe durante um per\u00edodo de tempo mais longo. Se ocorrerem efeitos secund\u00e1rios, a medica\u00e7\u00e3o deve ser descontinuada.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>* As recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento foram desenvolvidas num painel de peritos su\u00ed\u00e7os liderado por Sebastian Euler, MD, e s\u00e3o publicadas online.<\/em><\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>Euler S, Dammann G, Endtner K, Leihener F, Perroud NA, Reisch T, Schmeck K, Sollberger D, Walter M, Kramer U: Recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Psiquiatria e Psicoterapia (SGPP) para dist\u00farbios de personalidade lim\u00edtrofes. www.psychiatrie.ch\/sgpp\/fachleute-und-kommissionen\/behandlungsempfehlungen<\/em><\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>Uma vers\u00e3o resumida est\u00e1 actualmente em processo de revis\u00e3o nos Arquivos Su\u00ed\u00e7os de Neurologia e Psiquiatria. A vers\u00e3o longa tamb\u00e9m est\u00e1 dispon\u00edvel em alem\u00e3o, a vers\u00e3o francesa seguir-se-\u00e1 em breve.<\/em><\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\nRefer\u00eancias:<\/p>\n<ol>\n<li>Kernberg OF, Michels R: Transtorno de personalidade lim\u00edtrofe. Am J Psychiatry 2009; 166(5): 505-508.<\/li>\n<li>Euler S: Recomenda\u00e7\u00f5es e directrizes de tratamento para o dist\u00farbio de personalidade lim\u00edtrofe. Congresso Anual SGPP.&nbsp;  Setembro de 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/behandlungs-empfehlungen-und-leitlinien-fuer-die-borderline-persoenlichkeitsstoerung<\/li>\n<li>Stoffers JM, et al: Terapias psicol\u00f3gicas para pessoas com transtorno de personalidade lim\u00edtrofe. 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Acesso em Janeiro de 2018.<\/li>\n<li>Oldham JM: Associa\u00e7\u00e3o Psicol\u00f3gica Americana (APA). Guideline Watch 2005: Practice Guideline For The Treatment Of Patients With Borderline Personality Disorder Disorder. Dispon\u00edvel em https:\/\/psychiatryonline.org\/pb\/assets\/raw\/sitewide\/practice_guidelines\/guidelines\/bpd-watch.pdf. Acedido em Janeiro de 2018.<\/li>\n<li>Lieb K, et al: Farmacoterapia para dist\u00farbios de personalidade lim\u00edtrofes: Cochrane revis\u00e3o sistem\u00e1tica de ensaios aleat\u00f3rios. Br J Psiquiatria 2010; 196:4-12.<\/li>\n<li>Swissmedic. Dispon\u00edvel em www.swissmedic.ch. Acedido em Janeiro de 2018.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo NEUROLOGIA &amp; PSYCHIATRY 2018; 16(2): 22-28.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A situa\u00e7\u00e3o dos cuidados para a desordem de personalidade lim\u00edtrofe \u00e9 ainda inadequada em compara\u00e7\u00e3o com outras desordens. 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