{"id":338578,"date":"2018-03-01T01:00:00","date_gmt":"2018-03-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conhecimento-de-pacemaker-para-gps\/"},"modified":"2018-03-01T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-01T00:00:00","slug":"conhecimento-de-pacemaker-para-gps","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/conhecimento-de-pacemaker-para-gps\/","title":{"rendered":"Conhecimento de pacemaker para GPs"},"content":{"rendered":"

As indica\u00e7\u00f5es mais comuns para um pacemaker s\u00e3o blocos AV sintom\u00e1ticos de segundo e terceiro graus, um n\u00f3 sinusal doente com pausas sintom\u00e1ticas, e incompet\u00eancia cronotr\u00f3pica sintom\u00e1tica. Para evitar o risco do paciente durante a cirurgia e exames de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, o tipo e a configura\u00e7\u00e3o do pacemaker devem ser conhecidos; os pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca tamb\u00e9m merecem aten\u00e7\u00e3o especial.<\/strong><\/p>\n

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Codifica\u00e7\u00e3o do pacemaker<\/h2>\n

Um c\u00f3digo informa sobre a fun\u00e7\u00e3o global de um pacemaker. O primeiro d\u00edgito codificador<\/em> indica a localiza\u00e7\u00e3o da estimula\u00e7\u00e3o (pacing): A significa \u00e1trio, V significa ventr\u00edculo e D significa duplo (\u00e1trio e ventr\u00edculo). A segunda posi\u00e7\u00e3o de codifica\u00e7\u00e3o<\/em> indica a localiza\u00e7\u00e3o da detec\u00e7\u00e3o (da detec\u00e7\u00e3o), a codifica\u00e7\u00e3o \u00e9 como mencionado acima, 0 significa aqui: nenhuma detec\u00e7\u00e3o poss\u00edvel. O terceiro ponto de codifica\u00e7\u00e3o<\/em> informa sobre a reac\u00e7\u00e3o do pacemaker a uma ac\u00e7\u00e3o card\u00edaca detectada. I significa que o pacemaker \u00e9 inibido por isto, D (duplo: inibido e activado) significa que \u00e9 activado para estimular o ventr\u00edculo em resposta a uma ac\u00e7\u00e3o card\u00edaca detectada no \u00e1trio ou \u00e9 inibido no caso de autocondu\u00e7\u00e3o anterior. O quarto d\u00edgito de codifica\u00e7\u00e3o<\/em> opcional indica se um sensor est\u00e1 programado no pacemaker para aumentar a taxa de estimula\u00e7\u00e3o sob tens\u00e3o (R para estimula\u00e7\u00e3o com taxa adaptativa). Uma fun\u00e7\u00e3o de sensor deve ser programada se a frequ\u00eancia natural (ritmo sinusal ou fibrila\u00e7\u00e3o atrial) n\u00e3o aumentar adequadamente durante o exerc\u00edcio f\u00edsico. Existem diferentes tecnologias de sensores (cristal piezoel\u00e9ctrico para detec\u00e7\u00e3o de vibra\u00e7\u00f5es, medi\u00e7\u00e3o de minutos respirat\u00f3rios, etc.), sendo esta \u00faltima claramente a mais eficiente.<\/p>\n

Modos de estimula\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

O modo AAI ou VVI significa que o pacemaker pode tanto estimular como sentir no \u00e1trio ou ventr\u00edculo e, se a auto-actividade estiver presente, \u00e9 inibida por ele e n\u00e3o fornece est\u00edmulos adicionais. Com o pacemaker DDD, isto aplica-se a ambas as c\u00e2maras do cora\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Fun\u00e7\u00f5es especiais<\/h2>\n

Se uma frequ\u00eancia de histerese (por exemplo 50\/min) for programada para al\u00e9m da frequ\u00eancia b\u00e1sica (por exemplo 60\/min), isto significa que o pulso pode cair para 50\/min antes de ocorrer a estimula\u00e7\u00e3o aos 60\/min. Isto pode levar a confus\u00e3o porque, sem conhecimento de uma histerese programada, pode-se suspeitar de um suposto mau funcionamento. A histerese destina-se a prevenir a estimula\u00e7\u00e3o durante as fases fisiologicamente bradic\u00e1rdicas.<\/p>\n

A “mudan\u00e7a de modo” resulta numa mudan\u00e7a autom\u00e1tica de modo de DDD para DDI no caso de taquiarritmias atriais (tipicamente fibrila\u00e7\u00e3o atrial) e impede assim uma condu\u00e7\u00e3o taquic\u00e1rdica, sequencial AV. Sem esta fun\u00e7\u00e3o, seriam transferidos tantos sinais atriais quantos a frequ\u00eancia limite superior programada permitir.
\nAlgoritmos com nomes diferentes, dependendo do fabricante, tornam poss\u00edvel programar o pacemaker de tal forma que a maior autocondu\u00e7\u00e3o poss\u00edvel ocorra e, portanto, um longo tempo de PQ n\u00e3o leva automaticamente \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o no ventr\u00edculo. Portanto, ocasionalmente pode-se observar no monitor ou no ECG Holter (ECG de longo prazo) que uma onda P, por vezes at\u00e9 duas, n\u00e3o s\u00e3o transmitidas e novamente se suspeita de um mau funcionamento. No entanto, o algoritmo permite deliberadamente bloqueios AV t\u00e3o curtos, uma vez que \u00e9 pouco prov\u00e1vel que causem sintomas, e como resultado aplicar\u00e1 um tempo PQ curto durante um per\u00edodo de tempo, geralmente alguns minutos, estimulando assim o ventr\u00edculo de forma fixa.<\/p>\n

Indica\u00e7\u00f5es para implante de marca-passo<\/h2>\n

As indica\u00e7\u00f5es de classe 1 est\u00e3o resumidas no quadro 1<\/strong>.<\/p>\n

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Acompanhamento dos cuidados\/acompanhamento dos progressos<\/h2>\n

Antes da alta hospitalar, \u00e9 realizada a primeira verifica\u00e7\u00e3o do pacemaker, a integridade do sistema \u00e9 verificada novamente e os par\u00e2metros definitivos s\u00e3o definidos. Est\u00e1 exclu\u00eddo um pneumot\u00f3rax na radiografia p.a. e lateral do t\u00f3rax e \u00e9 registada a posi\u00e7\u00e3o correcta das sondas (fig. 1) <\/strong>. Tr\u00eas meses de p\u00f3s-operat\u00f3rio, o primeiro seguimento \u00e9 realizado e os valores de estimula\u00e7\u00e3o s\u00e3o ajustados para baixo. A partir da\u00ed, mais frequentes do que os controlos anuais do pacemaker n\u00e3o se justificam se o curso estiver livre de problemas. Al\u00e9m do respectivo controlo da integridade do sistema (estimula\u00e7\u00e3o, detec\u00e7\u00e3o, voltagem da bateria), deve ser prestada aten\u00e7\u00e3o a qualquer fibrila\u00e7\u00e3o atrial registada na mem\u00f3ria (estudos correspondentes sobre o benef\u00edcio da anticoagula\u00e7\u00e3o oral para epis\u00f3dios detectados apenas no pacemaker, que s\u00e3o frequentemente subcl\u00ednicos) e a preven\u00e7\u00e3o de estimula\u00e7\u00e3o ventricular desnecess\u00e1ria.<\/p>\n

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As actuais baterias de pacemaker duram pelo menos dez anos, ainda mais, dependendo do modelo e modo de funcionamento (pacemaker puro ou pacemaker cont\u00ednuo). Ao mudar o pacemaker, a unidade inteira \u00e9 mudada e n\u00e3o apenas a bateria, embora as sondas possam quase sempre ser deixadas no lugar.<\/p>\n

Exames de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica em doentes com pacemaker<\/h2>\n

Os sistemas de pacemaker “MRI-safe” t\u00eam sido aprovados desde 2011. Com tal sistema (pacemaker e el\u00e9ctrodos s\u00e3o ambos “seguros” e do mesmo fabricante), pode ser realizada uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. No m\u00e1ximo, certas regi\u00f5es de exclus\u00e3o (por exemplo, o t\u00f3rax) devem ser consideradas. Em qualquer caso, o pacemaker deve ser reprogramado para um modo especial de MRI (V00 ou D00) o mais cedo poss\u00edvel antes da MRI. Na pr\u00e1tica, isto significa na realidade que uma RM s\u00f3 pode ser feita num hospital onde um cardiologista tamb\u00e9m pode reprogramar o pacemaker. Devido \u00e0 programa\u00e7\u00e3o -00, o pacemaker \u00e9 cego, n\u00e3o consegue detectar o seu pr\u00f3prio ritmo ou extras\u00edstoles ventriculares (VES), estimula o ventr\u00edculo e, em casos extremos, desencadeia torsade de pointe tachycardia.<\/p>\n

Para pacemakers convencionais que n\u00e3o s\u00e3o especificamente rotulados como “seguros para resson\u00e2ncia magn\u00e9tica”, um exame de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica \u00e9 formalmente contra-indicado. Isto baseia-se no receio de que os campos magn\u00e9ticos possam danificar os componentes electr\u00f3nicos do pacemaker e causar disfun\u00e7\u00f5es do pacemaker numa situa\u00e7\u00e3o adversa. Estudos com animais tamb\u00e9m demonstraram que a temperatura na ponta do el\u00e9ctrodo aumenta 20\u00b0C durante um exame de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, o que pode levar a danos no mioc\u00e1rdio. Contudo, num estudo recente publicado no New England Journal of Medicine [1], foi demonstrado que em 1000 pacientes estudados com 1,5 tesla MRI, a reprograma\u00e7\u00e3o ocorreu em apenas seis casos, todos eles insignificantes para a fun\u00e7\u00e3o de pacemaker. Os pacientes com um ritmo intr\u00ednseco superior a 40\/min tiveram o pacemaker desligado (modo 0V0 ou 0D0), os pacientes sem um ritmo intr\u00ednseco foram programados num modo V00 ou D00. Pode presumir-se que num futuro pr\u00f3ximo ser\u00e3o poss\u00edveis exames de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica nesta \u00e1rea “off label” em centros especializados. Note-se que a indica\u00e7\u00e3o para uma RM deve ser muito boa, n\u00e3o h\u00e1 alternativas \u00e0 RM e o paciente d\u00e1 o seu “consentimento informado”. Se uma RM for necess\u00e1ria por raz\u00f5es mais ou menos “vitais”, por exemplo, porque \u00e9 essencial para o planeamento terap\u00eautico, um exame deve ser realizado apesar da situa\u00e7\u00e3o formal “off label” e os radiologistas\/cardiologistas devem ser convencidos em conformidade.<\/p>\n

Deve-se tamb\u00e9m notar que tanto a unidade como as sondas devem ser “seguras por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica” e do mesmo fabricante. Por exemplo, se o pacemaker antigo de um paciente for substitu\u00eddo por um pacemaker “seguro” por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica devido ao esgotamento da bateria, uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica ainda n\u00e3o pode ser formalmente realizada. Mesmo que existam el\u00e9ctrodos “velhos” no cora\u00e7\u00e3o que j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o utilizados, n\u00e3o \u00e9 formalmente poss\u00edvel fazer uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica.<\/p>\n

Convers\u00e3o peri-operat\u00f3ria do pacemaker<\/h2>\n

Durante a cirurgia, o caut\u00e9rio unipolar pode interferir com o pacemaker (o pacemaker reconhece erradamente os sinais de caut\u00e9rio como ac\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o e, portanto, n\u00e3o estimula). Em casos extremos, isto levaria \u00e0 assistolia num paciente completamente dependente de um pacemaker durante tanto tempo como a mastiga\u00e7\u00e3o. O risco de esta interfer\u00eancia depender\u00e1 muito da localiza\u00e7\u00e3o do caut\u00e9rio; o caut\u00e9rio na perna quase nunca conduzir\u00e1 a interfer\u00eancias. Movimentar cada pacemaker antes de cada opera\u00e7\u00e3o \u00e9 logisticamente imposs\u00edvel, propenso a erros e, acima de tudo, s\u00f3 muito raramente \u00e9 realmente necess\u00e1rio do ponto de vista m\u00e9dico.<\/p>\n

Por conseguinte, as actuais directrizes do Grupo de Trabalho sobre Pacemakers e Electrofisiologia do SGK [2] recomendam principalmente que esteja dispon\u00edvel um \u00edman na sala de opera\u00e7\u00f5es. Se ocorrer interfer\u00eancia, esta pode ser colocada no pacemaker, que muda imediatamente para o modo -00 e fica assim cego para os artefactos de caut\u00e9rio. Apenas em pacientes dependentes de marca-passo, o \u00edman deve ser fixado sobre o marca-passo durante toda a opera\u00e7\u00e3o. Se este procedimento n\u00e3o for tecnicamente poss\u00edvel durante a opera\u00e7\u00e3o (posi\u00e7\u00e3o prona, opera\u00e7\u00e3o na proximidade imediata do pacemaker), o pacemaker deve ser reposicionado pr\u00e9-operativamente. No entanto, isto provavelmente s\u00f3 \u00e9 necess\u00e1rio para cada 300-500 procedimentos.<\/p>\n

Uma verifica\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria s\u00f3 \u00e9 efectuada se houver suspeita de um mau funcionamento intra-operat\u00f3rio.<\/p>\n

Estimula\u00e7\u00e3o biventricular (terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca, CRT)<\/h2>\n

Em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca, a estimula\u00e7\u00e3o biventricular mostrou-se \u00fatil em situa\u00e7\u00f5es seleccionadas, para al\u00e9m da terapia medicamentosa ideal para a insufici\u00eancia card\u00edaca. Os pacientes adequados t\u00eam uma LVEF de <35% e “idealmente” deixaram um bloco de ramos (separador. 2)<\/strong>. De facto, as sub-an\u00e1lises do MADIT-CRT [3] n\u00e3o demonstraram qualquer benef\u00edcio da TRC em doentes com QRS alargado de outros tipos. A CRT \u00e9, portanto, utilizada aqui sem uma indica\u00e7\u00e3o cl\u00e1ssica de pacemaker. Al\u00e9m disso, um estudo [4] tamb\u00e9m demonstrou que em doentes com apenas uma LVEF ligeiramente debilitada e necessidades de estimula\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo direito (VD) elevadas (geralmente bloqueio AV completo), a priori a TRC resultou em pelo menos uma redu\u00e7\u00e3o na hospitaliza\u00e7\u00e3o. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria na Su\u00ed\u00e7a, no entanto, esta indica\u00e7\u00e3o s\u00f3 raramente \u00e9 dada neste momento.<\/p>\n

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O fundo fisiopatol\u00f3gico da estimula\u00e7\u00e3o biventricular \u00e9 a dissincronia na contrac\u00e7\u00e3o dos dois ventr\u00edculos causada pela condu\u00e7\u00e3o intraventricular retardada. Isto compromete o enchimento diast\u00f3lico ventricular, resultando numa queda no d\u00e9bito card\u00edaco. A estimula\u00e7\u00e3o isolada do ventr\u00edculo direito agrava ainda mais a hemodin\u00e2mica, o que \u00e9 idealmente compensado pela estimula\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de ambos os ventr\u00edculos.<\/p>\n

As mulheres em geral, os pacientes com cardiopatia n\u00e3o isqu\u00e9mica, o complexo QRS alargado e a sintomatologia significativa mostraram ser os que mais beneficiam da terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • As indica\u00e7\u00f5es mais comuns para um pacemaker s\u00e3o o bloco AV sintom\u00e1tico de segundo e terceiro graus, um n\u00f3 sinusal doente com pausas sintom\u00e1ticas, e a incompet\u00eancia cronotr\u00f3pica sintom\u00e1tica.<\/li>\n
  • Normalmente, as inspec\u00e7\u00f5es t\u00eam lugar uma vez por ano.<\/li>\n
  • Perioperativamente, um pacemaker s\u00f3 precisa de ser reposicionado em casos seleccionados (cirurgia em posi\u00e7\u00e3o prona ou muito perto do pacemaker).<\/li>\n
  • No caso de um pacemaker “MRI-safe”, tanto a unidade como as sondas devem ser MRI-safe e do mesmo fabricante.<\/li>\n
  • Em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca com LVEF <35% e bloqueio de ramo esquerdo, a estimula\u00e7\u00e3o biventricular (TRC) pode ajudar a melhorar os sintomas e a qualidade de vida.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Russo RJ, et al: Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med 2017; 376(8): 755-764.<\/li>\n
    2. www.pacemaker.ch\/download\/checklist_de.pdf<\/li>\n
    3. Goldenberg I, et al: Sobreviv\u00eancia com terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca em insufici\u00eancia card\u00edaca ligeira. N Engl J Med 2014; 370(18): 1694-1701.<\/li>\n
    4. Curtis AB, et al: Estimula\u00e7\u00e3o biventricular para bloqueio atrioventricular e disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica. N Engl J Med 2013; 368(17): 1585-1593.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nPR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(2): 12-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As indica\u00e7\u00f5es mais comuns para um pacemaker s\u00e3o blocos AV sintom\u00e1ticos de segundo e terceiro graus, um n\u00f3 sinusal doente com pausas sintom\u00e1ticas, e incompet\u00eancia cronotr\u00f3pica sintom\u00e1tica. Para evitar o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":74752,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Pacemaker","footnotes":""},"category":[11367,11524,11305,11551],"tags":[27904,34886,12185,27354,34891,34888,34884,27898,34882],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338578","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-bloco-av","tag-crt-pt-pt","tag-insuficiencia-cardiaca","tag-mri-pt-pt-2","tag-mri-safe-pt-pt","tag-nodulo-sinusal-doente","tag-pacemaker-pt-pt-2","tag-pacemaker-pt-pt","tag-perioperatorio-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-06 16:52:19","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338580,"slug":"conocimientos-sobre-marcapasos-para-medicos-de-familia","post_title":"Conocimientos sobre marcapasos para m\u00e9dicos de familia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/conocimientos-sobre-marcapasos-para-medicos-de-familia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338578","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338578"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338578\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/74752"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338578"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338578"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338578"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338578"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}