{"id":338361,"date":"2018-03-14T01:00:00","date_gmt":"2018-03-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sindrome-do-pe-diabetico\/"},"modified":"2018-03-14T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-14T00:00:00","slug":"sindrome-do-pe-diabetico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/sindrome-do-pe-diabetico\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome do p\u00e9 diab\u00e9tico"},"content":{"rendered":"

A cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas deficientes em doentes com diabetes \u00e9 um problema com uma frequ\u00eancia crescente, o que causa custos enormes e ainda est\u00e1 largamente por resolver. Uma vis\u00e3o geral da patog\u00e9nese.<\/strong><\/p>\n

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Apesar do progresso indubit\u00e1vel no tratamento da diabetes e suas sequelas, o problema das complica\u00e7\u00f5es microvasculares e especialmente das \u00falceras do p\u00e9 diab\u00e9tico continua a ser um grande desafio para as pessoas afectadas e para o pessoal m\u00e9dico. Tamb\u00e9m devido ao sucesso na terapia das complica\u00e7\u00f5es macrovasculares e \u00e0 melhoria associada da esperan\u00e7a de vida, as complica\u00e7\u00f5es microvasculares est\u00e3o a aumentar em todo o mundo [1]. Os n\u00fameros epidemiol\u00f3gicos da Su\u00ed\u00e7a s\u00e3o dif\u00edceis de obter, mas pode assumir-se que temos resultados compar\u00e1veis com os outros pa\u00edses europeus. Com base em dados da Gr\u00e3-Bretanha, Alemanha ou EUA, pode assumir-se que o n\u00famero de amputa\u00e7\u00f5es na s\u00edndrome do p\u00e9 diab\u00e9tico n\u00e3o diminuiu nos \u00faltimos anos e que, na melhor das hip\u00f3teses, o n\u00edvel de amputa\u00e7\u00e3o melhorou [2].<\/p>\n

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Os n\u00fameros mostram tamb\u00e9m que centros altamente especializados obt\u00eam resultados significativamente melhores do que a m\u00e9dia geral. No entanto, deve ainda assumir-se em 2018 que o problema do p\u00e9 diab\u00e9tico n\u00e3o diminuiu e que nenhuma terapia est\u00e1 \u00e0 vista num futuro previs\u00edvel para trazer uma melhoria decisiva neste dom\u00ednio. A s\u00edndrome do p\u00e9 diab\u00e9tico e os custos de seguimento resultantes devem ainda ser considerados como a complica\u00e7\u00e3o mais cara da diabetes, com taxas de mortalidade compar\u00e1veis ao carcinoma pancre\u00e1tico ou do br\u00f4nquio (ver caixas 1 e 2)<\/strong> [3]. Este artigo \u00e9 dedicado principalmente ao problema da cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas com defici\u00eancia na s\u00edndrome do p\u00e9 diab\u00e9tico.<\/p>\n

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Etologia e patog\u00e9nese<\/h2>\n

A fisiopatologia que conduz da hiperglicemia \u00e0 \u00falcera do p\u00e9 resulta de uma interac\u00e7\u00e3o complexa e perturbada entre sistemas m\u00faltiplos e n\u00e3o funcionais. Na vis\u00e3o m\u00e9dica anterior, eram principalmente a isquemia, o trauma repetitivo e a infec\u00e7\u00e3o que eram considerados os principais problemas das feridas cr\u00f3nicas recorrentes. O tratamento girava principalmente em torno do tratamento e da revasculariza\u00e7\u00e3o de feridas (Fig. 1).<\/strong> S\u00f3 nos \u00faltimos anos \u00e9 que a perturba\u00e7\u00e3o do processo de cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida na pr\u00f3pria pele foi reconhecida como a principal causa da perturba\u00e7\u00e3o da cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida, e a pr\u00f3pria cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida foi identificada como outro sistema biol\u00f3gico que \u00e9 perturbado pelas altera\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas, microvasculares, neurol\u00f3gicas e inflamat\u00f3rias t\u00edpicas da diabetes [4].<\/p>\n

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Como resultado destas descobertas, muita investiga\u00e7\u00e3o tem sido conduzida com o objectivo principal de restaurar os processos moleculares e celulares na ferida que s\u00e3o necess\u00e1rios para o sucesso da cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida.<\/p>\n

Fisiologia da cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas<\/h2>\n

A les\u00e3o tecidual desencadeia uma resposta inflamat\u00f3ria aguda caracterizada pela chegada de neutr\u00f3filos, macr\u00f3fagos e mast\u00f3citos. Estas c\u00e9lulas produzem citoquinas inflamat\u00f3rias e factores de crescimento que coordenam a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas. A cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas sem complica\u00e7\u00f5es requer uma interac\u00e7\u00e3o sequencial e auto-limitada entre c\u00e9lulas citocino-imunes para obter uma resposta imunit\u00e1ria adequada necess\u00e1ria para a depura\u00e7\u00e3o bacteriana, ruptura organizada dos tecidos e subsequente regenera\u00e7\u00e3o dos tecidos.<\/p>\n

Inflama\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica e local na diabetes<\/h2>\n

A diabetes melito tipo II caracteriza-se pela resist\u00eancia \u00e0 insulina e pela aterosclerose acelerada. A sua causa comum \u00e9 a inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica de baixo limiar, que \u00e9 mantida por v\u00e1rios mediadores celulares, incluindo c\u00e9lulas imunit\u00e1rias e adip\u00f3citos – incluindo v\u00e1rias citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias, bem como a Il 1, INF alfa, Il 6. Estes sinais inflamat\u00f3rios est\u00e3o significativamente correlacionados com marcadores de resist\u00eancia \u00e0 insulina, HbA1c, perfil lip\u00eddico, hipertens\u00e3o e actividade f\u00edsica, que \u00e9 detect\u00e1vel tanto na diabetes tipo II como na diabetes tipo I. Esta inflama\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica est\u00e1 estreitamente correlacionada com a inflama\u00e7\u00e3o local, na medida em que concentra\u00e7\u00f5es elevadas de glucose estimulam os leuc\u00f3citos a libertarem mediadores pr\u00f3-inflamat\u00f3rios. Isto cria um desequil\u00edbrio distinto de citocinas pr\u00f3- e anti-inflamat\u00f3rias, que s\u00e3o libertadas numa ordem n\u00e3o sequencial, levando a uma repara\u00e7\u00e3o deficiente dos tecidos e ao enfraquecimento das defesas imunit\u00e1rias celulares e humorais [4,5].<\/p>\n

Para al\u00e9m dos danos cr\u00f3nicos causados pela hiperglicemia, as concentra\u00e7\u00f5es agudas elevadas de glucose tamb\u00e9m provocam uma altera\u00e7\u00e3o a n\u00edvel celular – como tem sido demonstrado repetidamente in vitro, de modo a que uma concentra\u00e7\u00e3o de glucose t\u00e3o pr\u00f3xima do normal quanto poss\u00edvel tamb\u00e9m deve ser visada durante a fase de cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida [6].<\/p>\n

Neuropatia e cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas<\/h2>\n

A neuropatia diab\u00e9tica \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o comum, geralmente de longa dura\u00e7\u00e3o n\u00e3o reconhecida da doen\u00e7a, caracterizada pela perda progressiva de fibras nervosas som\u00e1ticas e auton\u00f3micas. A neuropatia aut\u00f3noma resulta em anidrose, que leva a uma regula\u00e7\u00e3o neurog\u00e9nica alterada do fluxo sangu\u00edneo cut\u00e2neo, tornando a pele seca e propensa a rachar e fissurar. A neuropatia som\u00e1tica diab\u00e9tica, que ocorre em at\u00e9 50% dos doentes dependendo da dura\u00e7\u00e3o da diabetes, \u00e9 o preditor mais comum e sens\u00edvel da ulcera\u00e7\u00e3o do p\u00e9. A neuropatia sensorial perif\u00e9rica \u00e9 o principal respons\u00e1vel pelas amputa\u00e7\u00f5es do p\u00e9 (Fig. 2) <\/strong>e aumenta o risco de amputa\u00e7\u00e3o do p\u00e9 1,7 vezes e 36 vezes com um historial de ulcera\u00e7\u00e3o [7].<\/p>\n

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Assim, a neuropatia diab\u00e9tica n\u00e3o s\u00f3 provoca o desenvolvimento da ferida do p\u00e9, mas a ferida \u00e9 notada demasiado tarde devido \u00e0 falta de sensa\u00e7\u00e3o de dor e \u00e9 exposta a traumas repetitivos durante um longo per\u00edodo de tempo, reduzindo ainda mais a possibilidade de cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida (Fig.3).<\/strong> (A cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas agudas n\u00e3o \u00e9 normalmente perturbada em doentes diab\u00e9ticos).<\/p>\n

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Atraso no tratamento de infec\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

Devido \u00e0 reduzida express\u00e3o da reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria no contexto da neuropatia, tanto o paciente como o m\u00e9dico assistente subestimam frequentemente a situa\u00e7\u00e3o de perigo, uma vez que os sinais cl\u00e1ssicos de inflama\u00e7\u00e3o est\u00e3o pouco presentes ou significativamente reduzidos devido \u00e0 neuropatia auton\u00f3mica e ao dist\u00farbio microcirculat\u00f3rio. Devido \u00e0 hist\u00f3ria, que geralmente dura v\u00e1rias semanas, j\u00e1 ocorreu uma extensa coloniza\u00e7\u00e3o bacteriana ou infec\u00e7\u00e3o, n\u00e3o raro com osteomielite pr\u00e9-existente (Fig. 3)<\/strong>. Isto tamb\u00e9m \u00e9 frequentemente mal diagnosticado ou confundido com o p\u00e9 de Charcot devido \u00e0 redu\u00e7\u00e3o dos sinais sist\u00e9micos e locais de inflama\u00e7\u00e3o ao longo do tempo [8].<\/p>\n

Al\u00edvio insuficiente da press\u00e3o<\/h2>\n

Outro problema de cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas na neuropatia existente \u00e9 o al\u00edvio insuficiente da press\u00e3o. Embora alguma forma de al\u00edvio da press\u00e3o seja normalmente procurada na s\u00edndrome do p\u00e9 diab\u00e9tico, em muitos casos isto n\u00e3o \u00e9 \u00fatil e pode at\u00e9 ser contraproducente e causar o desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o adicionais, como no caso de um molde de gesso mal ajustado ou um encaixe de sapato cuja adequa\u00e7\u00e3o n\u00e3o tenha sido verificada atrav\u00e9s da medi\u00e7\u00e3o din\u00e2mica da press\u00e3o. Tal como antes, mais de metade de todas as feridas com cicatriza\u00e7\u00e3o deficiente s\u00e3o provavelmente causadas por tratamento de infec\u00e7\u00e3o inadequado, falta de desbridamento regular e al\u00edvio de press\u00e3o inadequado [9].<\/p>\n

Equipa interdisciplinar e educa\u00e7\u00e3o do paciente<\/h2>\n

Devido aos muitos problemas associados \u00e0s feridas do p\u00e9 diab\u00e9tico e \u00e0s consequ\u00eancias de grande alcance para as pessoas afectadas, \u00e9 urgentemente recomendado o cuidado numa equipa interdisciplinar. Neste contexto, \u00e9 frequentemente muito mais f\u00e1cil coordenar de forma \u00f3ptima a terapia de factores que podem actualmente ser influenciados, tais como circula\u00e7\u00e3o, tratamento de infec\u00e7\u00f5es, desbridamento e al\u00edvio de press\u00e3o, e assim conseguir melhores taxas de cura. Um factor importante \u00e9 a elevada taxa de recorr\u00eancia e, por conseguinte, a interven\u00e7\u00e3o mais promissora para a s\u00edndrome do p\u00e9 diab\u00e9tico em 2018 continua a ser a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria [10].<\/p>\n

Perspectivas<\/h2>\n

Todas as tentativas de intervir na cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida perturbada com subst\u00e2ncias locais t\u00eam sido, at\u00e9 agora, largamente infrut\u00edferas. Uma combina\u00e7\u00e3o de factores de crescimento e imunopept\u00eddeos poderia ser significativamente mais eficaz do que as monossubst\u00e2ncias utilizadas at\u00e9 agora. Tamb\u00e9m aqui permanece o problema da r\u00e1pida degrada\u00e7\u00e3o por proteases no ambiente da ferida. Outra abordagem te\u00f3rica \u00e9 a aplica\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias \u00e0 base de prote\u00ednas introduzidas na ferida por vectores virais e terapia gen\u00e9tica [4]. No entanto, at\u00e9 os primeiros resultados estarem dispon\u00edveis, a maioria dos pacientes com feridas diab\u00e9ticas tem a melhor hip\u00f3tese de cura nas m\u00e3os de uma equipa interdisciplinar.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas em pacientes diab\u00e9ticos \u00e9 um problema que aumenta constantemente de frequ\u00eancia, causa enormes custos e ainda est\u00e1 largamente por resolver.<\/li>\n
  • A investiga\u00e7\u00e3o dos \u00faltimos anos mostra perturba\u00e7\u00f5es profundas a n\u00edvel molecular (neuropept\u00eddeo\/eixo imune) que v\u00e3o al\u00e9m dos factores anteriormente conhecidos de microcircula\u00e7\u00e3o, carga de press\u00e3o e defesa prejudicada contra infec\u00e7\u00f5es.<\/li>\n
  • As equipas interdisciplinares t\u00eam as maiores taxas de sucesso, mas 30% de todas as \u00falceras s\u00f3 curam ap\u00f3s a amputa\u00e7\u00e3o e 30% n\u00e3o curam de todo (11).<\/li>\n
  • O DFS est\u00e1 apenas em remiss\u00e3o, as taxas de reca\u00eddas s\u00e3o elevadas, \u00e9 necess\u00e1rio um acompanhamento pr\u00f3ximo ao longo da vida dos doentes em risco (preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria).<\/li>\n
  • As subst\u00e2ncias locais destinadas a melhorar a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas com problemas t\u00eam sido at\u00e9 agora sem sucesso demonstr\u00e1vel; o desbridamento, o tratamento de infec\u00e7\u00f5es sist\u00e9micas e os cuidados com feridas h\u00famidas continuam a ser os factores mais importantes para o sucesso da terapia de feridas.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

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    1. Centres For Disease Control And Prevention, et al: National diabetes statistics report: estimates of diabetes and its burden in the United States, 2014. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, 2014.<\/li>\n
    2. Prompers L, et al.: Alta preval\u00eancia de isquemia, infec\u00e7\u00e3o e comorbidade grave em doentes com doen\u00e7a do p\u00e9 diab\u00e9tico na Europa: resultados de base do estudo Eurodiale. Diabetologia 2007; 50: 18-25.<\/li>\n
    3. Skrepnek GH: Health Care Service e resultados entre um n\u00famero estimado de 6,7 milh\u00f5es de casos de diabetes com p\u00e9 diab\u00e9ticos em ambulat\u00f3rio. Diabetes Care 2017; dc162189 (Epub ahead of print)<\/li>\n
    4. Pradhan L, et al: Inflammation and neuropeptides: the connection in diabetic wound healing. Revis\u00f5es de peritos em medicina molecular 2009; 11.<\/li>\n
    5. Ridker PM, et al: Antiinflamatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease (ensaio de Cantos). NEJM 2017; 377(12): 1119.<\/li>\n
    6. Wong Siu L, et al: A diabetes prepara os neutr\u00f3filos para sofrer uma NETose, o que prejudica a cicatriza\u00e7\u00e3o das feridas. Nature medicine 2015; 21(7): 815.<\/li>\n
    7. Volmer-Thole M, et al: Neuropathy and Diabetic Foot. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17: 917.<\/li>\n
    8. Lipsky BA, et al: Sociedade de Doen\u00e7as Infecciosas da Am\u00e9rica. 2012 Infectious Diseases Society of America guia de pr\u00e1tica cl\u00ednica para o diagn\u00f3stico e tratamento das infec\u00e7\u00f5es do p\u00e9 diab\u00e9tico. Clin Infect Dis 2012; 54: e132-e173.<\/li>\n
    9. Bus SA, et al: Interven\u00e7\u00f5es de cal\u00e7ado e descarga para prevenir e curar \u00falceras do p\u00e9 e reduzir a press\u00e3o plantar em pacientes com diabetes: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32(1): 99-118.<\/li>\n
    10. Amstrong DG, et al: \u00dalceras do p\u00e9 diab\u00e9tico e a sua recorr\u00eancia. N Engl J Med 2017; 376: 2367-2375.<\/li>\n
    11. Armstrong DG, Harkless LB: Resultados dos cuidados preventivos numa cl\u00ednica especializada em p\u00e9s diab\u00e9ticos. J Foot Ankle Surg 1998; 37: 460-466.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(1): 21-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas deficientes em doentes com diabetes \u00e9 um problema com uma frequ\u00eancia crescente, o que causa custos enormes e ainda est\u00e1 largamente por resolver. Uma vis\u00e3o geral…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":75311,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cura de feridas em doentes diab\u00e9ticos","footnotes":""},"category":[11339,11356,11397,11524,11360,11445,11551],"tags":[19857,11677,13638,20152,23452,15344,34624],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338361","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-conteudo-do-parceiro","category-dermatologia-e-venereologia-pt-pt","category-endocrinologia-e-diabetologia-2","category-formacao-continua","category-geriatria-pt-pt","category-ortopedia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cura-de-feridas","tag-diabetes-pt-pt","tag-feridas-cronicas","tag-pe-diabetico","tag-ponto-de-pressao","tag-ulceras","tag-ulcus-pt-pt-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-14 20:22:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338366,"slug":"sindrome-del-pie-diabetico","post_title":"S\u00edndrome del pie diab\u00e9tico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/sindrome-del-pie-diabetico\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338361","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338361"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338361\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/75311"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338361"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338361"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338361"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338361"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}