{"id":338409,"date":"2018-03-07T01:00:00","date_gmt":"2018-03-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacao-2018\/"},"modified":"2018-03-07T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-07T00:00:00","slug":"actualizacao-2018","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-2018\/","title":{"rendered":"Actualiza\u00e7\u00e3o 2018"},"content":{"rendered":"<p><strong>A vigil\u00e2ncia activa \u00e9 a op\u00e7\u00e3o preferida no p\u00f3s-operat\u00f3rio para o seminoma de fase I. Na fase n\u00e3o-seminoma I, contudo, recomenda-se a quimioterapia adjuvante com um ciclo de BEP (com factor de risco de invas\u00e3o linfovascular). Os planos de acompanhamento baseados no risco s\u00e3o utilizados nos cuidados posteriores.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>O carcinoma testicular \u00e9 a doen\u00e7a maligna mais comum em homens com idades compreendidas entre os 20 e os 40 anos. Na Su\u00ed\u00e7a, um total de aproximadamente 450 homens s\u00e3o diagnosticados anualmente com um tumor testicular, o que significa que os tumores testiculares representam apenas 1% de todas as doen\u00e7as malignas. Mais de dois ter\u00e7os dos tumores testiculares s\u00e3o diagnosticados numa fase precoce (fase I). O progn\u00f3stico \u00e9 excelente com uma sobreviv\u00eancia de 5 anos espec\u00edfica do cancro de &gt;95%.<\/p>\n<h2 id=\"gestao-pos-operatoria-do-seminoma-de-fase-i\">Gest\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria do seminoma de fase I<\/h2>\n<p>Ainda \u00e9 controverso se os factores de risco progn\u00f3stico podem ser definidos para o seminoma da fase I. V\u00e1rias avalia\u00e7\u00f5es abordaram esta quest\u00e3o e os v\u00e1rios factores de risco de recidiva ap\u00f3s a orquiectomia sem tratamento adjuvante foram recentemente resumidos numa meta-an\u00e1lise. O tamanho do tumor prim\u00e1rio sem valor de corte, ou seja, como par\u00e2metro cont\u00ednuo, \u00e9 o factor de risco mais bem validado; com cada cent\u00edmetro de aumento do tamanho do tumor prim\u00e1rio, o risco de recidiva tamb\u00e9m aumenta. O significado da invas\u00e3o do estroma do rete testis, por outro lado, \u00e9 menos bem estabelecido.<\/p>\n<p>A discuss\u00e3o sobre a terapia adjuvante para o seminoma de fase I tem sido revista nos \u00faltimos anos devido a novas descobertas:<\/p>\n<ul>\n<li>A vigil\u00e2ncia activa \u00e9 uma boa op\u00e7\u00e3o em pacientes sem factores de risco com um baixo risco aceit\u00e1vel de reca\u00edda.<\/li>\n<li>Para pacientes com factores de risco, um ciclo de carboplatina AUC7 pode proporcionar uma protec\u00e7\u00e3o sub\u00f3ptima contra reca\u00eddas.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Uma avalia\u00e7\u00e3o recente do Grupo de Estudo do Tumor Testicular Sueco-Noruegu\u00eas (SWENOTECA) mostrou uma baixa taxa de recorr\u00eancia de apenas 4% em doentes sem factores de risco (definida como tamanho &gt;4&nbsp;cm e invas\u00e3o do rete testis). Contudo, em doentes com factores de risco, a taxa de recorr\u00eancia ap\u00f3s uma dose \u00fanica de carboplatina ainda era comparativamente elevada, com 9,3%. Estes dados s\u00e3o controversos, uma vez que outros estudos t\u00eam vindo a baixar as taxas de recorr\u00eancia.<\/p>\n<p>Actualmente pode afirmar-se que os doentes sem factores de risco n\u00e3o devem certamente receber tratamento adjuvante. Estes pacientes devem receber vigil\u00e2ncia activa de acordo com as directrizes publicadas.<\/p>\n<p>A monitoriza\u00e7\u00e3o activa tamb\u00e9m pode ser feita para pacientes com factores de risco. Uma alternativa \u00e9 a quimioterapia adjuvante com dose \u00fanica de carboplatina AUC7, embora o benef\u00edcio seja controverso.<\/p>\n<h2 id=\"quimioterapia-adjuvante-para-nao-seminoma-fase-i-com-1x-bep\">Quimioterapia adjuvante para n\u00e3o-seminoma fase I com 1\u00d7 BEP<\/h2>\n<p>Os pacientes com n\u00e3o-seminoma de fase I t\u00eam uma indica\u00e7\u00e3o para terapia adjuvante se estiverem presentes factores de risco. O factor de risco mais bem documentado \u00e9 a invas\u00e3o vascular linfovascular. Este factor de risco determina a decis\u00e3o terap\u00eautica. A predom\u00ednio de carcinoma embrion\u00e1rio na histologia \u00e9 outro factor de risco de recidiva, embora o valor seja controverso.<\/p>\n<p>Desde os anos 90, a terapia adjuvante para n\u00e3o-seminoma de fase I inclui dois ciclos de quimioterapia BEP (bleomicina, etoposida, cisplatina). A quest\u00e3o de saber se dois ciclos de BEP s\u00e3o necess\u00e1rios ou se um ciclo seria suficiente foi abordada em v\u00e1rios pequenos estudos prospectivos e avalia\u00e7\u00f5es retrospectivas. Um ensaio randomizado comparou a linfadenectomia retroperitoneal com um ciclo de BEP em doentes com ou sem factores de risco. Houve um excelente resultado no grupo BEP com 99% de sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o ap\u00f3s dois anos. Dados de 571 pacientes da SWENOTECA com um ciclo de BEP e um seguimento de quase oito anos mostram uma taxa de recorr\u00eancia de 3,2% em tumores com invas\u00e3o vascular e 1,6% sem invas\u00e3o vascular, confirmando a efic\u00e1cia a longo prazo da terapia com um ciclo de BEP.<\/p>\n<p>Assim, pode-se afirmar que na fase n\u00e3o-seminoma I com a presen\u00e7a de invas\u00e3o vascular linfovascular, a quimioterapia adjuvante deve ser administrada com apenas um ciclo de BEP. Na aus\u00eancia de factores de risco, a monitoriza\u00e7\u00e3o activa \u00e9 a gest\u00e3o de escolha.<\/p>\n<p>A redu\u00e7\u00e3o consistente da exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 quimioterapia \u00e9 importante porque a dose cumulativa de f\u00e1rmacos aplicada tem implica\u00e7\u00f5es na toxicidade precoce e a longo prazo. A cisplatina causa um risco acrescido de comprometimento da fun\u00e7\u00e3o renal, perda de audi\u00e7\u00e3o, neuropatias e doen\u00e7as cardiovasculares. A exposi\u00e7\u00e3o a etopos\u00eddeos est\u00e1 associada a leucemia e s\u00edndromes mielodispl\u00e1sticas, estando este efeito principalmente associado a terapias de altas doses. A bleomicina pode levar \u00e0 toxicidade pulmonar, incluindo a hipertens\u00e3o pulmonar. levam \u00e0 fibrose pulmonar.<\/p>\n<h2 id=\"valor-do-exame-fdg-pet-ct-em-tumores-testiculares\">Valor do exame FDG-PET-CT em tumores testiculares<\/h2>\n<p>Levanta-se repetidamente a quest\u00e3o se o FDG-PET-CT tamb\u00e9m deve ser utilizado em homens com tumores de c\u00e9lulas germinativas do test\u00edculo. As directrizes s\u00e3o aqui un\u00e2nimes que os exames PET-CT s\u00e3o fundamentalmente sem valor em tumores testiculares &#8211; o PET-CT n\u00e3o deve ser usado rotineiramente, nem em estadias regulares, nem para a monitoriza\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da resposta ou no seguimento. As raz\u00f5es para isto s\u00e3o que o PET-CT tem uma baixa sensibilidade e especificidade para tumores testiculares e, portanto, n\u00e3o tem vantagem sobre a tomografia computorizada. O exame PET-CT n\u00e3o conduz, portanto, a qualquer ganho de informa\u00e7\u00e3o e n\u00e3o tem qualquer influ\u00eancia nas decis\u00f5es terap\u00eauticas.<\/p>\n<p>A \u00fanica excep\u00e7\u00e3o a esta regra \u00e9 a situa\u00e7\u00e3o do paciente com seminoma metast\u00e1sico que se verifica ter um grande tumor residual ap\u00f3s a conclus\u00e3o da quimioterapia. \u00c9 importante notar que as seguintes observa\u00e7\u00f5es referem-se exclusivamente ao seminoma; em n\u00e3o-seminoma, qualquer tumor residual de &gt;1 cm de tamanho deve ser ressecado. A PET-CT n\u00e3o pode prestar qualquer assist\u00eancia em n\u00e3o-seminoma porque o teratoma maduro \u00e9 FDG-negativo e, portanto, um resultado falso-negativo da PET-CT deve ser assumido em at\u00e9 30% dos casos.<\/p>\n<p>E o PET-CT em doentes com seminoma e tumor residual ap\u00f3s a quimioterapia? Primeiro, deve ser realizada uma tomografia computorizada no final da quimioterapia para verificar a resposta. O procedimento posterior depende ent\u00e3o do tamanho do tumor residual: V\u00e1rios estudos demonstraram que os tumores residuais em seminoma cont\u00eam exclusivamente necrose se tiverem um tamanho de &lt;3&nbsp;cm. Neste caso, n\u00e3o s\u00e3o necess\u00e1rios mais exames ou terapias e o paciente pode ser transferido para os cuidados de acompanhamento habituais de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es su\u00ed\u00e7as. No entanto, se o tumor residual for &gt;3 cm, o tecido tumoral vital pode ainda estar presente, para al\u00e9m da necrose. Neste contexto, o PET-CT pode ser realizado, mas n\u00e3o antes de oito a dez semanas ap\u00f3s a conclus\u00e3o da quimioterapia para minimizar o risco de resultados falso-positivos. O valor preditivo negativo do PET-CT \u00e9 elevado (&gt;90%) e no caso de um PET-CT negativo, o paciente pode ir para acompanhamento. Se o resultado do PET-CT for positivo, o procedimento seguinte n\u00e3o \u00e9 claro. Dados recentes sugerem que o poder preditivo positivo do PET-CT \u00e9 muito limitado e apenas cerca de 25%. Nesta situa\u00e7\u00e3o, recomenda-se, portanto, a realiza\u00e7\u00e3o de verifica\u00e7\u00f5es regulares de acompanhamento por meio de TC e o in\u00edcio de uma nova terapia apenas se houver ind\u00edcios claros de uma progress\u00e3o. Em princ\u00edpio, os pacientes com tumores residuais PET positivos devem ser discutidos com um centro especializado antes de iniciar o tratamento.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-da-recidiva\">Terapia da recidiva<\/h2>\n<p>\u00c9 importante distinguir diferentes cen\u00e1rios cl\u00ednicos de recidiva. No caso de uma reca\u00edda sob vigil\u00e2ncia activa ou ap\u00f3s quimioterapia ou radioterapia adjuvante, o tratamento \u00e9 o mesmo como se houvesse uma doen\u00e7a de novo.<\/p>\n<p>Deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre recorr\u00eancia ap\u00f3s terapia com tr\u00eas a quatro ciclos de quimioterapia com cisplatina. No que se segue, apenas esta situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica \u00e9 discutida.<\/p>\n<p>Ainda n\u00e3o est\u00e1 claro qual a melhor forma de tratar estes pacientes. Lorch et al. analisaram retrospectivamente mais de 1500 casos e definiram factores de risco progn\u00f3sticos e uma classifica\u00e7\u00e3o de grupo de risco. Numa segunda an\u00e1lise desta coorte, a sobreviv\u00eancia foi analisada em fun\u00e7\u00e3o do tratamento escolhido. Retrospectivamente, foi encontrada uma vantagem para a utiliza\u00e7\u00e3o de terapia de alta dose com transfus\u00e3o subsequente de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas para todos os grupos de risco. No entanto, outros dados mostram que a quimioterapia convencional de salvamento pode muitas vezes ser bem sucedida e o tratamento em altas doses s\u00f3 deve ser dado numa linha posterior. A fim de esclarecer esta importante quest\u00e3o, est\u00e1 actualmente a ser realizado um ensaio internacional aleat\u00f3rio (ensaio TIGER: quimioterapia TIP vs. dupla terapia de alta dose) &#8211; tamb\u00e9m na Su\u00ed\u00e7a (Hospitais Universit\u00e1rios de Zurique, Berna, Genebra). Uma vez que a recidiva ap\u00f3s quimioterapia curativa \u00e9 muito rara (cerca de 20 casos por ano na Su\u00ed\u00e7a), estes pacientes devem ser afectados a um dos centros de estudo. Desta forma, pode ser garantido um tratamento \u00f3ptimo para todos os homens su\u00ed\u00e7os com recidiva. A terapia de resgate de tumores de c\u00e9lulas germinativas do test\u00edculo nunca deve ser iniciada sem consultar um centro especializado.<\/p>\n<h2 id=\"recomendacoes-de-acompanhamento\">Recomenda\u00e7\u00f5es de acompanhamento<\/h2>\n<p>Em 2010, foram publicadas recomenda\u00e7\u00f5es sobre cuidados de acompanhamento por um grupo interdisciplinar su\u00ed\u00e7o. Estas recomenda\u00e7\u00f5es foram tamb\u00e9m adoptadas pelo grupo alem\u00e3o do tumor testicular. Na confer\u00eancia de consenso da OMPE em 2016, as recomenda\u00e7\u00f5es foram novamente simplificadas e adaptadas e foram agora adoptadas tanto por oncologistas (OMPE) como por urologistas (EAU).<\/p>\n<p>A base do acompanhamento \u00e9 ajustar a frequ\u00eancia das visitas e a modalidade de imagem \u00e0 frequ\u00eancia e padr\u00e3o de recorr\u00eancia. As imagens devem ser utilizadas com conten\u00e7\u00e3o e a radia\u00e7\u00e3o ionizante por meio de TC deve ser evitada tanto quanto poss\u00edvel. Em princ\u00edpio, n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio um TAC ao t\u00f3rax, o abd\u00f3men deve ser verificado por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica.<br \/>\nBasicamente, tr\u00eas grupos devem ser distinguidos nos cuidados posteriores:<\/p>\n<ul>\n<li>Seminoma fase I (independente da terapia escolhida)<\/li>\n<li>N\u00e3o-seminoma fase I com Vigil\u00e2ncia Activa<\/li>\n<li>Todos os pacientes com terapia adjuvante ou curativa pretendida com a realiza\u00e7\u00e3o de uma remiss\u00e3o completa.<\/li>\n<\/ul>\n<p>As actuais recomenda\u00e7\u00f5es de acompanhamento para os tr\u00eas grupos est\u00e3o listadas nos <strong>quadros 1-3<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9796\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab1_oh1_s13.png\" style=\"height:157px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"288\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u00c9 importante salientar que estas recomenda\u00e7\u00f5es s\u00f3 se aplicam a pacientes que est\u00e3o em completa remiss\u00e3o (para n\u00e3o-seminoma ap\u00f3s quimioterapia e poss\u00edvel cirurgia; para seminoma ou descobertas residuais &lt;3&nbsp;cm ou PET negativo se &gt;3&nbsp;cm). Se houver uma situa\u00e7\u00e3o de &#8220;mau progn\u00f3stico&#8221; no in\u00edcio da terapia, devem ser prestados cuidados de acompanhamento individualizados.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9797 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/365;height:199px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"365\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-800x265.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-120x40.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-90x30.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-320x106.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-560x186.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9798 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab3_oh1_s13.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/421;height:230px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"421\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Ap\u00f3s cinco anos, o risco de recidiva \u00e9 extremamente pequeno e ascende a &lt;0,5%. Em princ\u00edpio, portanto, n\u00e3o s\u00e3o necess\u00e1rias determina\u00e7\u00f5es de marcadores tumorais e nenhuma imagem regular ap\u00f3s cinco anos. O foco \u00e9 a detec\u00e7\u00e3o precoce e o tratamento de toxicidade tardia. Uma vez por ano, \u00e9 recomendado um controlo dos factores de risco cardiovascular, fun\u00e7\u00e3o renal e fun\u00e7\u00e3o gonadal. Al\u00e9m disso, os homens devem ser motivados a aderir a um estilo de vida saud\u00e1vel (sem nicotina, exerc\u00edcio suficiente, sem excesso de peso, dieta equilibrada, pouco \u00e1lcool).<\/p>\n<h2 id=\"mensagens-take-home\">Mensagens Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>No seminoma da fase I, a vigil\u00e2ncia activa pode ser recomendada como a op\u00e7\u00e3o preferida na maioria dos pacientes. Os doentes com factores de risco de recorr\u00eancia devem ser aconselhados em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia adjuvante com um ciclo de carboplatina AUC7.<\/li>\n<li>Na fase I n\u00e3o-seminoma, a quimioterapia adjuvante com um ciclo de BEP deve ser administrada a pacientes com o factor de risco de invas\u00e3o linfovascular.<\/li>\n<li>O FDG-PET-CT s\u00f3 deve ser utilizado para resultados residuais &gt;3 cm em doentes com seminoma metast\u00e1stico ap\u00f3s quimioterapia.<\/li>\n<li>A indica\u00e7\u00e3o de terapia de alta dose em caso de reca\u00edda depende de uma s\u00e9rie de factores. Os pacientes com recidivas devem ser tratados em centros especializados.<\/li>\n<li>Os planos de acompanhamento baseados no risco devem ser utilizados no acompanhamento de pacientes com tumores testiculares.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo ONCOLOGy &amp; HEMATOLOGy 2018; 6(1): 11-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A vigil\u00e2ncia activa \u00e9 a op\u00e7\u00e3o preferida no p\u00f3s-operat\u00f3rio para o seminoma de fase I. 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