{"id":338311,"date":"2018-03-21T01:00:00","date_gmt":"2018-03-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/bom-controlo-dos-sintomas-alcancavel-na-maioria-dos-doentes-com-asma\/"},"modified":"2018-03-21T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-21T00:00:00","slug":"bom-controlo-dos-sintomas-alcancavel-na-maioria-dos-doentes-com-asma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/bom-controlo-dos-sintomas-alcancavel-na-maioria-dos-doentes-com-asma\/","title":{"rendered":"Bom controlo dos sintomas alcan\u00e7\u00e1vel na maioria dos doentes com asma"},"content":{"rendered":"

Foram apresentadas em Col\u00f3nia novas op\u00e7\u00f5es para a moderna terapia da asma em adultos, com base na nova directriz da Liga Respirat\u00f3ria Alem\u00e3 recentemente publicada.<\/strong><\/p>\n

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“Crucial para uma boa terapia da asma \u00e9 um diagn\u00f3stico precoce e correcto da doen\u00e7a”, disse Buhl. Contudo, ainda existem aqui alguns problemas, especialmente no sector n\u00e3o-especialista, por exemplo, indica\u00e7\u00f5es de sobre-diagn\u00f3stico da asma. Num estudo, cerca de um em cada tr\u00eas pacientes com um diagn\u00f3stico m\u00e9dico de “asma” n\u00e3o p\u00f4de ter a doen\u00e7a confirmada quando verificada com testes de fun\u00e7\u00e3o pulmonar, provoca\u00e7\u00e3o n\u00e3o espec\u00edfica e redu\u00e7\u00e3o gradual da medica\u00e7\u00e3o antiasm\u00e1tica, informou Buhl. Recordou que a medi\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o espirom\u00e9trica pulmonar (antes e depois da broncodilata\u00e7\u00e3o) e a provoca\u00e7\u00e3o com metacolina eram necess\u00e1rias para o diagn\u00f3stico da asma (poss\u00edvel sob medica\u00e7\u00e3o anti-inflamat\u00f3ria cont\u00ednua!). Com estes dois testes, a doen\u00e7a pode ser diagnosticada ou descartada em 90% dos doentes com suspeita de asma br\u00f4nquica.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, o diagn\u00f3stico de alergias e, especialmente em doentes graves, a medi\u00e7\u00e3o de eosin\u00f3filos no sangue para detectar a asma eosin\u00f3fila n\u00e3o deve ser esquecida. Segundo Buhl, as indica\u00e7\u00f5es de asma al\u00e9rgica s\u00e3o o in\u00edcio precoce da doen\u00e7a, comorbilidades al\u00e9rgicas como a rinoconjuntivite, sintomas relacionados com alergias e n\u00edveis elevados de IgE. Um in\u00edcio tardio, sintomas e exacerba\u00e7\u00f5es frequentes e nenhuma alergia relevante s\u00e3o indicativos de asma eosin\u00f3fila. Muitos destes pacientes tamb\u00e9m t\u00eam p\u00f3lipos nasais e olfacto e paladar prejudicados.<\/p>\n

“A asma al\u00e9rgica tem vindo a aumentar h\u00e1 d\u00e9cadas”, relatou Buhl. De acordo com inqu\u00e9ritos transversais na Su\u00e9cia, a preval\u00eancia da asma em adultos aumentou de pouco mais de 8% em 1996 para mais de 10% em 2016. Isto deveu-se principalmente a uma asma al\u00e9rgica mais frequente, enquanto a propor\u00e7\u00e3o de asma n\u00e3o al\u00e9rgica permaneceu constante em pouco menos de 4%.<\/p>\n

Plano alem\u00e3o passo a passo de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es internacionais da GINA<\/h2>\n

O actual plano de encena\u00e7\u00e3o da asma na nova directriz alem\u00e3 sobre a asma, publicado no final do ano passado [1], segue essencialmente as recomenda\u00e7\u00f5es internacionais da GINA (“Global Initiative for Asthma”). Sabe-se que a terapia da asma \u00e9 dividida em cinco fases, que tamb\u00e9m determinam os n\u00edveis de gravidade da asma: asma leve significa bom controlo da asma (em adultos \u22642 sintomas\/semana durante o dia e sem sintomas \u00e0 noite) aos n\u00edveis terap\u00eauticos 1 e 2, asma moderada corresponde aos n\u00edveis 3 e 4, e asma grave ao n\u00edvel 5.<\/p>\n

Tal como a GINA, os peritos da Liga Respirat\u00f3ria Alem\u00e3 recomendam considerar uma terapia a longo prazo com doses baixas de corticoster\u00f3ides inalados (ICS) j\u00e1 para doentes com asma ligeira e sintomas raros (fase 1). “O pr\u00e9-requisito \u00e9 que o paciente tamb\u00e9m queira alinhar”, disse Buhl. H\u00e1 provas que apoiam este conceito terap\u00eautico, mas o benef\u00edcio \u00e9 apenas moderado. “Segundo os dados do estudo, \u00e9 necess\u00e1rio tratar dez pacientes com 200-400 \u00b5g de budesonida diariamente durante dez anos para evitar um evento grave”, disse o pneumologista. A mortalidade dos pacientes n\u00e3o foi reduzida. Para muitos pacientes deste grupo, a ICS seria, portanto, uma “certa sobreterapia”, disse Buhl.<\/p>\n

O padr\u00e3o de cuidados \u00e9 a terapia de baixa dose de ICS em pacientes com asma leve que requerem terapia de demanda com mimetismo beta-2 de curta dura\u00e7\u00e3o (SABA) mais frequentemente do que duas vezes por semana ou que t\u00eam sintomas nocturnos (fase 2). Os antagonistas orais dos receptores de leucotrieno (LTRA, por exemplo montelukast) s\u00e3o mencionados como uma alternativa. Se isto n\u00e3o for suficiente para um bom controlo dos sintomas, deve ser dada terapia combinada com ICS e mim\u00e9ticos beta-2 de ac\u00e7\u00e3o prolongada (LABA) – a uma dose baixa (n\u00edvel 3), e a uma dose m\u00e9dia a alta (n\u00edvel 4) se a resposta for insuficiente. A etapa final \u00e9 a adi\u00e7\u00e3o do tiotropio anticolin\u00e9rgico (tamb\u00e9m j\u00e1 uma op\u00e7\u00e3o no n\u00edvel 4) e terapia adicional de anticorpos com anti-IgE (omalizumab) para asma al\u00e9rgica grave ou anti-interleucina-5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab) para a asma eosinof\u00edlica grave. A terapia cont\u00ednua com cortic\u00f3ides orais, mesmo em baixas doses, deve ser evitada se poss\u00edvel, salientou Buhl.<\/p>\n

A terapia por fases deve ser escalonada ou desescalonada, dependendo do controlo dos sintomas. Nos doentes adultos com asma al\u00e9rgica e rinite al\u00e9rgica que n\u00e3o s\u00e3o controlados apesar da terapia de ICS (fases 3-4), a imunoterapia espec\u00edfica tamb\u00e9m deve ser considerada, disse Buhl. O pr\u00e9-requisito \u00e9 um valor de um segundo (FEV1) >70%. A efic\u00e1cia da imunoterapia espec\u00edfica dos alerg\u00e9nios foi novamente documentada em duas revis\u00f5es sistem\u00e1ticas da literatura e numa meta-an\u00e1lise [2,3].<\/p>\n

Em doentes com asma al\u00e9rgica grave que s\u00e3o tratados com omalizumabe, os estudos actuais sugerem que a terapia deve ser mantida para um bom controlo sustentado dos sintomas. O efeito omalizumab persiste em doentes com asma al\u00e9rgica grave em terapia a longo prazo. Quando o anticorpo \u00e9 descontinuado, Buhl estima que pelo menos metade das pessoas tratadas experimentam novamente um aumento significativo dos sintomas.<\/p>\n

O Omalizumab \u00e9 bem tolerado, as reac\u00e7\u00f5es anafil\u00e1ticas s\u00e3o os \u00fanicos efeitos secund\u00e1rios relevantes de acordo com Buhl. Contudo, apenas 0,2% das pessoas tratadas foram afectadas, e a anafilaxia ocorreu normalmente nas duas horas seguintes \u00e0s tr\u00eas primeiras injec\u00e7\u00f5es. O conselho de Buhl \u00e9 de acompanhar os pacientes no consult\u00f3rio durante duas horas para os tr\u00eas primeiros tratamentos e 30 minutos para cada tratamento subsequente. Desta forma, tr\u00eas quartos de todas as reac\u00e7\u00f5es anafil\u00e1cticas poderiam ser bem controladas.<\/p>\n

Se os bloqueadores da interleucina (IL)-5 s\u00e3o considerados para pacientes com asma eosinof\u00edlica depende do grau de eosinofilia. O valor limiar \u00e9 uma contagem de eosin\u00f3filos \u2265300\/\u00b5l de sangue em duas medi\u00e7\u00f5es diferentes, informou Buhl. “\u00c0 medida que a eosinofilia no sangue aumenta, aumenta tamb\u00e9m a hip\u00f3tese de os doentes responderem a estes medicamentos”, diz o pneumologista, o que significa que o risco de exacerba\u00e7\u00f5es pode ser significativamente reduzido. De acordo com a experi\u00eancia at\u00e9 \u00e0 data, os tr\u00eas anticorpos Anit-IL-5 dispon\u00edveis s\u00e3o mais ou menos igualmente eficazes. Os ciclos de aplica\u00e7\u00e3o e terapia s\u00e3o algo diferentes. Mepolizumab (s.c.) e reslizumab (i.v.) devem ser usados de quatro em quatro semanas, benralizumab (s.c.) apenas de oito em oito semanas.<\/p>\n

“A hist\u00f3ria de sucesso da terapia com anticorpos em doentes com asma br\u00f4nquica grave vai continuar”, disse Buhl. Na conduta est\u00e3o dois anticorpos anti-IL-13 (lebrikizumab, tralokinumab) e o anticorpo anti-IL-4\/IL-13 dupilumab, que j\u00e1 est\u00e1 aprovado para dermatite at\u00f3pica. Buhl tamb\u00e9m mencionou o anticorpo anti-TSLP (thymic stromal lymphopoietin), que tem sido testado com sucesso em ensaios de fase II em doentes com asma n\u00e3o controlada, como uma abordagem promissora.<\/p>\n

Por \u00faltimo, n\u00e3o menos importante, em doentes com asma grave onde tudo o resto falhou, ainda existem v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es para utiliza\u00e7\u00e3o fora do \u00e2mbito do r\u00f3tulo, incluindo antif\u00fangicos, macrol\u00eddeos, metotrexato e termoplastia br\u00f4nquica. No total, h\u00e1 muitas formas de controlar a asma em (quase) todos os pacientes.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Buhl R, et al: Pneumologia 71(12): 849-919.<\/li>\n
  2. Asamoah F, et al: Clin Transl Allergy 2017; 7: 25.<\/li>\n
  3. Dhami S, et al: Alergia 2017; 72(12): 1825-1848.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(3): 46-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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