{"id":338569,"date":"2018-02-28T01:00:00","date_gmt":"2018-02-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prevencao-e-tratamento-na-gestao-bio-psico-social\/"},"modified":"2018-02-28T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-28T00:00:00","slug":"prevencao-e-tratamento-na-gestao-bio-psico-social","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/prevencao-e-tratamento-na-gestao-bio-psico-social\/","title":{"rendered":"Preven\u00e7\u00e3o e tratamento na gest\u00e3o bio-psico-social"},"content":{"rendered":"

Uma panor\u00e2mica condensada dos factores de risco para o desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o no modelo bio-psico-social da classifica\u00e7\u00e3o internacional e medidas de preven\u00e7\u00e3o. Estado das feridas e recomenda\u00e7\u00e3o de tratamento numa apresenta\u00e7\u00e3o tabular clara.<\/strong><\/p>\n

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Uma \u00falcera de press\u00e3o \u00e9 um dano localizado na pele e\/ou tecido subjacente, normalmente sobre proemin\u00eancias \u00f3sseas, como resultado de press\u00e3o ou press\u00e3o combinada com for\u00e7as de cisalhamento. H\u00e1 uma s\u00e9rie de outros factores que est\u00e3o de facto ou presumivelmente associados a \u00falceras de press\u00e3o, mas o seu significado permanece por esclarecer [1]. As \u00falceras de press\u00e3o s\u00e3o classificadas em quatro graus. Al\u00e9m disso, s\u00e3o descritas duas categorias para integrar danos profundos nos tecidos e feridas ocupadas no t\u00f3pico da \u00falcera de press\u00e3o (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Quanto maior for a press\u00e3o de contacto e maior o tempo de exposi\u00e7\u00e3o a uma determinada \u00e1rea da pele, maior ser\u00e1 o risco de \u00falceras de press\u00e3o. Devido a uma curva individual de toler\u00e2ncia \u00e0 press\u00e3o, os tecidos reagem de forma diferente em cada pessoa [2].<\/p>\n

A compress\u00e3o dos vasos capilares leva \u00e0 isquemia dos tecidos, acumula\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias t\u00f3xicas e perda de tecidos. Outros factores, tais como for\u00e7as de corte e fric\u00e7\u00e3o podem tamb\u00e9m contribuir para a danifica\u00e7\u00e3o dos tecidos. O primeiro sinal de uma \u00falcera de press\u00e3o em desenvolvimento superficial \u00e9 a vermelhid\u00e3o fixa, que n\u00e3o se desvaneceu completamente ap\u00f3s doze horas de al\u00edvio. Se n\u00e3o for dado al\u00edvio adequado a esta \u00e1rea, ocorrer\u00e3o mais danos no tecido at\u00e9 ao osso. Algumas \u00falceras de press\u00e3o surgem da profundidade e s\u00e3o primeiro reconhec\u00edveis por um endurecimento ou acumula\u00e7\u00e3o de fluido na profundidade [2].<\/p>\n

Decubitus tornou-se o nome aceite na literatura em l\u00edngua alem\u00e3, tal como as \u00falceras decubitais, feridas de press\u00e3o ou \u00falceras de press\u00e3o. Em ingl\u00eas, foram discutidos os seguintes termos, que enfatizam diferentes aspectos e podem ser utilizados de forma equivalente: “pressure ulcer”, “decubitus ulcer”, “deep tissue injury”, “pressure sore”, etc.<\/p>\n

Factores de risco e avalia\u00e7\u00e3o de risco<\/h2>\n

Os grupos de alto risco incluem pessoas com idade avan\u00e7ada, mobilidade reduzida, ap\u00f3s opera\u00e7\u00f5es, em cuidados intensivos ou com paraplegia. O risco de \u00falceras de press\u00e3o \u00e9 influenciado por v\u00e1rios factores como o aumento da idade e as altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas associadas (redu\u00e7\u00e3o da regenera\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea, resist\u00eancia cut\u00e2nea). Os factores de risco resumidos no Quadro 2 <\/strong>devem ser considerados.<\/p>\n

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Avalia\u00e7\u00e3o de risco<\/h2>\n

A fim de implementar medidas preventivas adequadas e planear interven\u00e7\u00f5es numa fase precoce, o risco de \u00falcera de press\u00e3o deve ser avaliado regularmente. No contexto geri\u00e1trico, as escalas de Braden e Norton s\u00e3o utilizadas como avalia\u00e7\u00f5es estruturadas e s\u00e3o complementadas pela per\u00edcia dos profissionais para a preven\u00e7\u00e3o individualizada. A forma\u00e7\u00e3o regular dos profissionais tamb\u00e9m \u00e9 \u00fatil e contribui para uma melhoria da qualidade dos cuidados e uma redu\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia.<\/p>\n

A avalia\u00e7\u00e3o do risco utilizando uma escala de risco validada n\u00e3o \u00e9 \u00fatil para pessoas com paralisia espinal, uma vez que a paralisia espinal j\u00e1 representa um risco elevado e demasiadas medidas preventivas prefeririam ser iniciadas [3]. Uma avalia\u00e7\u00e3o individualizada do risco resulta da observa\u00e7\u00e3o regular e da per\u00edcia profissional no modelo bio-psico-social da Classifica\u00e7\u00e3o Internacional do Funcionamento (ICF) [4]. Num contexto de tratamento hospitalar, a equipa interdisciplinar avalia o risco global a partir de uma avalia\u00e7\u00e3o de enfermagem e m\u00e9dica complementada pela perspectiva terap\u00eautica. No contexto ambulat\u00f3rio, o pr\u00f3prio paciente, se necess\u00e1rio apoiado por familiares ou prestadores de cuidados ambulat\u00f3rios, deve ser treinado para poder realizar a gest\u00e3o global com preven\u00e7\u00e3o, detec\u00e7\u00e3o precoce e in\u00edcio de outras medidas. Al\u00e9m disso, podem ser consultados servi\u00e7os ambulat\u00f3rios especializados, tais como ParaHelp ou cl\u00ednicas ambulat\u00f3rias de feridas. O risco de feridas de press\u00e3o aumenta a curto prazo:<\/p>\n

    \n
  • em caso de deteriora\u00e7\u00e3o do estado geral<\/li>\n
  • para infec\u00e7\u00f5es e febre<\/li>\n
  • Ap\u00f3s as opera\u00e7\u00f5es<\/li>\n
  • durante a imobiliza\u00e7\u00e3o na cama.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Medidas de preven\u00e7\u00e3o de \u00falceras de press\u00e3o<\/h2>\n

    Os controlos regulares da pele incluem a inspec\u00e7\u00e3o e palpa\u00e7\u00e3o da pele, especialmente das \u00e1reas de risco (Fig. 1) <\/strong>. Dependendo das capacidades funcionais e pessoais dos pacientes, a verifica\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea pode ser realizada por eles pr\u00f3prios. Se necess\u00e1rio, o pessoal de enfermagem ou\/e parentes que se ocupam desta tarefa, que deve ser especificamente esclarecida em cada caso. Na educa\u00e7\u00e3o dos doentes, a compet\u00eancia do controlo da pele \u00e9 um elemento essencial (Tab. 3) <\/strong>[5].<\/p>\n

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     <\/p>\n

    Os intervalos de controlo dom\u00e9stico dependem da fase da vida ou da fase de tratamento agudo ou de reabilita\u00e7\u00e3o. No ambiente de ambulat\u00f3rio est\u00e1vel, a pele deve ser verificada em seguran\u00e7a de manh\u00e3 ap\u00f3s o sono e \u00e0 noite ap\u00f3s a mobiliza\u00e7\u00e3o. \u00c9 necess\u00e1rio um maior intervalo de verifica\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea em caso de infec\u00e7\u00f5es, estado geral deteriorado, imobiliza\u00e7\u00e3o induzida por seda\u00e7\u00e3o e anomalias cut\u00e2neas. Todas as observa\u00e7\u00f5es que se desviem da situa\u00e7\u00e3o normal da pele devem ser documentadas e devem ser iniciadas interven\u00e7\u00f5es de enfermagem adequadas.<\/p>\n

    Medidas complementares de preven\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

    Especialistas tais como nutricionistas, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas ou psic\u00f3logos podem estar envolvidos na implementa\u00e7\u00e3o de medidas complementares [6,7]. Basicamente, s\u00e3o indicados o posicionamento adaptado e aliviado na cama e na cadeira de rodas, bem como o aliviado regular na cadeira de rodas. A imobiliza\u00e7\u00e3o na cama deve ser evitada. Os pacientes n\u00e3o devem sentar-se numa cadeira de rodas continuamente durante mais de seis horas e devem planear uma pausa para almo\u00e7o, se poss\u00edvel. Se necess\u00e1rio, \u00e9 necess\u00e1rio aliviar a press\u00e3o atrav\u00e9s de posicionamento suave com colch\u00f5es apropriados (colch\u00f5es est\u00e1ticos ou din\u00e2micos anti-dec\u00fabito) e material de posicionamento adaptado (almofadas, cunhas de posicionamento, etc.). Almofada do assento, posi\u00e7\u00e3o sentada, etc., devem ser adaptados individualmente ao paciente. Os intervalos de posicionamento devem tamb\u00e9m ser ajustados num sistema din\u00e2mico, porque o al\u00edvio da press\u00e3o atrav\u00e9s da altera\u00e7\u00e3o do posicionamento \u00e9 basicamente necess\u00e1rio.<\/p>\n

    Os cuidados de pele adaptados ao paciente evitam les\u00f5es cut\u00e2neas. A pele tamb\u00e9m deve ser protegida da humidade e irrita\u00e7\u00e3o. \u00c9 importante n\u00e3o deixar quaisquer objectos estranhos na cama ou na cadeira de rodas. Tamb\u00e9m se deve ter cuidado com o vestu\u00e1rio e cal\u00e7ado para evitar fric\u00e7\u00e3o (por exemplo, atrav\u00e9s de costuras e dobras), o cal\u00e7ado pode ser escolhido de um a dois tamanhos maiores.<\/p>\n

    A situa\u00e7\u00e3o nutricional individual deve ser avaliada com uma avalia\u00e7\u00e3o estruturada e deve ser fornecido aconselhamento nutricional para assegurar uma ingest\u00e3o adequada de prote\u00ednas, boa ingest\u00e3o de vitaminas e nutrientes, calorias ajustadas e ingest\u00e3o de l\u00edquidos [8].<\/p>\n

    Estas medidas s\u00e3o apoiadas por psicoterapia integrada, que visa modifica\u00e7\u00f5es comportamentais para a preven\u00e7\u00e3o de reca\u00eddas, trata comorbidades psiqui\u00e1tricas e apoia a optimiza\u00e7\u00e3o do cumprimento de estrat\u00e9gias de sobreviv\u00eancia. Finalmente, a participa\u00e7\u00e3o dos doentes desempenha um papel central na preven\u00e7\u00e3o de \u00falceras de press\u00e3o. \u00c9 indicada a educa\u00e7\u00e3o dos pacientes que gera compreens\u00e3o.<\/p>\n

    Terapia para \u00falceras de press\u00e3o<\/h2>\n

    Dependendo da classifica\u00e7\u00e3o da \u00falcera de press\u00e3o, \u00e9 poss\u00edvel um conceito conservador de terapia em regime ambulat\u00f3rio ou torna-se necess\u00e1rio um conceito de tratamento operat\u00f3rio em regime de internamento [9]. Devido \u00e0 complexidade, o conceito de tratamento deve incluir os aspectos bio-psico-sociais de acordo com o modelo da ICF [2].<\/p>\n

    As medidas conservadoras para \u00falceras de press\u00e3o [10,11] incluem o al\u00edvio consistente da press\u00e3o usando colch\u00f5es especiais e expondo as \u00e1reas afectadas. As causas devem ser avaliadas e eliminadas se poss\u00edvel, os factores de risco devem ser minimizados preventivamente. A gest\u00e3o de feridas deve seguir o conceito TIME (T = remo\u00e7\u00e3o de tecidos, desbridamento; I = controlo de infec\u00e7\u00f5es; M = gest\u00e3o da humidade, promo\u00e7\u00e3o da granula\u00e7\u00e3o; E = protec\u00e7\u00e3o das bordas, epiteliza\u00e7\u00e3o) (Quadro 4 <\/strong>). Se necess\u00e1rio, os materiais de posicionamento e ajudas devem ser adaptados \u00e0s circunst\u00e2ncias individuais. O paciente como contribuinte est\u00e1 sempre no centro de uma preven\u00e7\u00e3o eficaz, pelo que a reabilita\u00e7\u00e3o, tal como a aprendizagem de novas t\u00e9cnicas de autocuidado, transfer\u00eancia, novos padr\u00f5es de movimento e cuidados psicol\u00f3gicos, pode ser recomendada juntamente com outras medidas.<\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

    Devido \u00e0s elevadas taxas de recorr\u00eancia, recomenda-se o tratamento cir\u00fargico num centro especializado com experi\u00eancia adequada e equipas de tratamento interdisciplinares estabelecidas. O “conceito modificado de \u00falcera de press\u00e3o de Basileia” integra os seguintes princ\u00edpios, tem provado cada vez mais o seu valor nos \u00faltimos anos e est\u00e1 continuamente a ser desenvolvido numa rede internacional [2,11]:<\/p>\n

      \n
    • Al\u00edvio de press\u00e3o<\/li>\n
    • Desbridamento de feridas<\/li>\n
    • Tratamento de feridas \/ condicionamento de feridas<\/li>\n
    • Tratamento de doen\u00e7as gerais, factores de risco, optimiza\u00e7\u00e3o nutricional<\/li>\n
    • Cobertura de defeitos com cirurgia pl\u00e1stica<\/li>\n
    • Educa\u00e7\u00e3o\/Atendimento\/Profilaxia.<\/li>\n<\/ul>\n

      Importante diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

      A les\u00e3o cut\u00e2nea relacionada com a humidade e a dermatite associada \u00e0 incontin\u00eancia (DAI) s\u00e3o definidas como dermatite de contacto irritante, a maioria das quais ocorre em doentes com incontin\u00eancia fecal e urin\u00e1ria. Devido \u00e0 fun\u00e7\u00e3o de barreira cut\u00e2nea destru\u00edda, a inflama\u00e7\u00e3o \u00e9 desencadeada com a pele a chorar e feridas superficiais. As infec\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas secund\u00e1rias s\u00e3o frequentemente o resultado (Tab. 5)<\/strong>. Os termos relacionados s\u00e3o dermatite das fraldas, les\u00f5es h\u00famidas, dermatite perineal ou erup\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea.<\/p>\n

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       <\/p>\n

      Os factores de risco incluem epis\u00f3dios frequentes de incontin\u00eancia fecal e urin\u00e1ria, utiliza\u00e7\u00e3o de produtos de incontin\u00eancia oclusiva, mau estado da pele (a defesa cut\u00e2nea est\u00e1 prejudicada, pele de idade, influ\u00eancia de ester\u00f3ides) e aumento da temperatura corporal.<\/p>\n

      Para o tratamento do DAI, a gest\u00e3o da humidade \u00e9 particularmente importante, para al\u00e9m dos princ\u00edpios de tratamento das \u00falceras de press\u00e3o acima descritos.<\/p>\n

      Mensagens Take-Home<\/h2>\n
        \n
      • As \u00falceras de press\u00e3o ocorrem em locais t\u00edpicos sobre proemin\u00eancias \u00f3sseas. Os idosos e as pessoas com paraplegia est\u00e3o particularmente em risco.<\/li>\n
      • A profundidade da \u00falcera de press\u00e3o de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o internacional EPUAP leva a diferentes conceitos de tratamento (conservador ou cir\u00fargico).<\/li>\n
      • O al\u00edvio da press\u00e3o como a primeira medida mais importante requer um planeamento especial no ambiente ambulatorial.<\/li>\n
      • A cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas e os cuidados locais com feridas devem ser regularmente monitorizados por profissionais especializados, uma vez que se trata de um processo complicado de cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas.<\/li>\n
      • Os factores de risco num entendimento bio-psico-social devem ser analisados de uma forma estruturada e tratados de forma individualizada.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        Literatura:<\/p>\n

          \n
        1. Haesler E (ed.): Actualiza\u00e7\u00e3o 2014: Painel Consultivo Nacional sobre \u00dalceras de Press\u00e3o, Painel Consultivo Europeu sobre \u00dalceras de Press\u00e3o e Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Preven\u00e7\u00e3o e Tratamento de \u00dalceras de Press\u00e3o: Guia de Refer\u00eancia R\u00e1pida. Osborne Park, Oeste da Austr\u00e1lia: Cambridge Media 2014.<\/li>\n
        2. Scheel-Sailer A, et al: \u00falcera de press\u00e3o – uma actualiza\u00e7\u00e3o. Schweiz Med Forum 2016; 16: 489-498.<\/li>\n
        3. Mortenson WB, Miller WC: Uma revis\u00e3o das escalas para avaliar o risco de desenvolver uma \u00falcera de press\u00e3o em indiv\u00edduos com SCI. Medula espinal 2008; 46: 168-175.<\/li>\n
        4. Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade (OMS), et al: International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Genebra: OMS 2005.<\/li>\n
        5. Kottner J, et al: Measuring the quality of pressure ulcer prevention: A systematic mapping review of quality indicators. International Wound Journal 2017. DOI: 10.1111\/iwj.12854<\/li>\n
        6. Atkinson RA, Cullum NA: Interven\u00e7\u00f5es para \u00falceras de press\u00e3o: um resumo das provas para a preven\u00e7\u00e3o e tratamento. Medula espinal 2018. DOI: 10.1038\/s41393-017-0054-y [Epub ahead of print].<\/li>\n
        7. Hellmann S, R\u00f6sslein R: Pr\u00e1tica de enfermagem no tratamento de \u00falceras de press\u00e3o. Han\u00f4ver: Schl\u00fctersche 2007.<\/li>\n
        8. Diet\u00e9tica. Spinal Cord Cordinal Injury Evidence-Based Nutrition Guideline 2014; Dispon\u00edvel em: http:\/\/andevidencelibrary.com\/topic.cfm?cat=3486.<\/li>\n
        9. Panfil E-M, Schr\u00f6der G: Pflege von Menschen mit chronischen Wunden: Livro-texto para enfermeiros e peritos em feridas. Berna: Verlag Hans Huber 2015.<\/li>\n
        10. Roche R: \u00dalcera de press\u00e3o por incidente. Reabilita\u00e7\u00e3o de Basileia: Roland de Roche 2012.<\/li>\n
        11. Kreutztr\u00e4ger M, et al.: An\u00e1lise dos resultados de uma abordagem de tratamento multimodal de \u00falceras de press\u00e3o profunda em les\u00f5es da medula espinal: um estudo de coorte retrospectivo. Medula espinal 2018. DOI: 10.1038\/s41393-018-0065-3 [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

           <\/p>\n

          PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(1): 4-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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