{"id":338668,"date":"2018-02-02T01:00:00","date_gmt":"2018-02-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opcoes-terapeuticas-modernas\/"},"modified":"2018-02-02T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-02T00:00:00","slug":"opcoes-terapeuticas-modernas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-terapeuticas-modernas\/","title":{"rendered":"Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas modernas"},"content":{"rendered":"

As terapias curativas para o carcinoma hepatocelular s\u00e3o a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, abla\u00e7\u00e3o e transplante de f\u00edgado. Foram formuladas recomenda\u00e7\u00f5es internacionalmente v\u00e1lidas para o transplante de f\u00edgado para HCC na Confer\u00eancia de Consenso de Zurique 2010.<\/strong><\/p>\n

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O carcinoma hepatocelular (HCC) \u00e9 a terceira causa mais comum de morte por cancro a n\u00edvel mundial e a sexta causa mais comum de morte por cancro na Su\u00ed\u00e7a [1]. A incid\u00eancia est\u00e1 a aumentar ao longo de muitos anos. As principais causas aqui s\u00e3o as infec\u00e7\u00f5es com o v\u00edrus da hepatite B\/C (HBV\/HCV) e, mais recentemente, o aumento epidemiol\u00f3gico da estetohepatite n\u00e3o alco\u00f3lica (NASH). Sem tratamento, o HCC tem um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel com uma taxa de sobreviv\u00eancia de 5 anos inferior a 10%. A maioria dos doentes desenvolve o CHC no cen\u00e1rio da cirrose hep\u00e1tica, o que torna as estrat\u00e9gias de tratamento \u00f3ptimas muito mais dif\u00edceis. Na \u00faltima d\u00e9cada, foram feitos progressos decisivos no conhecimento biom\u00e9dico sobre a doen\u00e7a e na terapia. As op\u00e7\u00f5es de tratamento baseiam-se principalmente em abordagens cir\u00fargicas (ressec\u00e7\u00e3o, transplante de f\u00edgado) e n\u00e3o cir\u00fargicas (quimioemboliza\u00e7\u00e3o radiol\u00f3gica interventiva, abla\u00e7\u00e3o locoregional, quimioterapia). No caso da doen\u00e7a HCC localizada e n\u00e3o multi-focal, a remo\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de tumores e o transplante de f\u00edgado s\u00e3o a norma de ouro [2,3].<\/p>\n

Apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Os sintomas e o aspecto cl\u00ednico dependem da fase da doen\u00e7a tumoral. Numa fase avan\u00e7ada, os pacientes apresentam frequentemente a tr\u00edade de dor abdominal superior, tumor palp\u00e1vel no abd\u00f3men superior direito e perda de peso. Al\u00e9m disso, ocorrem ascite e sinais cl\u00ednicos de hipertens\u00e3o portal e raramente icter\u00edcia. Em menos de 5% dos casos, os doentes apresentam ruptura do tumor, o que pode tamb\u00e9m levar a hemorragias com risco de vida e “sementeira de tumor” intra-abdominal. Al\u00e9m disso, foram descritas numerosas complica\u00e7\u00f5es paraneopl\u00e1sicas, tais como hipoglicemia, hipercalcemia, eritrocitose e osteoartrofia pulmonar hipertr\u00f3fica. Em doentes com cirrose hep\u00e1tica que s\u00e3o monitorizados num programa de rastreio, os tumores podem ser detectados numa fase mais precoce.<\/p>\n

O marcador tumoral \u03b1-fetoprote\u00edna (AFP) \u00e9 elevado em at\u00e9 90% dos doentes com CHC; contudo, n\u00e3o est\u00e1 correlacionado com a extens\u00e3o da doen\u00e7a tumoral e \u00e9 limitado tanto na sua especificidade como na sua sensibilidade, uma vez que doen\u00e7as benignas como a hepatite e a cirrose hep\u00e1tica tamb\u00e9m podem ser associadas a uma eleva\u00e7\u00e3o da AFP. Como regra b\u00e1sica, um AFP >200 ng\/ml em combina\u00e7\u00e3o com imagens adequadas \u00e9 altamente sens\u00edvel \u00e0 doen\u00e7a HCC.<\/p>\n

Em termos de imagem, o foco est\u00e1 na TC, MRI e US. O ultra-som \u00e9 bem adequado como um m\u00e9todo de rastreio de baixo custo. Contudo, a baixa sensibilidade e especificidade, bem como as elevadas taxas de falsos negativos superiores a 50%, s\u00e3o as limita\u00e7\u00f5es deste exame.<\/p>\n

Semelhantes aos crit\u00e9rios BiRAD estabelecidos para o carcinoma da mama, os crit\u00e9rios LiRAD (incluindo a acumula\u00e7\u00e3o de agentes de contraste na fase arterial, tamanho do achado, “wash out”) foram definidos pela Sociedade Americana de Radiologia. Com base nestes crit\u00e9rios, um n\u00f3dulo hep\u00e1tico pode ser avaliado em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 sua malignidade.<\/p>\n

Devido \u00e0 melhoria da imagem, a confirma\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico s\u00f3 \u00e9 indicada no caso de resultados inconclusivos. Neste caso, a biopsia percut\u00e2nea de agulha fina guiada por ultra-sons \u00e9 o padr\u00e3o de ouro, embora a sementeira de tumores possa ocorrer ao longo do canal de biopsia em <1%.<\/p>\n

Encena\u00e7\u00e3o de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o BCLC<\/h2>\n

A encena\u00e7\u00e3o e a escolha adequada da terapia s\u00e3o feitas de acordo com o algoritmo de classifica\u00e7\u00e3o da Cl\u00ednica de Cancro do F\u00edgado de Barcelona (BCLC), que define cinco fases da doen\u00e7a HCC. Estes dependem do n\u00famero e tamanho do tumor, da fase Child-Pugh e do estado de desempenho do ECOG (Fig. 1) <\/strong>[4].<\/p>\n

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Terapias conservadoras: Terapia do sistema vs. terapias locais<\/h2>\n

Os m\u00e9todos terap\u00eauticos conservadores incluem a terapia sist\u00e9mica (inibidores multikinase e imunoterapia) e m\u00e9todos de abla\u00e7\u00e3o tumoral. O inibidor de prote\u00edna cinase sorafenibe \u00e9 indicado como terapia de primeira linha para a fase C BCLC. Uma vantagem de sobreviv\u00eancia de 10,7 vs. 7,9 meses \u00e9 demonstrada para pacientes tratados com sorafenibe (vs. placebo) [5]. Os novos inibidores multikinase como o lenvatinib tamb\u00e9m parecem ser eficazes de acordo com estudos actuais de n\u00e3o-inferioridade (ainda n\u00e3o publicados: Cheng et al., abstracto 4001 na ASCO 2017) e em breve ser\u00e3o aprovados como terapias sist\u00e9micas de primeira linha. Al\u00e9m disso, outros inibidores multikinase (por exemplo regorafenibe e cabozantinibe) estar\u00e3o brevemente dispon\u00edveis como terapias de segunda linha [6].<\/p>\n

Ainda n\u00e3o est\u00e1 claro e o tema da investiga\u00e7\u00e3o actual \u00e9 o lugar da imunoterapia, com ensaios de fase II com nivolumab mostrando resultados promissores. Assim, podemos aguardar com expectativa os pr\u00f3ximos estudos de efic\u00e1cia.<\/p>\n

Os pacientes com CHC na lista de transplantes de f\u00edgado s\u00e3o regularmente reavaliados. No caso de progress\u00e3o hep\u00e1tica da doen\u00e7a tumoral fora dos crit\u00e9rios de listagem – determinada com imagens e AFP – em muitos casos ocorre uma listagem inactiva e prev\u00ea-se uma diminui\u00e7\u00e3o da mesma. Se a progress\u00e3o ocorrer apesar das terapias locorregionais, o paciente deve ser “retirado” da lista de espera de transplantes. Centros de transplanta\u00e7\u00e3o com longas listas de espera realizam terapias de transi\u00e7\u00e3o locais para o controlo de tumores nestes doentes. Estes incluem a quimioemboliza\u00e7\u00e3o transarterial (TACE), radiofrequ\u00eancia (RFA) e abla\u00e7\u00e3o por microondas (MWA) e a injec\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea de etanol (PEI) [7]. TACE \u00e9 uma emboliza\u00e7\u00e3o selectiva do influxo do hepatoma arterial usando agentes quimioter\u00e1picos (principalmente cisplatina ou doxorubicina), que em combina\u00e7\u00e3o conduz a danos tumorais isqu\u00e9micos e quimioterapia local com poucos efeitos secund\u00e1rios sist\u00e9micos. Com este m\u00e9todo intervencionista, \u00e9 poss\u00edvel obter uma redu\u00e7\u00e3o do tamanho do tumor de 50% para uma necrose tumoral completa. O TACE tamb\u00e9m pode ser utilizado para reduzir a taxa de abandono na lista de espera e a taxa de recorr\u00eancia de tumores ap\u00f3s transplante de f\u00edgado e para conseguir uma redu\u00e7\u00e3o. RFA\/MWA envolve a coloca\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea assistida por imagem de uma sonda RFA no tumor, que \u00e9 destru\u00edda termicamente com energia el\u00e9ctrica alternada de alta frequ\u00eancia. Os resultados s\u00e3o satisfat\u00f3rios e foram publicados relat\u00f3rios de uma taxa de abandono de 0% e de sobreviv\u00eancia de 3 anos at\u00e9 83% [8]. A PEI tem sido menos estudada como terapia de transi\u00e7\u00e3o. O uso de uma agulha fina torna-a teoricamente menos invasiva e, portanto, menos suscept\u00edvel de causar a sementeira de tumores. Com um espectro favor\u00e1vel de efeitos secund\u00e1rios da PEI, podem ser alcan\u00e7ados resultados bem sucedidos com at\u00e9 80% de necrose tumoral. No entanto, como s\u00e3o necess\u00e1rios v\u00e1rios tratamentos, a maioria desta t\u00e9cnica foi substitu\u00edda por RFA. Novas t\u00e9cnicas de abla\u00e7\u00e3o, como a radioterapia interna selectiva (SIRT), mostram resultados promissores em termos de resposta a tumores e sobreviv\u00eancia [4]. Num estudo recente, pacientes com CHC ap\u00f3s TACE frustrado foram tratados com SIRT versus sorafenibe; n\u00e3o houve diferen\u00e7a na sobreviv\u00eancia [9]. No entanto, de acordo com estudos actuais, o significado de SIRT continua por definir [4].<\/p>\n

Em caso de tamanho e n\u00famero de tumores lim\u00edtrofes ap\u00f3s a terapia de transi\u00e7\u00e3o, o paciente \u00e9 listado como inactivo para aprender sobre biologia tumoral por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, TAC e AFP no curso. Se n\u00e3o for observada qualquer progress\u00e3o do tumor ap\u00f3s um per\u00edodo de espera inactivo de tr\u00eas meses na lista, o paciente pode ser activamente listado.<\/p>\n

Terapia cir\u00fargica: ressec\u00e7\u00e3o vs. transplante de f\u00edgado<\/h2>\n

O padr\u00e3o de ouro para HCC \u00e9 a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica ou o transplante ortot\u00f3pico do f\u00edgado. No entanto, apenas 10-30% dos doentes com CHC s\u00e3o candidatos \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o. Ap\u00f3s laparotomia explorat\u00f3ria, a ressec\u00e7\u00e3o curativa pode ser realizada em apenas 50-70% dos pacientes. A \u00fanica contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 cirurgia \u00e9 a met\u00e1stase extra-hep\u00e1tica. A ressecabilidade depende do tamanho do tumor, do n\u00famero, da proximidade de vasos sangu\u00edneos e da doen\u00e7a hep\u00e1tica subjacente. O objectivo da opera\u00e7\u00e3o \u00e9 uma ressec\u00e7\u00e3o completa em tecido saud\u00e1vel correspondente a um R0 histopatol\u00f3gico. A resectabilidade \u00e9 tamb\u00e9m determinada pelo volume de f\u00edgado restante in-situ (“remanescente de f\u00edgado futuro”, FLR) e pela hipertens\u00e3o portal. De acordo com o nosso algoritmo proposto, um volume residual do f\u00edgado livre de tumores de pelo menos 50% deve permanecer. Para volumes abaixo deste valor, a emboliza\u00e7\u00e3o da veia porta pode ser executada para indu\u00e7\u00e3o de volume. A hipertens\u00e3o portal j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 necessariamente uma contra-indica\u00e7\u00e3o absoluta para a ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica [10,11]. Ao considerar a ressec\u00e7\u00e3o em pacientes cirr\u00f3ticos, um procedimento cir\u00fargico minimamente invasivo deve ser prosseguido sempre que poss\u00edvel, uma vez que este grupo de pacientes beneficia particularmente do mesmo [12]. N\u00f3s em Zurique oferecemos aos nossos pacientes procedimentos de ressec\u00e7\u00e3o laparosc\u00f3pica e rob\u00f3tica como opera\u00e7\u00f5es minimamente invasivas [7].<\/p>\n

Para tumores mais pequenos (<2-3 cm) \u00e9 discutida a indica\u00e7\u00e3o para abla\u00e7\u00e3o curativa, uma vez que foi postulada uma sobrevida equivalente \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica [13,14]. No entanto, o valor destes estudos deve ser considerado com reservas, uma vez que, por um lado, s\u00e3o an\u00e1lises de subgrupos de estudos retrospectivos com um n\u00edvel de evid\u00eancia limitado e, por outro lado, os poucos estudos prospectivos at\u00e9 agora n\u00e3o mostraram qualquer diferen\u00e7a [7].<\/p>\n

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O transplante do f\u00edgado \u00e9 claramente superior \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o em termos de sobreviv\u00eancia sem reca\u00eddas durante 5 anos e \u00e9 certamente a melhor op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica em pacientes cirr\u00f3ticos com pequeno CHC. Devido \u00e0 escassez de \u00f3rg\u00e3os doadores, bem como \u00e0 fase frequentemente avan\u00e7ada da doen\u00e7a fora dos crit\u00e9rios aceites (Fig. 2)<\/strong>, o transplante s\u00f3 pode ser oferecido numa popula\u00e7\u00e3o selectiva de HCC. Portanto, a ressec\u00e7\u00e3o continua a ser o tratamento de escolha para os pacientes cirr\u00f3ticos com fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica compensada (Child-Pugh stage A) sem hipertens\u00e3o portal (Fig. 3)<\/strong> [15].<\/p>\n

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A terapia combinada de ressec\u00e7\u00e3o e transplante de f\u00edgado pode ser considerada em tr\u00eas cen\u00e1rios cl\u00ednicos diferentes:<\/p>\n

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  • Terapia prim\u00e1ria com transplante de salvados em caso de recidiva de tumor (Fig. 4)<\/strong><\/li>\n
  • Procedimento de diagn\u00f3stico para avalia\u00e7\u00e3o histopatol\u00f3gica do tumor no que diz respeito \u00e0 invas\u00e3o vascular, bem como sat\u00e9lites tumorais com selec\u00e7\u00e3o consecutiva e adequada de candidatos a transplante<\/li>\n
  • Terapia de transi\u00e7\u00e3o antes do transplante para assegurar o controlo do tumor dentro dos crit\u00e9rios de Mil\u00e3o ou UCSF (Fig. 2) <\/strong>[16].<\/li>\n<\/ul>\n

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    Os doentes com HCC com fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica n\u00e3o compensada (Child-Pugh B ou C) e\/ou hipertens\u00e3o portal devem ser tratados principalmente com transplante hep\u00e1tico se a doen\u00e7a tumoral estiver dentro dos respectivos crit\u00e9rios de transplante aceites (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

    O transplante do f\u00edgado parece ser a terapia HCC ideal, uma vez que a remo\u00e7\u00e3o completa do f\u00edgado infestado de tumores corresponde formalmente a uma remo\u00e7\u00e3o oncol\u00f3gica de tumores com margens de ressec\u00e7\u00e3o negativas. No contexto da escassez de \u00f3rg\u00e3os do doador, o transplante de f\u00edgado s\u00f3 \u00e9 considerado em pacientes cuja sobreviv\u00eancia \u00e9 compar\u00e1vel \u00e0 de um receptor de \u00f3rg\u00e3os sem HCC.<\/p>\n

    Originalmente, o grupo de Bismuto relatou a extens\u00e3o da infesta\u00e7\u00e3o tumoral como um marcador substituto da biologia tumoral. Mostraram que os pacientes com pequenos tumores uni ou binodulares <3 cm t\u00eam uma melhor sobreviv\u00eancia em caso de transplante em compara\u00e7\u00e3o com a ressec\u00e7\u00e3o tumoral (83% vs. 18%). Al\u00e9m disso, pacientes com CHC difuso com mais de dois n\u00f3dulos >3 cm ou trombo venoso portal tiveram uma maior taxa de recorr\u00eancia com sobrevida consecutiva reduzida [17]. Mazzaferro et al. estudaram pacientes com cirrose e CHC n\u00e3o ressec\u00e1veis que foram tratados com transplante. Estabeleceram crit\u00e9rios espec\u00edficos – a base dos chamados crit\u00e9rios de Mil\u00e3o – definidos como um tumor \u00fanico <5 cm ou \u22643 tumores cada um <3 cm de di\u00e2metro (Fig. 2)<\/strong>. Os pacientes que cumpriram os crit\u00e9rios de Mil\u00e3o mostraram uma melhoria significativa na sobreviv\u00eancia global e sem recorr\u00eancia ap\u00f3s o transplante [18]. Numerosos estudos relataram excelentes dados de sobreviv\u00eancia em doentes com CHC transplantados dentro destes crit\u00e9rios. Isto levou alguns peritos a considerar os crit\u00e9rios demasiado restritivos. De facto, um grupo de investiga\u00e7\u00e3o da Universidade da Calif\u00f3rnia, S\u00e3o Francisco (UCSF) mostrou que os pacientes fora dos crit\u00e9rios de Mil\u00e3o tamb\u00e9m beneficiam significativamente do transplante. Os crit\u00e9rios mais amplos da UCSF s\u00e3o definidos como um \u00fanico tumor \u22646.5 cm ou \u22643 tumores cada um \u22644.5 cm e soma dos di\u00e2metros totais do tumor \u22648 cm (Fig. 2)<\/strong> [19]. A European Liver and Intestine Transplant Association (ELITA) e a International Liver Transplantation Society (ILTS) lan\u00e7aram o projecto Metroticket. Com base em dados de pacientes pr\u00e9 e p\u00f3s-operat\u00f3rios (tamanho m\u00e1ximo do tumor, n\u00famero de tumores, valor AFP), a sobreviv\u00eancia “p\u00f3s-transplante” pode ser prevista usando uma calculadora online no s\u00edtio web www.hcc-olt-metroticket.org [20] (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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    Os pacientes transplantados dentro dos crit\u00e9rios de Mil\u00e3o ou UCSF t\u00eam dados de sobreviv\u00eancia semelhantes (80% vs. 75% de sobreviv\u00eancia em 5 anos). No entanto, o transplante fora dos crit\u00e9rios da UCSF est\u00e1 associado a uma sobreviv\u00eancia reduzida – com uma taxa de sobreviv\u00eancia de 5 anos bem abaixo dos 50%. Independentemente do tamanho e n\u00famero do tumor, a evid\u00eancia de invas\u00e3o do tumor macrovascular \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o ao transplante hep\u00e1tico.<\/p>\n

    Em Dezembro de 2010, realizou-se em Zurique uma confer\u00eancia de consenso com peritos internacionais. O objectivo era elaborar a pr\u00e1tica actual de transplante de f\u00edgado para HCC e desenvolver directrizes internacionalmente aceites. Foi formulado um total de 37 declara\u00e7\u00f5es e recomenda\u00e7\u00f5es. Estes dizem respeito \u00e0s \u00e1reas de: Avalia\u00e7\u00e3o dos candidatos a transplante de f\u00edgado, crit\u00e9rios para a listagem de doentes cirr\u00f3ticos e n\u00e3o cirr\u00f3ticos, o papel da redu\u00e7\u00e3o do tumor, o tratamento dos doentes em lista de espera, o valor da doa\u00e7\u00e3o de f\u00edgado vivo e o tratamento p\u00f3s-transplante. As 17 recomenda\u00e7\u00f5es mais importantes (“declara\u00e7\u00f5es fortes”) est\u00e3o resumidas no Quadro 1<\/strong> [3].<\/p>\n

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    Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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    • A incid\u00eancia de carcinoma hepatocelular (HCC) est\u00e1 a aumentar em todo o mundo.<\/li>\n
    • As estrat\u00e9gias de tratamento curativo incluem a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, abla\u00e7\u00e3o e transplante hep\u00e1tico.<\/li>\n
    • Depois do sorafenibe, o lenvatinib pode ser utilizado como terapia de primeira linha.<\/li>\n
    • O transplante do f\u00edgado via cadav\u00e9rico ou doa\u00e7\u00e3o em vida \u00e9 uma poss\u00edvel op\u00e7\u00e3o de tratamento para pacientes com CHC e doen\u00e7a hep\u00e1tica em fase terminal (ESLD).<\/li>\n
    • Os pacientes em lista de espera para transplante beneficiam de terapias de transi\u00e7\u00e3o que consistem na quimioemboliza\u00e7\u00e3o transarterial (TACE), abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia (RFA) e injec\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea de etanol (PEI). O papel do SIRT \u00e9 o tema da investiga\u00e7\u00e3o actual.<\/li>\n
    • Foram formuladas recomenda\u00e7\u00f5es internacionalmente v\u00e1lidas para transplantes de f\u00edgado em pacientes com CHC na Confer\u00eancia de Consenso de Zurique, em Dezembro de 2010.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Parkin DM, et al: Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.<\/li>\n
      2. Dutkowski P, et al: Challenges to Liver Transplantation and Strategies to Improve Outcomes. Gastroenterologia 2015 Fev; 148(2): 307-323.<\/li>\n
      3. Clavien PA, et al: Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report. The Lancet Oncology 2012; 13: e11-22.<\/li>\n
      4. Bruix J, Reig M, Sherman M: Diagn\u00f3stico Baseado em Evid\u00eancias, Encena\u00e7\u00e3o, e Tratamento de Pacientes com Carcinoma Hepatocelular. Gastroenterologia 2016; 150: 835-853.<\/li>\n
      5. Llovet JM, et al: Sorafenib em carcinoma hepatocelular avan\u00e7ado. The New England Journal of Medicine 2008; 359: 378-390.<\/li>\n
      6. Bruix J, et al: Regorafenib para doentes com carcinoma hepatocelular que progrediram no tratamento com sorafenibe (RESORCE): um ensaio aleat\u00f3rio, duplo-cego, controlado por placebo, fase 3. Lancet 2017; 389: 56-66.<\/li>\n
      7. Petrowsky H, Busuttil RW: Ressec\u00e7\u00e3o ou abla\u00e7\u00e3o de pequeno carcinoma hepatocelular: qual \u00e9 o melhor tratamento? Journal of Hepatology 2008; 49: 502-504.<\/li>\n
      8. Mazzaferro V, et al: Abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia de pequeno carcinoma hepatocelular em pacientes cirr\u00f3ticos \u00e0 espera de transplante hep\u00e1tico: um estudo prospectivo. Anais de Cirurgia 2004; 240: 900-909.<\/li>\n
      9. Vilgrain V, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da radioterapia interna selectiva com microesferas de resina \u00edtrio-90 em compara\u00e7\u00e3o com sorafenibe em carcinoma hepatocelular localmente avan\u00e7ado e inoper\u00e1vel (SARAH): um ensaio de fase 3 controlado aleatoriamente com r\u00f3tulo aberto. The Lancet Oncology 2017; 18: 1624-1636.<\/li>\n
      10. Capussotti L, et al: ressec\u00e7\u00e3o do f\u00edgado para carcinoma hepatocelular na cirrose: an\u00e1lise da mortalidade, morbilidade e sobreviv\u00eancia – uma experi\u00eancia europeia de centro \u00fanico. Revista europeia de oncologia cir\u00fargica: a revista da Sociedade Europeia de Oncologia Cir\u00fargica e da Associa\u00e7\u00e3o Brit\u00e2nica de Oncologia Cir\u00fargica 2005; 31: 986-993.<\/li>\n
      11. Cucchetti A, et al: A hipertens\u00e3o portal \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica? Anais de cirurgia 2009; 250: 922-928.<\/li>\n
      12. Abu Hilal M, et al: The Southampton Consensus Guidelines for Laparoscopic Liver Surgery: From Indication to Implementation. Anais de cirurgia 2017. DOI: 10.1097\/SLA.00000000002524 [Epub ahead of print].<\/li>\n
      13. Vivarelli M, et al: Ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica versus abla\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea por radiofrequ\u00eancia no tratamento do carcinoma hepatocelular no f\u00edgado cirr\u00f3tico. Anais de Cirurgia 2004; 240: 102-107.<\/li>\n
      14. Guglielmi A, et al: Abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia versus ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica para o tratamento do carcinoma hepatocelular na cirrose. Journal of gastrointestinal surgery: jornal oficial da Society for Surgery of the Alimentary Tract 2008; 12: 192-198.<\/li>\n
      15. Clavien PA, et al: Estrat\u00e9gias para uma cirurgia hep\u00e1tica mais segura e transplante de f\u00edgado parcial. N Engl J Med 2007; 356: 1545-1559.<\/li>\n
      16. Chua TC, et al: Ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica para carcinoma hepatocelular transplant\u00e1vel para doentes dentro dos crit\u00e9rios de Mil\u00e3o e UCSF. Am J Clin Oncol 2012; 35: 141-145.<\/li>\n
      17. Bismuto H, et al: Ressec\u00e7\u00e3o do f\u00edgado versus transplante para carcinoma hepatocelular em pacientes cirr\u00f3ticos. Anais de cirurgia 1993; 218: 145-151.<\/li>\n
      18. Mazzaferro V, et al: Transplante de f\u00edgado para o tratamento de pequenos carcinomas hepatocelulares em pacientes com cirrose. N Engl J Med 1996; 334: 693-699.<\/li>\n
      19. Yao FY, et al: Transplante de f\u00edgado para carcinoma hepatocelular: a expans\u00e3o dos limites do tamanho do tumor n\u00e3o tem um impacto negativo na sobreviv\u00eancia. Hepatologia 2001; 33: 1394-1403.<\/li>\n
      20. Mazzaferro V, et al: Previs\u00e3o de sobreviv\u00eancia ap\u00f3s transplante hep\u00e1tico em doentes com carcinoma hepatocelular para al\u00e9m dos crit\u00e9rios de Mil\u00e3o: uma an\u00e1lise retrospectiva, explorat\u00f3ria. The Lancet Oncology 2009; 10: 35-43.<\/li>\n
      21. Agopian V, Petrowsky H: Transplante de f\u00edgado para tumores malignos. In: Fong Y, et al. (Eds.): Cancro Hepatobiliar. People’s Medical Publishing House 2014; 293-316.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(1): 14-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        As terapias curativas para o carcinoma hepatocelular s\u00e3o a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, abla\u00e7\u00e3o e transplante de f\u00edgado. Foram formuladas recomenda\u00e7\u00f5es internacionalmente v\u00e1lidas para o transplante de f\u00edgado para HCC na Confer\u00eancia…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":73889,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma Hepatocelular ","footnotes":""},"category":[11390,11524,11407,11305,11379,11551],"tags":[15947,35181,35177,13531,26645,13529,26840,12504,34666,30263],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338668","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-medicina-interna-geral","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-carcinoma-hepatocelular","tag-conferencia-de-consenso-de-zurique","tag-esld-pt-pt","tag-hcc-pt-pt","tag-resseccao","tag-tace-pt-pt","tag-terapia-curativa-pt-pt","tag-terapia-do-sistema","tag-terapia-local-pt-pt","tag-transplante-de-figado","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-25 05:25:50","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338676,"slug":"opciones-terapeuticas-modernas","post_title":"Opciones terap\u00e9uticas modernas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-terapeuticas-modernas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338668","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338668"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338668\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/73889"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338668"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338668"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338668"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338668"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}