{"id":338776,"date":"2018-01-15T01:00:00","date_gmt":"2018-01-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/progresso-no-tratamento-do-sistema\/"},"modified":"2018-01-15T01:00:00","modified_gmt":"2018-01-15T00:00:00","slug":"progresso-no-tratamento-do-sistema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/progresso-no-tratamento-do-sistema\/","title":{"rendered":"Progresso no tratamento do sistema"},"content":{"rendered":"

A terapia do sistema de carcinoma de c\u00e9lulas renais est\u00e1 a mudar. V\u00e1rios inibidores da tirosina cinase podem prolongar significativamente a sobreviv\u00eancia em fases metast\u00e1ticas. As imunoterapias tamb\u00e9m s\u00e3o eficazes.<\/strong><\/p>\n

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O carcinoma de c\u00e9lulas renais \u00e9 respons\u00e1vel por cerca de 2-3% de todos os tumores malignos. A incid\u00eancia global em 2012 est\u00e1 estimada em 338.000 casos com 144.000 mortes associadas a tumores. O carcinoma de c\u00e9lulas renais est\u00e1 assim em 13\u00ba lugar a n\u00edvel mundial em termos de incid\u00eancia  [1\u20133] . Depois do carcinoma da pr\u00f3stata e do carcinoma urotelial da bexiga, \u00e9 o terceiro tumor urol\u00f3gico mais comum. O termo “tumor renal” abrange um amplo espectro de tumores heterog\u00e9neos, bem como diferentes entidades histopatol\u00f3gicas. Os tr\u00eas subtipos mais comuns s\u00e3o o carcinoma de c\u00e9lulas claras, papil\u00edfero e crom\u00f3fobo renal, que juntos representam cerca de 85-90% de todos os tumores renais malignos e dos quais o subtipo de c\u00e9lulas claras tem o pior progn\u00f3stico [4]. Em cerca de 10-15% dos casos, os tumores renais s\u00e3o benignos [5]. Os tumores renais benignos mais comuns s\u00e3o o oncocitoma e o angiomiolipoma.<\/p>\n

Epidemiologia<\/h2>\n

A idade principal de in\u00edcio do carcinoma de c\u00e9lulas renais situa-se entre os 60 e 70 anos [5,6]. Os homens s\u00e3o mais frequentemente afectados do que as mulheres, cerca de 1,5:1. Os factores de risco s\u00e3o o tabagismo, a obesidade, a hipertens\u00e3o arterial e a insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica [5,6]. Uma pequena propor\u00e7\u00e3o de carcinomas de c\u00e9lulas renais \u00e9 heredit\u00e1ria, sendo que a s\u00edndrome de Von Hippel-Lindau (BVS), esclerose tuberosa e s\u00edndrome de Birt-Hogg-Dub\u00e9 s\u00e3o dignos de men\u00e7\u00e3o neste contexto.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Actualmente, a maioria dos carcinomas de c\u00e9lulas renais s\u00e3o diagnosticados incidentalmente, ou seja, como um achado incidental num exame de imagem com uma quest\u00e3o m\u00e9dica diferente e s\u00e3o assintom\u00e1ticos no momento do diagn\u00f3stico inicial. Como resultado, os tumores renais s\u00e3o diagnosticados com mais frequ\u00eancia numa fase inicial do que no passado, o que levou a uma chamada “mudan\u00e7a de fase” nas \u00faltimas d\u00e9cadas [5,6]. A tr\u00edade cl\u00e1ssica de sintomas de dor de flanco, macrohaematuria e tumor abdominal palp\u00e1vel \u00e9 agora muito rara. No entanto, se estes sintomas locais estiverem presentes, trata-se geralmente de um caso de uma doen\u00e7a tumoral j\u00e1 localmente avan\u00e7ada e met\u00e1staseada com um progn\u00f3stico consecutivo pobre. O exame f\u00edsico geral desempenha um papel bastante subordinado no diagn\u00f3stico do carcinoma de c\u00e9lulas renais. No entanto, os varicoceles ou edemas das extremidades inferiores podem ser indica\u00e7\u00f5es de espa\u00e7o retroperitoneal, que devem consequentemente ser exclu\u00eddos por imagens [6]. Os tumores renais podem causar v\u00e1rios sintomas paraneopl\u00e1sicos [6].<\/p>\n

Os achados renais anormais na ecografia devem ser mais esclarecidos com tomografia computorizada multif\u00e1sica (TC) do abd\u00f3men ou com uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. Em casos especiais, a sonografia com contraste pode ser \u00fatil [5]. As les\u00f5es espaciais do rim s\u00e3o geralmente divididas em les\u00f5es s\u00f3lidas e c\u00edsticas. As les\u00f5es c\u00edsticas est\u00e3o divididas em cinco categorias (I, II, IIF, III, IV) para avalia\u00e7\u00e3o da dignidade da TC utilizando a classifica\u00e7\u00e3o BOSNIAK [7,8]. Os resultados das categorias III e IV s\u00e3o considerados malignos at\u00e9 prova em contr\u00e1rio; por conseguinte, \u00e9 indicado um esclarecimento histol\u00f3gico. Em massas s\u00f3lidas do rim, a capta\u00e7\u00e3o local do meio de contraste aplicado (CM) \u00e9 um importante crit\u00e9rio de malignidade [5].<\/p>\n

A localiza\u00e7\u00e3o exacta do tumor (central, perif\u00e9rico, proximidade do hilo ou pyelon, etc.), a extens\u00e3o do tumor local, qualquer envolvimento vascular (por exemplo, trombos tumorais na veia renal e veia cava) e aumentos suspeitos de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos s\u00e3o avaliados na TC ou RM para que o estadiamento preciso possa ser efectuado de acordo com a actual classifica\u00e7\u00e3o TNM (Tab. 1)<\/strong> [5,6]. A diferencia\u00e7\u00e3o de angiomiolipomas e oncocitomas sem gordura de processos malignos pode causar dificuldades no diagn\u00f3stico por imagem [9]. Se houver suspeita da presen\u00e7a de carcinoma de c\u00e9lulas renais, deve ser realizada uma TC suplementar do t\u00f3rax para excluir met\u00e1stases pulmonares [5].<\/p>\n

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Enquanto que a biopsia do tumor renal percut\u00e2neo costumava ser praticamente contra-indicada devido a preocupa\u00e7\u00f5es com as met\u00e1stases de stents, est\u00e1 agora a ser realizada com cada vez maior frequ\u00eancia. A biopsia \u00e9 particularmente importante para les\u00f5es radiologicamente pouco claras, para pequenos tumores renais antes da inclus\u00e3o numa estrat\u00e9gia de vigil\u00e2ncia activa, antes da terapia ablativa local ou na doen\u00e7a tumoral metast\u00e1tica para aquisi\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica [5,6,9]. No caso de tumores renais met\u00e1staseados, isto permite a escolha de um sistema terap\u00eautico adequado. Uma biopsia do tumor renal tamb\u00e9m permite a diferencia\u00e7\u00e3o das met\u00e1stases de outros tumores prim\u00e1rios. Uma bi\u00f3psia pode ser realizada quer por sonografia quer por TAC. Poss\u00edveis diagn\u00f3sticos diferenciais de massas renais s\u00e3o mostrados no quadro 2<\/strong>.<\/p>\n

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Encena\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

O estadiamento cl\u00ednico do carcinoma de c\u00e9lulas renais est\u00e1 de acordo com a actual classifica\u00e7\u00e3o TNM (Tab. 1)<\/strong> [5,10]. O sistema de classifica\u00e7\u00e3o da OMS\/ISUP (Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade\/Sociedade Internacional ou Patologia Urol\u00f3gica) substitui o sistema de classifica\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica desenvolvido nos anos 80 e mais utilizado internacionalmente, an\u00e1logo ao da Fuhrmann [5,11,12].<\/p>\n

Terapia cir\u00fargica<\/h2>\n

A terapia padr\u00e3o para o carcinoma de c\u00e9lulas renais \u00e9 geralmente a remo\u00e7\u00e3o cir\u00fargica completa do tumor [9]. No carcinoma localizado de c\u00e9lulas renais, isto \u00e9 feito com inten\u00e7\u00e3o curativa. Historicamente, a nefrectomia radical foi o padr\u00e3o de ouro durante muito tempo [6]. Hoje em dia, dependendo da localiza\u00e7\u00e3o e tamanho do tumor renal, uma t\u00e9cnica cir\u00fargica com nefr\u00f3nio no sentido de uma ressec\u00e7\u00e3o parcial dos rins deve ser dirigida. A sobreviv\u00eancia espec\u00edfica do tumor no carcinoma localizado de c\u00e9lulas renais parece ser compar\u00e1vel ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o renal parcial e nefrectomia [5]. Dados retrospectivos sugerem que a sobreviv\u00eancia global \u00e9 melhor ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o renal parcial para carcinoma localizado de c\u00e9lulas renais do que ap\u00f3s nefrectomia [5, 13-15].<\/p>\n

As actuais directrizes da UEA recomendam a realiza\u00e7\u00e3o de uma ressec\u00e7\u00e3o renal parcial para o carcinoma de c\u00e9lulas renais da fase T1 [5]. Em princ\u00edpio, isto pode ser feito de forma aberta, laparosc\u00f3pica ou assistida por rob\u00f4s. Na fase T2, recomenda-se a nefrectomia laparosc\u00f3pica se a ressec\u00e7\u00e3o parcial dos rins n\u00e3o puder ser realizada [5].<\/p>\n

A adrenalectomia ipsilateral de rotina n\u00e3o parece conferir qualquer benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia e, portanto, s\u00f3 \u00e9 realizada se houver suspeita de infiltra\u00e7\u00e3o de tumores [5]. As met\u00e1stases dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos (pN+) est\u00e3o associadas a um mau progn\u00f3stico. No entanto, os dados sobre o significado da linfadenectomia s\u00e3o controversos. Actualmente, de acordo com as actuais directrizes da UEA, a linfadenectomia s\u00f3 \u00e9 recomendada em casos de suspeita cl\u00ednica de met\u00e1stases dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos (cN+) [5]. Se os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos forem clinicamente inconsp\u00edcuos, pode ser considerado para tumores grandes ou sarcomat\u00f3ides diferenciados. No caso de carcinoma de c\u00e9lulas renais j\u00e1 metastasisadas, pode ser oferecida aos pacientes uma nefrectomia citoreducativa antes de iniciar uma terapia do sistema, especialmente no caso de grandes tumores renais [5].<\/p>\n

Alternativas \u00e0 cirurgia<\/h2>\n

Em doentes mais idosos com com comorbilidades relevantes e\/ou esperan\u00e7a de vida limitada, podem ser discutidas alternativas \u00e0 cirurgia para o carcinoma localizado de c\u00e9lulas renais. Em particular, pequenos tumores renais, diagnosticados incidentalmente, podem ser monitorizados regularmente com imagens nestes doentes (vigil\u00e2ncia activa) [5,9]. A taxa de crescimento de tais les\u00f5es que ocupam espa\u00e7o e o risco de progress\u00e3o para a fase metast\u00e1tica \u00e9 baixa [5,6]. Inicialmente, a confirma\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica do diagn\u00f3stico por meio de uma biopsia do tumor renal pode ser \u00fatil com este conceito [6]. N\u00e3o est\u00e3o definidos gatilhos claros para mudar para tratamento activo. Op\u00e7\u00f5es de tratamento minimamente invasivas como a crioabla\u00e7\u00e3o ou a abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia (RFA) tamb\u00e9m podem ser discutidas numa popula\u00e7\u00e3o seleccionada de doentes [5,6]. Estes procedimentos s\u00e3o realizados quer percutaneamente quer com assist\u00eancia laparosc\u00f3pica. A situa\u00e7\u00e3o actual dos dados ainda n\u00e3o permite uma avalia\u00e7\u00e3o conclusiva destas terapias no que diz respeito ao controlo de tumores e morbilidade. A emboliza\u00e7\u00e3o arterial selectiva pode ser considerada para tumores renais inoper\u00e1veis que s\u00e3o sintom\u00e1ticos, por exemplo, com dor de flanco ou macrohaemat\u00faria [5].<\/p>\n

Terapia do sistema de carcinoma de c\u00e9lulas renais<\/h2>\n

O tratamento sist\u00e9mico do carcinoma de c\u00e9lulas ligeiras e renais avan\u00e7ado melhorou muito felizmente nos \u00faltimos anos. Embora responda mal \u00e0 quimioterapia, h\u00e1 muito que se sabe que as reac\u00e7\u00f5es imunol\u00f3gicas desempenham um papel. Assim, estabiliza\u00e7\u00f5es mais longas e mesmo regress\u00f5es de met\u00e1stases pulmonares ou linfonodais podem ser observadas ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o do tumor prim\u00e1rio. Em 9% dos doentes com carcinoma metat\u00e1sico de c\u00e9lulas renais, o tratamento com interfer\u00e3o-alfa pode produzir remiss\u00f5es, embora com uma toxicidade consider\u00e1vel. Esta \u00faltima \u00e9 ainda significativamente mais elevada com tratamentos com interleucina 2, mas podem ser observadas remiss\u00f5es impressionantes que duram anos em cerca de 10% dos doentes.<\/p>\n

Em mais de 80% dos carcinomas de c\u00e9lulas renais leves, uma altera\u00e7\u00e3o bial\u00e9lica do gene da BVS est\u00e1 presente no tumor, resultando num aumento da forma\u00e7\u00e3o de VEGF (“factor de crescimento endotelial vascular”), que \u00e9 um importante factor de crescimento. V\u00e1rios inibidores da tirosina quinase podem inibir os receptores VEGF (bem como outros receptores) e demonstraram ser medicamentos eficazes no carcinoma metast\u00e1tico das c\u00e9lulas renais. Eles substitu\u00edram a maioria dos medicamentos acima mencionados.<\/p>\n

Na terapia de primeira linha, o sunitinibe oral e o pazopanibe igualmente eficaz mas ligeiramente menos t\u00f3xico s\u00e3o actualmente as principais op\u00e7\u00f5es. Em ensaios randomizados, o sunitinibe mostrou uma resposta em 31% em compara\u00e7\u00e3o com 6% com o ent\u00e3o padr\u00e3o de interfer\u00e3o-alfa, e um prolongamento da progress\u00e3o do tumor de cinco para onze meses. A sobreviv\u00eancia tamb\u00e9m foi prolongada por 4,6 meses – para 26,4 meses. Os efeitos secund\u00e1rios podem incluir diarreia, hipertens\u00e3o, fadiga, reac\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas, cabelo branco e disfun\u00e7\u00e3o da tir\u00f3ide, bem como dist\u00farbios card\u00edacos. O cabozantinibe pode ser mais eficaz do que o sunitinib em terapia de primeira linha, de acordo com um novo ensaio de fase II, mas isto ainda precisa de ser confirmado num ensaio de fase III antes de se poder tornar o novo padr\u00e3o.<\/p>\n

O mecanismo de ac\u00e7\u00e3o acima mencionado explica tamb\u00e9m a efic\u00e1cia do anticorpo monoclonal bevacizumab, que liga o VEGF. A combina\u00e7\u00e3o com interferon-alfa \u00e9 aprovada na terapia de primeira linha.<\/p>\n

De acordo com dados do estudo, o inibidor everolimus do mTOR \u00e9 outra op\u00e7\u00e3o para o carcinoma de c\u00e9lulas renais com um progn\u00f3stico mais pobre. Poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o estomatite e efeitos secund\u00e1rios hematol\u00f3gicos. Uma indica\u00e7\u00e3o para a everolimus \u00e9 o fracasso da terapia baseada em anti-VEGF.<\/p>\n

Um inibidor da tirosina quinase tamb\u00e9m pode ser utilizado em terapia de segunda linha (como axitinibe ou sorafenibe). O inibidor da tirosina quinase cabozantinibe prolongou significativamente a sobreviv\u00eancia (21,4 vs. 16,5 meses) na terapia de segunda linha em compara\u00e7\u00e3o com a everolimus [16]. A combina\u00e7\u00e3o de lenvatinibe com everolimus foi mesmo capaz de prolongar a sobreviv\u00eancia por dez meses num ensaio de fase II.<\/p>\n

Dados interessantes recentes mostram em parte resultados muito bons com imunoterapia (inibidores de pontos de controlo). Um ensaio fase III de nivolumab em terapia de segunda linha mostrou um prolongamento da mediana de sobreviv\u00eancia em compara\u00e7\u00e3o com everolimus por 5,4 meses a 25 meses e uma taxa de resposta mais elevada de 25% vs. 5% [17]. Outra vantagem desta terapia \u00e9 tamb\u00e9m a toxicidade geralmente muito mais baixa, incluindo v\u00e1rias doen\u00e7as auto-imunes. Contudo, n\u00f3s pr\u00f3prios tamb\u00e9m temos visto doentes com efeitos secund\u00e1rios graves (por exemplo, uma doen\u00e7a reum\u00e1tica invalidante que dura meses no sentido de polimialgia reum\u00e1tica). Recentemente, foi demonstrado (CHECKMATE-214 na ESMO 2017) que a imunoterapia combinada com nivolumab e ipilimumab \u00e9 superior \u00e0 terapia com sunitinibe na terapia de primeira linha, especialmente quando a PD-L1 \u00e9 expressa, com uma resposta mais elevada de 58% vs. 25% e um tempo prolongado de progress\u00e3o do tumor de 22,8 vs. 5,9 meses. As imunoterapias est\u00e3o assim a passar para a terapia de primeira linha como resultado destes dados actuais. No entanto, esta superioridade sobre o sunitinib n\u00e3o se aplica aos pacientes do grupo de bom progn\u00f3stico.<\/p>\n

A escolha da terapia de terceira linha \u00e9 baseada nos tratamentos anteriores e no seu sucesso.<\/p>\n

Tratamento adjuvante<\/h2>\n

Estudos sobre o tratamento adjuvante ap\u00f3s cirurgia para carcinoma de c\u00e9lulas renais e em casos de alto risco de recidiva com diferentes subst\u00e2ncias foram negativos e controversos durante anos. Dados recentes [18] mostram que o sunitinib durante um ano como terapia adjuvante em ambientes de alto risco pode aumentar o tempo de reca\u00edda de 5,6 para 6,8 anos. No entanto, este \u00e9 ainda actualmente um tratamento fora do \u00e2mbito do r\u00f3tulo.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A idade principal de in\u00edcio do carcinoma de c\u00e9lulas renais situa-se entre os 60 e 70 anos de idade.<\/li>\n
  • Dependendo da localiza\u00e7\u00e3o e do tamanho do tumor renal, uma t\u00e9cnica cir\u00fargica com nefr\u00f3nio deve ser orientada, se poss\u00edvel, para uma nefr\u00f3nica.<\/li>\n
  • A biopsia do tumor renal percut\u00e2neo est\u00e1 a ser realizada com uma frequ\u00eancia crescente nos dias de hoje.<\/li>\n
  • A terapia do sistema de carcinoma de c\u00e9lulas renais est\u00e1 a mudar gra\u00e7as a novos medicamentos e combina\u00e7\u00f5es. V\u00e1rios inibidores da tirosina cinase podem prolongar significativamente a sobreviv\u00eancia em fases metast\u00e1ticas. As imunoterapias (inibidores de pontos de controlo) tamb\u00e9m s\u00e3o eficazes em fases metastasisadas.<\/li>\n
  • O tratamento adjuvante \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o se o risco de recidiva for elevado.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(6): 23-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A terapia do sistema de carcinoma de c\u00e9lulas renais est\u00e1 a mudar. V\u00e1rios inibidores da tirosina cinase podem prolongar significativamente a sobreviv\u00eancia em fases metast\u00e1ticas. As imunoterapias tamb\u00e9m s\u00e3o eficazes.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":73216,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma das c\u00e9lulas renais","footnotes":""},"category":[11524,11426,11379,11551],"tags":[35370,18977,35374,35366,35362,12504,35378],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338776","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-nefrologia-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-biopsia-do-tumor-renal-percutaneo","tag-carcinoma-de-celulas-renais","tag-imunoterapias","tag-inibidor-da-tirosina-cinase-pt-pt-2","tag-tecnologia-cirurgica","tag-terapia-do-sistema","tag-tratamento-adjuvante","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 10:28:31","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338781,"slug":"progresos-en-el-manejo-del-sistema","post_title":"Progresos en el manejo del sistema","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/progresos-en-el-manejo-del-sistema\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338776","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338776"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338776\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/73216"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338776"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338776"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338776"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338776"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}